Describir de manera detallada la epidemiología, diagnóstico, manejo clínico, opciones de tratamiento, impacto en la calidad de vida y necesidades no cubiertas de los pacientes con fibrosis hepática avanzada (F3-F4) asociada a esteatohepatitis no alcohólica (NASH) en España.
MetodologíaEstudio Delphi de dos rondas de consulta con 41 hepatólogos expertos de 16 comunidades autónomas para recoger su experiencia en práctica clínica.
ResultadosLa prevalencia estimada de pacientes adultos diagnosticados de fibrosis F3-F4 asociada a NASH en España es de 0,019% (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,019-0,020%). Aproximadamente 7.588 adultos con este padecimiento están actualmente diagnosticados y son manejados en los Servicios de Aparato Digestivo de los hospitales españoles, y alrededor de 1.881 nuevos pacientes son diagnosticados cada año. El manejo es multidisciplinar e incluye las especialidades de Aparato Digestivo, Endocrinología y Medicina interna, considerando las frecuentes comorbilidades metabólicas asociadas (obesidad, diabetes mellitus tipo 2 o sobrecarga férrica dismetabólica). A pesar del claro impacto en la calidad de vida, este no se evalúa rutinariamente en la práctica clínica. Las técnicas diagnósticas no invasivas más utilizadas son la elastografía de transición y el índice de fibrosis hepática 4 (FIB-4). La ausencia de tratamientos eficaces y seguros se presenta como la principal necesidad no cubierta para el manejo de estos pacientes.
ConclusionesEste estudio proporciona una representación de la situación actual de los pacientes diagnosticados con fibrosis F3-F4 asociada a NASH en España, incrementando la evidencia disponible y contribuyendo a la toma de decisiones informadas por parte de los profesionales y el sistema sanitario.
To describe in detail the epidemiology, diagnosis, clinical management, treatment options, impact on quality of life and unmet needs of patients with advanced liver fibrosis (F3-F4) associated with non-alcoholic steatohepatitis (NASH) in Spain.
MethodologyDelphi study of two rounds of consultation rounds with 41 expert hepatologists from 16 autonomous communities to collect their experience in clinical practice.
ResultsThe estimated prevalence of adult patients diagnosed with F3-F4 fibrosis associated with NASH in Spain is 0.019% (95% confidence interval [CI]: 0.019-0.020%). Approximately 7,588 adults with this condition are currently diagnosed and managed in the Digestive System Services of Spanish hospitals, and around 1,881 new patients are diagnosed each year. Management is multidisciplinary and includes the specialties of Digestive System, Endocrinology and Internal Medicine, considering the frequently associated metabolic comorbidities (obesity, type 2 diabetes mellitus or dysmetabolic iron overload). Despite a clear impact on quality of life, this it is not routinely evaluated in clinical practice. The most widely used non-invasive diagnostic techniques are transitional elastography and liver fibrosis index 4 (FIB-4). The absence of effective and safe treatments appears as the main unmet need for the management of these patients.
ConclusionsThis study provides a representation of the current situation of patients diagnosed with F3-F4 fibrosis associated with NASH in Spain, increasing the evidence available and contributing to informed decision-making by professionals and the health system.
La enfermedad de hígado graso no alcohólico (NAFLD) representa la principal causa de daño hepático a largo plazo en todo el mundo, con una prevalencia estimada de 25%, estando generalmente asociada a factores de riesgo metabólico como la obesidad, la diabetes o la dislipemia1–5. Por su parte, la esteatosis hepática no alcohólica (NASH), cuya prevalencia se sitúa en 3-5%5, es un estadio avanzado de la NAFLD que se caracteriza por la acumulación intrahepática de grasa y un estado proinflamatorio. Es en estos pacientes con NASH donde encontramos los estadios más avanzados de fibrosis (aproximadamente 20% con fibrosis avanzada [F3-F4])6–9, lo cual produce enfermedad hepática terminal, carcinoma hepatocelular e incluso puede llevar a un trasplante de hígado o la muerte10.
Por todo ello, establecer las características epidemiológicas de la NASH es sumamente importante. Sin embargo, los resultados de estudios epidemiológicos publicados hasta la fecha son muy limitados y dispares, probablemente debido a la gran variabilidad en las poblaciones estudiadas y en el manejo de la propia enfermedad5,11–13. Recientemente, se ha publicado un estudio a nivel nacional que proporciona estimaciones algo más fiables de la epidemiología de la población española, encontrando prevalencias de pacientes con NASH en estadios F2-F3 y cirróticos de 1,33% (intervalo de confianza [IC] 95%: 0,29-5,98%) y 0,70% (IC9 5%: 0,10-4,95%), respectivamente14. Es importante destacar que, aunque desde el punto de vista del manejo de los pacientes con NASH, la técnica considerada como «técnica de elección» (gold standard) para el diagnóstico de la patología es la biopsia hepática, existen grandes dilemas éticos, prácticos y de seguridad en la práctica clínica habitual, por lo que se tiende a evitar su uso15. Con respecto al manejo de los pacientes con NASH, hay algunos consensos nacionales e internacionales publicados4,13,16–18, si bien se desconoce hasta qué punto se siguen estas guías en la práctica clínica habitual.
La técnica Delphi es una metodología de investigación cualitativa basada en la obtención de la opinión de expertos sobre un problema de práctica clínica real. Esta técnica permite obtener el consenso o describir la realidad de un problema clínico concreto a través de la interacción grupal anónima y basándose en una serie de rondas de consulta. Los expertos pueden reconsiderar sus puntos de vista con base en la contribución de los demás, permitiendo un elemento de reflexión que no se encuentra en los estudios basados en entrevistas individuales19,20.
En resumen, nos encontramos ante una patología de gran incidencia y prevalencia, en la que el manejo de los pacientes no está completamente optimizado. Por tanto, entender la situación actual de los sujetos con NASH en España puede contribuir a mejorar el conocimiento sobre la patología de parte de los profesionales sanitarios, identificando las principales necesidades, mejorando el manejo de los pacientes y ayudando a los sistemas sanitarios a tomar decisiones informadas en un momento de creciente presión financiera y estructural. El objetivo de este estudio es representar la epidemiología de la enfermedad a nivel nacional, describir el manejo clínico (incluyendo el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes), identificar el abordaje terapéutico de estos sujetos, evaluar el impacto en la calidad de vida y describir las principales necesidades no cubiertas de la fibrosis F3-F4 asociada a NASH, a partir de la opinión, la experiencia práctica y los datos disponibles de los médicos españoles que tratan a estos pacientes.
MetodologíaDiseño del estudioEl estudio se llevó a cabo mediante metodología Delphi, incluyendo dos rondas de consulta realizadas a un panel de expertos formado por 41 hepatólogos nacionales con experiencia en el manejo de pacientes con NASH, procedentes de 41 hospitales en 16 de las 17 comunidades autónomas de España (fig. 1). Adicionalmente, se identificaron cinco hepatólogos como expertos de alto nivel, los cuales participaron en la validación de los cuestionarios del estudio y de los resultados obtenidos. Dichos expertos también formaron parte de las rondas de consulta del estudio, representando a centros nacionales de excelencia en el manejo de la NASH.
Los cuestionarios se elaboraron con base en los resultados de una revisión bibliográfica con fecha final de búsqueda de noviembre del 2020. Se incluyeron todos los artículos publicados en revistas nacionales e internacionales, priorizándose aquellas en el contexto del Sistema Nacional de Salud (SNS) español. Los términos principales de la búsqueda bibliográfica fueron: epidemiología, impacto en calidad de vida, manejo clínico (diagnóstico y seguimiento), tratamiento y principales necesidades no cubiertas. Los artículos se incluyeron si contenían información relevante para describir el manejo de la fibrosis F3-F4 asociada a NASH. Los criterios de exclusión se aplicaron a los documentos duplicados, aquellos escritos en un idioma distinto al español o inglés, aquellos que mencionaban la fibrosis F3-F4 asociada a NASH, pero estaban centrados en otra enfermedad y aquellos que trataban sobre estudios realizados en animales. Las fuentes de búsqueda incluyeron bases de datos internacionales (PubMed y Cochrane) y la base de datos biomédica nacional española (MEDES). La búsqueda de literatura gris se realizó a través de Google y en las páginas web de las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes relacionadas con la enfermedad. La búsqueda bibliográfica permitió obtener un total de 635 publicaciones, que tras la revisión resultó en 100 artículos. En la figura 2 se muestra el diagrama PRISMA que resume los resultados de la revisión de la literatura21.
El cuestionario de la primera ronda se desarrolló con base en los resultados de la revisión bibliográfica y se estructuró en los apartados del cuestionario: epidemiología, impacto en la calidad de vida, manejo clínico (diagnóstico y seguimiento), tratamiento y principales necesidades no cubiertas de los pacientes con fibrosis F3-F4 por NASH en España. Por su parte, el cuestionario de la segunda ronda se diseñó a partir del análisis de los datos obtenidos en la primera ronda y se centró en alcanzar un mayor acuerdo en las preguntas en las que había una mayor dispersión de respuestas durante la primera ronda. El estudio se realizó de manera online entre enero y julio del 2022.
Análisis estadísticoEl análisis de los datos se realizó mediante estadística descriptiva22. La distribución de las respuestas en las variables cuantitativas se determinó por medio de las pruebas de normalidad de Shapiro-Wilk y Kolmogorov-Smirnov23. En aquellos casos con alta dispersión de las respuestas, se presentaron los resultados incluyendo la mediana y el rango intercuartílico (IQR)22,23. Se efectuó un análisis de valores atípicos que permitió detectar y validar los resultados superiores o inferiores a 1,5 veces el IQR24. El análisis de las variables cualitativas se llevó a cabo expresando el porcentaje de expertos que seleccionaron cada opción de respuesta. El acuerdo se alcanzó cuando al menos 80% de los expertos coincidieron con la respuesta, tal como se indica en la metodología Delphi19,20. La dispersión en las respuestas a las preguntas cuantitativas se definió como un coeficiente de variación (CV = desviación estándar [DE]/media) superior a 1, y en las preguntas cualitativas cuando menos de 80% de los encuestados coincidía en su respuesta. El cuestionario de la primera ronda incluyó 73 preguntas y el de la segunda, 15 preguntas, que fueron aquellas en las que se identificó dispersión en los resultados de la primera ronda. Los análisis estadísticos se realizaron con el programa IBM SPSS Statistics 28.0.
La epidemiología se estimó a partir del número de pacientes prevalentes e incidentes con diagnóstico de NASH según el estadio de fibrosis manejado actualmente en el Servicio de Aparato Digestivo de cada uno de los hospitales participantes. Los estadios de fibrosis se clasificaron como fibrosis significativa (F2-F4), F3-F4 y cirrosis (F4), de acuerdo con las últimas guías clínicas16,25. El diagnóstico de fibrosis asociada a NASH se consideró mediante la sospecha de los facultativos a través de pruebas no invasivas, o una biopsia hepática confirmatoria. Las estimaciones a nivel nacional se obtuvieron extrapolando los datos hospitalarios a la población española, utilizando los datos más recientes disponibles del Instituto Nacional de Estadística (INE)26.
ResultadosEpidemiologíaAproximadamente, la mitad de los expertos (56%) reportaron disponer de un registro específico para recoger los casos de pacientes con un diagnóstico de NASH en su hospital. Sin embargo, los datos disponibles son limitados: 15% no consideraba que pudiera estimar la prevalencia en su hospital y 46% no creía que pudiera calcular la incidencia. Los datos epidemiológicos proporcionados por los expertos se muestran en la tabla 1. La prevalencia estimada de pacientes con diagnóstico de fibrosis F2-F4 asociada a NASH es de 0,033% (IC 95%: 0,032-0,034%) de la población adulta española, lo que representa una tasa de prevalencia de 33,0 (IC 95%: 31,9-34,1) pacientes por cada 100.000 adultos. La prevalencia estimada de fibrosis F3-F4 asociada a NASH es de 0,019% (IC 95%: 0,019-0,020%), lo que representa una tasa de prevalencia del 19,4 (IC 95%: 18,6-20,3) pacientes por cada 100.000 adultos, y la prevalencia de F4 asociada a NASH se estima en 0,010% (IC 95%: 0,009-0,010%), lo que corresponde a una tasa de prevalencia del 9,8 (IC 95%: 9,3-10,4) pacientes por cada 100.000 adultos. Considerando los datos disponibles de la población adulta española en el momento del estudio (julio del 2020: 39.080.614 habitantes ≥18 años)26, esto representa que, aproximadamente y por grado de fibrosis, hay 12.885 pacientes adultos diagnosticados con fibrosis F2-F4, 7.588 presentan fibrosis F3-F4 y 3.841 F4 asociada a NASH actualmente en los Servicios de Aparato Digestivo de los hospitales españoles. Alrededor del 51% de estos pacientes habrían tenido una biopsia hepática confirmatoria.
Estimación de la prevalencia e incidencia de pacientes diagnosticados con NASH por estadio de fibrosis en España
| NASH por estadio de fibrosis | Tasa de prevalencia por 100.000 adultos (IC 95%) | Número estimado de pacientes diagnosticados | Tasa de incidencia anual por 100.000 adultos (IC 95%) | Número estimado de pacientes nuevos diagnosticados al año |
|---|---|---|---|---|
| Fibrosis significativa (F2-F4) asociada a NASH | 33,0 (31,9-34,1) | 12.885 | 7,8 (7,2-8,5) | 3.051 |
| Fibrosis avanzada (F3-F4) asociada a NASH | 19,4 (18,6-20,3) | 7.588 | 4,8 (4,3-5,4) | 1.881 |
| Cirrosis (F4) asociada a NASH | 9,8 (9,3-10,4) | 3.841 | 2,5 (2,1-2,9) | 958 |
IC: intervalo de confianza; NASH: esteatohepatitis no alcohólica.
Se estimó, asimismo, la incidencia de NASH por estadio de fibrosis. Las tasas de incidencia por 100.000 adultos al año son de 7,8 (IC 95%: 7,2-8,5) para la fibrosis F2-F4 asociada a NASH, 4,8 (IC 95%: 4,3-5,4) para la fibrosis F3-F4 asociada a NASH y 2,5 (IC95%: 2,1-2,9) para F4 asociada a NASH. Esto representa que cada año se diagnostican, aproximadamente, 3.051 nuevos pacientes adultos con fibrosis F2-F4, 1.881 con fibrosis F3-F4 y 958 con F4 asociadas a NASH.
Impacto en la calidad de vidaSe logró acuerdo entre los expertos (98%) en que la calidad de vida de los pacientes con fibrosis F3-F4 por NASH está afectada. El estadio de la fibrosis representa el principal factor que determina el impacto en la calidad de vida, más allá de otras comorbilidades, y este impacto es mayor a medida que la enfermedad progresa. La astenia, los problemas de movilidad, la ansiedad y la depresión son los principales factores que afectan la calidad de vida de estos pacientes con NASH. A pesar del claro impacto, la mayoría de los expertos (98% de acuerdo) afirmaron no evaluar de forma rutinaria el efecto de la fibrosis F3-F4 asociada a NASH en la calidad de vida de los pacientes de forma estandarizada en su práctica clínica habitual, principalmente por la falta de tiempo (88% de acuerdo).
Manejo clínicoLa ruta del paciente en el SNSEl estudio permitió describir la ruta del paciente dentro del Sistema Sanitario Español. Los especialistas en atención primaria y los profesionales hospitalarios, que no son hepatólogos, derivan a estos sujetos al Servicio de Aparato Digestivo cuando se sospecha la existencia de fibrosis F3-F4. Hubo acuerdo (83%) en que un paciente con sospecha de NASH es remitido al Servicio de Aparato Digestivo en menos de tres meses desde la sospecha inicial. La mayoría de los expertos (71% de acuerdo) consideró que transcurren entre 4 y 12 semanas desde la visita inicial a la consulta general del Servicio de Aparato Digestivo hasta que se confirma el diagnóstico de NASH. Algunos expertos (20% de acuerdo) consideraron que este periodo puede llegar a ser de 12 a 16 semanas. Los pacientes realizan una media de dos visitas al hepatólogo hasta que se confirma el diagnóstico de NASH. Había acuerdo (95%) en que las personas con fibrosis F3-F4 por NASH acuden a visitas de seguimiento cada seis meses.
El manejo de los sujetos con sospecha de NASH es multidisciplinar debido a la coexistencia con otras enfermedades metabólicas. Los especialistas en endocrinología (63% de acuerdo) y los médicos de atención primaria (59% de acuerdo) son los que intervienen con mayor frecuencia en el manejo de los pacientes con esta patología, seguidos de medicina interna (39% de acuerdo), que son los especialistas más indicados para tratar las comorbilidades metabólicas. Otras especialidades (20% de acuerdo), como dermatología, reumatología, cirugía (general o bariátrica) o psiquiatría también podrían participar en un enfoque multidisciplinar óptimo para el manejo de la patología.
Guías de práctica clínicaLas guías de práctica clínica más utilizadas para el manejo de la NASH en España son las guías de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado; Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes; Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASL-EASD-EASO 2016)17, empleadas por 93% de los expertos y elegidas como primera opción por el 49% de ellos. De hecho, los hepatólogos españoles siguen varias guías y documentos de consenso de expertos en su práctica clínica, como el de Aller et al. (83% de los expertos)13, las recomendaciones de Caballeria et al. (78%)4, y las guías emitidas por la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (73%)18. Por último, la mitad (51%) de los especialistas utiliza algún protocolo interno del hospital para el manejo de los pacientes con fibrosis asociada a NASH.
Perfil del pacienteLas características más comunes presentes en los pacientes en los que existe sospecha de fibrosis F3-F4 por NASH incluyen hallazgos de grasa en ecografía (85%; IQR 66-90%), factores asociados al síndrome metabólico (80%; IQR 70-90%), edad mayor de 45 años (75%; IQR 70-80%) y elevación de las enzimas hepáticas (75%; IQR 65-85%). También son frecuentes la obesidad (70%; IQR 65-80%), la diabetes mellitus tipo 2 (60%; IQR 50-70%) y la sobrecarga de hierro dismetabólica (50%; 30-55%). La astenia, la debilidad muscular y las molestias en el hipocondrio derecho (25%; IQR: 15-30%), así como la comorbilidad con una enfermedad inmunomediada (15%; IQR: 10-21%) se dan en menor medida (fig. 3).
Características comunes del paciente con sospecha de fibrosis avanzada asociada a NASH.
AST/ALT: aspartato y alanina aminotransferasas; IMC: Índice de masa corporal; NASH: esteatohepatitis no alcohólica.
*Los factores asociados al síndrome metabólico incluyen obesidad abdominal, disminución de la concentración de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL), hipertrigliceridemia, hipertensión arterial e hiperglucemia en ayunas.
Los tests no invasivos (TNI) de imagen y serológicos se utilizan para el diagnóstico de la fibrosis asociada a NASH. El TNI de imagen más empleado es la elastografía de transición (FibroScan® Echosens, París, Francia) (95% de los expertos), mientras que el TNI bioquímico más usado es el índice de fibrosis-4 (FIB-4) (78% de los expertos). Existe un gran acuerdo sobre los valores de rigidez hepática en la elastografía considerados como punto de corte para el diagnóstico del estadio de fibrosis: rigidez ≥8 KPa para la fibrosis F2-F4, rigidez ≥10 KPa para la fibrosis F3-F4 y rigidez ≥14 KPa para F4 (tabla 2).
Umbrales de LSM propuestos como puntos de corte para el diagnóstico del estadio de fibrosis mediante elastografía de transición (FibroScan®)
| Estadio de fibrosis | Mediana punto de corte LSM | Rango intercuartílico (IQR: Q1-Q3) | Núm. de respuestas |
|---|---|---|---|
| Fibrosis significativa (F2-F4) | 8 KPa | (8-8) | 41 |
| Fibrosis avanzada (F3-F4) | 10 KPa | (9,7-10) | 41 |
| Cirrosis (F4) | 14 KPa | (13,3-14,15) | 41 |
LSM: medición de la rigidez hepática.
La determinación de la progresión de la enfermedad entre los estadios de fibrosis representa un reto importante, especialmente entre los niveles F3 y F4, e incluso cuando se realizan biopsias hepáticas, en las que un error de muestreo puede provocar un diagnóstico erróneo. Los expertos reportaron su impresión y experiencia con la progresión de la fibrosis en la práctica clínica. Aproximadamente, 10% (IQR: 5-20%) de los pacientes progresan anualmente entre los estadios de fibrosis F2-F3 y F3-F4. Además, los expertos estiman que de mediana 5% (IQR: 2-7%) de los pacientes con F4 asociada a NASH sufren al menos un episodio de descompensación al año y tienen que ser hospitalizados durante una mediana de siete días (IQR: 6-10). Por último, 2% (IQR: 1-5%) de los pacientes con fibrosis F3-F4 asociada a NASH desarrollan anualmente un hepatocarcinoma.
TratamientoEl tratamiento estándar actual de la fibrosis F3-F4 asociada a NASH se basa en modificaciones de la dieta y del estilo de vida, teniendo en cuenta el origen metabólico de la enfermedad y la ausencia de tratamientos farmacológicos con indicación aprobada (100% de acuerdo). Sin embargo, aproximadamente la mitad (51%) de los hepatólogos prescriben alguna terapia farmacológica a los pacientes, aun no estando indicada específicamente para el tratamiento de NASH. Los tratamientos más prescritos son las estatinas (37% de los expertos), la semaglutida (24%), los fibratos (22%) y la vitamina E (20%). Estos se indican principalmente con el objetivo de tratar las comorbilidades asociadas a la NASH, como la hipertensión, la diabetes mellitus de tipo 2, la hipercolesterolemia o el síndrome metabólico.
Principales necesidades no cubiertasLos expertos coincidieron (100% de acuerdo) en que todavía existen importantes necesidades no cubiertas en el manejo de la fibrosis F3-F4 asociada a NASH en España (fig. 4). Se identificó la falta de un tratamiento eficaz y seguro como la principal necesidad no cubierta (98% de acuerdo). En segundo lugar, los expertos consideraron el establecimiento de equipos multidisciplinares para el manejo de los pacientes (90%) como una necesidad aún no satisfecha. Por último, también se tomaron en cuenta como áreas a mejorar, importantes o muy importantes, la introducción de los TNI en atención primaria y en otras especialidades médicas distintas de Aparato Digestivo (85%), así como el desarrollo de consultas monográficas específicas para pacientes con NASH en los Servicios de Aparato Digestivo (63%).
Discusión
El presente estudio proporciona una visión precisa y detallada sobre la epidemiología, el impacto en la calidad de vida, el manejo clínico, incluyendo el diagnóstico y el seguimiento, el tratamiento y las principales necesidades no cubiertas de los pacientes actualmente diagnosticados de fibrosis F3-F4 asociada a NASH en España. Los resultados, basados en la opinión y los datos de la práctica clínica real de hepatólogos expertos, el tamaño del grupo de participantes en el estudio (n=41) y la amplia representatividad de todas las comunidades autónomas (16 de 17) han permitido conocer el abordaje actual de los pacientes con fibrosis F3-F4 asociada a NASH en España, complementando la falta de evidencia observada en la literatura.
La estimación de la epidemiología de NASH supone un reto importante, debido a la escasa disponibilidad de registros de pacientes27. En concreto, aproximadamente la mitad de los expertos que han participado en nuestro estudio no disponen de registros adecuados para recoger los datos de los sujetos con NASH, dificultando la estimación certera de la epidemiología en España. Además, la variabilidad en las técnicas y criterios utilizados para establecer un diagnóstico en los distintos hospitales españoles, y la falta de pruebas no invasivas validadas para confirmar el diagnóstico, suponen importantes barreras para la estimación precisa de la incidencia y prevalencia de la enfermedad. Recientemente, se ha calculado el número total de pacientes (incluyendo a los no diagnosticados) con NASH por estadio de fibrosis en la población española14. Los resultados del presente estudio Delphi contribuyen con información precisa reportada por expertos clínicos sobre los sujetos diagnosticados con fibrosis F3-F4 por NASH actualmente en los Servicios de Aparato Digestivo de los hospitales españoles. Los resultados de prevalencia de pacientes diagnosticados obtenidos en este estudio están en línea con los reportados en estudios europeos15,28. La diferencia observada entre la prevalencia estimada de personas con fibrosis F3-F4 asociada a NASH diagnosticadas en los hospitales españoles (0,033%), frente al cálculo de la prevalencia total de la enfermedad en la población Española (1,45%)14 es significativa y revela un profundo infradiagnóstico. Un estudio publicado en los últimos años afirma que solamente 1,3% de los pacientes con fibrosis F3-F4 asociada a NASH en España habrían sido diagnosticados15. La incidencia creciente de NAFLD y su potencial impacto económico para los sistemas de salud han sido ampliamente descritos en la literatura, incluyendo el uso de recursos asociado al manejo de la fibrosis, cirrosis, carcinoma y trasplante hepático, que son más prevalentes en individuos que sufren NASH5,29. La carga clínica y económica de la enfermedad es significativamente mayor en aquellos casos no diagnosticados y/o desatendidos hasta que la patología progresa a un estadio de fibrosis F3-F4. Por tanto, ante el gran número de pacientes sin diagnosticar, es extremadamente relevante mejorar la identificación temprana de la patología. Un diagnóstico temprano de NASH y la instauración de un curso de manejo adecuado podría contribuir no solo a mejorar la prognosis del paciente sino también a reducir de manera significativa el coste potencial del manejo de la patología y sus complicaciones5,29,30.
El panel asesor de expertos estuvo de acuerdo en que la detección y el diagnóstico temprano de los pacientes con fibrosis F3-F4 asociada a NASH son fundamentales para prevenir o, al menos, ralentizar la progresión de la fibrosis, mejorando así los resultados en salud a largo plazo de estos sujetos. Aunque la biopsia hepática sigue siendo la técnica de elección para el diagnóstico definitivo, su uso actual en la práctica clínica es limitado. En nuestro estudio, solamente la mitad de los pacientes con una sospecha de NASH habían confirmado su diagnóstico mediante una biopsia hepática. El uso de esta técnica es limitado, principalmente por cuestiones éticas, ya que en muchos casos supone un riesgo innecesario para el paciente16,17. En contraposición, los TNI se utilizan cada vez más debido a su potencial de diagnóstico predictivo y las guías de práctica clínica más recientes han reconocido que estas técnicas podrían conseguir reducir la necesidad de realizar una biopsia hepática17,31,32. La literatura reciente indica que la implementación de TNI en Atención Primaria podría ser un factor clave en el diagnóstico y derivación al especialista en Aparato Digestivo, ya que este nivel asistencial representa el primer punto de contacto para la mayoría de los pacientes con NAFLD33. Sin embargo, actualmente el acceso a los TNI es muy diverso y variable según el nivel del hospital y la región, y este debería ser un punto de trabajo en el futuro para optimizar el manejo de la enfermedad.
La definición del perfil del paciente también representa un reto, ya que es una enfermedad muy heterogénea y está asociada a diversas comorbilidades metabólicas. Incrementar el uso de TNI en la práctica clínica, así como la concienciación y el grado de implicación de la atención primaria y de otras especialidades médicas, como endocrinología o medicina interna, son factores clave para un diagnóstico temprano y un manejo adecuado de los pacientes con NASH. Esto es especialmente trascendente debido a que los expertos coinciden en la importante reducción en la calidad de vida que experimentan estos pacientes. Y, sin embargo, han coincido en que no se realiza una evaluación estandarizada de la calidad de vida en la práctica clínica. El principal motivo, común con otras patologías, es la falta de tiempo para efectuar estas evaluaciones. Otro de los resultados preocupantes que proporciona el estudio es la mejora necesaria en los criterios diagnósticos, lo cual está causando menores tasas de diagnóstico o de derivación al especialista digestivo de sujetos con fibrosis F3-F4 causada por NASH. El panel de expertos de este estudio Delphi considera relevante que se trabaje con más profundidad en la identificación de los pacientes a nivel de atención primaria y en la derivación al especialista de medicina digestiva, con el objetivo de optimizar la detección y manejo. Diversos estudios publicados recientemente han demostrado los beneficios en función hepática, riesgo cardiovascular y pérdida de peso en los pacientes tratados por una unidad multidisciplinar de NAFLD, en comparación con los tratados solamente con el especialista en Aparato Digestivo33-35. Es probable que la falta de protocolos de derivación interespecialidad detallados esté causada por la ausencia de un tratamiento eficaz y seguro para los pacientes con esta patología, lo cual ha sido consensuado por parte de los expertos como la principal necesidad no cubierta en el algoritmo de manejo de estos pacientes. Actualmente, y en ausencia de alternativas terapéuticas aprobadas para el tratamiento de NASH, los expertos focalizan el manejo terapéutico en el tratamiento de las comorbilidades asociadas. En los próximos años, se espera la aprobación de nuevas opciones de tratamiento, las cuáles podrían implicar un cambio relevante en el abordaje terapéutico actual de los pacientes. Por último, se debe hacer mención a otras necesidades no cubiertas de relevancia en el manejo de las personas con NAFLD, como es el abordaje del riesgo cardiovascular asociado a la enfermedad, que es una de las prioridades para optimizar el manejo de la patología en los próximos años36.
Es importante destacar que el presente estudio muestra como principales limitaciones la inclusión de hospitales de diferentes regiones y nivel de especialización, así como la diversa experiencia en el manejo de la enfermedad por parte de los expertos consultados. Asimismo, se debe considerar que los resultados del estudio están basados en la opinión y experiencia de los expertos clínicos que tratan a estos pacientes, y por tanto son susceptibles de variabilidad entre centros y especialistas. Todo ello puede haber resultado en un mayor grado de variabilidad en las respuestas que si el estudio solo hubiera incluido centros de referencia. Esto, sin embargo, contribuye a que los resultados obtenidos sean más relevantes y representativos, ya que describen la situación real de la práctica clínica a nivel nacional y proporcionan información clave acerca de la situación actual de estos pacientes y en ausencia de otras fuentes de información como registros de pacientes ampliamente utilizados. Por último, se debe considerar que los participantes en el estudio fueron especialistas en Aparato Digestivo, aunque en el manejo de los pacientes participan otros expertos, tal y como se ha identificado en los resultados. Este estudio se plantea como un primer paso con los especialistas que más frecuentemente ven a los sujetos con fibrosis F3-F4 asociada a NASH, pero que se beneficiaría de repetirse en una segunda fase involucrando a profesionales de otras áreas médicas que también participan en el manejo de los pacientes.
En conclusión, este estudio representa la primera estimación precisa y detallada de la situación actual de los pacientes diagnosticados con fibrosis F3-F4 asociada a NASH en España, basada en datos de práctica clínica real. Los resultados obtenidos complementan la evidencia disponible y pueden contribuir a aumentar el conocimiento y la concienciación entre los profesionales sanitarios de las distintas especialidades médicas implicadas en el manejo de estos pacientes, así como ayudar a los sistemas sanitarios a tomar decisiones informadas sobre los recursos destinados al manejo de estos sujetos. En el momento de la redacción de este artículo, no se dispone de datos publicados relacionados con los objetivos de este estudio en España, lo que hace que los resultados presentados sean aún más relevantes.
FinanciaciónEste estudio fue financiado por Advanz Pharma Specialty Medicine Spain SLU.
Conflicto de interesesR. Aller, J.L. Calleja, J. Crespo, M. Romero-Gómez y J. Turnes recibieron honorarios de Advanz Pharma Specialty Medicine Spain SLU por su participación en el estudio. O.
Benmarzouk-Hidalgo es empleado de Advanz Pharma Specialty Medicine Spain SLU. R. Subirán y A. Gil son empleados de Omakase Consulting S.L. la cual recibió financiación de Advanz Pharma Specialty Medicine Spain SLU para el desarrollo del estudio.
Los autores desean agradecer su contribución a los expertos clínicos que participaron en este estudio: los doctores Agustín Albillos, Raúl Andrade, Ana Arencibia, Pablo Bellot, Salvador Benlloch, Marina Berenguer, Lucía Bonet, Mª Teresa Broquetas, Marta Casado, Laura Castillo, Moisés Diago, Mª Desamparados Escudero, Pamela Estévez, Javier Fuentes, Luisa García-Buey, Isabel Graupera, Diana Horta-Sangenís, Luis Ibáñez, Nahikari Irazábal, Miguel Jiménez, Francisco Jorquera, Manuel Macías, Jose Antonio Martínez Otón, Esther Molina, José Luis Montero, Isidoro Narváez, Antonio Olveira, Roberto Patón, Mercedes Pérez-Carreras, Manuel Rodríguez, Isabel Serra, Germán Soriano, Francisco Suárez, Juan Uriz, Víctor Vargas y Mercedes Vergara.
Gracias también a Paula Iruzubieta por su contribución a la revisión del manuscrito.
