Los hematomas puerperales, a pesar de no ser frecuentes, implican una elevada morbilidad. Actualmente, se clasifican en función de su relación con el músculo elevador del ano en hematomas supraelevadores e infraelevadores.
Hallazgos clínicosMujer de 33 años, que tras parto eutócico (varón 3430g) se objetivó abombamiento de pared vaginal derecha y edema de labio mayor ipsilateral.
Intervenciones terapéuticas y resultadosAnte la sospecha de hematoma infraelevador se solicitó un angio-TC que informó de colección hemática de 4 x 2cm en tejido celular subcutáneo a nivel del pubis, y de 3 x 2cm a nivel de la pared lateral derecha de la vagina, sin evidencia de sangrado activo. Se aplicó tratamiento conservador basado en antibioterapia profiláctica, taponamiento vaginal y frío local. La hemoglobina se mantuvo estable (9,9g/dl al ingreso y 9,2g/dl a las 48h del parto). La paciente fue dada de alta 72h tras el parto con evolución favorable. En el hematoma infraelevador el sangrado está contenido por las estructuras anatómicas. La clínica típica incluye una formación equimótica, edematizada, fluctuante y dolorosa que abomba la pared vaginal. El angio-TC es útil para evaluar la localización, extensión y la presencia de sangrado activo del hematoma.
ConclusiónNo hay consenso acerca del manejo de esta entidad. En situaciones de estabilidad hemodinámica y hematomas de pequeño tamaño (menor a 5cm) es posible el tratamiento conservador. El manejo quirúrgico y la embolización radioguiada son otras posibilidades de tratamiento.
Puerperal haematomas, despite not being frequent, involve high morbidity. Currently, they are classified based on their relationship with the elevator ani muscle into supralevator haematomas and infralevator haematomas.
Clinical findingsA 33-year-old puerperal woman, who after eutocic delivery (male, 3430g), revealed bulging of the right vaginal wall and oedema of the ipsilateral labia majora.
Therapeutic interventions and outcomesGiven the suspicion of an infraelevator haematoma, a CT angiography was requested, which reported a blood collection of 4 x 2cm in the subcutaneous cellular tissue at the level of the pubis, and 3 x2cm at the level of the right lateral wall of the vagina, with no evidence of active bleeding. Conservative treatment based on prophylactic antibiotic the- rapy, vagina packing, and local cold was applied. Haemoglobin remained stable (9.9g/dL at admission and 9.2g/dL at 48hours after delivery). The patient was discharged 72hours after delivery with favourable evolution. In infralevator haematoma bleeding is contained by anatomical structures. An ecchymotic, swollen, fluctuant and painful formation that bulges the vaginal wall is its most common presentation. CT angiography is useful for evaluating its location, extension, and presence of active bleeding.
ConclusionThere is no consensus on management. It has been established that in situations of haemodynamic stability and small haematomas (less than 5cm), conservative treatment is possible. Surgical management and radioguided embolization are other therapeutic options.
Los hematomas puerperales se producen por acumulación de material hemático en el tejido conectivo próximo a vagina, cérvix o parametrios en relación con una lesión vascular que ha tenido lugar durante el parto, ya sea venosa o arterial1.
Por su parte, el hematoma puerperal es una complicación muy poco común, que tiene lugar en 1/300-1/1500 partos1, pero que implica una elevada morbilidad, dado que la ausencia de sangrado clínicamente evidente puede ser subestimado ocasionando a la paciente una anemia severa que desencadene un shock hipovolémico1,2.
Actualmente, se han dejado de utilizar las nomenclaturas clásicas para hacer referencia a los hematomas puerperales: vulvares, vaginales, vulvovaginales o subperitoneales para usar la clasificación que los diferencia en función de su situación respecto al músculo elevador del ano, dado que la posible evolución y el manejo terapéutico serán distintos según se localicen por debajo o por encima de este3.
Los hematomas supraelevadores se sitúan por encima del músculo elevador del ano y pueden extenderse hasta el ligamento ancho o invadir el espacio retroperitoneal3. Generalmente se asocian a lesiones de ramas de la arteria uterina u otros vasos del ligamento ancho3,4. Se manifiestan clínicamente con dolor de localización en hipogastrio que asocia signos de irritación peritoneal en la palpación abdominal3,4. Es frecuente la aparición de anemia severa y de rápida instauración no concordante con la metrorragia evidenciada durante la exploración, lo que puede conducir en muchos casos a inestabilidad hemodinámica y shock hipovolémico3. En el tacto vaginal se suele evidenciar la desviación del útero hacia el lado contralateral al hematoma junto con una tumoración a tensión muy dolorosa en el lado vaginal ipsilateral4.
Por otro lado, los hematomas infraelevadores pueden situarse por debajo del diafragma urogenital (antes llamados hematomas vulvares) o entre el diafragma urogenital y el músculo elevador del ano (antes llamados hematomas vaginales)3,5. En el primer caso, suelen deberse a una lesión de la arteria pudenda, siendo posible si se perpetúa la lesión su extensión a la fosa isquiorrectal5. En el caso de que el hematoma se sitúe entre el diafragma urogenital y el músculo elevador del ano, la lesión más común es la de la rama descendente de la arteria uterina que puede dar lugar a una extensión por continuidad hacia el periné o el recto4,5. En cuanto a la clínica, se caracteriza por un cuadro de aparición muy brusca en las primeras 24 h posparto acompañado de una formación equimótica, edematizada, fluctuante y dolorosa al tacto5. En el tacto vaginal se puede palpar una tumoración también fluctuante y dolorosa que abomba la pared vaginal, pero que a diferencia de lo que ocurre en la exploración de los hematomas supraelevadores no va a desplazar el útero hacia el lado contralateral3–5.
En cuanto a los factores de riesgo para la aparición de esta complicación se encuentran parto instrumental, episiotomía y desgarros del canal del parto, primiparidad, gestación múltiple, macrosomía fetal, preeclampsia, varices vulvares, periodo expulsivo prolongado, punción vascular al aplicar anestesia local y alteraciones de la coagulación6.
A continuación, presentamos el caso de una paciente con un hematoma infraelevador tras parto espontáneo, sin factores de riesgo para su aparición y realizamos una búsqueda bibliográfica sobre el manejo de esta entidad tan poco frecuente pero grave.
Información del pacienteMujer de 33 años, secundípara, sin antecedentes médicos de interés. Gestación normoevolutiva de bajo riesgo con ecografías acordes. Ingresó por trabajo de parto en la semana 39 + 6 de gestación.
Hallazgos clínicosTras una media hora de expulsivo en el que nació varón de 3430g con Apgar 9-10-10 y pH de arteria umbilical de 7.27, se objetivó aumento de tamaño de labio mayor derecho y abombamiento de cara lateral derecha de vagina, sin desplazamiento uterino (fig. 1).
Línea temporal
Se procedió a alumbramiento dirigido con placenta y membranas íntegras. Se revisó el canal del parto con valvas constatando ausencia de desgarros y periné íntegro. La paciente se encontraba estable
hemodinámicamente (TA 116/99mmHg y FC 78lpm) y ante la sospecha de hematoma infraelevador derecho, se administró 1g de amoxicilina clavulánico por vía intravenosa en paritorio y se solicitaron pruebas cruzadas.
Evaluación diagnósticaSe solicitó angio-TAC urgente de abdomen y pelvis para descartar sangrado activo y afectación retroperitoneal. El angio-TAC informó de la existencia de colección hemática de 4 x 2cm en tejido celular subcutáneo a nivel del pubis, y de 3 x 2cm a nivel de la pared lateral derecha de la vagina, sin evidencia de sangrado activo ni extensión a otros espacios anatómicos (figs. 2 y 3).
Dada la estabilidad clínica y los hallazgos descritos en la prueba de imagen se optó por mantener una actitud expectante controlando las constantes y el sangrado, manteniendo la antibioterapia profiláctica y aplicando taponamiento vaginal las primeras 12 h y frío local de forma intermitente para disminuir el edema asociado.
SeguimientoLos controles analíticos se mantuvieron estables, presentó una hemoglobina al ingreso de 9,9g/dl, a las 6h posparto de 9,6g/dl y a las 24h y 48h posparto de 9,2g/dl.
ResultadoDada buena evolución y estabilidad clínica y analítica de la paciente se procedió al alta domiciliaria a las 72h manteniendo la antibioterapia profiláctica con 875/125mg de amoxicilina clavulánico durante 7 días.
DiscusiónEn el caso de nuestra paciente presentó un hematoma infraelevador, con extensión por continuidad a periné por lo que podemos sospechar que el hematoma se encontraba situado entre el diafragma urogenital y el músculo elevador del ano, siendo la rama descendente de la arteria uterina el vaso más frecuentemente lesionado en estos casos3,5.
Asimismo, la clínica que presentó nuestra paciente es la más características de esta localización. Aparición brusca en las primeras 24 h tras el parto de formación equimótica, edematizada, fluctuante y dolorosa al tacto. En la exploración clínica, se evidenció mediante tacto vaginal una tumoración fluctuante y dolorosa que abombaba la pared vaginal, pero que no desplazaba el útero hacia el lado contralateral, siendo este signo característico del hematoma infraelevador.
Resulta de interés destacar que en el caso de nuestra paciente no estaba presente ninguno de los factores de riesgo para esta complicación descritos en la literatura (parto instrumental, episiotomía y desgarros del canal del parto, primiparidad, gestación múltiple, macrosomía fetal, preeclampsia, varices vulvares, periodo expulsivo prolongado, punción vascular al aplicar anestesia local y alteraciones de la coagulación6).
En relación a los estudios complementarios, la angio-TAC es la prueba de imagen de elección en pacientes estables, ya que permite localizar la lesión vascular y detectar posibles focos de sangrado activo mediante la extravasación del contraste. Además, es útil para establecer los límites del hematoma descartando su extensión a otros espacios anatómicos. En el caso de nuestra paciente se realizó angio-TAC abdominopélvico urgente ya que se mantuvo hemodinámicamente estable en todo momento, cuyos resultados informaron de la existencia de colección hemática de 4 x 2cm en tejido celular subcutáneo a nivel del pubis, y de 3 x 2cm a nivel de la pared lateral derecha de la vagina, sin evidencia de sangrado activo ni extensión a otros espacios anatómicos.
Aunque no hay consenso en cuanto al manejo de esta entidad el manejo quirúrgico suele reservarse para hematomas de gran tamaño (> 5cm), hematomas a tensión que aumentan de tamaño progresivamente, pacientes con un dolor intenso y progresivo o signos de inestabilidad hemodinámica, y en casos en los que el hematoma se sitúa en el lecho de la episiotomía o en desgarro suturado previamente7,8. Por otro lado, la actitud expectante puede contemplarse en pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico, sin dolor y con hematomas de pequeño tamaño. El tratamiento profiláctico con antibióticos sistémicos de amplio espectro está justificado como prevención de la sobreinfección del hematoma7–9. En el caso de nuestra paciente se optó por un manejo conservador dado que la dimensión del hematoma era menor de 5cm, no era doloroso para la paciente y permaneció estable clínica y hemodinámicamente. Finalmente, la embolización por parte de radiología intervencionista se puede emplear de entrada si durante la prueba de imagen se identifica
algún punto de sangrado activo o en los casos en los que a pesar del desbridamiento quirúrgico del hematoma no se consigue hemostasia9.
La limitación de este estudio viene dada por la escasa bibliografía disponible al respecto de esta entidad y la ausencia de guías y protocolos de manejo estandarizado. Si bien se ha descrito en la literatura la posibilidad de que el origen del hematoma posparto sea la avulsión de músculo elevador del ano. A este respecto la exploración quirúrgica bajo anestesia podría ser de utilidad a la hora de evaluar la existencia de una avulsión en el músculo elevador del ano y podría permitir su reparación10. Aunque actualmente no hay evidencia disponible que lo respalde podría servir de hipótesis para un estudio posterior, ya que el infradiagnóstico de las lesiones obstétricas del músculo elevador del ano puede dar lugar a dispareunia, vulvodinia o dolor pélvico crónico.
ConclusionesDado que el manejo terapéutico de esta entidad no está estandarizado y de que a menudo su diagnóstico es tardío por la falta de sospecha clínica, resulta de interés que tanto obstetras como matronas adviertan de su posible existencia con el fin de disminuir la morbimortalidad materna asociada a esta entidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores no recibieron financiación para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
