Hemos leído con gran interés el artículo de Poves et al.1 sobre el abordaje laparoscópico en el tratamiento de la oclusión intestinal por adherencias y hernias internas. A propósito de este trabajo creemos conveniente complementar la información de los autores comunicando nuestra experiencia2.
Cabe recalcar la gran importancia de una adecuada selección de pacientes, de la cual va a depender el éxito de este abordaje. De este modo, tal como comentan los autores, pese a que actualmente no existen ensayos clínicos aleatorizados sobre el tema, sí que existen ciertas recomendaciones que deberían tenerse en cuenta, además de las descritas por los autores. Así, la sospecha de brida única es la principal indicación de la vía laparoscópica (fundamentalmente en pacientes con adherencias embriogénicas o tras apendicectomía); sin embargo, también está indicada en oclusiones por cuerpos extraños, bezoares o íleo biliar. Por otra parte, se podrían considerar como contraindicaciones relativas las anestésicas propias del estado del paciente, la sospecha de oclusión por carcinomatosis peritoneal, la existencia de distensión de intestino delgado mayor de 4cm en las pruebas de imagen y la sospecha de adherencias densas. Del mismo modo, el empleo de la vía laparoscópica en pacientes con sospecha de isquemia o peritonitis es controvertido, siendo considerada por ciertos grupos como contraindicación relativa3,4.
Tal como comentan los autores, el principal argumento en contra ha sido el aumento de las lesiones iatrogénicas desapercibidas durante la adhesiolisis. Sin embargo, recientemente distintos grupos4,5 han publicado cifras similares a las de la cirugía abierta (3-17%) que avalan la seguridad de esta vía de abordaje en manos de cirujanos expertos. Por ello, la disección ha de ser delicada, evitando la tracción sobre las asas intestinales y extremando el uso de la electrocoagulación. Es fundamental evitar la colocación de trocares sobre incisiones previas. Asimismo, durante el acto operatorio ha de filiarse la etiología de la oclusión. Si no fuera posible mediante laparoscopia, es mandatoria la conversión a laparotomía3,5,6.
El papel fundamental de la laparoscopia en este campo se da fundamentalmente en la prevención de futuras adherencias que provocarían la recidiva del cuadro de oclusión intestinal, con los consiguientes costes socioeconómicos que esto conlleva. En nuestro ámbito nacional no existe ningún informe en esa dirección; sin embargo, en Estados Unidos se calcula un gasto de unos 1,3 billones de dólares al año por este motivo6.
En resumen, estamos de acuerdo con los autores sobre los buenos resultados del tratamiento laparoscópico de la oclusión intestinal. Sin embargo, aunque su empleo esté justificado, hay que recordar que el abordaje laparotómico sigue considerándose de elección en el tratamiento de la oclusión intestinal, y debe reservarse el laparoscópico para casos seleccionados.
