Estudio retrospectivo de casos de listeriosis en mujeres gestantes diagnosticadas en el Hospital Universitario Sant Joan de Déu de Barcelona los años 2000-2010.
Material y métodosInclusión de todas aquellas gestantes que consultan por clínica sugestiva de listeriosis y posterior confirmación de la infección mediante cultivos. Análisis descriptivo.
Resultados18 casos de listeriosis diagnosticados (incidencia 4/10.000). En un 94,5% no se hallan factores de riesgo conocidos. En el 45% el signo guía es la fiebre materna. En los 2 casos diagnosticados prenatalmente y que se realiza tratamiento antibiótico, se produce parto a término sin secuelas neonatales (100%). La morbimortalidad materno-fetal tras la infección por Listeria monocytogenes es del 44,5%, produciéndose secuelas importantes en el 11% de recién nacidos vivos y un 33,5% de éxitus fetales.
ConclusionesA pesar de la baja incidencia de la listeriosis, es importante su diagnóstico precoz, ya que un tratamiento adecuado reduce la morbimortalidad materno-fetal.
We performed a restrospective study of cases of listeriosis diagnosed in pregnant women in the Hospital Sant Joan de Déu from 2000 to 2010.
Material and methodsAll pregnant women who consulted for symptoms suggestive of listeriosis and with culture-confirmed infection were included. A descriptive statistical analysis was performed.
ResultsEighteen cases of listeriosis were diagnosed (incidence 4/10000). In 94.5%, there were no associated risk factors. In 45% of the patients, the main sign was maternal fever. Two patients who were diagnosed prenatally and who received antibiotic therapy delivered at term without neonatal effects (100%). Maternal and fetal morbidity and mortality after Listeria monocytogenes infection was 44.5%, with important sequelae in 11% of the neonates and fetal exitus in 33.5%.
ConclusionDespite the low incidence of listeriosis, early diagnosis is important, since correct treatment reduces maternal and fetal morbidity and mortality.
La listeriosis es una infección producida por Listeria monocytogenes (L. monocytogenes), una bacteria intracelular facultativa causante de una de las toxicoinfecciones con mayor tasa de mortalidad.
L. monocytogenes es un bacilo Gram positivo no ramificado y anaerobio facultativo capaz de proliferar en un amplio rango de temperaturas (1 a 45°C) y una elevada concentración de sal. Presenta flagelos que la dotan de movilidad y que se inactivan a 37°C1,2.
Su infección se transmite principalmente mediante la ingesta de alimentos contaminados, especialmente derivados lácteos, verduras mal lavadas, embutidos y alimentos precocinados en mal estado2,3. En menor frecuencia ocurre por contacto.
La listeria es una bacteria patógena que afecta a personas en edades extremas de la vida, gestantes, pacientes inmunodeprimidos y ocasionalmente gente sana. Es un microorganismo que coloniza con frecuencia la placenta y el sistema nervioso central.
La infección por listeria puede presentarse como gastroenteritis febril, sepsis y meningitis o meningoencefalitis; pudiendo causar la muerte especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Otras manifestaciones más raras son las infecciones focales.
La incidencia anual de listeriosis es de 0,7 por 100.000, aunque la tasa anual de infección es 17 veces más alta en embarazadas4. Aunque tiene una incidencia baja, es una causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal.
En mujeres gestantes, la infección se produce más frecuentemente en el tercer trimestre, existiendo un mayor riesgo si la gestación es múltiple. La clínica suele ser leve y se caracteriza por fiebre, lumbalgia y síndrome catarral5. La infección del sistema nervioso central se produce raramente. Sin embargo, la infección a nivel fetal es severa, produciendo abortos6, corioamnionitis y partos pretérmino7 con recién nacidos infectados en forma de granulomatosis infantiséptica con abscesos y granulomas diseminados o tardíamente meningitis y sepsis5,8–11.
Material y métodosSe realiza una revisión de los casos de listeriosis en mujeres gestantes diagnosticados en el Hospital Universitario de Sant Joan de Déu de Barcelona durante un periodo de 11 años (enero 2000 – diciembre 2010).
Se recogen las siguientes variables: clínica de presentación, etnia, factores de riesgo para la infección, realización de tratamiento prenatal con antibióticos, edad gestacional en el momento del parto, signos de pérdida de bienestar fetal, puntuación Apgar en el minuto 1 y 5 al nacimiento, metodología de diagnóstico de la infección, clínica en el recién nacido, secuelas y/o éxitus del recién nacido.
Se incluyen todas aquellas gestantes que acuden a nuestro servicio de urgencias con clínica sugestiva de infección: fiebre, corioamnionitis, alteraciones analíticas o sepsis materna y que posteriormente se confirma el diagnóstico mediante hemocultivo del recién nacido o materno, cultivos de placenta, cultivo de líquido cefalorraquídeo, cultivo de frotis periférico o cultivo de líquido amniótico obtenido por amniocentesis.
Los criterios de exclusión son: mujeres gestantes que acuden al servicio de urgencias con clínica sugestiva de infección como se ha descrito con anterioridad, pero que no se confirma el diagnóstico mediante cultivos.
Se elabora una base de datos con toda la información recogida y posteriormente se realiza un análisis descriptivo.
ResultadosDesde enero del año 2000 a diciembre del año 2010 se diagnostican 18 casos de infección por L. monocytogenes en mujeres gestantes en nuestro centro.
Durante el periodo de tiempo citado se asiste un total de 44.813 partos. La incidencia de listeriosis en nuestra población es de 4 casos por 10.000.
Entre los 18 casos incluidos en el estudio, solo hay una gestante con un factor de riesgo conocido para la infección por listeria, la inmunodepresión por VIH, representando un 5,5% del total de casos. Las 17 pacientes restantes no presentan factores de riesgo.
En lo referente a la etnia, hay 14 casos de pacientes caucásicas (78%), 4 casos de latinoamericanas (17%) y un caso de una paciente africana (5%).
La clínica más frecuente de presentación es principalmente la fiebre, presentándose como único signo en el 45% de casos y la corioamnionitis en el 39% de casos (definiéndose esta por fiebre y 2 o más de las siguientes alteraciones: leucocitosis materna, taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina o leucorrea vaginal maloliente), con menos frecuencia hay alteraciones analíticas en un 11% de casos y sepsis materna en un 5% de casos.
Todas las pacientes evolucionan correctamente tras instaurar tratamiento antibiótico.
En 5 casos el diagnóstico de la infección se realiza de forma prenatal (28%), mientras que en el 72% restante se diagnostica una vez nacido el neonato.
Entre los 5 casos en los que se realiza el diagnóstico prenatalmente, hay 2 casos en los que se realiza tratamiento con antibiótico (ampicilina) a las 27 y 24 semanas de gestación, y el parto se produce a las 37 y 38 semanas respectivamente, con Apgar y evolución posnatal correcta sin ningún tipo de secuela. En los 3 casos restantes, el parto se produce de forma inmediata: un caso a las 30 semanas de gestación, en la que el diagnóstico se realiza por amniocentesis y muerte neonatal en el posparto inmediato; y los otros 2 casos a las 37 y 38 semanas, en los que el diagnóstico se realiza mediante hemocultivo materno y presentan buena evolución produciéndose el nacimiento de los neonatos sin secuelas.
Hay 3 casos que se presentan por debajo de la semana 24 de gestación (17% del total de casos), 2 en los que la clínica inicial es el éxitus fetal intraútero en la semana 14 y 22 de gestación y el tercero se manifiesta como una corioamnionitis aguda con parto inmaduro en la semana 22 y posterior éxitus neonatal (tablas 1–2).
Forma de presentación y tratamiento de los casos de listeriosis diagnosticados en gestaciones de ≤ 23+6 semanas
| Caso | Factores riesgo maternos | Momento del diagnóstico | SG* diagnóstico | Tratamiento prenatal | Signos de infección materna | Antibiótico intraparto |
| Caso 1 | No | Posnatal | 22 | No | Corioamnionitis | Sí |
| Caso 2 | No | Posnatal | 22 | No | Fiebre | Sí |
| Caso 3 | No | Posnatal | 14 | No | Corioamnionitis | Sí |
Evolución posnatal y diagnóstico definitivo de los casos de listeriosis diagnosticados en gestaciones de ≤ 23+6 semanas
| Caso | Clínica de presentación | SG* parto | Apgar 1’ | Apgar 5’ | Éxitus | Diagnóstico |
| Caso 1 | Corioamnionitis | 22 | 1 | 0 | Posparto inmediato | Placenta |
| Caso 2 | Éxitus intraútero | 22 | 0 | 0 | Intraparto | Hemocultivo materno, placenta y frotis periférico |
| Caso 3 | Éxitus intraútero | 14 | 0 | 0 | Intraparto | Placenta y frotis periférico |
Por encima de la semana 24 de gestación hay 15 casos de listeriosis, representando el 83% del total de casos. En 3 de ellos se produce éxitus neonatal en el posparto inmediato, con parto a las 27, 29 y 30 semanas de gestación. Entre los 12 restantes, hay 6 casos en los que no se presenta clínica fetal y tampoco se producen secuelas en el neonato; y 6 casos que sí presentaron clínica materno-fetal y/o secuelas en el neonato. Entre los casos que no presentan clínica de infección, el parto se produce por encima de la semana 34 de gestación. Entre los casos que sí presentan clínica, el parto se produce por encima de la semana 34 en 4 casos, representado el 66% (parto a la semana 36 en 2 casos y a la semana 37 y 39 en los otros 2) y por debajo de la semana 34 en los 2 casos restantes, representando el 44% (con parto en la semana 31 en ambos casos).
Entre los 6 casos de presentación por encima de la semana 24 de gestación en que los neonatos tienen clínica, hay 2 que presentan sepsis precoz y afectación del sistema respiratorio, un caso con sepsis precoz en el que el neonato presenta convulsiones e hipertensión pulmonar como secuelas, un caso con afectación del sistema respiratorio, un caso con bacteriemia y afectación del sistema respiratorio y un último caso en el que se produce sepsis precoz y afectación del sistema nervioso central y en el que se diagnostica leucomalacia periventricular quística como secuela final en el neonato.
Respecto a la puntuación Apgar al nacimiento, en los 6 casos en los que el neonato no presenta clínica ni secuelas, esta puntuación es correcta, mientras que entre los 6 casos restantes en los que el neonato presenta clínica y/o secuelas, en 2 de ellos la puntuación es correcta con una puntuación en el minuto 5, igual o superior a 9 y en los 4 restantes la puntuación es menor de 5 al minuto 1 y menor de 6 al minuto 5 (tablas 3–4).
Forma de presentación y tratamiento de los casos de listeriosis diagnosticados en gestaciones de ≥ 24 semanas
| Caso | Factores riesgo maternos | Momento del diagnóstico | SG* diagnóstico | Tratamiento prenatal | Signos de infección materna | Antibiótico intraparto |
| Caso 4 | No | Posnatal | 36 | No | Alteraciones analíticas | No |
| Caso 5 | No | Posnatal | 39 | No | Fiebre | Sí |
| Caso 6 | No | Posnatal | 39 | No | Fiebre | Sí |
| Caso 7 | No | Posnatal | 31 | No | Corioamnionitis | Sí |
| Caso 8 | No | Prenatal | 37 | Si | Sepsis materna | Sí |
| Caso 9 | No | Prenatal | 38 | Si | Fiebre | Sí |
| Caso 10 | No | Prenatal | 27 | Si | Fiebre | Sí |
| Caso 11 | No | Posnatal | 37 | No | Fiebre | Sí |
| Caso 12 | Inmunodepresión | Posnatal | 36 | No | Corioamnionitis | Sí |
| Caso 13 | No | Prenatal | 30 | No | Alteraciones analíticas | Sí |
| Caso 14 | No | Posnatal | 29 | No | Corioamnionitis | No |
| Caso 15 | No | Posnatal | 27 | No | Corioamnionitis | Sí |
| Caso 16 | No | Posnatal | 31 | No | Fiebre | Sí |
| Caso 17 | No | Prenatal | 24 | Sí | Fiebre | No |
| Caso 18 | No | Posnatal | 35 | No | Corioamnionitis y alteraciones analíticas | Sí |
Evolución posnatal y diagnóstico definitivo de los casos de listeriosis diagnosticados en gestaciones de ≥ 24 semanas
| Caso | SG* parto | Signos RPBF** | Apgar 1’ | Apgar 5’ | Clínica neonatal | Secuelas | Diagnóstico |
| Caso 4 | 36 | Aguas meconiales y RCTG patológico | 5 | 6 | Sepsis precoz y afectación sistema respiratorio | No | Placenta |
| Caso 5 | 39 | No | 8 | 9 | Asintomático | No | Hemocultivo materno |
| Caso 6 | 39 | Aguas meconiales | 8 | 10 | Sepsis precoz | Hipertensión pulmonar y episodios convulsivos | Placenta y frotis periférico |
| Caso 7 | 31 | RCTG patológico | 3 | 7 | Sepsis precoz y afectación sistema respiratorio | No | Hemocultivo rn, frotis periférico, amniocentesis y placenta |
| Caso 8 | 37 | RCTG patológico | Desconocido | Desconocido | Asintomático | No | Hemocultivo materno |
| Caso 9 | 38 | No | 6 | 8 | Asintomático | No | Hemocultivo materno |
| Caso 10 | 37 | No | 9 | 10 | Asintomático | No | Hemocultivo materno |
| Caso 11 | 37 | Aguas meconiales | 4 | 7 | Bacteriemia y afectación sistema respiratorio | No | Hemocultivo rn y frotis periférico |
| Caso 12 | 36 | RCTG patológico | 7 | 9 | Afectación sistema respiratorio | No | Hemocultivo materno |
| Caso 13 | 30 | Aguas meconiales | 5 | 7 | Éxitus | Amniocentesis | |
| Caso 14 | 29 | Aguas meconiales y RCTG patológico | 0 | 0 | Éxitus | Amniocentesis | |
| Caso 15 | 27 | RCTG patológico | 1 | 0 | Éxitus | Hemocultivo materno | |
| Caso 16 | 31 | No | Desconocido | Desconocido | Sepsis precoz y afectación snc | Leucomalacia periventricular quística | Placenta frotis y periférico |
| Caso 17 | 38 | No | 10 | 10 | Asintomático | No | Hemocultivo materno |
| Caso 18 | 35 | Aguas meconiales y RCTG patológico | 9 | 10 | Asintomático | No | Frotis periférico |
Como resumen podemos decir que tras la infección por L. monocytogenes se produce un 33,5% de éxitus fetales y un 11% de recién nacidos tienen secuelas importantes, lo que suma un 44,5% de morbimortalidad neonatal. Un 22% de neonatos presentan clínica de infección al nacimiento pero no tienen secuelas posteriormente y un 33,5% de recién nacidos nacen sanos y sin complicaciones posteriores.
DiscusiónEn nuestra revisión, la incidencia de listeriosis es mayor que la publicada en la bibliografía actual, tanto en mujeres gestantes como al comparar con la población general. La inmunosupresión secundaria debido al estado gestacional explicaría la mayor incidencia de listeriosis en mujeres gestantes respecto a la población general4. En esta aseveración no incluimos los brotes por toxicoinfecciones, como el brote que ocurrió en Illinois, Canadá o en Chile12–14 produciendo un aumento en la tasa general.
Esta mayor incidencia de la infección en nuestras gestantes, podría deberse a la existencia de controles de calidad alimentarios menos estrictos y una relajación por parte del personal sanitario a la hora de instruir acerca de las medidas higiénico-dietéticas en las gestantes, que incrementaría la tasa de infección, a pesar del menor consumo de productos precocinados que se da en nuestra área, caracterizada por la dieta mediterránea.
En lo referente a los factores de riesgo, cabe destacar que el único factor de riesgo recogido entre los casos que disponemos fue la inmunodepresión. Nuestra revisión es retrospectiva, lo que limita el registro respecto a la posible ingesta de alimentos contaminados, importante en la transmisión de la infección y que se cita en la mayor parte de la bibliografía revisada3,4,12,14–18. Sería interesante realizar estudios prospectivos donde se incluya esta variable para poder calcular la relación real entre las gestantes afectas de listeriosis y la ingesta de alimentos contaminados, así como también el factor laboral, que aunque se daría con menor frecuencia en nuestra área, se ha de tener en cuenta en zonas más rurales.
Debido a la importante relación descrita entre la infección por L. monocytogenes y la exposición a determinados alimentos, hay que destacar la importancia de la educación a las pacientes en lo referente a medidas preventivas alimentarias19,20.
También hay que tener en cuenta que la incidencia en la población hispánica es mayor que la descrita en la población no hispánica18, tal y como se demuestra en nuestro estudio, donde podemos ver que la mayoría de los casos diagnosticados en pacientes foráneas, son mujeres latinoamericanas.
Una vez se ha producido la infección, la clínica de presentación más frecuente en mujeres gestantes es el síndrome febril, que fácilmente se puede confundir con un síndrome gripal puesto que cursa con signos y síntomas similares9,11,15,17,21, seguido de la presentación como corioamnionitis aguda y con menor frecuencia alteraciones analíticas y sepsis materna5. A pesar de la baja incidencia de listeriosis en gestantes es conveniente recalcar la importancia de pensar en esta enfermedad cuando nos hallamos ante una gestante que consulta por fiebre y malestar general, puesto que solo en un 28% de los casos se realiza el diagnóstico de forma prenatal y con un correcto diagnóstico y tratamiento el pronóstico final materno-fetal mejora22.
Se han descrito 2 formas de enfermedad neonatal: la enfermedad de comienzo precoz, conocida como granulomatosis infantiséptica y con resultados devastadores, y la enfermedad de comienzo tardío que se adquiere al nacimiento o poco después en forma de meningitis o meningoencefalitis con septicemia2,5,6,8,10,21.
Los resultados neonatales obtenidos en nuestro estudio muestran que solo poco más de la mitad de recién nacidos cursan sin secuelas (tal y como se muestra la revisión de Mylonakis9), a pesar de que algunos de estos presentan clínica de infección (bacteriemia, sepsis y afectación del sistema nervioso central). En el 44,5% restante el diagnóstico se realiza en la mayoría tras la presentación como éxitus fetal y el resto (2 casos que corresponden al 11% del total de recién nacidos) cursa con secuelas importantes como leucomalacia periventricular quística (un neonato nacido a las 31 semanas, por lo que no podemos concretar si es debido a la infección por listeria o a la prematuridad) y convulsiones e hipertensión pulmonar en un neonato nacido a las 39 semanas.
En los casos presentados en nuestra revisión, podemos diferenciar 2 tipos de clínica de presentación en función a la edad gestacional: corioamnionitis cuando se produce la infección a una edad gestacional temprana (edad gestacional < 24 semanas) o sepsis neonatal cuando la edad gestacional es igual o superior a las 24 semanas. Estos datos son similares a los publicados en un artículo de revisión de Lamont22.
El tratamiento que hemos utilizado en las gestantes es la ampicilina a dosis de 2g/4-6 h vía endovenosa, tal y como se describe en la bibliografía recogida. En pacientes alérgicas se puede utilizar trimetoprim-sulfametoxazol21, evitándolo en el primer y tercer trimestre. La terapia utilizada en recién nacidos y de elección según la bibliografía revisada es la ampicilina23 combinada con gentamicina, así como en las infecciones del sistema nervioso central, endocarditis e infecciones en pacientes inmunodepremidos21, teniendo en cuenta que en la meningoencefalitis parece mejor la combinación de ampicilina y trimetoprim-sulfametoxazol24. En pacientes con múltiples alergias o dudosa respuesta a los antibióticos habituales podemos considerar las siguientes alternativas: imipenem, meropenem y linezolid25,26. Se deben evitar la eritromicina, tetraciclinas, cloramfenicol y cefalosporinas4.
La infección en las gestantes ha cursado sin complicaciones. Nos parece importante recalcar la mortalidad del 100% en la meningoencefalitis y rombencefalitis si no se realiza tratamiento antibiótico versus el 13-43% con tratamiento27 y las posibles secuelas neurológicas tras la infección del sistema nervioso central27–29.
ConclusionesLa infección por L. monocytogenes es una infección de baja incidencia, pero con importantes implicaciones cuando se produce en mujeres gestantes, debido al mayor riesgo de complicaciones que se presentan a nivel fetal y neonatal (abortos, partos prematuros, éxitus fetales, granulomatosis infantiséptica, meningoencefalitis y sepsis). Es importante la educación poblacional y el conocimiento por parte del personal sanitario de los factores de riesgo para la infección, así como la clínica de presentación más frecuente en gestantes: fiebre y malestar general. Un diagnóstico y tratamiento precoz con los antibióticos adecuados puede reducir la alta morbimortalidad materno-fetal.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
La listeriosis en gestantes tiene importantes implicaciones debido a la alta morbi-mortalidad fetal y neonatal. La importancia del conocimiento estriba en que un diagnóstico y tratamiento precoz mejorarán el pronóstico.