Descripción del caso: Paciente de 32 años que tras realizar ejercicio físico presenta dolor occipital con irradiación temporal izquierda y retroorbitaria, con náuseas, vómitos y mareo con sensación de giro de objetos A los dos días empieza con inestabilidad para la marcha, incoordinación de miembros y caída palpebral y dificultad para la lectura por lo que es derivado a Urgencias.

Exploración y pruebas complementarias: Consciente, orientado y colaborador. Auscultación: tonos rítmicos a buena frecuencia sin soplos ni extratonos y murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Neurológica: pupilas isocóricas, simétricas, normoreactivas, pares craneales conservados, no déficit de la fuerza ni dismetría dedo-nariz, hipoestesia en miembro inferior derecho, Roomberg positivo con caída hacia atrás y con necesidad de aumentar la base de sustentación por inestabilidad de la marcha, ROT simétricos RCP flexor bilateral. Radiografía de tórax, fondo de ojo, ECG, ecocardiograma-doppler color y analítica: sin hallazgos. TC sin contraste I.V. de cráneo y angioTAC de troncos supraaórticos: infartos establecidos en territorio vertebrobasilar secundarios a disección de la arteria vertebral izquierda, RM sin contraste I.V.de cráneo: hiperintensidad en T1 del segmento V3 distal de la arteria vertebral izquierda en relación a hematoma mural por disección arterial.

Juicio clínico: Ictus isquémico vertebrobasilar en paciente joven.

Diagnóstico diferencial: Cefalea en racimos y cefalea tensional, enfermedad aterotrombótica de la arteria vertebral, HSA, ACV hemorrágico, fractura cervical, disección carotídea.

Comentario final: Clínicamente el paciente ha ido mejorando de la clínica que motivó el ingreso, persiste ptosis de ojo izquierdo e hipoestesia de miembro inferior derecho, mejoría franca de la marcha y coordinación. Pendiente de estudio de enfermedad tromboembólica. Fue dado de alta en tratamiento con AAS, omeprazol y analgesia. El pronóstico es bueno en la mayoría, aunque no es excepcional el fallecimiento. Dependerá, de la extensión de la isquemia y la topografía de la lesión cerebral que cause la disección.

Bibliografía

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Palabras clave: Infarto. Ataxia. Vertebrobasilar. Disección. Cefalea.