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El artículo describe como Joshua Bell, uno de los violinistas más prestigiosos del mundo, tocó a las 7:51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de una mañana de enero durante 43 minutos de forma gratuita y anónima en una estación de metro, L’Enfant Plaza de Washington. Bell inició su concierto con la “Chaconne” de Bach, una pieza de 14 minutos extremadamente exigente técnicamente, siguió con el Ave Maria de Schubert, sobradamente conocida. Ni un aplauso, ni un comentario. La belleza, la armonía, el equilibrio, la emoción que fluía desde su Stradivarius de 1703 se diluían estériles entre el ir y venir de las 1097 personas que en ese momento transitaban por la estación en busca de otro destino. Bell calificó la experiencia como “dolorosa”. Durante el experimento, si es que puede llamarse así, solo 27 de las más de 1000 personas, habitualmente con un perfil profesional cualificado, que cruzaron por el hall de la estación se detuvieron a disfrutar de ese privilegio. El ritmo de vida es una especie de niebla que es capaz de ocultar cosas realmente excepcionales e irrepetibles. Nada es trascendente en un contexto inadecuado.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sepsis es un reto asistencial mundial en base a su incidencia, morbilidad, impacto social y mortalidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La definición de sepsis ha ido evolucionando en busca de un mensaje atractivo asistencialmente, que sea fácilmente aplicable en la práctica clínica, e identifique aquellos pacientes a los cuales hemos de prestar una atención especial en medio de la niebla que nos rodea durante las guardias <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El esfuerzo de acercarse con la definición a los médicos, enfermeras y técnicos sanitarios, que atienden pacientes dentro o fuera del hospital, es un gesto fundamental para facilitar su detección y modificar el tempo de nuestras acciones. Asociar el concepto código al concepto sepsis implica estandarizar la detección y el abordaje, eliminar aquellas acciones que no aportan valor y, sobretodo, introducir el factor tiempo. Diferenciar al paciente con sepsis del que tiene una infección no complicada es el elemento clave. Asignar la etiqueta “Código” implica singularizar en medio de la guardia a aquellos pacientes que pierden calidad de vida y oportunidades de supervivencia con cada hora que se retrase el tratamiento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Código Sepsis no ha sido el primero de los códigos de riesgo vital y por ello tiene la oportunidad de aprender de sus antecesores. Si tomamos como ejemplo el abordaje de la cardiopatía isquémica, el código infarto identifica aquellos pacientes con un mayor riesgo de muerte o pérdida de su capacidad funcional, sin que ello signifique desatender aquellos pacientes con un síndrome coronario agudo que no cumplen los criterios de inclusión. En estos pacientes, convenientemente singularizados, procedemos de forma diferente hacia la recuperación de la perfusión miocárdica, introduciendo el factor precocidad en la fórmula. Si en cualquier ámbito asistencial ante un dolor torácico realizamos un ECG en menos de 10 minutos y en caso de elevación del segmento ST activamos un código de riesgo vital que alinea los esfuerzos de diferentes profesionales, realizamos un cateterismo en menos de 120 minutos y monitorizamos las horas postreperfusión en unidades especializadas, el sistema ha dado al paciente las mayores probabilidades de recuperación posibles. Los tiempos de respuesta se monitorizan, las autoridades sanitarias los evalúan y el concepto estructura y función se complementa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Quizás es demasiado simple pensar que ante un cuadro febril deberíamos valorar la repercusión sistémica de forma objetiva buscando nuestro propio “segmento ST”, para encontrar aquel paciente al que tratar de forma singular y precoz entre la niebla. Quizás debemos reevaluar cuan aplicables son las medidas que proponemos cuando los pacientes no son vistos desde la soledad de un portátil sino en la multitudinaria guardia. Quizás es ir demasiado lejos pensar que las autoridades sanitarias deberían exigir medir los indicadores claves de proceso en el manejo de la sepsis como hacen en la cardiopatía isquémica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la atención extrahospitalaria es una oportunidad para avanzar en los objetivos terapéuticos dependientes del tiempo en la sepsis (administración del antibiótico y recuperación de la perfusión tisular si existe shock). Eliminar la subjetividad en la detección de la sepsis es una tarea fundamental dada la heterogeneidad en los focos de infección, los perfiles de los pacientes que sufren sepsis o los profesionales que pueden avanzar su detección <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Tras la controversia entre los criterios SIRS y qSOFA <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a> aparece la escala EWS-2 como una herramienta fiable para la detección de pacientes inestables <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Un valor EWS2 elevado en el contexto de sintomatología infecciosa parece un buen punto de partida para singularizar al paciente entre el resto de pacientes que no necesitan acciones dependientes del tiempo y aplicar en él un algoritmo específico que lo diferencie de los pacientes que tienen una infección no complicada. De entre sus fortalezas destacaríamos que ha sido validado en diferentes escenarios clínicos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> por lo que sigue siendo útil en caso de no confirmarse una infección como causa primaria, su inmediatez y aplicabilidad por parte de cualquier personal sanitario incluidos los técnicos sanitarios que hacen la primera asistencia extrahospitalaria en domicilio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o su valor predictivo cuando se analiza de forma seriada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piedra angular del tratamiento de la sepsis es el control del foco infeccioso <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Un paciente con una infección y una puntuación EWS-2 elevada ha de recibir tratamiento antibiótico empírico precoz, cuanto antes mejor, aunque se haya definido un punto de corte de 3 horas como indicador de calidad. Si el paciente está en shock la exigencia es más alta, inferior a la hora <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En caso de ser detectado en domicilio la prealerta al personal de urgencias acorta los tiempos de respuesta <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El encaje de las técnicas de diagnóstico rápido microbiológico en la filosofía código puede ser complejo, pero absolutamente necesario para evitar tiempo de exposición a antibioticoterapias inadecuadas por exceso o por defecto de espectro o dosis. En qué casos podemos administrar bolus de carga y favorecer las perfusiones extendidas para optimizar niveles terapéuticos precoces y sostenidos ha de estar reflejado en los protocolos y algoritmos. Clínicos, microbiólogos y farmacéuticos han de compartir el objetivo de adecuar el tratamiento lo antes posible.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes en shock merecen una atención más exigente todavía. El tiempo que tardamos en restaurar la perfusión tisular se correlaciona linealmente con la mortalidad. De ahí la exigencia por la recuperación precoz del shock. En el año 2001, Rivers revolucionó el manejo de la sepsis con su estrategia <span class="elsevierStyleItalic">“Early Gold Directed Therapy”</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Su planteamiento se basaba en el manejo secuencial del shock en un periodo de tiempo concreto, seis horas. El planteamiento tenía una fuerte base fisiológica: corregir secuencialmente la hipovolemia, la vasoplegia, la disfunción miocárdica y la anemia entre otros. Sin embargo, su laboriosidad dificultaba su implementación, no se aplicaban aquellas medidas más laboriosas, se demoraba el inicio de la noradrenalina y se sobrehidrataba a los pacientes. La propuesta se fue simplificando <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> buscando la máxima precocidad en la recuperación de la perfusión tisular <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Sorprendentemente, el shock es el fracaso de órgano que más ha mejorado su supervivencia en la sepsis en los últimos años <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar el control de foco e iniciar el manejo hemodinámico no debe asociarse a ámbitos de alta complejidad. Sin embargo, una vez iniciadas las medidas, si el paciente sigue presentando fracasos de órganos no se debe demorar su traslado a unidades especializadas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> donde pueda garantizarse una monitorización continua por parte de una ratio de enfermería fija, o el uso e interpretación adecuada de técnicas avanzadas de monitorización hemodinámica, soporte ventilatorio, soporte renal y otras técnicas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, no todos los pacientes que tienen una sepsis o un shock séptico de adquisición extrahospitalaria se atienden en hospitales de alta complejidad. En dos análisis epidemiológicos la densidad de incidencia de sepsis trasladadas a UCI desde las urgencias de un hospital comarcal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> respecto a las admisiones desde urgencias del hospital con UCI de su área <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> eran similares. Los hospitales comarcales o de baja complejidad deben tener una relación asistencial estable con sus centros de referencia y circuitos para facilitar la derivación de estos pacientes en caso necesario. Cada sistema sanitario debe diseñar una red que permita la equidad de acceso a UCI de los pacientes que se atienden en cualquier tipología de centro hospitalario <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Aunque diferentes sistemas de salud ya trabajan en España modelos integrados de atención al paciente con sepsis (Andalucía, Madrid, Cataluña, Galicia, Euskadi…), queda mucho trabajo por hacer.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar y actuar precozmente, controlar el foco, optimizar la perfusión tisular, mantener la monitorización y desescalar el tratamiento, supone un desafío compartido. El primer paso, encontrar a ese paciente en la niebla. En nuestra opinión, la escala EWS-2 es una buena opción que puede implementarse por cualquier personal sanitario en cualquier ámbito, incluso el extrahospitalario, permitiendo la prealerta a los servicios de urgencias o la activación de los equipos de respuesta rápida desde planta. Su valor debería monitorizarse junto al resto de constantes en la fase inicial del manejo como una variable clínica más.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan conflicto de interés.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "https://www.washingtonpost.com/lifestyle/magazine/pearls-before-breakfast-can-one-of-the-nations-great-musicians-cut-through-the-fog-of-a-dc-rush-hour-lets-find-out/2014/09/23/8a6d46da-4331-11e4-b47c-f5889e061e5f_story.html." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.E. 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Journal Information
Editorial
Código Sepsis: buscando nuestro “segmento ST” entre la niebla
Sepsis code: Looking for our “ST-segment” in the fog
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Mataró. Coordinador del Grup de Treball de Sèpsia i Xoc Septic de la Sociedad Catalana de Medicina Intensiva i Crítica (GTSIXS-SOCMIC)
b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Vicecoordinadora del Grup de Treball de Sèpsia i Xoc Septic de la Sociedad Catalana de Medicina Intensiva i Crítica (GTSIXS-SOCMIC)