212/2892 - Esclerosis múltiple en Atención primaria
aMédico de Familia. Hospital Universitario Miguel Servet y Centro de Salud La Almozara. Zaragoza. bMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria; cMédico de Familia. Centro de Salud Almozara. Zaragoza. dMédico de Familia. Hospital Universitario Miguel Servet y Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza. eMédico de Familia. Hospital Miguel Servet y Centro de Salud San Jose Norte. Zaragoza. fMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Jose. Zaragoza.
Descripción del caso: Mujer de 39 años fumadora que acude a consulta por debilidad de extremidad superior izquierda asociada a mareos desde hace 1 año, que ha empeorado en los últimos meses. En 2014 primer episodio de mareo. AP: hernia discal L4-L5 pendiente de IQ.
Exploración y pruebas complementarias: Buen estado general. Exploración neurológica: Glasgow 15. Lenguaje, pares craneales y MOE normales. Hemiparesia braquio-crural 4/5 izquierda. Hipoestesia izquierda. Marcha en tándem inestable. Se deriva a neurología donde se realizan las siguientes pruebas: Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica, coagulación, perfil renal y hepático, hormonas tiroideas y ácido fólico normales. Vitamina B12: 163, vitamina D: 43. Estudio de autoinmunidad y serológicos negativos. RMN cerebral: en marzo 2015 lesión desmielinizante en ventrículo lateral derecho y en abril 2016 diseminación temporoespacial de las lesiones desmielinizantes. LCR: bandas oligoclonales. PEV: sin alteraciones.
Juicio clínico: Esclerosis múltiple remitente recurrente. Se pauta tratamiento con acetato de glatirámero con persistencia de clínica además de fatiga que limita sus actividades. Escala de Incapacidad de Kurtzke (EDSS): 2.
Diagnóstico diferencial: Vértigo, infarto cerebeloso, encefalitis, hernia discal cervical.
Comentario final: La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica desmielinizante del SNC que afecta principalmente a mujeres entre 20-40 años. El subtipo más frecuente es el remitente recurrente. Los síntomas dependen de las áreas del SNC afectadas y varían entre distintas personas y según el momento. Cursa en brotes. Desde AP identificar el brote es clave para establecer el diagnóstico y el abordaje terapéutico. La historia clínica es fundamental. El MAP deberá investigar antecedentes como alteraciones visuales, debilidad e inestabilidad y realizar una correcta exploración neurológica. El diagnóstico se completará con el LCR, los potenciales evocados y demostrando lesiones desmielinizantes en la RNM. El tratamiento modificador de la enfermedad tiene un carácter preventivo retrasando la frecuencia e intensidad de los brotes y la aparición de nuevas lesiones en la RNM. Se recomienda tratamiento rehabilitador para mejorar su calidad de vida y funcionalidad.
Bibliografía
- Olek MJ. Clinical course and classification of multiple sclerosis. Uptodate, 2016.
Palabras clave: Esclerosis múltiple. Placa desmielinizante. Acetato de glatirámero.
