Presentamos 2casos de embolia pulmonar de cemento (EPC) tras cifoplastia percutánea, una técnica en la que un cemento de grado médico se inyecta a presión en un cuerpo vertebral fracturado y doloroso.
Caso 1: mujer de 75 años, con antecedente de fibrilación auricular paroxística anticoagulada con acenocumarol y mieloma múltiple IgM-kappa en tratamiento quimioterápico activo. La aparición de dorsalgia aguda motivó la realización de resonancia magnética de columna dorsal, en la que se objetivaron múltiples aplastamientos de vertebrales dorsales secundarios a afectación ósea del mieloma, y posterior cifoplastia percutánea a nivel de T7-T8-T9. A las 48 h del procedimiento, la paciente consultó en Urgencias por disnea y palpitaciones, objetivándose una fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida que fue cardiovertida de forma exitosa con flecainida. Una semana después la paciente acudió de nuevo a Urgencias por dolor torácico, palpitaciones y disnea progresiva. En la analítica destacaba PCR 9,9mg/dl, anemia microcítica con hemoglobina 9,8g/dl e INR 2,29, siendo el resto del hemograma y las bioquímica normales. La gasometría arterial demostraba una insuficiencia respiratoria parcial con alcalosis respiratoria (pH: 7,47, pCO2: 35mmHg, pO2: 51mmHg). El electrocardiograma era normal en ritmo sinusal y en la radiografía de tórax se observaba un aumento de densidad en campo pulmonar medio derecho y material de cimentación en la columna dorsal. La paciente fue admitida para terapia y diagnóstico definitivo. El estudio se completó con tomografía computarizada (TC) torácico que reveló la presencia de opacidades compatibles con material de cimentación en la arteria principal derecho a nivel distal, ramas lobares y segmentarias (fig. 1A), así como en plexos venosos internos dorsales, plexos venosos externos, venas foraminales de T7-T10 y en vena ácigos (fig. 1B). En el parénquima pulmonar se observaron consolidaciones periféricas de morfología triangular, algunas con imágenes indicativas de material de cimentación en su interior, en relación con infartos pulmonares secundarios a embolias de cemento. Ante los hallazgos, se asumió el diagnóstico de EPC y se mantuvo la anticoagulación con acenocumarol, siendo la evolución clínica satisfactoria con resolución de la insuficiencia respiratoria.
Caso 2: varón de 79 años con bronquiectasias saculares postuberculosis con destrucción de pulmón izquierdo, pérdida de volumen y desplazamiento mediastínico ipsolateral en tratamiento con ventilación mecánica no invasiva domiciliaria y oxigenoterapia 24 h. El paciente desarrolló 3 aplastamientos vertebrales dorsales en un periodo de 2 meses en probable relación con ciclos de esteroides sistémicos repetidos durante agudizaciones y osteoporosis en el esqueleto axial. El dolor incontrolado a pesar de opiáceos y la limitación funcional motivaron la realización de cifoplastia percutánea sobre las vértebras dorsales T7, T8 y T11. A pesar de que no existe evidencia científica de la efectividad de este tratamiento y sí se han publicado numerosos efectos adversos, los potenciales riesgos y beneficios de la terapia se discutieron con el paciente y se optó por el tratamiento1. A los 6 días después del procedimiento, el paciente se trasladó a Urgencias por aparición de disnea de reposo brusca. A su llegada, se detectó taquicardia sinusal a 100 lpm, precisó oxigenoterapia con mascarilla Venturi y FiO2 0,5 con acidosis respiratoria en gasometría arterial (pH: 7,25, pCO2: 56mmHg, pO2: 56mmHg). Ante la sospecha de ECP, se realizó angio-TC de arterias pulmonares que confirmó el diagnóstico (fig. 1C). Dada la repercusión respiratoria y hemodinámica, se anticoaguló con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y se realizó ecocardiograma transtorácico sin datos de sobrecarga derecha ni signos de hipertensión pulmonar. Clínicamente, el paciente mejoró lentamente y se ha mantenido tratamiento con HBPM.
La vertebroplastia y la cifoplastia son procedimientos mínimamente invasivos cada vez más utilizados para el tratamiento de fracturas vertebrales sintomáticas2, osteoporóticas o tumorales osteolíticas (metástasis, mieloma o hemangioma)3. La principal complicación asociada es la fuga de material de cementación a nivel local o sistémico, con una prevalencia de fuga variable según las series, de hasta el 75% en vertebroplastia y el 25% en cifoplastia4. El EPC es la fuga más temida, con una incidencia de hasta el 23% según los estudios y los resultados, en ocasiones, fatales5,6. Se produce por migración de cemento hacia los plexos venosos paravertebrales, vena ácigos y vena cava inferior hasta la arteria pulmonar. La excesiva cantidad y fluidez del material, su inyección a elevada presión o velocidad y la posición de la aguja respecto al cuerpo vertebral pueden favorecer la fuga.
La presentación clínica es variable, la mayoría de los pacientes están asintomáticos. Los síntomas más frecuentes cuando aparecen son disnea, palpitaciones, dolor torácico, tos o hemoptisis. A la exploración física puede encontrarse hipotensión, alteraciones del ritmo cardiaco, taquipnea y desaturación en pulsioximetría. Los síntomas pueden aparecer desde minutos hasta meses después de la cementación. El EPC es una entidad infradiagnosticada o diagnosticada tardíamente. En algunos centros se realiza de forma sistemática radiografía simple tras el procedimiento con el objetivo de diagnosticarlo precozmente y evitar así complicaciones fatales.
En cuanto al tratamiento del EPC, actualmente no existe consenso y las opciones terapéuticas se plantean en función de la clínica y del tamaño y localización del émbolo6. En EPC asintomáticos o periféricos, se propone monitorización clínico-radiológica. En EPC centrales o sintomáticos, se recomienda anticoagulación con heparina en fase inicial y paso posterior a dicumarínicos durante 3-6 meses. Tras ese periodo se produce la endotelización del cuerpo extraño.
Los pacientes con contraindicación para la anticoagulación y émbolos lineales y pequeños podrían ser candidatos a la retirada endovascular del material por vía percutánea7. La trombectomía quirúrgica se reserva para pacientes seleccionados, con fallo cardiaco y embolia central de gran tamaño8.
En conclusión, el EPC es una complicación relativamente frecuente tras vertebroplastia y cifoplastia. Por tanto, es fundamental sospecharlo en pacientes con sintomatología, aun inespecífica, y procedimiento de cementación reciente. Se considera adecuado la realización de una radiografía de tórax para la detección de material de cimentación fugando a través del sistema vascular. La anticoagulación durante 3-6 meses es un tratamiento aceptado en pacientes sintomáticos y embolia central.
