La adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (ALD-X) es una enfermedad hereditaria que se presenta en varones en la edad infanto-juvenil, siendo más raros los casos en la edad adulta. La insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) está presente en más del 50% de los pacientes y en un 10% es la única manifestación1,2.
Presentamos el caso de un varón diagnosticado de ISP a los 61 años y 6 años después de ALD-X. Como antecedentes patológicos refería dislipidemia, síndrome parkinsoniano desde hacía 3 años indicativo de enfermedad de Parkinson (EP) sin prueba de imagen por claustrofobia, e ISP desde hacía 6 años en tratamiento con hidrocortisona. Tenía una PA de 128/99mmHg, sin cambio significativo desde posición decúbito supino a ortostática y la analítica mostraba un sodio y potasio normales. Al revisar su historia médica no se objetivó la etiología de la ISP, por lo que se solicitaron pruebas complementarias. La aldosterona fue 3,7ng/dL (3,7-43), renina 17,6μU/mL (2,3-99), DHEA < 15μg/dL y testosterona 6,2ng/mL (1,4-9,2). Los anticuerpos anti-21 hidroxilasa (anti-21OH) fueron negativos y la TAC abdominal mostró unas glándulas suprarrenales normales. Ante la negatividad de estas 2 pruebas en un varón con una afectación neurológica no filiada mediante prueba de imagen, se sospechó etiología genética y se solicitaron ácidos grasos de cadena muy larga (ACGML) en plasma, que resultaron elevados: C22:0 70,3μmol/L (51-113), C24:0 109,5μmol/L (44,5-9,.4), C26:0 4,7μmol/L (0,2-0,8), ratio C24:0/C22:0 1,5 (0,5-0,8) y ratio C26:0/C22:0 0,06 (0,004-0,02). El estudio genético demostró la mutación E292K c.[874G>A] (p.Glu292Lys) localizada en el exón 1 del gen ABCD1 situado en el brazo largo del cromosoma X (Xq28), descrita en la base de datos de ALD-X (http://www.x-ald.nl). La biopsia de piel reveló AGCML elevados en los fibroblastos y disminución de la proteína transmembrana peroxisomal (ALDP). Se realizó una RM cerebral abierta que no mostró alteraciones de la sustancia blanca. El DATscan (neuroimagen isotópica con 123I-ioflupano) reveló una alteración muy marcada de la vía nigroestriatal bilateral. El paciente tenía un hijo de 24 años y una hija de 30 años. La hija presentaba ACGML elevados en plasma y la misma mutación en el gen ABCD1. Como manifestaba deseo gestacional, se derivó para consejo genético.
La ISP se debe a una destrucción gradual del córtex adrenal; las manifestaciones clínicas se desarrollan cuando se ha perdido al menos el 90%. Se produce un déficit de glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales suprarrenales. La etiología más frecuente es la adrenalitis autoinmune (AI), que representa el 70-90% de los casos, aislada o en el contexto de un síndrome poliglandular autoinmune, seguida de las causas infecciosas y otras enfermedades menos frecuentes: metástasis adrenales bilaterales, hemorragia suprarrenal bilateral, enfermedades infiltrativas, alteraciones genéticas, fármacos y cirugía3.
Para establecer la etiología de la ISP se utilizan pruebas complementarias siguiendo algoritmos en los que el primer paso es la determinación de anticuerpos anti-21OH4. Hasta 15 años después del diagnóstico están presentes en el 100% de los casos de AI; a partir de ese momento caen por debajo del 60% y pueden llegar a desaparecer; en ese caso, la falta de anticuerpos no podría excluir autoinmunidad3.
La ALD-X es una enfermedad con una incidencia estimada de uno cada 17.000 recién nacidos. Se caracteriza por una alteración de la betaoxidación de los ACGML ≥ 22C en los peroxisomas, con la consiguiente acumulación en el plasma y otros tejidos como la sustancia blanca cerebral, la médula espinal, la corteza suprarrenal y las células de Leydig testiculares, ocasionando daños celulares. La alteración está causada por una mutación en el gen ABCD1 localizado en el cromosoma X. La mutación genera la ausencia o disfunción de la ALDP, que transporta los ésteres acilados de los ACGML del citosol al peroxisoma. Se han descrito 600 mutaciones diferentes y parece no existir una correlación genotipo/fenotipo. Existen varios fenotipos: las formas presintomáticas, insuficiencia suprarrenal aislada, ALD cerebral (infantil, juvenil y del adulto), la adrenomieloneuropatía (AMN) y las mujeres portadoras. Los fenotipos no son estáticos. Casi todos los varones presintomáticos desarrollarán con el tiempo ALD cerebral, AMN o ISP. Los varones con insuficiencia suprarrenal aislada pueden desarrollar ALD cerebral o AMN, y los varones con AMN pueden tener una afectación cerebral1,5,6.
La ALD-X es una causa rara de ISP, pero puede llegar a explicar hasta el 5-10% de los casos. Se ha observado un retraso en el diagnóstico etiológico por esta causa de hasta 29 años2,7,8. La ISP se presenta en el 50-86% los casos y a cualquier edad (20% en la edad adulta)6,9. El tratamiento de la ISP en la ALD-X se realiza con glucocorticoides; sin embargo, no todos los pacientes precisan mineralocorticoides, como en nuestro caso, porque los ACGML se acumulan menos en la zona glomerular de la corteza suprarrenal y este déficit está presente aproximadamente en el 50% de los pacientes1,3,9. Las mujeres portadoras no siempre están asintomáticas, como se pensaba. El 50% presenta manifestaciones neurológicas tipo AMN a partir de los 40-50 años, algunas con formas severas10. La ISP es muy rara (1%).
En la literatura científica existen otros casos similares al nuestro descritos en estudios sobre la etiología de la ISP. En el más extenso, Horrn et al. encuentran 3 casos de ALD-X entre 202 varones adultos con ISP8.
El paciente presenta un fenotipo tipo insuficiencia suprarrenal aislada porque la sintomatología neurológica que presenta es más compatible con una EP que con una AMN o ALD cerebral, y el DATscan apoya el diagnóstico de EP.
Ante un caso de ISP en un varón con anticuerpos anti-21OH negativos y TAC de glándulas suprarrenales normales debemos pensar en la ALD-X como causa etiológica, independientemente de la edad del paciente. Es un diagnóstico trascendente no solo por las implicaciones en el tratamiento, sino por la transmisión a la descendencia. Es importante la detección de las mujeres portadoras para su seguimiento clínico y consejo genético, como la hija de nuestro caso.