Introducción. La terapéutica clásica (corticoides, metronidazol, sulfasalazina, etc.) y el tratamiento actual con inmunodepresores (azatriopina, 6-mercaptopurina, ciclosporina y metotrexato) son efectivos en la enfermedad de Crohn. A pesar de ello, entre el 40 y el 60% de los pacientes con esta enfermedad son intervenidos quirúrgicamente una o varias veces a lo largo de su evolución. Revisamos la indicación quirúrgica en estos pacientes y valoramos su situación clínica, el tipo de técnica empleada y la evolución postoperatoria.
Pacientes y método. Desde enero de 1990 hasta diciembre de 1996 fueron sometidos a intervención quirúrgica 36 pacientes afectados de enfermedad de Crohn, al menos una vez a lo largo de la evolución de la enfermedad. En todos los pacientes se constató la edad, sexo, tipo de clínica (leve, moderada o grave) en el momento del diagnóstico e intervención quirúrgica, evolución en años, número de recidivas, tratamiento de mantenimiento, motivo de la indicación quirúrgica, técnica empleada y evolución posquirúrgica.
Resultados. Los síntomas más frecuentes presentados por nuestros pacientes fueron el dolor abdominal y fiebre, con 20 y 18 casos, respectivamente (el 62,5 y el 56,3%); la localización ileal en 16 casos (44,4%) y la ileocecal en 11 (30,5%) fueron las más comunes. Las pruebas diagnósticas exploratorias más utilizadas fueron la radiografía simple de abdomen en 21 casos (58,3%) y el tránsito de intestino delgado en 20 pacientes (55,5%), seguidos de la ecografía abdominal y la colonoscopia con 10 y 15 casos, respectivamente (el 27,7 y el 41,6%). El motivo de la intervención quirúrgica fue por fracaso del tratamiento médico en 10 pacientes (27,7%), estenosis del intestino delgado en 6 casos (16,6%) y hallazgo casual por cuadro clínico de apendicitis aguda en seis ocasiones (16,6%). La técnica quirúrgica más empleada fue la resección ileal en 12 casos (33,3%) y la colectomía derecha en 14 (38,8%). De los 36 pacientes operados, presentaron complicaciones locales 14 (38,8%) predominando la infección de herida en 5 pacientes (13,8%) y la dehiscencia de sutura en 4 (11,1%). Las dehiscencias se trataron atendiendo a las condiciones locales y generales de cada paciente, utilizando diferente técnica en cada caso: ileostomía, refuerzo de sutura con epipoplastia, reanastomosis y colocación de sonda de Petzer. Se presentaron complicaciones generales en 9 pacientes (25%), siendo la neumonía, con 5 casos, la más frecuente (13%). Las complicaciones tardías ocurrieron sobre todo en forma de crisis suboclusivas en 8 pacientes (22,2%), y predominaron en las resecciones segmentarias (5), siendo necesaria la reintervención en la mitad de los casos. Las técnicas empleadas fueron la estricturoplastia (2) y la hemicolectomía derecha (2).
Conclusiones. Consideramos que, siempre que sea posible, es conveniente retrasar la intervención, incluso en los cuadros agudos/subagudos, hasta conseguir unos balances nitrogenados positivos. En los casos de enfermedad del íleon terminal, hemos obtenido mejores resultados con la colectomía derecha que con técnicas más económicas (resecciones segmentarias y estricturoplastias), tanto en el período posquirúrgico inmediato como en su evolución posterior, con mejor calidad de vida. Hoy día, la terapia con los nuevos inmunodepresores abre una nueva puerta en el ámbito del tratamiento de la enfermedad de Crohn, con resultados actualmente en estudio aunque esperanzadores
Introduction. Standard therapy (corticosteroids, metronidazole, sulfasalazine, etc.) and the current approach using immunosuppressive agents (azathioprine, 6-mercaptopurine, cyclosporine and methotrexate) are effective in Crohn's disease. Nonetheless, between 40% and 60% of patients with Crohn's disease require one or more operations over the course of the disease. We review the surgical indications in these patients, assessing their clinical situation, type of technique employed and the postoperative course.
Patients and method. Between January 1990 and December 1997, 36 Crohn's disease patients underwent surgery at least once as a therapeutic approach to their disease. Age, sex, clinical status (mild, moderate or severe Crohn's disease) at the time of the diagnosis and of the operation, duration of the disease, number of recurrences, maintenance therapy, surgical indication, technique employed and postoperative course were recorded in each case.
Results. The symptoms most frequently presented by our patients were abdominal pain (n = 20; 62.5%) and fever (n = 18; 56.3%). The most common sites were ileum (n = 16; 44.4%) and the ileocecal segment (n = 11; 30.5%). The most widely used diagnostic tests were plain abdominal X-ray (n = 21; 58.3%), and small bowel transit (n = 20; 55.5%), followed by abdominal ultrasound (n = 10; 27.7%) and colonoscopy (n = 15; 41.6%). The decision to operate was made due to failure of medical treatment in 10 cases (27.7%), to small bowel stenosis in 6 (16.6%) and was incidental in the presence of clinical evidence of acute appendicitis in another 6 (16.6%). The surgical techniques most frequently used were ileal resection (n = 12; 33.3%) and right colectomy (n = 14; 38.8%). Of the 36 patients in the present series, 14 (38.8%) developed local complications, predominantly wound infection (n = 5; 13.8%) and suture dehiscence (n = 4; 11.1%). Depending on the individual local and general conditions of each patient, different surgical techniques were employed to treat dehiscence: ileostomy, suture reinforcement with omentoplasty, reanastomosis or placement of a Petzer tube. General complications occurred in 9 patients (25%), pneumonia (n = 5; 13.8%) being that most often developing. Late complications appeared mainly as subocclusive episodes (n = 8; 22.2%), which predominated (n = 5) in patients who had undergone segmental resection; half of these patients required a second operation: stricturoplasty in 2 and right hemicolectomy in the other 2.
Conclusions. We consider that, whenever possible, the operation should be deferred until a positive nitrogen balance can be achieved, even in acute situations. When Crohn's disease involves terminal ileum, the outcome has been found to be better with right colectomy than with less costly techniques (segmental resection and stricturoplasty), both during the immediate postoperative period and the later on, with improved quality of life. Novel immunosuppressive drugs have now opened a new door to the treatment of Crohn's disease, with the results still being studied, but promising
