De acuerdo con la definición ampliamente aceptada de acoso, un niño es acosado cuando se expone, repetidamente y a lo largo del tiempo, a acciones negativas por parte de uno o más compañeros. La acción negativa es aquella en la que el compañero inflige voluntariamente una lesión o malestar a otro niño a través del contacto físico, de las palabras, o de otras formas1. El acoso es un tipo específico de agresión en el cual 1) la conducta está destinada a hacer daño o a molestar, 2) la conducta tiene lugar repetidamente a lo largo del tiempo, y 3) hay un desequilibrio de fuerza, agrediendo un individuo o grupo considerado más fuerte a otro considerado menos fuerte. Esta asimetría de fuerzas puede ser física o psicológica, y la conducta agresiva puede ser verbal, física o psicológica2. Los individuos pueden ser los acosadores (perpetradores), las víctimas, o, al mismo tiempo, acosa-dores y víctimas.
El acoso escolar está presente en casi todos los países pero con diferentes tasas de prevalencia. Los estudios han demostrado tasas que varían desde el 8% en Alemania hasta el 30% en Italia3-9, lo que refleja la prevalencia del fenómeno global (es decir, cuando se obtiene información tanto sobre los acosadores como sobre las víctimas). Los estudios que han prestado atención exclusivamente a estas últimas han revelado una variación desde el 5,5% para niñas en Suecia10 hasta el 41,4% para niños en Lituania10 y hasta el 57% en Australia11.
Diversos factores se han asociado con ser acosador, víctima, o ambos, incluida la edad2,6 (siendo el acoso más frecuente entre individuos más jóvenes), una posición socioeconómica más desfavorecida y un menor nivel de estudios de los padres. También se han asociado con ser víctima del acoso el mal estado de salud12-15, las mayores necesidades de asistencia sanitaria16, el estado de salud mental9,16-20, y el aspecto físico17,18, al igual que la soledad, falta de interacción social, falta de adaptación social, pocos logros académicos2 y la orientación sexual21,22. No se han observado diferencias sustanciales de acuerdo con el sexo por lo que respecta a la frecuencia de ser acosado9,23,24.
Las variaciones en las tasas de prevalencia y factores asociados con el acoso mostradas en los estudios previos podrían ser consecuencia de diferencias en el diseño del estudio y la naturaleza de la muestra (p. ej., la composición de edades y sexo), la definición usada de acoso y el ámbito del estudio (p. ej., sólo acosadores, sólo víctimas, acosadores/víctimas o todos), al igual que la frecuencia y el marco de tiempo de la obtención de los datos25 (p. ej., una vez, dos veces, varias veces, durante la última semana, mes previo, trimestre previo, etc.). Las diferencias transculturales en la forma en que se interpretan, contextualizan y traducen los términos usados para hacer referencia al acoso también pueden ser de considerable importancia y podrían dar lugar a las diferentes tasas de prevalencia26,27.
El proyecto European Kidscreen se diseñó para desarrollar un cuestionario estandarizado de calidad de vida relacionada con la salud para niños y adolescentes de 818 años de edad y también brindó la oportunidad de estudiar el acoso transculturalmente en varios países europeos e investigar los factores sociodemográficos, físicos y psicosociales asociados.
MÉTODOSParticipantesEl presente estudio se basó en la investigación sobre el terreno del proyecto Kidscreen, un estudio transversal efectuado en 13 países europeos durante 2003. En el presente estudio, se excluyeron del análisis los datos de Irlanda y Suecia debido a la falta de disponibilidad de datos de los padres. En la presente investigación se presta atención a los países siguientes: Alemania, Austria, España, Francia, Grecia, Holanda, Hungría, Polonia, Reino Unido, República Checa y Suiza. La población objetivo eran niños y adolescentes de 8-18 años de edad. La muestra se diseñó para que fuera representativa por edad, sexo y región.
Diseño del estudioPara la selección de la muestra y administración se siguieron tres estrategias: 1) obtención de una muestra por teléfono seguida de una encuesta remitida por correo (Austria, Suiza, España, Francia y Holanda); 2) obtención de una muestra y administración en la escuela (Grecia y Hungría) u obtención de la muestra en la escuela y administración a través del correo (Polonia) y 3) obtención de una muestra aleatoria multiestadio de comunidades y familias (República Checa). En el Reino Unido, se usó una combinación del método de obtención de una muestra por teléfono y en la escuela28.
La obtención de muestras por teléfono se centralizó en Alemania y se efectuó por medio de una entrevista telefónica asistida con ordenador, durante la que un programa informático interactivo cuya front-end interactúa directamente con el usuario ayuda a los entrevistadores a formular preguntas por teléfono con una marcación de dígitos al azar. El marco de muestreo eran familias con una línea de teléfono fija. Se contactó con las familias por teléfono y los entrevistadores que habían recibido formación específica del estudio solicitaron su participación. Si el miembro de la familia contactada estuvo de acuerdo en participar, se remitió por correo el cuestionario y otros materiales de estudio junto con un sobre que llevaba impreso el destinatario, a franquear en destino, para devolver el cuestionario completado. En los casos de falta de respuesta (después de 2 y 5 semanas) se remitieron dos recordatorios. En el caso del muestreo escolar, la selección de muestras se basó en los listados escolares y las escuelas se seleccionaron aleatoriamente en cada región geográfica o administrativa, excepto en Hungría, donde las aulas (no las escuelas) se seleccionaron aleatoriamente por región. Los niños completaron los cuestionarios en la escuela. El muestreo de probabilidad multiestadio sólo se seleccionó en la República Checa. Las comunidades se seleccionaron aleatoriamente a partir de todas las regiones del país. Dentro de cada comunidad seleccionada, las familias se seleccionaron aleatoriamente a partir del listín telefónico. Entrevistadores con formación contactaron con las familias cuyos hijos eran potencialmente elegibles y que se habían identificado por teléfono. Si la familia estuvo de acuerdo en participar en el estudio, el entrevistador le proporcionó información estandarizada y le dejó los cuestionarios, que se recogieron de nuevo 2-5 días más tarde. Todos eran autoadministrados.
La investigación sobre el terreno se efectuó entre mayo y septiembre de 2003. Entre los que rechazaron la participación se obtuvieron algunos datos. Todos los procedimientos se efectuaron siguiendo los requisitos de protección de datos del Parlamento Europeo (Directiva 95/46/EC del Parlamento Europeo y del Consejo del 24 de octubre de 1995, sobre protección de los individuos con respecto al procesamiento de datos personales y a la libre circulación de dichos datos). En todos los países participantes se cumplieron los requisitos éticos y legales y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes en el estudio.
EvaluacionesSer víctima de acoso (escala de acoso)
Ser víctima de acoso se evaluó utilizando la escala correspondiente del cuestionario Kidscreen-52. Esta escala consiste en tres preguntas: “¿Has tenido miedo de otros niños/niñas?”, “¿se han reído de ti otros niños/niñas?” y “¿te han intimidado otros niños/ niñas?”. Las respuestas se recogen en una escala de Likert de cinco puntos (nunca, rara vez, a veces, con frecuencia, siempre) y se usa un período de recuerdo de una semana. La escala de acoso del Kidscreen se desarrolló de acuerdo con las recomendaciones y directrices internacionales actuales para obtener una equivalencia y armonización transcultural en las variables referidas por el paciente29. El cuestionario se desarrolló simultáneamente a través de grupos de discusión en todos los países participantes, seguido de pretests (cognitive debriefings) y de traducciones directas e inversas y una armonización a través de países30.
La escala de acoso reveló niveles aceptables de fiabilidad. Los valores alfa de Cronbach por país variaron desde 0,73 en Grecia y Hungría hasta 0,83 en el Reino Unido. El único país en el que el valor fue inferior al umbral aceptado en general (0,70) fue Francia (0,61). Los coeficientes de correlación ítem corregido/ total variaron desde 0,38 a 0,73. La unidimensionalidad de la escala se confirmó usando un análisis de factor confirmatorio. La validez de constructo, convergente y discriminante también fueron aceptables, y no se encontró un funcionamiento diferencial de ítems de acuerdo con la edad, sexo o país25. La puntuación de la escala se estandarizó hasta una media arbitraria de 50 con una DE de 10 en función de las puntuaciones de la población europea. Las puntuaciones más bajas indican una mayor percepción de ser acosado.
Otras determinaciones
Para analizar su asociación con ser víctima de acoso se incluyeron cuatro grupos de variables independientes: factores socio-demográficos y familiares, estado de salud y apoyo social.
Los datos sociodemográficos y familiares obtenidos incluyeron la edad, sexo y posición socioeconómica (poder adquisitivo) del niño, evaluada utilizando la Family Affluence Scale (FAS) obtenida en ocho categorías31 (desde 0, la más baja, hasta 7, la categoría FAS más alta), y el nivel de estudios de los padres evaluado con la International Standard Classification of Education32. La salud física y mental de los padres se evaluó utilizando el cuestionario SF-1233.
La salud física se evaluó utilizando la dimensión de bienestar físico del Kidscreen-52 y calculando el índice de masa corporal (IMC). Esta dimensión del cuestionario contiene cinco ítems que evalúan la actividad física del niño y usa una media estandarizada de 50 y una DE de 10. Puntuaciones más altas indican mejor salud. El IMC se calculó y analizó según las recomendaciones del grupo de trabajo internacional de obesidad34 y utilizando los datos autorreferidos sobre peso y estatura.
La salud mental se evaluó utilizando el Strengths and Difficulties Questionnaire35 (SDQ) y las dimensiones del bienestar psicológico y los estados de ánimo y emociones del Kidscreen5224. El SDQ contiene 25 ítems y se usa ampliamente como instrumento de cribado del estado de salud mental. La dimensión del bienestar psicológico del Kidscreen-52 contiene seis ítems y examina las emociones positivas y la satisfacción con la vida. La dimensión de estados de ánimo y emociones contiene siete ítems y analiza si un individuo ha experimentado emociones y estados de ánimo depresivos o sentimientos estresantes en general. En ambas dimensiones las puntuaciones más altas significan una mejor salud.
Las necesidades de asistencia sanitaria se evaluaron utilizando el cuestionario de detección de niños con necesidades especiales de asistencia sanitaria. Este cuestionario contiene cinco preguntas sobre el uso o necesidad de servicios de asistencia sanitaria debido a enfermedades crónicas36.
El apoyo social se evaluó utilizando la Oslo Social Support Scale32. Esta escala contiene tres ítems relacionados con la sensación de seguridad y el apoyo emocional e instrumental que recibe el niño.
En el apéndice se muestra la fuente de información (niño, padres o ambos) para cada variable incluida.
Análisis estadísticosPara estudiar la prevalencia, estratificamos a los niños en dos categorías en función de las puntuaciones obtenidas en la dimensión de acoso. Los individuos con una puntuación de 1 DE por debajo de la media (puntuación < 40) se definieron como víctimas de acoso, y el resto (≥40) se clasificaron como no víctimas. La adecuación de este punto de corte se probó examinando hasta qué punto discriminaba entre niños que respondieron “nunca” o “rara vez” en los tres ítems de la escala de acoso comparado con los que respondieron “a veces” o más. También usamos un análisis de sensibilidad para determinar si 40 era el punto de corte más apropiado en lo referente a discriminar entre estos dos grupos.
En el estudio de los factores asociados con ser víctima de acoso, se clasificó a los niños como aquellos con necesidades especiales de asistencia sanitaria si obtuvieron como mínimo una respuesta positiva en el cuestionario de detección de niños con necesidades especiales de asistencia sanitaria; el SDQ se estratificó en dos categorías (caso improbable/posible y caso probable); y las puntuaciones en la escala de Oslo se clasificaron como “apoyo social deficitario” (≤6) y apoyo social moderado/ sólido37 (> 6).
Los factores asociados con ser víctima de acoso se examinaron en primer lugar en un análisis bivariado. Para las variables categóricas, se usó una prueba de χ2, y para las variables continuas, se calcularon magnitudes del efecto38. Se excluyeron del análisis las variables que habían demostrado colinealidad. Se ajustaron modelos de regresión logística múltiple para analizar la asociación entre ser víctima de acoso y factores sociodemográficos, estado de salud, y factores sociales. Los análisis de regresión logística se efectuaron por separado para cada país y para la muestra en conjunto. Los datos se ponderaron de acuerdo con los del censo Eurostat para la corrección del sesgo de falta de respuesta. Se aceptó como estadísticamente significativo un valor de p bilateral (dos colas) < 0,05.
RESULTADOSLa muestra de la población consistió en 16.210 niños de 8-18 años de edad y sus padres. La tasa de respuesta de los pares niño/padres varió desde el 24,2% hasta el 72,0%, con una tasa de respuesta global del 35,7%. En la tabla 1 se muestran las características de la muestra. El porcentaje de niños que eran víctimas de acoso fue del 20,6% para toda la muestra y varió desde el 10,5% en Hungría hasta el 29,6% en el Reino Unido.
TABLA 1. Características sociodemográficas de la muestra y porcentaje de niños/adolescentes que obtuvieron una puntuación < 1 desviación estándar (DE) en ser víctimas de acoso (datos ponderados), Kidscreen 2003
La tabla 2 muestra el porcentaje de niños/adolescentes víctimas de acoso, estratificados de acuerdo con los factores sociodemográficos, estado de salud y factores sociales. En general, los porcentajes de niños acosados fueron mayores en el grupo de edad más joven, aquellos cuyas familias tenían menos poder adquisitivo y con un bajo nivel de estudios de los padres, y en aquellos en las categorías más deficitarias de estado de salud y apoyo social.
TABLA 2. Porcentaje de niños/adolescentes que obtuvieron una puntuación < 1 desviación estándar (DE) en ser víctimas de acoso por país y por variables sociodemográficas, físicas, y psicosociales
Los modelos de regresión logística revelaron que en casi todos los países los factores asociados más potentemente con ser víctima de acoso fueron la edad más joven (odds ratio [OR] desde 2,32 en el Reino Unido hasta 7,28 en Francia) (tabla 3), experimentar probables problemas de salud mental, según lo determinado mediante el SDQ (OR desde 1,81 en Holanda hasta 3,20 en Polonia), obtención de una puntuación baja en la dimensión de estados de ánimo y emociones en el Kidscreen-52, que corresponde a tristeza e inestabilidad emocional (OR desde 0,89 en el Reino Unido hasta 0,95 en Grecia) y contar con un apoyo social deficitario (OR de 1,44 en Alemania y 3,20 en Grecia).
TABLA 3. Modelos de regresión logística de ser víctima de acoso en los países analizados, Kidscreen 2003
Para toda la muestra, el modelo de regresión logística (tabla 4) confirmó que los factores más importantes fueron la edad, nivel de estudios de los padres, IMC, puntuaciones obtenidas en la dimensión de estados de ánimo y emociones en el Kidscreen-52, puntuación obtenida en el SDQ y apoyo social deficitario. Cuando se usó la media principal para todos los países como categoría de referencia, en cinco se identificó una OR > 1 (Austria, Holanda, España, Suiza y Reino Unido), y en tres (Francia, Grecia y Hungría), < 1. No se detectaron interacciones estadísticamente significativas entre países y las variables sociodemográficas.
TABLA 4. Modelo de regresión logística de ser víctima de acoso para toda la muestra, Kidscreen study, 2003
DISCUSIÓNEn esta muestra a gran escala, representativa de niños y adolescentes de 11 países europeos, encontramos una variación sustancial de acuerdo con el país en el porcentaje de los que refirieron ser víctimas de acoso pero similitudes considerables en los factores asociados a esta agresión. Una menor edad, un bajo nivel de estudios de los padres, tener sobrepeso o ser obeso, tener problemas psicológicos/ mentales y la falta de apoyo social se asociaron constantemente con la percepción de ser víctima de acoso.
Los resultados del presente estudio han de interpretar-se con precaución debido a las principales limitaciones, como el diseño transversal, la tasa de respuesta relativamente reducida en algunos países, y el hecho de que no se incluyeron todas las variables potencialmente pertinentes. Aunque las asociaciones observadas en los modelos multivariados fueron homogéneas y potentes a través de los diversos países, un diseño transversal significa que no es posible determinar la direccionalidad de la asociación. En algunos países las reducidas tasas de respuesta también podrían haber dado lugar a un sesgo de respuesta. No obstante, la comparación de las muestras finales con los datos del Eurostat no demostró diferencias estadísticamente significativas con respecto a la edad y el sexo, lo que sugiere que la falta de respuesta probablemente no produjo un efecto potente sobre los resultados del estudio. Una comparación de submuestras de los que respondieron y los que no lo hicieron también demostró pocas diferencias entre ambas en las características principales. Además, el sesgo de falta de respuesta se corrigió mediante una ponderación de los datos para reiniciar las proporciones de los grupos de sexo y edad de acuerdo con los datos del censo de todos los países. Es predecible un bajo riesgo de sesgo de selección, porque los modelos se ajustaron para los factores socioeconómicos y los relacionados con la salud. No obstante, los resultados de países con tasas de respuesta relativamente bajas han de tratarse con precaución. En otra publicación se presenta una descripción más detallada de los métodos y la representatividad del estudio Kidscreen39. Por último, aunque la lista de variables examinadas en los modelos multivariados fue extensa, no fue exhaustiva, y no se incluyeron factores como el origen étnico40 y la orientación sexual21,22, a pesar de que se ha demostrado que se asocian con el acoso y deberían incluirse en los estudios futuros.
Uno de los puntos fuertes del presente estudio fue el uso de una escala para evaluar el acoso a partir de un instrumento validado apropiadamente con una fiabilidad demostrada41. Las diferencias transculturales en la forma en que se interpretan los términos clave entre países, el uso de diferentes términos, o los matices sutiles introducidos a través de la traducción también podrían dar lugar a diferencias en las tasas de prevalencia1. Sin embargo, el hecho de que todas las escalas del cuestionario Kidscreen también se examinaran para la presencia de un funcionamiento diferencial de acuerdo con el sexo, edad y país y se identificara que eran comparables transculturalmente contribuye en gran medida a prevenir estas diferencias25. La mayoría de escalas e ítems ad hoc usados para evaluar el acoso no se han sometido a este tipo de examen riguroso.
Igualmente, el uso de un punto de corte de 1 DE en la variable es una definición muy estricta de ser víctima de acoso pero garantizó un nivel elevado de sensibilidad. Es mayor que la DE de 0,8 a partir de la media, que, en general, se acepta como representativa de un amplio cambio en las variables referidas por el paciente42,43.
Los resultados del presente estudio confirman los hallazgos de, al menos, un estudio previo internacional, a gran escala, que demostró una variabilidad interpaís sustancial en ser víctima de acoso. Due et al10 examinaron las tasas de acoso en niños/adolescentes de 11, 13 y 15 años de edad mediante un ítem individual con una escala de tipo Likert y cinco categorías de respuesta. El período de recuerdo fue el último trimestre, de modo que son evidentes algunas diferencias metodológicas entre ambos estudios. No obstante, una comparación país por país de los resultados revela que las tasas de prevalencia en ambos estudios son muy parecidas y las tasas de prevalencia global fueron similares (18,4% en el estudio de Due et al comparado con 20,6% en la presente investigación). Una excepción fue el Reino Unido, un país en el que se han efectuado intensos esfuerzos contra el acoso y que, en el presente estudio, obtuvo una tasa de prevalencia considerablemente mayor. No tenemos una explicación clara para esta diferencia, aunque la razón podrían ser algunos factores, incluida una mayor concienciación, que puede abarcar las “nuevas” formas, como el “ciberacoso”, y/o aspectos metodológicos relacionados con los métodos de muestreo usados en el presente estudio en el Reino Unido (una combinación de muestreo por teléfono y escolar). Estos resultados deben confirmarse en los estudios futuros.
En el presente estudio las diferencias encontradas entre países quizá pueden atribuirse de manera más fiable a los factores estructurales, como las diferencias en la política sanitaria, social y escolar y el entorno social, entre otros. Por ejemplo, en Suecia e Irlanda (no incluidos en el presente análisis), la proporción de niños que refirieron acoso fue del 11,8% y 26,1%, respectivamente. La baja tasa de prevalencia, en particular en Suecia, podría reflejar la eficaz campaña antiacoso emprendida en dicho país durante los últimos años.
Los factores asociados más potentemente con ser víctima de acoso fueron una edad más joven, tener probables problemas de salud mental y contar con un apoyo social deficitario. Los estudios previos han indicado que los individuos de menor edad son más vulnerables a ser intimidados. Por ejemplo, Nansel et al2 describieron que, en las escuelas de Estados Unidos, alrededor de 50% de los niños de sexto grado eran víctimas de acoso comparado con alrededor del 30% de los de décimo grado. Las mayores prevalencias encontradas en dicho estudio podrían ser consecuencia del período de recuerdo más prolongado utilizado (un trimestre). En otro estudio se describió que los niños y adolescentes con problemas psicológicos y mentales experimentaron acoso hasta un mayor grado que sus compañeros “sanos”44. Los estudios longitudinales previos también han revelado que la asociación entre tener problemas de salud mental y ser víctima de acoso puede ser bidireccional; en otras palabras, los problemas de salud mental y ser acosado podrían ser la causa o la consecuencia el uno del otro o ambos20.
CONCLUSIONESEl presente estudio demostró una variación considerable del acoso entre países europeos. Los estudios futuros deben examinar los posibles factores asociados con esta variación, como los estructurales, la implementación de iniciativas para prevenir y contrarrestar el acoso y el entorno social en general. El presente estudio también revela un claro perfil de las probables víctimas del acoso y sugiere que la escala de acoso del cuestionario Kidscreen podría desempeñar un papel en la identificación de las posibles víctimas en grupos de alto riesgo.
APÉNDICE. Resumen de las variables independientes usadas en el estudio y fuente de información
AGRADECIMIENTOSEl Kidscreen project se financió con una beca de la Comisión Europea (QLG-CT-2000-00751) del programa EC 5th Fra-mework-Programme “Quality of Life and Management of Living Resources”. La presente investigación también recibió financiación parcial del Ministerio de Sanidad español (contrato N.º PI042405).
Los miembros del Kidscreen group son: Alemania: Ulrike Ravens-Sieberer (director-coordinador internacional), Michael Erhart, Jennifer Nickel, Bärbel-Maria Kurth, Angela Gosch, Ursula von Rüden; Austria: Wolfgang Duer, Kristina Fuerth; España: Luis Rajmil, Silvina Berra, Cristian Tebé, Michael Herdman, Jordi Alonso; Francia: Pascal Auquier, Marie-Claude Simeoni, Stephane Robitail; Grecia: Yannis Tountas, Christina Dimitrakakis; Holanda: Jeanet Bruil, Symone Detmar, Mariska Klein Velderman, Eric Verrips; Hungría: Agnes Czimbalmos, Anna Aszman; Irlanda: Jean Kilroe, Celia Keenaghan; Polonia: Joanna Mazur, Ewa Mierzejeswka; Reino Unido: Mick Power, Clare Atherton, Katy Phillips; República Checa: Ladislav Czerny; Suecia: Curt Hagquist; Suiza: Thomas Abel, Corinna Bisegger, Bernhard Cloetta, Claudia Farley.
Filippos Analitis, MPH, presentó una versión previa de este artículo como tesina para la obtención de la titulación de Máster en la Universidad Pompeu Fabra (Barcelona, España).
Correspondencia: Luis Rajmil, MD, PhD, Agència d’Avalua-ció de Tecnologia i Recerca Mèdiques, Roc Boronat 81-95, piso 2, 08005 Barcelona, España.
Correo electrónico: lrajmil@imim.es o lrajmil@aatrm.catsalut. net