212/297 - ¿Por qué me ha pasado a mí?
aMédico de Familia. Centro de Salud San Miguel de Abona. Tenerife. bMédico de Familia. Gerencia de Atención Primaria. Tenerife. cMédico de Familia. Consultorio Periférico el Tanque. Tenerife. dEnfermero. Consultorio Periférico Barroso. Tenerife.
Descripción del caso: Varón de 53 años en seguimiento, desde 2007, en Atención Primaria y Cardiología por HTA no controlada, a pesar del tratamiento: nifedipino-60, espironolactona-25, enalapril-20, furosemida-40, nevibolol-5, telmisartán/HCT-80/25, aliskireno-300. Tras valoración en AP (test Morisky-Green, Batalla, Prochasca-Diclemente) se constata que no toma correctamente el tratamiento, no consiguiéndose mayor cumplimentación a pesar de la intervención. Acaba presentando una miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica grave y coronarias normales (TAC coronario). Sufre empeoramiento de la clase funcional, con edemas en EEII y dolor torácico, por lo que acude a Urgencias. Tras analítica (troponinas negativas) se decide alta, pero en ese momento aparece una fibrilación ventricular (registrada en monitor) que requiere desfibrilación. El paciente es sedado, intubado y derivado al Hospital.
Exploración y pruebas complementarias: TA 107/60 con dopamina, ritmo sinusal 58 lpm, no soplos, edemas en EEII. Analítica: glucemia 85 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, FG-MDRD 74/ml/min/m2, PCR 90, NT-proBNP 3.160 pg/ml. ECG: ritmo sinusal a 58, crecimiento VI, trastorno repolarización ventricular. Rx tórax: cardiomegalia, patrón no congestivo. Ecocardiografía transtorácica: miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica muy severa. Insuficiencia mitral ligera. Dilatación auricular grave. VD con disfunción ventricular. Trombo apical.
Juicio clínico: HTA resistente. Miocardiopatía dilatada con disfunción severa. Insuficiencia cardiaca. Fibrilación ventricular-muerte súbita.
Diagnóstico diferencial: La HTA resistente puede deberse a: pseudoresistencia (incumplimiento, HTA bata blanca), sobrecarga volumen (infradosis diuréticos, IR progresiva), interacción farmacológica (AINEs, cocaína), otras (alcohol, tabaquismo, obesidad mórbida, ansiedad grave, SAHOS).
Comentario final: El paciente evolucionó favorablemente, colocándose un generador de marcapasos DAI y electrodos en AD y VD. La HTA es una consulta habitual en AP. En España la prevalencia es del 35%, alcanzando el 68% en > 60 años. De ellos, el 9,9% presenta HTA resistente. Un buen control de la HTA produce una reducción del 35-40% de ECV, 20-25% de IAM. > 50% de ICC. Pensamos que AP es el entorno propicio para diagnosticar, tratar y seguir a estos pacientes.
Bibliografía
- Menéndez E, et al. Prevalencia, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Di@bet.es. Rev Esp Cardiol. 2016;69:572-8.
- Gijón-Conde T, Graciani A, Banegas JR. Demografía y características clínicas de la hipertensión resistente en 6.292 pacientes en atención primaria. Rev Esp Cardiol. 2014;67:270-6.
Palabras clave: HTA. Fibrilación ventricular. Miocardiopatía dilatada.
