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En la preeclampsia (A) los citados hallazgos están claramente sobredimensionados y adscritos a un genotipo específico que a largo plazo se manifestará en las mujeres que la han padecido, por una mayor prevalencia de factores de riesgo vascular. Tenemos la oportunidad de cambiar esta trayectoria antes de que emerja como enfermedad crónica (B).</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptada de Sattar y Greer, BMJ 2002;325:157-60.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Alvarez-Alvarez, N. Martell-Claros, M. Abad-Cardiel, J.A. García-Donaire" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Alvarez-Alvarez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Martell-Claros" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Abad-Cardiel" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.A." 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Se observa un nódulo ecogénico de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la glándula suprarrenal derecha sugestivo de adenoma suprarrenal.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente de 36 años, gestante de 12 semanas, con 2 gestaciones previas de las cuales una fue un aborto y la otra un parto con preclampsia. No refería otros antecedentes médico-quirúrgicos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude al servicio de urgencias por cifras de tensión arterial (TA) de 198/108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg, sin sintomatología acompañante y sin alteraciones en la exploración física. Es dada de alta hospitalaria en tratamiento con alfa-metildopa 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se remite a la unidad de hipertensión arterial y endocrinología.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la unidad de hipertensión (15 semanas de gestación) se solicita analítica general de sangre y orina, objetivándose microalbuminuria de 31,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, cociente microalbuminuria/creatinina de 145,83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g, una TSH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01 micro U/ml y una T4 libre de 0,91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/dl, añadiéndose tratamiento con labetalol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, durante la revisión obstétrica del segundo trimestre, se realiza un test O'Sullivan, obteniéndose glucemia de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la administración de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa (normal por debajo de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Se llevó a cabo subsecuentemente una sobrecarga oral de glucosa con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g constatando glucemias de 166, 217 y 237<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl a los 60, 120 y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min respectivamente (valores de normalidad a la primera, segunda y tercera hora menores de 190, 165 y 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), siendo diagnosticada de diabetes gestacional.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes después regresa al servicio de urgencias con persistencia de cifras de TA 175/99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg y aparición de estrías rojas al nivel de la cara interna de los brazos, las axilas, las mamas y el abdomen, por lo que se decide el ingreso hospitalario.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se constata en la exploración física una facies redondeada, escasa masa muscular y hematomas en las extremidades inferiores. Analíticamente se confirma la presencia de microalbuminuria y niveles bajos de TSH y T4 libre, y glucosa basal de 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluada por endocrinología, ante la sospecha de síndrome de Cushing (SC), se solicita cortisol libre en orina a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (54,02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/dl) y a las 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (56,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/dl), así como en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (2.835<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug/dl), obteniendo cifras elevadas que son confirmadas en una segunda determinación. Las cifras de ACTH fueron menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, orientando hacia un origen suprarrenal del síndrome de Cushing.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitan asimismo catecolaminas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, para descartar la presencia de un feocromocitoma, que resultan dentro de la normalidad. Se realiza ecografía abdominal en la que se evidencia un nódulo ecogénico de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) en la glándula suprarrenal derecha sugestivo de adenoma suprarrenal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estando de acuerdo cirugía general, endocrinología y medicina interna, durante la semana 23 de la gestación se realiza suprarrenalectomía derecha por laparotomía, con evolución favorable, pero con escaso control de las cifras tensionales, a pesar del tratamiento con labetalol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, alfametildopa 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, nifedipino 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e hidralacina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a demanda. Se administró corticoide en perfusión intravenosa durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y posteriormente hidrocortisona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vía oral. Los resultados de anatomía patológica de la pieza quirúrgica confirman la sospecha diagnóstica de adenoma suprarrenal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en la planta mejora el control de la TA, y dada la ausencia de complicaciones postoperatorias se procede al alta hospitalaria, manteniendo únicamente tratamiento con hidrocortisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y labetalol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En revisiones posteriores se objetiva un crecimiento intrauterino retrasado, por lo que se programa césarea electiva en la semana 29 de la gestación, resultando un recién nacido de 650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SC es una entidad poco frecuente durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>, debido a que el hipercortisolismo a menudo induce trastornos menstruales como infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. Dada su baja prevalencia y la superposición de sus características clínicas con las de la preeclampsia y la diabetes gestacional, el SC durante el embarazo representa un reto diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5–7</span></a>. Se asocia a complicaciones maternas y fetales graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,5,7,8</span></a> como aborto, muerte perinatal y prematuridad en el feto, e hipertensión gestacional, diabetes, fracturas osteroporóticas e infecciones oportunistas en la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente durante el embarazo es la presencia de un adenoma suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>, suponiendo el 40-60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,5,7</span></a>, como fue el caso de nuestra paciente, seguido del adenoma hipofisario y el carcinoma suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen criterios diagnósticos claros para el SC durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los niveles de cortisol durante el embarazo aumentan entre 2-3 veces en comparación con las pacientes no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Por tanto, los niveles de cortisol a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h son similares en la mujer embarazada sana como en aquella con SC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Algunos autores sugieren que cifras de cortisol libre urinario superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad indican SC en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. La diferencia entre ambas situaciones es que durante el embarazo se mantiene el ritmo circadiano, que se pierde en el SC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2,9</span></a>, por lo que sí resultaría útil la determinación de cortisol nocturno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> para confirmar la persistencia de hipercortisolismo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de supresión de dexametasona de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg nocturno presenta una alta tasa de falsos positivos en comparación con las mujeres no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3,9</span></a>, aunque un nivel muy elevado de cortisol en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la misma podría hacernos sospecharlo fuertemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Posteriormente debe determinarse ACTH para distinguir si el origen es suprarrenal o central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1–3,7</span></a>, aunque debe tenerse en cuenta que la placenta produce ACTH y CRH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>, por lo que si los niveles de ACTH son bajos el origen sería suprarrenal, mientras que si los valores son normales o elevados apuntaríamos a un origen hipofisario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Para niveles límites de ACTH una combinación de la prueba de supresión con dexametasona 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y el test de estimulación con CRH nos ayudaría a distinguir entre las formas ACTH dependiente y el SC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente se constataron niveles bajos de ACTH, lo que orientó el origen suprarrenal. La ecografía y la RMN pueden utilizarse de forma segura para la localización de la lesión suprarrenal o hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección es quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4,7</span></a>, y como segunda opción, en caso de contraindicación quirúrgica o en espera de la misma, tratamiento médico con metirapona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, ketoconazol (aunque algunos autores lo consideran teratógeno)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, ciproheptadina y aminoglutetimida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2,7</span></a>. El momento ideal para la cirugía es antes del tercer trimestre, en general durante el segundo trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,4,7,9</span></a>, como se realizó en nuestra paciente. El tratamiento quirúrgico consiste en la suprarrenalectomía en caso de causa primaria o en la resección transesfenoidal en caso de adenoma hipofisario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, dada la existencia de un adenoma suprarrenal unilateral, se llevó a cabo una suprarrenalectomía. En cuanto a la técnica quirúrgica el embarazo supone una dificultad añadida, por el aumento del tamaño uterino que incluye un menor campo visual, un espacio limitado para la manipulación instrumental y el riesgo de lesionar el útero y su contenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Clásicamente el abordaje quirúrgico ha sido abierto, sin embargo actualmente se recomienda la suprarrenalectomía laparoscópica por la menor tasa de complicaciones infecciosas y de la herida quirúrgica, puesto que ha demostrado ser una técnica quirúrgica segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En nuestro caso se inició el procedimiento laparoscópicamente, aunque por dificultades técnicas la intervención tuvo que ser finalizada por vía abierta, sin complicaciones durante el postoperatorio.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente no se confirmó un hipotiroidismo en nuestra paciente. Tras el descenso de las cifras de cortisol, los niveles de T4 y TSH se normalizaron, así como la microalbuminuria que también se corrigió con la normalización de las cifras de TA.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Protección de personas y animales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres830206" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec826178" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres830207" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec826179" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-02-28" "fechaAceptado" => "2016-03-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec826178" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hipertensión secundaria" 1 => "Embarazo" 2 => "Adenoma suprarrenal" 3 => "Hipertensión" 4 => "Síndrome de Cushing" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec826179" "palabras" => array:5 [ 0 => "Secondary hypertension" 1 => "Pregnancy" 2 => "Adrenocortical adenoma" 3 => "Hypertension" 4 => "Cushing's syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de Cushing es una enfermedad poco frecuente durante el embarazo, pero se asocia a complicaciones maternas y fetales graves. La etiología más frecuente durante el embarazo es el adenoma suprarrenal, y cifras de cortisol libre en orina por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad, por lo general, indican síndrome de Cushing durante el embarazo. El tratamiento de elección es quirúrgico, y el momento ideal para la cirugía es antes del tercer trimestre.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cushing's syndrome is a rare condition during pregnancy, but it is associated with serious maternal and fetal complications. The most common etiology during pregnancy is the presence of an adrenocortical adenoma. Urinary free cortisol over 3 times the upper limit of normal usually indicates Cushing's syndrome during pregnancy. 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