Mujer de 72 años, hipertensa, diagnosticada de linfoma de células del manto en 1999 por lo que recibió tratamiento quimioterápico y trasplante de progenitores hematopoyéticos. Recidivó en 2008, siendo sometida a un segundo trasplante de progenitores hematopoyéticos logrando la remisión completa. Posteriormente se diagnosticó de carcinoma intraductal de mama en 2009 y fue tratada mediante cirugía y radioterapia adyuvante. No hubo evidencia posterior de enfermedad neoplásica. Ingresa en el hospital en abril de 2020 por otalgia derecha intensa con irradiación a región cervical y astenia de una semana de evolución. La exploración del territorio ORL fue normal. En la analítica se observa una proteína C reactiva (PCR) 280mg/dl (0-50mg/dl), anemia normocítica con hemoglobina de 10,3g/dl y leucocitosis (16.000/mm3) con neutrofilia (13.900/mm3). El resto de la bioquímica era normal y la radiografía de tórax sin alteraciones relevantes.
En el contexto de la pandemia por la COVID, se solicitan PCR de SARS-CoV-2 que resulta negativa y serología por ICT que es positiva, por lo que ingresa en el Servicio de Medicina Interna con diagnóstico de enfermedad COVID-19. La sintomatología persistió a pesar de aumentar el tratamiento analgésico y los parámetros analíticos empeoraron, por lo que se extrajeron hemocultivos, se inició tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina/clavulánico 875/125mg cada 8h y se realizó una TC cervicotorácica que objetivó un aneurisma micótico de aorta ascendente con extensión al origen de los troncos supraaórticos (fig. 1).
Evolución
Se realizó cirugía emergente, observándose pseudoaneurisma micótico desde aorta ascendente hasta arco distal (fig. 2), procediendo a su sustitución con debranching de troncos supraaórticos e implante de prótesis de Polythese tetrafurcado. En UCI se escaló tratamiento a piperacilina/tazobactam 4/0,5g cada 6h, precisando soporte inotrópico a altas dosis, a pesar de lo cual falleció en el postoperatorio inmediato. En el estudio microbiológico de la pieza quirúrgica se aislaron en medios anaerobios unas colonias planas, con bordes irregulares y producción de velo que fueron identificadas como Clostridium septicum (C. septicum) por tinción de GRAM y MALDI TOF (Bruker Daltonic). El estudio de sensibilidad mediante E-test mostró sensibilidad del microorganismo a penicilina, amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam, carbapenems, clindamicina y metronidazol. Los hemocultivos fueron negativos.
En el PAS y en la tinción de Grocott de la anatomía patológica (fig. 3) se observaron estructuras baciliformes pleomórficas filamentosas, que fueron caracterizadas como C. septicum tras la secuenciación de las regiones 16S y 18S del ARNr en la biopsia parafinada.
A la izquierda, preparación de hematoxilina-eosina de pared de aorta en la que se observa necrosis periadventicial e infiltrado inflamatorio denso. A la derecha, tinción de Grocott, con presencia de estructuras baciliformes pleomórficas filamentosas con uno de los extremos ovalados.
C. septicum es un bacilo grampositivo anaerobio esporulado que se encuentra en el suelo y en el tracto gastrointestinal humano. Es productor de una toxina capaz de inducir necrosis tisular de forma rápida, lo que explica su virulencia. Representa el 1,3%1 de las infecciones por Clostridium sp. y su forma más frecuente de presentación es la afección de piel y partes blandas, la enterocolitis neutropénica y la bacteriemia2. Las infecciones vasculares son una rareza, existiendo menos de cien casos descritos de aortitis.
La infección de los aneurismas aórticos es poco habitual, observándose en menos de un 3% del total3. Los microorganismos predominantes son Salmonella y Staphylococcus aureus aunque también se han descrito otros como Streptococcus sp. Listeria monocytogenes y Candida sp. Como particularidad de la aortitis por C. septicum destaca la presencia de gas periaórtico en más del 90% de las ocasiones4. El tratamiento antibiótico de elección consiste en betalactámicos junto a clindamicina o doxiciclina para inhibir la síntesis de la toxina5. Además se debería realizar un despistaje de neoplasia subyacente, presente en el 60% de los pacientes, siendo la más frecuente la colónica (56%). A pesar de instaurar un tratamiento precoz, el pronóstico de esta entidad es infausto, con una mortalidad del 75% al año aún con tratamiento, siendo del 100% si no se interviene quirúrgicamente1,3,5.
La aortitis por C. septicum es una entidad infrecuente pero si se sospecha es necesario un tratamiento intensivo y precoz por su elevada mortalidad. En nuestra paciente, la ausencia de síntomas y signos sugestivos de aortitis y la situación epidemiológica dificultaron el diagnóstico. La situación de pandemia no debe desviar nuestra atención de otros procesos potencialmente letales6, tanto infecciones con afectación pulmonar como la gripe7 como otras enfermedades no infecciosas (síndromes coronarios agudos, neoplasias…)8 que durante el último año han podido quedar enmascarados bajo la sombra del SARS-CoV-2.
