Paciente varón de 39años de edad sin comorbilidades ni antecedentes de interés que acudió a urgencias por odinofagia y fiebre de tres días de evolución. Previamente había consultado con su médico de atención primaria, quien prescribió tratamiento sintomático. No se practicó ningún test rápido. En la exploración física presentaba exudados faringoamigdalares bilaterales, adenopatías laterocervicales bilaterales, y en la extremidad inferior derecha se evidenciaba mayor consistencia en el abductor, con una extensión de 10cm de diámetro máximo, que contribuía a un aumento del perímetro respecto a la extremidad contralateral. No había antecedentes traumáticos, ni describía dolor en la extremidad. Se realizó test de antígeno rápido de estreptococo grupoA con resultado positivo.
Evolución y diagnóstico:Las constantes fueron: presión arterial 98/78, frecuencia cardíaca 110/min, temperatura 36,7°C. Analítica: leucocitos 21,4×103/μl, PCR 18mg/dl, ácido láctico 5,9mmol/l, actividad de protrombina 55%, procalcitonina 4,98ng/ml, CK 842UI/l. El resultado de la tomografía computarizada (TC) toracoabdominal-extremidades se informó como empastamiento y láminas líquidas que rodean el músculo pectíneo derecho, extendiéndose al inicio de los músculos aductores y en el cuadrado femoral. Hipodensidad, extendiéndose en sentido caudal y con afectación de músculos recto interno, bíceps en porción corta anterior y porción larga, músculo semimembranoso y semitendinoso. Láminas de líquido y trabeculación de la grasa intermuscular hasta el hueco poplíteo (fig. 1).
Se obtuvieron hemocultivos, se pautó meropenem, linezolid y volumen (30ml/kg) en las tres primeras horas, no precisó vasopresores por presión arterial media >65mmHg y diuresis superior a 0,5ml/kg/hora. En menos de tres horas se realizó drenaje de extremidad con salida de líquido turbio ambarino no maloliente y amplio desbridamiento de todos grupos musculares, con pérdida de coloración. La herida quirúrgica quedó abierta.
Tras su ingreso en la UCI, precisó noradrenalina, dopamina y hemodiafiltración venovenosa continua. En los cultivos de las muestras de frotis faríngeo, biopsia muscular y sangre se aisló Streptococcus pyogenes. La cepa era sensible a penicilina, clindamicina, eritromicina y tetraciclina. Se remitieron dos aislados de diferentes localizaciones (exudado faríngeo y biopsia de músculo) al Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda, Madrid), y se caracterizó como serotipo M89, speB, speC, speF, speG, speH, speJ. El estudio anatomopatológico mostró necrosis de la fascia muscular superficial, con infiltrado de polimorfonucleares y presencia de microorganismos. Se asoció clindamicina (por su efecto antitoxina) ante el diagnóstico de síndrome de shock tóxico estreptocócico (STSS) asociado a fascitis necrosante. El ecocardiograma transesofágico no arrojó signos de endocarditis. A las veinticuatro horas se instauró shock refractario, a pesar de tratamiento con terlipresina, presentando asistolia refractaria a maniobras de resucitación.
En diciembre de 2022, la OMS reportó un aumento de la incidencia de infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupoA (iGAS) con casos en Europa y Estados Unidos1. La prevalencia de estas formas invasivas se establece en 2 casos por cada 100.000 habitantes, y, de ellas, un 12% se complican con el llamado STSS, cuya tasa de mortalidad alcanza hasta el 84% de los casos2.
A pesar de que existen redes en distintos países que controlan la incidencia de las iGAS, los estudios no determinan las razones del resurgimiento tan agresivo. Factores clásicos como las condiciones socioeconómicas y la falta de atención médica no se han podido relacionar. En España, en 2022, el PedGAS-net alertó del aumento significativo de casos de iGAS, y se especuló que pudiera estar relacionado con la falta de exposición a patógenos respiratorios que sufren los niños debido a su aislamiento social durante la pandemia3.
Por otra parte, si bien se ha hecho un gran esfuerzo para entender y conocer los factores de virulencia, tan solo se ha podido describir una cierta asociación con determinados serotipos productores de proteínaM, producción de toxinas y expresión del polisacárido capsular. Sin embargo, teniendo en cuenta que ni un aumento de la resistencia a los antibióticos ni un nuevo tipo de la secuencia del gen emm (asociada con la producción de proteínaM y responsable de las formas más invasivas) han sido reportados, la OMS actualmente considera que el riesgo de iGAS para la población general es bajo1.
Consideraciones éticasSe obtuvo el consentimiento informado del paciente para usar las imágenes conforme a la reglamentación del centro. Se han respetado las normas éticas establecidas en la Declaración de Helsinki y sus enmiendas posteriores o comparables estándares.
FinanciaciónNo se ha precisado financiación.
Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses.
Este caso es un ejemplo de participación multidisciplinar. Ante la imposibilidad de citar a todos ellos, queremos resaltar la participación de los servicios de Urgencias, Cuidados Intensivos, Traumatología, Radiología, Microbiología, Hematología, Anatomía Patológica y Cardiología, así como la caracterización de las cepas remitidas al Centro Nacional de Microbiología.