Ansiedad y depresión en el embarazo. Variables asociadas durante el periodo de pandemia COVID-19

Resumen

Objetivo

Evaluar la asociación entre edad, paridad, nacionalidad, estudios, empleo y apoyo de la pareja con la depresión y ansiedad durante el embarazo. Determinar el impacto de la evolución de la pandemia COVID-19 en los niveles de ansiedad y depresión de las participantes.

Método

Estudio descriptivo correlacional transversal realizado en el Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, Atención primaria, Bizkaia (España). Participaron 295 gestantes entre ocho y 41 semanas. Se midió la asociación entre edad, paridad, nacionalidad, nivel de estudios, empleo, apoyo de la pareja y tasas de incidencia de COVID-19 durante el periodo del estudio y las puntuaciones de depresión (medido con la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo) y de ansiedad (medido con la subescala de ansiedad estado-rasgo del State-Anxiety Inventory [STAI-S]) durante el embarazo. Se construyó un modelo de regresión logística y se estimaron las odds ratios (OR) y sus intervalos de confianza de 95% (IC 95%).

Resultados

La puntuación media en ansiedad fue de 18,75 puntos (DE = 8,69) y en depresión 6,45 puntos (DE = 4,32). Las mujeres que esperaban su segundo hijo o más obtuvieron puntuaciones más altas en depresión (OR 2,51 [IC 95%: 1,26-5,01]) y ansiedad (OR 1,98 [IC 95%: 1,01-3,89]). Haber cursado estudios universitarios se asocia con puntuaciones más bajas en depresión (OR 0,28 [IC 95%: 0,11-0,77]) y ansiedad (OR 0,2 [IC 95%:0,08-0,54]). Una buena calidad en la relación de pareja se asocia con menores niveles de ansiedad (OR 0,45 [IC 95%: 0,24-0,81). La puntuación media en ansiedad y depresión se relacionan con la incidencia de casos COVID-19; la puntuación en ansiedad fue significativamente más alta en los periodos de mayor incidencia.

Conclusiones

Mayor atención emocional a las gestantes con bajo nivel de estudios, multíparas y con un débil apoyo de su pareja, permitiría reducir la ansiedad y depresión en el embarazo. Situaciones de emergencia sanitaria afectan a la salud mental durante la gestación.

Abstract

Objective

To assess the association between age, parity, nationality, educational level, employment and partner support with depression and anxiety during pregnancy. To determine the impact of the evolution of the COVID-19 pandemic on the anxiety and depression levels of the participants.

Method

Cross-sectional descriptive correlational study carried out in the Osakidetza/Basque Health Service, Primary Care, Bizkaia (Spain). A total of 295 pregnant women between 8 and 41 weeks participated. The association between age, parity, nationality, educational level, employment, partner support and COVID-19 incidence rates during the study period and depression (measured with the Edinburgh Postnatal Depression Scale) and anxiety (measured with the State-Anxiety Inventory/STAI-S subscale) scores during pregnancy was measured. A logistic regression model was constructed and odds ratios and their 95% confidence intervals were estimated.

Results

The mean score was 18.75 points for anxiety (SD 8.69) and 6.45 points for depression (SD 4.32). Women expecting their second or later child had higher scores for depression (OR 2.51 [95%IC: 1.26-5.01]) and anxiety (OR 1.98 [95%IC: 1.01-3.89]). Having completed university studies was associated with lower scores in depression (OR 0.28 [95%IC: 0.11-0.77]) and in anxiety (OR 0,2 [95%IC: 0.08-0.54]). A good relationship with the partner was associated with lower levels of anxiety (OR 0.45 [95%IC: 0.24-0.81]). The mean anxiety and depression scores are related to the incidence of COVID-19 cases; the anxiety score was significantly higher in periods of higher incidence.

Conclusions

Greater emotional care for pregnant women with low educational level, multiparous and with weak support from their partner, would reduce anxiety and depression in pregnancy. Health emergency situations affect mental health during gestation.

¿Qué se conoce?

La ansiedad y la depresión son los trastornos psicológicos más prevalentes durante el embarazo, con importantes repercusiones en la salud materno-fetal, que están infravalorados e infradiagnosticados.

¿Qué aporta?

La multiparidad, el débil apoyo de la pareja y el bajo nivel de estudios se asocian con puntuaciones más elevadas en ansiedad y depresión durante el embarazo. La puntuación en ansiedad ha sido significativamente más alta durante los periodos de mayor incidencia de COVID-19

Introducción

En nuestro imaginario social y cultural, la maternidad se sigue asociando a un estado gratificante, «de gracia», a un logro sublime y muy romantizado a pesar de que ya en 1985, la psiquiatra Gisela B. Oppenheim cuestionó por primera vez esta premisa mostrando la presencia de síntomas ansiosos y depresivos en 30% de las gestantes¹. En la actualidad se calcula que 17-18% de las mujeres padecen depresión durante el embarazo y alrededor de 8% presentan un trastorno de ansiedad generalizada^2,3; algunas llegan al embarazo con una enfermedad mental previa y otras padecen problemas de salud mental por primera vez en esta etapa.

Desgraciadamente el embarazo no previene contra los problemas de salud mental, más bien todo lo contrario, el embarazo es una etapa que predispone a las mujeres a la depresión⁴. Los cambios físicos y emocionales inherentes a la maternidad implican ajustes en el ámbito personal, doméstico, social y laboral que pueden afectar a la calidad de vida de las mujeres embarazadas, haciéndolas más susceptibles a padecer un trastorno mental⁵. El conflicto de intereses entre las necesidades personales, las aspiraciones, las expectativas y la obligación de asumir nuevas responsabilidades determina que el embarazo sea una etapa con una mayor propensión a presentar estrés/malestar psicológico³.

Los síntomas de ansiedad y depresión prenatales pueden provocar cambios en la actividad física, la dieta y el sueño de la gestante, cambios que afectan al desarrollo fetal. La ansiedad y la depresión aumentan el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer y suponen puntuaciones del test de Apgar más bajas⁶. También sabemos que los hijos de madres que sufrieron mucho estrés durante el embarazo tienen más probabilidades de tener problemas cognitivos, de comportamiento^6,7 y mayor riesgo de tener problemas de salud mental a futuro. La ansiedad y la depresión prenatales también se asocian con cambios en la estructura y función del cerebro en bebés y niños^6,8. Asimismo, padecer ansiedad o depresión durante el embarazo aumenta las probabilidades de sufrir una depresión posparto².

A pesar de todas estas repercusiones en la salud materno-fetal, la ansiedad y la depresión son eventos infravalorados e infradiagnosticados^2,3. Los médicos de familia tienden a considerar la depresión perinatal más un fenómeno psicosocial que biomédico, lo que lleva a un infradiagnóstico y se evita el tratamiento. Observan una variedad de problemas que conducen a la angustia y la tristeza abordándolos con tranquilidad, con un enfoque de «observar y esperar» y dudan de que estos problemas se solucionen con tratamiento farmacológico; estrategia que se considera inapropiada en el periodo perinatal². La Guía de práctica clínica española de atención en el embarazo⁹ no hace ninguna referencia a las necesidades psicológicas de las gestantes, solo menciona la detección de trastornos mentales durante el puerperio olvidándose totalmente de la salud mental en el embarazo. Sin embargo, asegurar el bienestar emocional de la embarazada debe ser parte de la atención prenatal^10,11.

En nuestro sistema sanitario es la matrona la profesional que mantiene un contacto más estrecho con la embarazada, ya que es la encargada del seguimiento de la mayoría de las visitas prenatales en las gestaciones de bajo riesgo y la que lidera las sesiones de educación maternal⁹, pero no dispone de una guía de atención al embarazo que ofrezca recursos para identificar a las gestantes con mayor riesgo de sufrir malestar emocional⁹, como sí se contempla en las guías de otros países de nuestro entorno¹⁰. El manejo de cuestionarios extensos para detectar problemas de salud mental no es factible en una consulta de embarazo de atención primaria rutinaria por las limitaciones de tiempo y de recursos otorgados a estas consultas; sin embargo, conocer los factores que protegen o favorecen los problemas de salud mental en las gestantes¹² permitiría un cribado inicial y una atención temprana a las mujeres más vulnerables. El objetivo principal del estudio fue, por tanto, evaluar la asociación existente entre determinadas variables con la depresión y la ansiedad de las mujeres embarazadas de Bizkaia entre mayo de 2020 y enero de 2021. Como objetivo secundario se determinó el impacto de la evolución de la pandemia de COVID-19 en los niveles de ansiedad y depresión de estas gestantes.

Método

Diseño y selección de participantes

Los datos de este estudio forman parte de una investigación más amplia en la que se están analizando las percepciones y necesidades de las mujeres durante el embarazo, parto y posparto, y los recursos de que disponen para adaptarse a la nueva situación, cuyo protocolo ha sido publicado previamente¹³.

Se trata de un estudio descriptivo correlacional transversal realizado en Osakidetza, Servicio Vasco de Salud, en la provincia de Bizkaia. Bizkaia es una de las tres provincias que componen la comunidad autónoma del País Vasco (España) con una población de 1.141.407 habitantes¹⁴ y con 7.720 nacimientos en 2020 y 6.957 en 2021¹⁵. Osakidetza es el servicio público de salud que, en Bizkaia, dispone de cinco organizaciones sanitarias integradas, con un hospital de referencia en cada una de ellas y un total de 79 centros de atención primaria; 64 de ellos disponen de consulta/servicio de matrona.

La captación de las participantes se llevó a cabo entre mayo 2020 y enero 2021, por parte de las matronas, en la consulta de control de embarazo de bajo riesgo en atención primaria, de forma consecutiva, no aleatoria. El reclutamiento se complementó con un muestreo por bola de nieve, facilitando que las gestantes compartieran el link de acceso al cuestionario con otras mujeres embarazadas hasta completar la muestra necesaria.

Fueron invitadas a participar en el estudio todas las gestantes a partir de la octava semana de gestación, entre 18 y 45 años, con embarazo actual no patológico, que tuviesen un dominio del idioma español suficiente como para comprender y responder las preguntas presentadas. Quedaban excluidas todas las gestantes que no cumplieran estos requisitos.

Dado que la información a recoger requería de cierto ambiente de intimidad, el cuestionario online se consideró como la mejor opción para la recogida de datos, ya que permitía su cumplimentación en cualquier momento y lugar. Para alojar el cuestionario se seleccionó la plataforma encuestafacil.com porque ofrecía seguridad en la protección de datos siguiendo la normativa europea. Así, a todas las mujeres que aceptaron participar en el estudio se les ofreció un enlace de acceso que les permitía identificarse con su número de tarjeta sanitaria, acceder a información sobre el estudio, a la solicitud de consentimiento informado y, tras su aceptación, acceder al cuestionario. Los datos se volcaron a un formato Excel (Microsoft 365 MSO, Impressa Systems, Santa Rosa, California. EE. UU.) y posteriormente fueron anonimizados por la persona responsable antes de proceder con la depuración de la base de datos y el análisis.

Se realizó un seguimiento continuo del proceso de captación de las participantes, y de la calidad en la recogida, organización, gestión y análisis de los datos por parte de los responsables de esta tarea pertenecientes al equipo de investigación y personal experto del Instituto de Investigación Biocruces Bizkaia.

Cálculo del tamaño muestral

Suponiendo un tamaño del efecto débil (OR = 1,5), aceptando un riesgo alfa de 0,05 y una potencia estadística de 0,80, se calculó que era necesario contar con la participación de al menos 242 mujeres. Dado el tipo de cuestionario a realizar en el que la respuesta a todas las cuestiones era obligatoria, se estimó una tasa de pérdidas de seguimiento del 0%.

Instrumentos de medida

Para medir la ansiedad se ha utilizado la adaptación española de la subescala de ansiedad estado-rasgo del State-Anxiety Inventory (STAI)¹⁶. Se ha considerado la utilización de esta escala porque ha mostrado un buen ajuste al modelo unidimensional y fiabilidad muy alta (χ² = 696,3; p < 0,001; χ²/gl = 4,5; Comparative Fit Index [CFI] = 0,97; Tucker-Lewis Index [TLI] = 0,97; Root Mean Square Error of Approximation [RMSEA] [IC 90%] = 0,10 [0,10-0,12], Standardized Root Mean-Square [SRMR] = 0,10, α ordinal = 0,93). Se trata de un autoinforme compuesto por 20 ítems con un sistema de respuesta Likert de cuatro puntos según la intensidad (0 = casi nunca/nada; 1 = algo/a veces; 2 = bastante/a menudo; 3 = mucho/casi siempre). La puntuación total oscila entre 0 y 60 puntos, una mayor puntuación corresponde a un mayor grado de ansiedad. En cuanto a la significación clínica, la escala STAI-State (STAI-S) no cuenta con un criterio clínico en su versión española; por lo que nuestro estudio ha seguido la recomendación inicial de utilizar como punto de corte el percentil 75¹⁷, para considerar la ansiedad clínicamente relevante, como han seguido otros autores¹⁸.

La depresión durante el embarazo se midió con la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo (EPDS) cuyos puntos de corte se han validado para mujeres embarazadas españolas¹⁹. La escala autoaplicada consta de 10 ítems sobre la presencia de varios síntomas depresivos en los últimos siete días con cuatro categorías de respuesta de acuerdo con el incremento en la severidad de los síntomas descritos. Su estructura interna mostró un excelente ajuste al modelo unidimensional (χ² = 80,9; p < 0,001; χ²/gl = 2,44; CFI = 0,99; TLI = 0,98; RMSEA [IC 90%] = 0,07 [0,05-0,09], SRMR = 0,09) y adecuada consistencia interna (α ordinal = 0,83). Se consideró como punto de corte la obtención de 10 puntos para discriminar la presencia de síntomas depresivos²⁰.

Además de describir los niveles de ansiedad y depresión se ha considerado la posible influencia de algunas variables que podrían asociarse al estado emocional durante el embarazo, como: edad, paridad (primera gestación/con partos previos)²¹, nacionalidad (española/extranjera), nivel de estudios terminados (estudios primarios/estudios secundarios/estudios universitarios), trabajo remunerado (sí/no) y el apoyo de la pareja¹². Las variables edad, paridad, nacionalidad, nivel de estudios y empleo se recogieron a través preguntas integradas en el cuestionario online.

La calidad de la relación con la pareja se midió con una escala formada por seis ítems (χ² = 8,23, gl = 9, p = 0,512 χ²/gl = 0,91, CFI = 0,99, TLI = 0,99, RMSEA [IC 90%] = 0,01 [0,00-0,06], SRMR = 0,02), cuya consistencia interna (α ordinal = 0,93; ω = 0,90), asociación (rs = 0,81) e índice de acuerdo en la clasificación con el gold standard fueron excelentes (K = 0,66). Las seis preguntas se refieren a la comprensión, apoyo, cooperación, comunicación e interés por las necesidades de la embarazada, procedentes del Prenatal Self Evaluation Questionnaire (Lederman, 1996) validado a la población española²². Las seis preguntas se respondían en una escala Likert de menos (1) a más acuerdo (5). El punto de corte para el Prenatal Self Evaluation Questionnaire de aceptación fue 17.

Los datos sobre la situación epidemiológica del COVID-19 en Euskadi fueron extraídos de Open Data Euskadi, una plataforma impulsada por el Gobierno Vasco que promociona la apertura de los datos de la administración en formatos abiertos y que contiene, dentro de un catálogo exhaustivo de datos, aquellos correspondientes a la evolución del COVID-19 desde el inicio de la pandemia²³. Para el estudio se recogió la incidencia de casos COVID-19 durante el periodo de mayo 2020 y enero 2021.

Análisis estadístico

Para el estudio de la relación entre variables se calculó la media y la desviación estándar (DE) en cada cuestionario para describir las variables continuas, y las frecuencias absolutas y relativas en el caso de variables categóricas. Se realizó un análisis bivariado de la relación entre posibles variables predictoras sociodemográficas y depresión y ansiedad sobre los puntos de corte establecidos. Se construyó un modelo de regresión logística con todas las variables a estudio para cada variable de resultado y se estimaron las OR y sus IC 95%. Se utilizó la razón de máxima verosimilitud (criterio de significación p < 0,05) y para construir el modelo final se siguió una estrategia de eliminación (backward). Los análisis se realizaron con el programa SAS, versión 9.4 (Cary, North Carolina, EE. UU.).

Dado el periodo en que ha sido realizado el estudio, no se puede obviar el análisis de la posible influencia de la pandemia por COVID-19. Como el estudio es de tipo correlacional y no es posible analizar una causa efecto, se describió la evolución de los niveles de ansiedad y depresión a lo largo del periodo de pandemia y las posibles correlaciones de los resultados con los periodos de mayor incidencia de casos COVID-19.

Aspectos éticos

El estudio recibió la aceptación del Comité Ético de Euskadi (PI2019110). Todas las participantes recibieron información sobre el estudio y aceptaron su participación. Cuando la mujer accedía al cuestionario online recibía información sobre las características del estudio, la posibilidad de abandono sin consecuencias y una solicitud de consentimiento informado que, solo una vez aceptado, daba paso al cuestionario.

Resultados

Respondieron a los cuestionarios de ansiedad y depresión 293 gestantes entre ocho y 41 semanas de gestación (media = 28,87; DE = 7,34), tal como se describe en la figura 1. Fueron captadas un número similar de gestantes de menos de 28 semanas de gestación y de gestantes entre las 28 y 37 semanas, siendo un número menor las gestantes a término captadas (tabla 1).

Figura 1.

Esquema del estudio.

Tabla 1.

Características descriptivas de la muestra y análisis bivariados de la relación entre ansiedad y depresión durante el embarazo y variables sociodemográficas (edad, nacionalidad, nivel de estudios, trabajo remunerado); paridad y calidad de la relación con la pareja

			Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo					Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI) (A/E)
	Total n	%	Depresión		No depresión		p	Ansiedad		No ansiedad		p
Calidad relación pareja			Media	DE	Media	DE	0,089	Media	DE	Media	DE	0,003*
Media (DE)	4,66	0,5	4,52	0,57	4,64	0,53		4,43	0,64	4,69	0,42
Edad (años)			n	%	n	%	0,602	n	%	n	%	0,951
< 30	49	16,7	14	20,6	35	15,8		11	15,3	38	17,3
30-34	126	43	30	44,1	95	42,8		33	45,8	93	42,3
35-39	86	29,4	19	27,9	65	29,3		20	27,8	65	29,5
≥ 40	32	10,9	5	7,4	27	12,2		8	11,1	24	10,9
Semanas de gestación							0,348					0,34
< 28	106	36,2	25	36,8	79	35,6		23	31,9	82	37,3
28-37	138	47,1	28	41,2	109	49,1		33	45,8	105	47,7
> 37	49	16,7	15	22,1	34	15,3		16	22,2	33	15,0
Paridad							0,005*					0,006*
Primigesta	205	70,4	38	57,6	167	75,2		41	57,7	164	74,9
Multípara	86	29,6	28	42,4	55	24,8		30	42,3	55	25,1
Nacionalidad							0,167					0,24
Española	256	87,4	56	82,4	197	88,7		60	83,3	195	88,6
Extranjera	37	12,6	12	17,6	25	11,3		12	16,7	25	11,4
Estudios							0,036*					0,006*
Hasta primarios	33	11,4	10	15,2	22	10,0		13	18,8	20	9,1
Secundarios	107	37	31	47,0	75	34,1		31	44,9	75	34,2
Universitarios	149	51,6	25	37,9	123	55,9		25	36,2	124	56,6
Trabajo remunerado							0,759					0,559
Sí	208	73,5	51	75,0	155	73,1		54	76,1	153	72,5
No	75	26,5	17	25,0	57	26,9		17	23,9	58	27,5

Análisis de varianza; DE: desviación estándar; P: probabilidad.

*

Valor p estadísticamente significativo.

La puntuación media en ansiedad fue de 18,75 puntos (DE: 8,69). Se identificaron síntomas depresivos (puntuación ≥ 10) en 23,6%, siendo la puntuación media en depresión 6,45 puntos (DE 4,32). En esta muestra, el percentil 75 en la escala STAI quedó establecido como una puntuación ≥ 24. Los análisis bivariados de la relación entre la ansiedad y depresión durante el embarazo y variables sociodemográficas (edad, nacionalidad, nivel de estudios, trabajo remunerado, paridad) y calidad de la relación con la pareja se muestran en la tabla 1 y los análisis multivariados se muestran en la tabla 2.

Tabla 2.

Análisis multivariado de la relación entre ansiedad y depresión durante el embarazo y variables sociodemográficas (edad, nacionalidad, nivel de estudios, trabajo remunerado), paridad y calidad de la relación con la pareja

	Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo					Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI) (A/E)
	OR	IC (95%)			Valor p	OR	IC (95%)			Valor p
Calidad relación pareja	0,62	0,34	-	1,15	0,13	0,45	0,24	-	0,81	0,009*
Edad (años)					0,8					0,875
< 30	ref					ref
30-34	0,77	0,32	-	1,96	0,58	1,32	0,53	-	3,52	0,561
35-39	0,8	0,29	-	2,21	0,658	1,48	0,54	-	4,27	0,457
≥ 40	0,53	0,14	-	1,84	0,33	1,56	0,46	-	5,24	0,472
Semanas de gestación			-		0,267			-		0,17
< 28	ref					ref
28-37	1,13	0,57	-	2,31	0,724	1,4	0,7	-	2,83	0,343
> 37	2,02	0,85	-	4,78	0,111	2,29	0,96	-	5,46	0,06
Paridad					0,009*					0,046*
Primigesta	ref					ref
Multípara	2,51	1,26	-	5,01		1,98	1,01	-	3,89
Nacionalidad					0,713					0,932
Española	ref					ref
Extranjera	1,19	0,46	-	2,93		1,04	0,39	-	2,61
Estudios					0,035*					0,002*
Hasta primarios	ref					ref
Secundarios	0,49	0,19	-	1,3	0,143	0,46	0,18	-	1,2	0,109
Universitarios	0,28	0,11	-	0,77	0,012*	0,2	0,08	-	0,54	0,001*
Trabajo remunerado					0,561					0,454
Sí	ref					ref
No	0,81	0,39	-	1,62		0,77	0,37	-	1,53

Regresión logística multivariada: eliminación hacia atrás (Backward Stepwise Regression).

OR: odds ratio; IC (95%): intervalo de confianza de 95%; P: probabilidad.

*

Valor p estadísticamente significativo.

El modelo final de la regresión logística refleja que las mujeres que esperan su segundo hijo o más, tienen una probabilidad mayor de presentar síntomas clínicos de depresión (OR 2,51; IC 95%: 1,26-5,01) y de puntuar más alto en la escala de ansiedad (OR 1,98; IC 95%: 1,01-3,89) (fig. 2). Haber cursado estudios universitarios se asocia, sin embargo, con menor probabilidad de síntomas depresivos (OR 0,28; IC 95%: 0,11-0,77) o de puntuar en el cuartil superior de la escala de ansiedad (OR 0,2; IC 95%: 0,08-0,54) (fig. 2). La percepción de mayor calidad en la relación con la pareja también se asocia con menores niveles de ansiedad durante el embarazo (OR 0,45; IC 95%: 0,24-0,81) (fig. 3).

Figura 2.

Relación entre la paridad y el nivel de estudios con las puntuaciones en las escalas de ansiedad (STAI-S) y depresión (EPDS).

Figura 3.

Relación entre puntuación en el test de calidad en la relación con la pareja y puntuaciones en las escalas de ansiedad (STAI-S) y depresión (EPDS).

La ansiedad y la depresión varían a lo largo del embarazo, pero no existe una relación significativa entre las semanas de gestación y la ansiedad (p = 0,34) ni entre las semanas de gestación y la depresión (p = 0,348), tal como figura en la tabla 1. En el caso de la ansiedad, se observa un aumento progresivo a medida que avanza la gestación, siendo 17,8 al inicio del embarazo, 18,49 entre las 27 a 36 semanas y llegando a 22,3 en las semanas 38 a 41 (F = 2.115, gl [4,290], p = 0,079), pero no existen diferencias que se puedan considerar clínicamente relevantes.

La puntuación media en ansiedad y depresión observada a lo largo del periodo estudiado ha sufrido variaciones que pueden relacionarse con los periodos de mayor incidencia de casos COVID-19 en el entorno donde se desarrolló el estudio. Así, la puntuación media en ansiedad aumenta de 17,58 a 22,04 (p = 0,04) en el periodo del 21 de agosto al 10 de septiembre de 2020; de 17,57 a 20,41 (p = 0,053) entre 9 y el 29 de noviembre de 2020 y de 17,17 a 21,83 (p = 0,056) del 8 al 31 de enero de 2021, reflejando la incidencia de la enfermedad en el País Vasco en estas fechas²⁴ (fig. 4).

Figura 4.

Evolución de las puntuaciones medias de ansiedad (STAI-S) y depresión (EPDS) e incidencia de casos de COVID-19 en la Comunidad Autónoma del País Vasco entre mayo de 2020 y enero de 2021.

Discusión

Los resultados del estudio ponen de manifiesto que las puntuaciones en ansiedad y depresión en las gestantes participantes son similares a las de la población general¹⁶ y se asemejan a los reportados por otros estudios^2,3. Saber que las mujeres embarazadas en nuestro entorno no están más ansiosas ni deprimidas que las mujeres no embarazadas es reconfortante como profesionales, resultado que se puede relacionar con la calidad de la atención materna y neonatal en España, uno de los países que presenta un alto índice de calidad dentro de la región europea, incluso durante la pandemia por COVID-19²⁴.

La paridad se asocia con un mayor grado de ansiedad y depresión. Si ser madre se asocia a mayor malestar emocional por el aumento de las responsabilidades que implica, parece lógico que a mayor número de hijos mayor estrés²⁵. Por otra parte, el miedo a afrontar el nacimiento, desde una perspectiva más realista para las mujeres que ya tienen hijos previos, puede ser mayor, sobre todo para aquellas que vivieron experiencias traumáticas en partos anteriores¹⁹ o malas experiencias relacionadas con la atención sanitaria, el apoyo recibido, las restricciones que imponen los protocolos, etc.³.

Las mujeres con un nivel de estudios alto tienen menor riesgo de padecer niveles elevados de ansiedad y depresión. Se trataría de personas con mayor capacidad para afrontar la incertidumbre y el estrés emocional que implica la maternidad²⁶, llegándose a considerar uno de los predictores más fuertes de la salud mental durante el embarazo²⁷.

El apoyo y la buena comunicación con la pareja se ha relacionado, como cabía esperar, con un menor nivel de ansiedad^4,28. Sabemos que el apoyo social es un determinante importante del bienestar físico y psicológico, especialmente durante el embarazo⁴; sin embargo, el apoyo de la pareja no siempre cumple las expectativas de la mujer embarazada, viviendo la falta de apoyo y de comunicación como un factor estresante³. Quizá la angustia que experimentan las parejas masculinas durante el periodo perinatal podría afectar a su capacidad de brindar apoyo, por lo que también sería beneficioso cuidar la salud mental perinatal paterna³. En los casos en que la pareja no brinde el apoyo esperado, el apoyo social de otras mujeres gestantes o madres recientes parece útil como fuente de tranquilidad y normalización; ayudando a las gestantes a sentirse seguras, más tolerantes a la incertidumbre y menos ansiosas³.

El incremento de las puntuaciones en ansiedad a medida que el embarazo avanza es un resultado esperado, ya que a medida que se acerca el nacimiento, la incertidumbre sobre la capacidad para afrontar el nacimiento y adaptarse como madres es mayor^3,29, lo que supone un aumento de la ansiedad de forma muy cercana a la significación estadística. La depresión o tristeza patológica puede aumentar también, pero la mayoría de los motivos relacionados con la depresión se mantienen a lo largo del embarazo, como pueden ser los rasgos de la personalidad, antecedentes personales y familiares de cuadros depresivos, los problemas familiares o sociolaborales, etc.⁴ Sin embargo, habría que considerar algunas causas de la depresión que podrían agudizarse a medida que el embarazo avanza, como la mala relación o falta de apoyo por parte de la pareja^4,28 o surgir nuevos motivos, como la aparición de complicaciones que ponen en riesgo la salud de la madre o de su hijo: la preeclampsia, la amenaza de parto prematuro, retraso en el crecimiento intrauterino, etc.³

La puntuación media en ansiedad ha ido variando durante los meses estudiados, reflejando en cierto modo la incidencia de casos de COVID-19 en nuestro entorno; ya que esta puntuación es significativamente más alta en los periodos de mayor incidencia de casos COVID-19. Aunque la puntuación media en ansiedad en las gestantes participantes no es más alta que en otras poblaciones y en otros momentos, tampoco puede decirse que la muestra sea insensible a la situación sanitaria excepcional en que se dio el estudio, ya que supuso una amenaza real para la salud propia y la del bebé, unido a una atención prenatal deficiente y al aislamiento social²⁵ Un resultado que coincide con otros estudios que muestran una influencia clara de la pandemia sobre la ansiedad de distintas poblaciones²⁹

Dadas las consecuencias potencialmente graves de la ansiedad y la depresión no tratadas en el embarazo, parece clave empezar por identificar a aquellas mujeres con mayor riesgo de padecer estos trastornos para mejorar su bienestar emocional⁶ con estrategias de intervención que refuercen el apoyo social y las estrategias de afrontamiento positivas²⁵. Intervenciones psicológicas como la terapia cognitiva conductual (TCC) y la terapia interpersonal (IPT) ofrecen beneficios para reducir la depresión y aumentar el apoyo social^6,30. La consejería telefónica individual con matronas entrenadas en psicoterapia también ha resultado ser una intervención efectiva³⁰. Las intervenciones de salud digital (e-health) ofrecen una oportunidad que necesita mayores estudios para conseguir una difusión generalizada^31,32, pero que hay que considerar en nuestro contexto sociocultural actual, ya que ofrecen resultados esperanzadores en la reducción de los síntomas de ansiedad y depresión en el embarazo³³. En este sentido, herramientas autoadministradas que permitan identificar signos de alarma en torno a la salud mental de las gestantes podría suponer una atención precoz y la disminución del impacto que supone la ansiedad y la depresión¹³.

En cualquier caso, no podemos olvidar que la relación de confianza con los profesionales sanitarios disminuye el riesgo de descartar síntomas nuevos o importantes², por lo que una relación interpersonal de calidad entre gestantes y profesionales es imprescindible y donde la matrona juega un papel fundamental, por su cercanía a la mujer durante todo el periodo prenatal. Se sugiere que los profesionales médicos y de salud mental trabajen en colaboración para brindar atención prenatal cuando sea necesario y que sean proactivos a iniciar el tratamiento durante el embarazo².

Deben señalarse algunas limitaciones del estudio. Disponer de información sobre antecedentes de enfermedades mentales en las participantes, factores asociados al COVID-19 que pueden influir en la ansiedad y depresión, desconocidos en su momento³⁴, y la participaron en las sesiones de educación maternal hubiera permitido analizar su posible relación con los niveles de ansiedad y depresión aportando valor al estudio. Otra limitación es que el muestreo no ha sido aleatorio y no todas las mujeres invitadas a participar en el estudio contestaron el cuestionario y quizá estas mujeres tengan unas características personales concretas. Esta limitación se ha intentado minimizar tomando medidas para garantizar la representatividad de la muestra, como la diversificación de los centros de captación y la selección consecutiva de las mujeres para eliminar el sesgo de selección.

Una mayor atención a la salud mental de las gestantes con bajo nivel de estudios, multíparas y con un débil apoyo de su pareja, unido a un screening del estado emocional de las mujeres durante el embarazo^34,35 permitiría prestar una atención individualizada que mejore el bienestar psicológico de las gestantes y reduzca los riesgos que la ansiedad y la depresión pueden causar en la salud materno-fetal. Ante un futuro incierto en el que no podemos descartar nuevas situaciones de emergencia sanitaria, el apoyo de intervenciones de salud digital (e-health) puede ser prometedor para la detección precoz y la reducción del malestar emocional³⁶.

Financiación

El proyecto de investigación en el que se desarrolla este estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III, número de expediente PI20/00899, dentro del Plan Estatal de I + D + i 2017-2020, cofinanciado por el ISCII- Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER). También ha recibido fondos del Departamento de Salud del Gobierno Vasco, número de expediente 2018111087.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a todas las mujeres que han participado en el estudio por compartir sus vivencias en un momento tan importante de sus vidas y tan complejo, como el que supuso la pandemia por COVID-19 en sus inicios. Agradecer también el apoyo del Instituto de Investigación Biocruces-Bizkaia y de todas las matronas que colaboraron con entusiasmo en la captación de participantes.