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Este desafío se intensifica por la limitada información disponible sobre tratamientos eficaces y la evolución del paciente después del procedimiento. La complejidad de las EII y la variabilidad en la respuesta a los tratamientos plantea interrogantes sobre la idoneidad, seguridad y eficacia de los enfoques terapéuticos, enfatizando la importancia de abordar estos vacíos de conocimiento para optimizar la atención de estos pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Epidemiología EII y TOS</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la enfermedad de Crohn (EC) como la colitis ulcerosa (CU) pueden asociarse a manifestaciones hepatobiliares o renales que pueden requerir un trasplante de órgano sólido (TOS). El escenario más frecuentemente encontrado en este contexto es la colangitis esclerosante primaria (CEP) que llega a afectar hasta el 4-5% de los pacientes con EII. Por el contrario, la incidencia de la EII en pacientes con CEP asciende hasta el 70-80%. La CEP es una enfermedad hepática colestásica progresiva en la que, en casos evolucionados, la única opción posible es la realización de un trasplante hepático. Otras posibles causas de necesidad de trasplante hepático en este grupo de pacientes son la hepatitis autoinmune y la colangitis biliar primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. También en los pacientes con EII puede aparecer insuficiencia renal en relación a nefropatía por IgA, amiloidosis, nefritis túbulo intersticial, nefropatía por oxalato y glomerulonefritis, que en casos evolucionados pueden requerir la realización de un trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aunque la coexistencia de EII y trasplante hepático o renal es la que más frecuentemente nos podemos encontrar, también puede darse la coexistencia de EII y trasplante de cualquier otro órgano sólido.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">TOS y EII pre existente y <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span></span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EII preexistente la definimos como aquella EII diagnosticada previamente a la realización del trasplante. La mayoría de los datos provienen de cohortes retrospectivas de pacientes con EII y trasplante hepático por CEP en donde en torno a un tercio de los pacientes presentan una reactivación de la EII a pesar de la inmunosupresión del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En una revisión en pacientes con trasplante renal y EII, un 30% presentaron un brote moderado-grave tras el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se han encontrado diversos factores de riesgo de mal pronóstico de la EII tras el trasplante siendo los dos más consistentes la presencia de actividad inflamatoria intestinal en el momento del trasplante y el uso de tacrolimus dentro del régimen inmunosupresor del trasplante. En cuanto a factores asociados a una mejor evolución de la EII tras el trasplante se encontró que el mantenimiento de la mesalazina post trasplante y el uso de pautas de inmunosupresión que incluían azatioprina y ciclosporina se relacionaban con una mayor supervivencia sin brote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llamamos EII <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> a aquella diagnosticada tras el trasplante. En pacientes con TOS la incidencia de desarrollar una EII es 10 veces más alta que en la población general y la mediana de tiempo de aparición de la misma se sitúa en 5,2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En una población de pacientes con CEP la incidencia de EII <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> ascendió hasta el 20% a los 5 años del trasplante mientras que, en un metaanálisis reciente se encontró que la incidencia de aparición de EII tras el trasplante renal se situaba en el 18,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los factores de riesgo de desarrollo de EII <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> más consistentes en los estudios fueron presentar serología CMV positivo en donante/negativo en receptor y el uso de tacrolimus dentro de la pauta inmunosupresora del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eficacia de fármacos biológicos y moléculas pequeñas en pacientes con EII y TOS</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen guías específicas para el tratamiento de la EII en pacientes con TOS. Los esquemas actuales se basan en las recomendaciones oficiales para el manejo de ambas patologías de manera independiente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Verdonk <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span>, tras el brote de la EII preexistente en pacientes con TOS los pacientes fueron tratados con esquemas de mesalazina, prednisona y/o azatioprina. Esta primera línea de tratamiento logró la remisión completa en el 53% de los pacientes mientras que los que no lograron la remisión con esta primera línea se sometieron a una segunda línea de tratamiento con anti-TNF obteniendo una remisión clínica en el 77% de los casos refractarios. En este mismo estudio, en pacientes con EII <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y brote, esta primera línea de tratamiento logró la remisión completa en el 75% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión que incluyó 59 pacientes con EII y trasplante de hígado tratados con anti-TNF o vedolizumab, las tasas de respuesta clínica y remisión fueron del 64,4%. Al analizar por separado anti-TNF y vedolizumab las tasas de respuesta clínica y remisión fueron muy similares, del 62,8% y del 64,7% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ustekinumab existen tres casos publicados en pacientes con EII y trasplante hepático (2 pacientes con EC y un paciente con CU) en todos ellos se alcanza la remisión clínica y curación mucosa sin eventos adversos destacables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado casos publicados del uso de moléculas pequeñas en pacientes con EII y TOS.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Seguridad de fármacos biológicos en pacientes con EII y TOS</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos biológicos como hemos visto son efectivos, pero existe la preocupación de un incremento de posibles eventos adversos derivados del aumento de la inmunosupresión ya requerida por el propio trasplante.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ribaldone <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span> concluyeron que el 51% de los pacientes con EII y TOS presentaron al menos un episodio de infección grave posterior al trasplante en un seguimiento de cuatro años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Al Draiweesh et al. obtuvieron datos similares encontrando un 58% de pacientes con al menos una infección grave siendo la más común <span class="elsevierStyleItalic">Clostridioides difficile</span>. Sin embargo, comparativamente con otras poblaciones con TOS sin EII, el riesgo de infección era similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Específicamente, en pacientes con TOS y EII con biológicos se ha publicado recientemente un metaanálisis acerca del riesgo de infecciones. Se incluyeron 16 artículos con un total de 163 pacientes. Sólo dos estudios incluyeron datos de pacientes con trasplante renal y cardíaco, el resto de datos procedían de pacientes con trasplante hepático. Las tasas de todas las infecciones y de infecciones graves fueron de 20,09 por 100 personas-año (IC95%, 12,23-32,99, I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54%) y 17,39 por 100 personas-año (IC95%, 11,73-25,78, I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21%), respectivamente. Estas tasas fueron similares a las observadas en pacientes con TOS sin EII ni uso de fármacos biológicos. Se observó en este mismo metaanálisis una mayor incidencia de complicaciones infecciosas con el uso de vedolizumab en comparación con los anti-TNFs. Sin embargo, este dato debe interpretarse con cautela dado que existe un importante sesgo de selección destacando que los pacientes que recibieron vedolizumab presentaban una mayor puntuación del índice Mayo y antecedentes previos de infecciones graves y complicaciones biliares lo que contribuye a un aumento de infecciones por sí mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Otro metaanálisis sobre el uso de vedolizumab en pacientes con TOS y EII encontró una tasa acumulada de infecciones del 22%. Al compararlo con población post-trasplante sin EII ni biológicos se encuentran tasas similares de infecciones que oscilan según el periodo post-trasplante evaluado entre el 20% y el 41%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al riesgo de cáncer en pacientes con EII-TOS y uso de fármacos biológicos parece no existir un aumento de incidencia al compararlo con pacientes con EII-TOS sin fármacos biológicos; sin embargo, los datos son muy limitados en cuanto al número de pacientes incluidos en los estudios y el tiempo de seguimiento evaluado. No obstante, es una población sobre la que debemos de realizar de por sí un seguimiento cuidadoso para despistaje de neoplasias cutáneas, hematológicas y del área ORL. Destacar que el riesgo documentado de cáncer colorrectal (CCR) independientemente del uso o no de fármacos biológicos es 10 veces mayor en trasplantados por CEP-EII en comparación con la población global de trasplante hepático y 20 veces mayor que la población general por lo que la realización de una colonoscopia anual de cribado CCR en este grupo de pacientes es fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En torno a un tercio de los pacientes con EII y trasplante de órgano sólido presentarán un brote de la EII que requerirá ajuste de tratamiento. El uso de tacrolimus dentro de la pauta inmunosupresora del trasplante podría asociarse a un peor curso evolutivo de la EII por lo que en casos determinados, en consonancia con hepatología, se podría evaluar el uso preferente de esquemas libres de tacrolimus, basados en azatioprina y ciclosporina para el control de ambas patologías. Los datos disponibles hasta el momento apoyan el uso de fármacos biológicos en pacientes con TOS y EII refractarios a tratamientos convencionales obteniendo tasas similares de infecciones a las presentadas en pacientes con TOS sin EII. Hoy en día existe una falta de información en el manejo de estos pacientes por lo que debemos de balancear el riesgo/beneficio de manera individualizada y realizar una adecuada vigilancia de la existencia de infecciones, recurrencia de las patologías autoinmunes y aparición de neoplasias.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CN no posee conflicto de intereses</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MC ha recibido honorarios por la realización de conferencias o consejo de experto, se le ha facilitado la asistencia a cursos o congresos, ayudas para la realización de eventos o para proyectos de investigación de Takeda, Janssen, Chiesy, Abbvie, Ferring, Faes Pharma, Dr.Falk, Adacyte.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JMB ha recibido honorarios por ponencias, consultorías, investigación u otras colaboraciones de los siguientes laboratorios: Dr. Falk, Faes Pharma, Ferring, Shire Pharmaceuticals, MSD, Abbvie, Takeda, Janssen, Gilead, Pfizer, Adacyte, Galápagos, Chiesi y Tillotts Pharma.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CS: ha sido ponente o ha recibido financiación para investigación de: Ferring, FAES, Abbvie, Jannsen, Pfizer, Takeda, Tillotts Pharma, Kher</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IB ha recibido honorarios por la realización de conferencias o consejo de expert, se le ha facilitado la asistencia a cursos o congresos, ayudas para la realización de eventos o para proyectos de investigación de AbbVie, Janssen, Takeda, Tillots Pharma, Pfizer y Adacyte.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Enfermedad inflamatoria intestinal y trasplante de órgano sólido" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología EII y TOS" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "TOS y EII pre existente y de novo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Seguridad de fármacos biológicos en pacientes con EII y TOS" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The First European Evidence-Based Consensus on Extra-Intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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