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Los investigadores del estudio proponemos que se deben explicar las ventajas de la MAPA a los políticos sanitarios, médicos y pacientes, y extender el uso de la MAPA hasta hacerlo universal. Ello podría mejorar la salud de la población y la sostenibilidad del sistema sanitario, gracias al mejor diagnóstico y manejo de la hipertensión.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Antecedentes</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PA elevada (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg) es la principal causa de mortalidad y discapacidad en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mayor parte de la evidencia sobre esta relación está basada en unas pocas tomas de la PA del sujeto en la consulta médica (PA clínica). Sin embargo, la medición de la PA fuera de la consulta (ambulatoria o automedida en el hogar), con aparatos automáticos que toman medidas repetidas a lo largo de un día de la vida ordinaria del sujeto, proporciona una estimación más comprehensiva y exacta de la PA habitual del paciente en la vida real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos han mostrado que la PA ambulatoria (y, en menor medida, la automedida domiciliaria) es un mejor predictor de las complicaciones de la hipertensión (daño orgánico subclínico o eventos cardiovasculares) que la PA clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3–10</span></a>. Sin embargo, el número de eventos en la mayoría de estos estudios fue relativamente pequeño, dificultando la discriminación del poder predictivo entre las presiones clínicas y las ambulatorias y, sobre todo, de las diferentes mediciones ambulatorias entre sí (diurna, nocturna, o 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Además, la mayor parte de estos estudios fueron poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a> y hubo pocos y aún más pequeños estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Por otra parte, la relación entre importantes fenotipos hipertensivos y eventos cardiovasculares presenta todavía importantes lagunas. En especial, es debatido si la hipertensión de bata blanca es benigna o dañina, o qué fenotipo hipertensivo presenta mayor riesgo asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3,4,11–13</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">El estudio de mortalidad en la cohorte del Registro español de monitorización ambulatoria de la presión arterial</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de mortalidad del Registro español de MAPA de la Sociedad Española de Hipertensión, el mayor de su clase en el mundo, permite contestar algunos de estos interrogantes gracias al <span class="elsevierStyleItalic">linkage</span> de los datos de presión arterial clínica y ambulatoria recogidos desde hace una década con la mortalidad por todas las causas y por causas específicas de muerte ocurrida en los pacientes de la cohorte.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, hemos publicado recientemente un análisis de la relación de las presiones clínicas y ambulatorias con la mortalidad en cerca de 70.000 pacientes del registro, con datos válidos y completos sobre las variables analizadas y seguidos durante 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los hallazgos más destacables de este estudio son 3; primero, la presión ambulatoria predice significativa y sustantivamente mejor la mortalidad que la presión clínica; segundo, la hipertensión de bata blanca no es una condición benigna; y tercero, el fenotipo hipertensivo con mayor riesgo de muerte asociada es la hipertensión enmascarada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que la presión arterial ambulatoria prediga mejor la muerte que la presión clínica parece debido a que es el resultado de muchas más mediciones que las pocas tomadas en la consulta médica, y que las presiones ambulatorias se toman en la vida real del individuo. La mayor capacidad predictiva del riesgo de muerte de la presión ambulatoria ocurre para la mortalidad por el conjunto de causas de muerte y para las enfermedades cardiovasculares, que incluyen la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca. En análisis multivariables ajustados por edad, sexo, factores de riesgo y tratamiento antihipertensivo el riesgo de muerte <span class="elsevierStyleItalic">(hazard ratio)</span> aumenta en un 50% por cada unidad de incremento en la desviación estándar de cada presión ambulatoria (e.g. ≈14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg en la presión sistólica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Es importante reseñar que la presión clínica sistólica pierde gran parte de su capacidad predictiva al ajustar su influencia sobre la mortalidad por la presión ambulatoria (de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), mientras que la presión ambulatoria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas sigue con su capacidad predictiva al ajustar su efecto por la presión clínica. Por ello, el poder predictivo de la presión ambulatoria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas ajustada (<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1,57) es claramente superior al de la clínica (1,02). Lo mismo pasa en general con las otras presiones ambulatorias. Sin embargo, los <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> son muy similares para las diversas presiones ambulatorias entre sí (24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, diurna y nocturna). No obstante, en términos de capacidad discriminativa de mortalidad, el estadístico <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> (no ajustado) es moderadamente mayor para la presión nocturna que para la diurna.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los fenotipos hipertensivos, utilizando el mismo grupo de comparación para todos ellos (normotensión, es decir PA normales dentro y fuera de la consulta —MAPA de 24 horas—, en ausencia de tratamiento), el que presenta un mayor <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de mortalidad es la hipertensión enmascarada (PA normal en la clínica, pero elevada con MAPA en sujetos no tratados con fármacos antihipertensivos), triplicando el riesgo de muerte, seguida de la hipertensión enmascarada no controlada (fenotipo MUCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en sujetos tratados); a continuación la hipertensión sostenida (presión elevada dentro y fuera de la consulta) y la de bata blanca (presión elevada en la consulta pero normal con MAPA), que casi duplica el riesgo de muerte; y los que presentan el menor riesgo de muerte son la hipertensión de bata blanca no controlada (fenotipo WUCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en sujetos tratados) y la hipertensión controlada (presiones normales dentro y fuera de la consulta en hipertensos tratados) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Es de destacar que la hipertensión de bata blanca tratada (WUCH) no se asoció a un riesgo significativamente diferente del de la normotensión. La hipertensión de bata blanca es, pues, solo dañina cuando, ajustándose a su definición genuina, se define en ausencia de medicación antihipertensiva.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que la hipertensión enmascarada se asocie a un riesgo mayor de muerte que la hipertensión sostenida se debe probablemente a que pasa desapercibida durante más tiempo, y por ello puede tener más daño orgánico y enfermedad cardiovascular. Por otra parte, los sujetos con hipertensión de bata blanca (no tratados) presentan claramente un mayor riesgo de muerte que los normotensos, por tener presiones ambulatorias normales pero más elevadas que los normotensos y un peor perfil cardiometabólico. Es de destacar también que los sujetos con MUCH, es decir, hipertensos tratados y con presión normal en la consulta, constituyen un grupo de riesgo también claro, y poblacionalmente explican un tercio de la mortalidad que ocurre en los sujetos con su PA clínica controlada. Es decir, de cada 3 pacientes hipertensos tratados que mueren y que tenían su PA controlada en la clínica, y sobre los cuales el médico no había tomado medidas terapéuticas adicionales pues consideraba que estaban bien controlados, uno de ellos muere precisamente por tener una presión ambulatoria elevada y por tanto insuficientemente tratada. Además, los pacientes con hipertensión enmascarada tratada adelantan su riesgo de muerte en algo más de una década respecto a un normotenso, es decir, su riesgo de muerte equivale al de un normotenso 14 años más viejo. Dado el alto riesgo de los pacientes con hipertensión enmascarada se han propuesto estrategias para su manejo y tratamiento clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los resultados comentados fueron consistentes en diversos escenarios clínicos de pacientes con diferente edad, ambos sexos y presencia o ausencia de obesidad, diabetes o enfermedad cardiovascular previa, lo que fortalece las conclusiones de este trabajo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones del estudio figuran que la cohorte del registro se reclutó basada en indicaciones clínicas para MAPA, pero estas indicaciones fueron bastante inclusivas (sospecha de hipertensión de bata blanca, resistente, riesgo alto, estudio de patrones circadianos, presión lábil o límite, valoración de eficacia del tratamiento, etc.), por ello se dispone también de datos sobre sujetos normotensos. Además, solo una relativa minoría de pacientes tuvieron una MAPA repetida (en un periodo mediano de unos pocos meses), y los fenotipos hipertensivos pueden evolucionar en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3,18</span></a>, aunque nuestros análisis de reproducibilidad para las distintas presiones ambulatorias medias produjeron resultados razonablemente consistentes con los del estudio completo. Por esta y otras razones estos resultados deben ser corroborados en ulteriores estudios que dispongan de mediciones MAPA repetidas. Mientras tanto, los resultados que comentamos suponen la mejor evidencia disponible actualmente sobre el poder pronóstico de la MAPA.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Traslación a la práctica clínica y compromiso de todos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este trabajo, que muestran claramente la superioridad de la MAPA sobre la PA clínica como predictor pronóstico, avalan su potencial <span class="elsevierStyleItalic">traslacional</span> a la práctica clínica. La tecnología MAPA es bien aceptada por la mayoría de los sujetos, que están dispuestos a soportar una pequeña incomodidad en aras de un beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, reduce el número de pacientes en tratamiento farmacológico en comparación con la medición de la PA solo en la consulta (al excluir a hipertensos de bata blanca sin riesgo añadido)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, es más coste-efectiva que esta última y que la automedición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, y sus precios están bajando. Sin embargo, todavía existe una relativamente baja accesibilidad a la MAPA en nuestro ámbito de atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En la encuesta MAMPA, realizada en atención primaria en España con la colaboración de sociedades científicas de atención primaria y la propia Sehlelha, solo la mitad de los médicos reconocían tener acceso a esta tecnología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, con grandes diferencias en la accesibilidad entre comunidades autónomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Esta encuesta sugiere algunas áreas de mejora en este respecto que hemos comentado en otros foros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>, como un incremento de recursos para hacer disponibles los aparatos MAPA en los centros de salud, aumentar y mejorar la formación de los médicos de familia al respecto (con un adiestramiento mínimo de los profesionales el tiempo dispensado a esta prestación tan solo requiere unos pocos minutos). Por ello, hemos realizado un llamamiento a nuestros compañeros de medicina y enfermería en atención primaria, que desde aquí relanzamos, de realizar un llevadero «sobreesfuerzo» para utilizar estas tecnologías, que se tornaría en eficiente y reconfortante al comprobar sus resultados, siempre contando con que se disponga de los medios necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesitamos, pues, una apuesta más decidida y compromiso por parte de todos: los profesionales sanitarios, las sociedades científicas de las que formamos parte, las administraciones sanitarias y los pacientes hacia la MAPA (o automedición protocolizada en su ausencia) para el diagnóstico de la hipertensión y también en su seguimiento. Diagnosticar la hipertensión a partir de la presión medida solo en la consulta ya no es aceptable hoy día. No existe ninguna justificación científica o clínica para obviar la MAPA, que debería formar parte de la evaluación y del seguimiento de muchos pacientes hipertensos. Como nos recuerda el gran Eoin O¿Brien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> ¿entenderían los pacientes que se les prive de una prueba diagnóstica y de seguimiento que puede ahorrar muertes prematuras? ¿Ocurriría esto con una nueva técnica de diagnóstico precoz del cáncer? Es posible mejorar en este terreno, tenemos los conocimientos y ciertos medios al respecto (siempre es posible priorizar ante recursos y dedicaciones competitivas entre sí).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos que tener la visión de este progreso posible hacia la universalización de la MAPA, comprometernos con nuestro apasionado esfuerzo en ello, y estimular la inteligencia política de dedicar los recursos necesarios, sabiendo que ello podría mejorar la salud de la población y la sostenibilidad del sistema sanitario gracias al mejor diagnóstico y manejo de la hipertensión. El liderazgo científico ya lo tenemos, el Registro español de MAPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14,15,18,25</span></a>, único en el mundo y modelo elogiado a remedar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>, del que todos tenemos que sentirnos orgullosos, es un buen ejemplo y aliciente. Creemos que la importancia de la hipertensión y su todavía muy mejorable control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1,15,28</span></a> nos demandan este común empeño.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Registro español de MAPA es apoyado por la Sociedad Española de Hipertensión y una beca no restringida de Laboratorios Lacer, España. El presente trabajo ha sido financiado parcialmente por FIS PI16/01460 (Instituto de Salud Carlos III y FEDER/FSE) y CIBERESP, España.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "El estudio de mortalidad en la cohorte del Registro español de monitorización ambulatoria de la presión arterial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Traslación a la práctica clínica y compromiso de todos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xack354448" "titulo" => "Agradecimientos" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1788 "Ancho" => 2920 "Tamanyo" => 339988 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mortalidad acumulativa por todas las causas de muerte de acuerdo al fenotipo de hipertensión, utilizando el método de Kaplan-Meier.Tomada de cita Banegas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "GBD 2013 Risk Factors Collaborators. 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Journal Information
Editorial
Estudio de mortalidad del Registro español de monitorización ambulatoria de la presión arterial. Una llamada a la traslación de la monitorización ambulatoria de la presión arterial a la práctica clínica
Mortality study from the Spanish Registry of ABPM. An appeal for the transition of ABPM to clinical practice
a Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Autónoma de Madrid/IdiPAZ y CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Madrid, España
b Unidad de Hipertensión y Laboratorio de Hipertensión e Investigación Traslacional Cardiorrenal, Instituto de Investigación i+12, Hospital Universitario 12 de Octubre y CIBER de Enfermedad Cardiovascular (CIBERCV), Madrid, España
c Escuela de Estudios Doctorales e Investigación, Universidad Europea de Madrid, Madrid, España