La tromboembolia de pulmón (TEP) es un problema de salud de primer orden. La incidencia varía de 29 a 78 adultos por cada 100.000 personas-año1 y aumenta con la edad, hasta ser casi ocho veces mayor en sujetos de más de 80años2. Supone la tercera causa de muerte cardiovascular, después del infarto agudo de miocardio y del accidente cerebrovascular, y es la primera causa de muerte evitable en los pacientes hospitalizados3. Además, la TEP se asocia a secuelas tardías. Un subgrupo de pacientes presentan trombosis residual, refieren disnea de esfuerzo y/o limitación funcional no presente antes de la TEP y en ellos la presión arterial pulmonar (PAP) en reposo es normal, entidad que se conoce como enfermedad tromboembólica crónica pulmonar. La secuela más grave es la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, que tiene un pronóstico malo, y más de la mitad de los pacientes con una PAP media >50mmHg no sobreviven más allá de un año después del diagnóstico4.
Las guías de práctica clínica son un conjunto de recomendaciones dirigidas a optimizar la atención de los pacientes, basándose en la revisión sistemática de la evidencia y la valoración de los beneficios y los riesgos de las opciones asistenciales alternativas5. Además, intentan disminuir la incertidumbre del clínico a la hora de tomar decisiones. En los últimos años se han evaluado numerosas intervenciones para el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de la TEP. Por este motivo, el Consenso español para el manejo de la TEP, recientemente publicado en Archivos de Bronconeumología, es muy bienvenido6.
En el apartado diagnóstico, el Consenso desaconseja el uso aislado de las escalas clínicas para descartar el diagnóstico de TEP aguda sintomática. Por primera vez los autores aconsejan el uso del dímeroD ajustado a la edad (recomendación) o a la probabilidad clínica (sugerencia) en el algoritmo diagnóstico de la enfermedad. En el contexto de la pandemia por COVID-19, donde un porcentaje significativo de pacientes recibe una solicitud (inapropiada) de dímeroD, resulta muy importante usar esta estrategia, que es segura y que permite «ahorrar» aproximadamente un 15% de pruebas de imagen para los pacientes con sospecha de la enfermedad.
En relación con el tratamiento de la TEP, el Consenso proporciona recomendaciones claras sobre el uso de los tratamientos de reperfusión. Para los pacientes con indicación de tratamientos de recanalización, los autores recomiendan la fibrinólisis sistémica a dosis completas para los pacientes sin contraindicación para su uso, y sugieren los tratamientos dirigidos por catéter o la fibrinólisis sistémica a dosis reducidas para los pacientes con contraindicaciones absolutas o relativas para la fibrinólisis sistémica a dosis completas. Una de las fortalezas de esta recomendación es la de sugerir distintas alternativas terapéuticas (p.ej., fibrinólisis sistémica a dosis reducidas vs. tratamientos por catéter), que deberán ser seleccionadas en función de la disponibilidad en cada medio y de la experiencia en su uso2.
El nuevo Consenso recomienda el uso de anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) para la mayoría de los pacientes con TEP aguda sintomática, en línea con otras guías de práctica clínica recientemente publicadas2. Mención especial merece la inclusión de apixabán, edoxabán y rivaroxabán al arsenal terapéutico de los pacientes con TEP asociada al cáncer. Además, los autores ofrecen un algoritmo de aplicación sencilla para la elección del tratamiento anticoagulante de estos pacientes2.
Una de las fortalezas del Consenso es la de ofrecer recomendaciones para escenarios clínicos donde la evidencia científica es débil, como es el caso de la TEP subsegmentaria. Los autores sugieren utilizar tratamiento anticoagulante para la mayoría de los pacientes con TEP subsegmentaria. A pesar de la incertidumbre de esta recomendación, el Consenso ha tenido muy presente la elevada seguridad que los ACODs han demostrado en los ensayos clínicos pivotales y en los estudios de vida real2.
La decisión sobre la duración ideal del tratamiento anticoagulante suele generar dificultades en la práctica clínica. En este sentido, el Consenso proporciona pautas claras para la identificación de los pacientes a los que se debe suspender el tratamiento a los 3meses; para la identificación de los que requieren anticoagulación indefinida, y para la identificación de aquellos para los que se deben emplear herramientas pronósticas (p.ej., características clínicas, dímeroD, escalas predictoras, estudios de trombofilia)2.
La adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica es clave para mejorar el pronóstico de los pacientes7. Para los pacientes con TEP aguda sintomática, Jiménez et al.8 evaluaron recientemente el grado de adherencia a las recomendaciones de las guías clínicas, así como la asociación entre la falta de adherencia y el pronóstico de los pacientes a corto plazo. Reclutaron 2.096 pacientes consecutivos con diagnóstico de TEP aguda sintomática procedentes de un hospital terciario universitario. Sus resultados indican que el 20% de los pacientes no fueron manejados conforme a las recomendaciones de las guías; fueron pacientes con mayor afectación hemodinámica (taquicardia, hipotensión o daño miocárdico) y/o con mayor riesgo de sangrado (antecedentes de sangrado mayor reciente o insuficiencia renal). Además, la falta de adherencia a las recomendaciones de las guías se asoció de forma independiente a un incremento significativo de la mortalidad por cualquier causa (odds ratio [OR] ajustado, 2,39; intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,57-3,61; p<0,001) y por la propia TEP (OR ajustado, 5,02; IC95%, 2,42-10,42; p<0,001) durante los primeros 30días de tratamiento.
Sin embargo, hay algunos escenarios clínicos (p.ej., uso de tratamientos locales de reperfusión en pacientes con TEP de riesgo intermedio-alto) para los que las guías de práctica clínica no disponen de evidencia para realizar recomendaciones firmes. Por este motivo, y también por la necesidad de coordinar las decisiones médicas de diferentes especialistas implicados en el manejo de los pacientes con TEP, se diseñaron y se han establecido en numerosos hospitales de todo el mundo equipos multidisciplinares para la atención a los pacientes con TEP aguda (Pulmonary Embolism Response Teams [PERT] o códigos TEP)9,10.
El concepto PERT nació en 2012 en el Hospital General de Massachusetts11,12. Aunque su estructura y su funcionamiento varían según los hospitales, los códigos TEP suelen estar formados por neumólogos, urgenciólogos, internistas, intensivistas, cardiólogos y cirujanos cardiovasculares, hematólogos y radiólogos, entre otros, con experiencia en el manejo de estos pacientes13. Una vez activado el código TEP, los especialistas participantes se reúnen virtualmente (mediante una teleconferencia) para consensuar un plan de tratamiento para el paciente. A pesar del crecimiento exponencial de estos equipos en los últimos años, su impacto en el pronóstico de los pacientes no se ha aclarado suficientemente.
Algunas evidencias indirectas soportan los beneficios de los códigos TEP. Un estudio del Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica (RIETE) evaluó la asociación entre la experiencia clínica (medida por el número de pacientes con TEP aguda atendidos a lo largo de un año) y el pronóstico a corto plazo de los pacientes con TEP. Los investigadores reclutaron 39.257 pacientes procedentes de 353 hospitales de 16países. Comparados con los pacientes atendidos por hospitales menos experimentados, los pacientes atendidos por hospitales más experimentados tuvieron un 44% menos riesgo de fallecer por la propia TEP (1,3% versus 2,3%; OR ajustado, 0,56; IC95%, 0,33 a 0,95; p=0,03) durante los primeros 30días después del diagnóstico e inicio del tratamiento14.
En conclusión, hasta que la investigación aporte evidencia robusta sobre la eficacia y la seguridad de los distintos tratamientos para los pacientes con TEP aguda sintomática, este Consenso proporciona un marco informativo actualizado que ayudará al clínico a tomar las decisiones más adecuadas de forma individualizada para cada paciente.
Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener conflicto de intereses.
