Los tumores neuroendocrinos (TNE) gastrointestinales no pancreáticos incluyen un amplio grupo de enfermedades con localización preferentemente ileal y apendicular, habitualmente sin clínica de hipersecreción hormonal. Existen menos de 140 casos descritos en la ampolla de Vater, cuyos síntomas suelen derivar de la obstrucción ampular e incluyen dolor abdominal, pancreatitis, ictericia o hemorragia digestiva.
La mitad de estos tumores presentan afectación metastásica ganglionar locorregional al diagnóstico, sin guardar relación con el tamaño del tumor ni condicionar un peor pronóstico.
La afectación ganglionar cervical por neoplasias intraabdominales ocultas (signo de Troisier) es conocida desde hace más de un siglo, particularmente por adenocarcinomas gástricos o pancreáticos. Presentamos un TNE ampular cuya primera manifestación fue una adenopatía cervical metastásica.
Una mujer de 59 años consultó por una tumoración palpable cervical izquierda sin otra sintomatología. La evaluación con tomografía computarizada (TC) cervical evidenció una adenopatía laterocervical de 4cm comprimiendo el lóbulo tiroideo izquierdo (fig. 1). La biopsia mostró un ganglio infiltrado por un TNE bien diferenciado, con inmunohistoquímica (IHQ) positiva para cromogranina A (CgA) y sinaptofisina y negativa para calcitonina. La ecografía tiroidea no mostró alteraciones.
La analítica evidenció valores séricos normales de marcadores tumorales neuroendocrinos (CgA, gastrina, PP, somatostatina, glucagón y calcitonina), con transaminasas y fosfatasa alcalina elevadas (AST: 75U/l;VN<32; ALT: 82U/l; VN<32; γGT: 1.167U/l; VN<33; FA: 279U/l; VN<36) y bilirrubina normal. La TC abdominal reveló un conducto biliar dilatado (15mm) con papila prominente, sin tumor ni ocupación luminal y dilatación del conducto pancreático (fig. 2). Una ecoendoscopia mostró una masa hipoecoica en la ampolla duodenal con adenopatías periportales de hasta 24mm. La biopsia del tumor y las adenopatías evidenció un TNE.
Se realizó una duodenopancreatectomía cefálica (intervención de Whipple) con resección ganglionar linfática regional, que demostró un tumor neuroendocrino de 1,7×1,4cm que invadía la mucosa duodenal y el páncreas, con afectación linfática y ganglionar peripancreática, preaórtica y mesentérica (17/23). Microscópicamente se caracterizaba por una proliferación de pequeñas células redondeadas con patrón sólido y 2 mitosis/10 campos de gran aumento. La IHQ determinó un índice de proliferación celular bajo (Ki67<2%), con marcadores neuroendocrinos positivos (CgA, sinaptofisina); no se determinó IHQ para otras hormonas por problemas técnicos. Un mes más tarde se realizó una disección cervical funcional izquierda, que mostró 9/41 ganglios afectos, de hasta 4,5cm de tamaño.
La gammagrafía con octreótrido-111In posquirúrgica mostró captación a nivel ganglionar peripancreático y del mediastino superior, con afectación ósea en la 7.a articulación costovertebral, confirmada por gammagrafía ósea.
Tras un periodo de 2 años sigue asintomática, con elevación progresiva de la CgA sérica (VN×3) en el último año, estabilización de la lesión en D7 y aparición de nueva lesión en L5, con crecimiento de las adenopatías. Aún no se ha iniciado ningún tratamiento.
El signo de Troisier hace referencia a adenopatías laterocervicales izquierdas como presentación de un tumor maligno intraabdominal, por diseminación linfática a través del conducto torácico. Los TNE ampulares son tumores excepcionales, con menos de 140 casos descritos, por debajo del 2% de los tumores malignos de la ampolla y del 0,3% de los TNE gastrointestinales1–3. No hemos encontrado ningún caso publicado con esta presentación inicial.
La incidencia y prevalencia de TNE ha aumentado en los últimos años, probablemente por la mejoría de las técnicas diagnósticas1,4. La edad media al diagnóstico de los TNE ampulares es de 58 años y existe mayor prevalencia en el sexo masculino1,4. El 25% de los casos están relacionados con el síndrome de von Recklinghausen2,4,5.
Los signos y síntomas más habituales de los TNE ampulares son ictericia (60%), dolor abdominal (40%) y pancreatitis (6%), siendo más raros la pérdida de peso y el sangrado gastrointestinal2,4,6. El síndrome carcinoide es poco común, salvo en presencia de metástasis hepáticas2.
La estadificación histopatológica de la World Health Organization de 2010 es la clasificación que más se ajusta al pronóstico de estos tumores1, y recientes estudios sugieren una asociación entre mayor agresividad biológica del tumor y posibilidad de metástasis a distancia con un mayor índice Ki-672.
Los marcadores celulares tumorales neuroendocrinos inespecíficos (cromogranina A, enolasa neuronal específica y sinaptofisina) son positivos en casi la totalidad de los TNE ampulares estudiados (92, 100 y 100% respectivamente). Respecto a los marcadores específicos de producción hormonal, no evaluados en nuestra paciente, el más frecuente es somatostatina (58-67%), seguido de insulina (25%), serotonina (17%) y CCK (17%)1,2,5.
El método diagnóstico de localización de elección del tumor primario es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La CPRE y la ecoendoscopia (EUS) permiten valorar la posibilidad de infiltración en los conductos biliares. La EUS tiene alta sensibilidad para tumores de pequeño tamaño o angioinvasión local. La TC y la RMN proporcionan poca sensibilidad para el diagnóstico de la lesión primaria, siendo útiles para demostrar metástasis en el hígado, principalmente en fase arterial precoz7, o en el mesenterio; según la clínica y evolución se deben valorar otras pruebas de imagen, como gammagrafía ósea, octreoscan, PET o MIBG1–3.
El tratamiento estándar consiste en duodenopancreatectomía cefálica (intervención de Whipple). La ampulectomía endoscópica podría ser una opción viable en el tratamiento de casos seleccionados con carcinomas altamente diferenciados confinados a la mucosa sin invasión vascular o linfática2,6.
En las series publicadas el tamaño del tumor no se correlaciona con el potencial metastásico ganglionar del mismo1,2,4–6. La coexistencia de metástasis ganglionares locorregionales (50% al diagnóstico) no ha demostrado impacto en la supervivencia libre de enfermedad, ni tampoco la afectación perineural o venosa. Los factores correlacionados con peor pronóstico son la extensión local del tumor (serosa, páncreas, retroperitoneo y otros órganos adyacentes), el tamaño >2cm y el alto grado mitótico (G3)1,2,4–6.
La supervivencia a los 5 y 10 años es del 82 y 71% respectivamente, siendo menor para los carcinomas de alto grado (15% a los 5 y 10 años). Recurren el 40-50%, con metástasis mayoritariamente hepáticas1,2,8.
El caso aportado presenta una serie de características inusuales que lo hacen de interés. Se trata de un comienzo excepcional en un tumor infrecuente, con un estadio avanzado, que cursó de forma silente hasta la autodetección de la adenopatía. Pese a tratarse de un tumor menor de 2cm y con un Ki-67 inferior al 2%, presenta una extensa afectación ganglionar y metastásica ósea sin evidencia de afectación hepática, la más habitual en la diseminación de estas neoplasias.