El proceso diagnóstico es un desafío permanente en la práctica médica. La anamnesis no solo incluye la descripción de los síntomas actuales, sino también del adecuado contexto epidemiológico, social, laboral y otros. El desarrollo y perfeccionamiento de diversas técnicas de apoyo de laboratorio no ha eliminado el criterio clínico; al contrario, probablemente lo ha fortalecido. Entender y comprender en la actualidad, conceptos tales como falso positivo, falso negativo, valor predictivo, entre otros, es fundamental en la medicina. Aludiendo a la carta presentada por Pellejero et al1, sobre si los clínicos tenemos en cuenta las reacciones serológicas cruzadas, quiero hacer enfásis en que debemos preocuparnos no solo de eso. Es importante reconocer que el proceso diagnóstico es mucho más complejo e incluye el manejo de la incertidumbre, uso adecuado de recursos siempre limitados y considerar la mayor cantidad de elementos para establecer una determinada probabilidad diagnóstica.
Las consideraciones planteadas en el artículo de Pellejero et al1 son razonables y válidas. Sin embargo, hace necesario realizar algunas aclaraciones respecto a la situación clínica en cuestión2. La paciente presentó una sepsis de foco pulmonar con hiperbilirrubinemia asociada, mejorando rápidamente tanto la clínica respiratoria como la alteración de pruebas hepáticas con la terapia empírica implementada. Por tanto, se interpreta la alteración de las pruebas hepáticas en el contexto de sepsis. Suena difícil considerar que el microorganismo involucrado en la neumonia sea Bartonella spp. o Coxiella burnetti, considerando las etiologías reportadas a nivel local. Además, sabiendo que la clínica de la fiebre Q es inespecífica, es importante destacar que la paciente no presentó la característica curva febril ni la cefalea o dolor retroorbitario3,4. Por tanto, la neumonia, se considera más bien un epifenómeno.
La fiebre Q es una enfermedad de notificación obligatoria en Chile. Existen varios artículos sobre la prevalencia de la enfermedad y de la seropositividad en dicho país. La infección por C burnetti es más frecuente en hombres que en mujeres (2.5:1), aumentando en aquellos pacientes con factores de riesgo como ser trabajadores de ganado, veterinarios, personas que residen en zonas rurales con contacto estrecho con granjas y otros símiles4. Las características de la paciente y la epidemiología influyen en este proceso diagnóstico. Nuestra paciente es ama de casa y en su zona de residencia, existe una seropositividad de 1.8% para C. burnetti, siendo posiblemente menor si se ajusta por sexo o actividad laboral5. Otro estudio indica muy baja endemicidad o incluso ausencia de C burnetti en la zona6.
Ya habiendo aclarado los elementos epidemiológicos y clínicos de este caso, cabe hacer mención las reacciones serológicas cruzadas descritas entre C. burnetti y Bartonella spp. El reporte publicado hace 2 décadas de Scola et al7, muestra la reacción cruzada evidenciada principalmente en la fase crónica de la enfermedad y en pacientes cursando con endocarditis. Sin embargo, cabe destacar, que existen otros reportes más recientes no concluyentes8–10.
En definitiva, aprecio la discusión sobre la posibilidad de que C. burnetti haya sido el microorganismo involucrado en la infección de nuestro paciente. Sin embargo, a partir de los datos epidemiológicos, clínicos, serológicos (incluyendo título y técnica) y evolución al tratamiento, hace considerar con mucha mayor probabilidad a Bartonella henselae como agente causal que C burnetti. El contexto clínico siempre será fundamental en el análisis diagnóstico, aspecto que permitirá seguir llamando románticamente a la medicina como un arte.
Conflicto de interésSin conflicto de interés.
