El Institut Guttmann (IG) es un centro monográfico de neurorrehabilitación donde se atienden pacientes afectados de lesión medular (LM), daño cerebral y otras enfermedades neurológicas. Como en todos los centros sanitarios, el control de los microorganismos multirresistentes (MMR) es un desafío, acrecentado por las particularidades de este tipo de centros (ingresos desde otros hospitales, actividades terapéuticas en espacios comunes, contacto personal por la dependencia del paciente, limitación del tratamiento rehabilitador). El IG dispone de un programa de control de MMR que incluye cribado al ingreso, aislamiento de pacientes afectados, higiene de manos y programa de optimización del uso de antibióticos1.
Con el objetivo de describir los MMR que presentan los pacientes al ingreso en IG, las infecciones por MMR que sufren durante su estancia y factores relacionados, hemos realizado un estudio de cohortes longitudinal prospectivo de los 502 pacientes que ingresaron para tratamiento rehabilitador durante 2019.
Se recogieron datos demográficos (edad y sexo), causa y fecha de adquisición de la lesión neurológica, nivel funcional al ingreso (medida de independencia funcional2) y tiempo de estancia en el IG. Respecto a los MMR se recopilaron los resultados del cribado realizado al ingreso (<48 h desde fecha de ingreso) que incluía frotis nasal, frotis rectal, urocultivo, cultivo de heridas cutáneas y cultivo de aspirado traqueal en caso de traqueostomía. Los cultivos se realizaron en el laboratorio de microbiología siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica3. A lo largo de la hospitalización, se registraron las infecciones causadas por MMR ocurridas a partir de las 48 h del ingreso, recopilando etiología y localización. El diagnóstico de infección se realizó en base a la presencia de clínica sugestiva junto con criterios radiológicos (infección respiratoria), analíticos y cultivo positivo, teniendo en cuenta las características de los pacientes (vejiga neurógena, cateterismo vesical permanente o intermitente, traqueostomía).
El análisis estadístico realizado y los resultados quedan resumidos en la tabla 1 y ponen de relieve que en el 31% de los pacientes se detectaron MMR al ingreso y el 6,6% sufrieron alguna infección por MMR durante la estancia en el IG.
Microorganismos multirresistentes detectados al ingreso y causantes de infección durante la hospitalización en relación a las características de los pacientes estudiados
| Porcentaje total de pacientes | PorcentajeGrupo lesión neurológica | Sexo (hombre/mujer) | Edad (años; media y rango) | Tiempo de evolución de la lesión (días; media y rango) | Nivel funcional al ingreso (FIM total; media y rango) | Tiempo de estancia hospitalaria (días; media y rango) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total(n=502) | DC(n=341) | LM(n=127) | OTRAS (n=34) | ||||||
| Características de la muestra | - | 68% | 25% | 7% | 67%/33% | 48,7 (8-88) | 173 (8-17175) | 65 (18-126) | 70 (1-308) |
| Cribado de MMR al ingreso | |||||||||
| Pacientes con 1 o>1 MMR al ingreso | 31% | 33%a | 32%a | 12% | 68% / 32% | 46,6 (4-83) | 183 (8-5386) | 55 (18-125)b | 82 (4-308) |
| Pacientes sin MMR al ingreso | 69% | 67% | 68% | 88% | 66%/34% | 46,8 (0-88) | 168 (9-17175) | 69 (18-126) | 64 (1-308) |
| MMR aislados al ingreso | |||||||||
| Klebsiella pneumoniae BLEE | 14% | 13% | 20%c | 6% | 70% / 30% | 47 (7-85) | 121 (1-940) | 58 (18-119) | 91 (22-308) |
| Escherichia coli BLEE | 8% | 8,5% | 9,4% | 2,9% | 63% /37% | 49 (13-75) | 364 (10-5386) | 59 (18-125) | 70 (6-170) |
| Staphylococcus aureus resistente a la meticilina | 6% | 7,3% | 2,3% | 2,9% | 79%/ 21% | 45 (4-74) | 114 (30-473) | 49 (18-125) | 77 (4-173) |
| Pseudomonas aeruginosa multirresistente | 4% | 3,8% | 3,1% | 2,9% | 67%/ 33% | 50 (13-72) | 103 (29-201) | 43 (18-115) | 99 (10-236) |
| Enterobacteriaceae productoras de carpapanemasas | 1,3% | 1,4% | 1,5% | 0 | 57%/ 43% | 37 (14-58) | 82 (8-110) | 51 (18-113) | 87 (43-174) |
| Acinetobacter baumanii multirresistente | 1,1% | 1,4% | 0,7% | 0 | 83%/17% | 28,1 (14-50) | 181 (68-321) | 42,2 (18-101) | 112 (43-181) |
| Otros microorganismos multirresistentes | 1,7% | 2,6% | 0 | 0 | 67%/33% | 39,8 (16-60) | 128,6 (28-532) | 35,9 (18-83) | 61 (28-128) |
| Infecciones por MMR durante el ingreso | |||||||||
| Pacientes con 1 o>1 Infecciones por MMR | 6,6% | 4,6% | 12,5%d | 2,9% | 73%/27% | 51,3 (9-78) | 98,3 (8-489) | 47,7 (18-103) | 112,5 (36-236)e |
| Pacientes sin infecciones por MMR | 93,4% | 95,4% | 87,5% | 97,1% | 66%/44% | 46,4 (0-88) | 229,7 (1-20870) | 66 (18-126) | 67 (1-308) |
| MMR que causaron infecciones | |||||||||
| Klebsiella pneumoniae BLEE | 2% | 0,5% | 7% | 2,9% | 83%/17% | 58 (10-78) | 44 (8-110) | 60 (39-98) | 126 (38-236) |
| Escherichia coli BLEE | 2% | 1,7% | 3,9% | 0 | 73%/27% | 45 (9-74) | 102 (10-489) | 46 (18-103) | 107 (36-177) |
| Staphylococcus aureus resistente a la meticilina | 1,5% | 1,7% | 1,5% | 0 | 75% /25% | 52 (33-74) | 125 (54-281) | 32 (18-55) | 137 (59-236) |
| Pseudomonas aeruginosa multirresistente | 1% | 1,1% | 0,7% | 0 | 60%/40% | 47 (33-60) | 138 (91-236) | 26 (18-47) | 170 (41-346) |
| Enterobacteriaceae productoras de carpapanemasas | 0 | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Acinetobacter baumanii multirresistente | 0 | - | - | - | - | - | - | - | - |
| Otros microorganismos multirresistentes | 0,6% | 0,2% | 1,5% | 0 | 100%/0% | 46 (28-74) | 152 (58-321) | 55 (20-101) | 111 (55-177) |
| Localización de las infecciones | |||||||||
| Urológica | 5,3% | 2,3% | 11,8% | 2,9% | - | - | - | - | - |
| Respiratoria | 2,3% | 2% | 0,7% | 0 | - | - | - | - | - |
| Cutánea | 1,1% | 0,5% | 1,5% | 0 | - | - | - | - | - |
| Otras | 0,1% | 0 | 0,7% | 0 | - | - | - | - | - |
BLEE: betalactamasas de espectro extendido; DC: daño cerebral; FIM: medida de independencia funcional; LM: lesión medular; MMR: microorganismos multirresistentes.
p=0,04. Prueba chi-cuadrado muestra una mayor probabilidad de presentar MMR al ingreso en pacientes con daño cerebral o lesión medular que en otras enfermedades neurológicas.
p<0,001. Prueba t de Student, muestra un peor nivel funcional al ingreso (FIM más bajo) en los pacientes con MMR al ingreso respecto a los pacientes sin MMR al ingreso.
p=0,04. Prueba chi-cuadrado, muestra una mayor probabilidad de detectar Klebsiella pneumoniae BLEE al ingreso en pacientes con lesión medular que en pacientes con daño cerebral u otras enfermedades neurológicas.
Los MMR más frecuentes aislados al ingreso fueron Enterobacteriaceae productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), al igual que se ha descrito en los pocos estudios similares publicados, pero diferimos al encontrar Pseudomonas aeruginosa(P. aeruginosa) multirresistente y no Enterococcus spp. resistente a vancomicina. Esta variabilidad es debida a diferencias metodológicas y/o de prevalencia de MMR, según zona geográfica4–6. Las infecciones por MMR en centros monográficos de neurorrehabilitación apenas se han descrito en la literatura, nuestros resultados coinciden, en cuanto a localización (urológica) y etiología (Enterobacteriaceae BLEE, SARM) más habituales, con el Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España para la especialidad de Rehabilitación7. Destacamos la presencia de infecciones por P. aeruginosa multirresistente y no por Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas o Acinetobacter baumanii multirresistente. Exceptuando Klebsiella pneumoniae BLEE, más frecuente al ingreso en LM, no hemos hallado otras características de los pacientes relacionadas con un determinado MMR detectado al ingreso o como etiología de infección.
En cuanto a factores relacionados con la presencia de MMR, coincidimos con otros trabajos en el bajo nivel funcional como factor de riesgo para presentar MMR al ingreso, a diferencia del tiempo de evolución de la lesión u otros factores descritos en la literatura (edad, sexo)4–6. Las infecciones por MMR son más frecuentes en pacientes con LM, debido a una mayor incidencia de infecciones urológicas8, y pacientes con MMR al ingreso (61% con MMR vs. 39% sin MMR al ingreso; p<0,001 prueba chi-cuadrado). Aunque los pacientes con infecciones por MMR durante la hospitalización son un 6,6%, destaca que, en el 39% de ellos no se detectaron MMR al ingreso, lo que revela la transmisión y/o selección de nuevos MMR durante la estancia hospitalaria, circunstancia ya descrita en nuestro centro para Enterobacteriaceae BLEE9.
En los pacientes con infección por MMR, el tiempo de estancia hospitalaria en el IG fue significativamente más largo, del mismo modo que se ha descrito en las infecciones nosocomiales en general10.
En conclusión, la presencia notable de pacientes con MMR al ingreso, especialmente en los más dependientes, y sus posibles consecuencias (transmisión, infección, estancia hospitalaria), hacen imprescindibles las medidas de control en centros monográficos de neurorrehabilitación, especialmente el cribado al ingreso.
A Hatice Kumru, Ana Alonso, Mariona Secanell y Eloy Opisso por su inestimable contribución a la realización de este trabajo.
