Objetivos: El aumento en los pacientes de edad avanzada, pluripatológicos, crónicos y complejos (PPCC) con un elevado consumo de recursos sanitarios, y con las necesidades socio-sanitarias no cubiertas, ha generado el desarrollo de programas de atención de continuada. En el marco de la Estrategia Regional de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León, un proceso de atención integral para PPCP se ha puesto en práctica, creando la Unidad de Cuidados Asistenciales (UCA) formada por Atención primaria (AP) y un equipo de profesionales del hospital con acceso telefónico inmediato con los Médicos de Familia. El Trabajador Social participará también en la gestión de las unidades de convalecencia sociosanitaria. Objetivo: describir los resultados del proceso de atención PPCP después de un año en un Centro de Salud urbano.

Metodología: Población: pacientes PPCC, referidos por sus médicos de familia, identificados por el sistema de estratificación, como G3: pacientes pluripatológicos severos con elevadas necesidades de atención sanitaria elevadas y también con frecuencia necesidades sociales. Método: análisis de registro de actividad.

Resultados: Registrados en las historias clínicas del Centro de Salud: 17.340. Pacientes G3: 1.007 (488 varones (48,46%), 514 mujeres (51,54%)). Se realizaron 102 consultas telefónicas a las UCA, desde el centro de salud. 59.2% de las cuales fueron resueltas por teléfono, y el 40,8% restante fue tratado en consulta cara a cara en el hospital menos de 48h. Entre las derivaciones a urgencias hospitalarias de pacientes G3, hubo una disminución del 52% y el 56,4% de los reingresos durante un año.

Conclusiones: El proceso de atención integral a PPCP, permite un manejo del paciente conjunta de los profesionales de Atención Primaria y el hospital, muestra un nivel de alta resolución, admisiones y readmisiones disminuyen, las consultas telefónicas dan acceso inmediato a la unidad central de hospital, es un elemento clave. El papel de los médicos de familia y enfermeras es crucial en el seguimiento del paciente La integración de los servicios sociales es un elemento importante a fin de evitar hospitalizaciones prolongadas debido únicamente a razones sociales.

Palabras clave: Pacientes pluripatológicos. Pacientes crónicos. Atención integral.