Gestión de riesgos del informe radiológico. Especial referencia al error diagnóstico

Resumen

De las 4 categorías principales de riesgos del proceso radiológico, el error diagnóstico produce el 45% de los efectos adversos. Basado en el modelo de procesador cognitivo de Newell y Simon, se propone un modelo de error diagnóstico con 3 subsistemas: perceptivo (leer la imagen radiológica); cognoscitivo (interpretarla) y subsistema motor (gestión documental del informe), y 3 categorías de errores: percepción, cognoscitivo y motor.

Con el doble enfoque metodológico de gestión por procesos y gestión de riesgos, se analizan las causas comunes y específicas, y se revisan las medidas de control de estas 3 categorías: error de percepción (del 60 al 70%); error cognoscitivo (del 30 al 40%) y error motor o de gestión documental del informe. Se detalla el mapa de riesgos del proceso diagnóstico, la importancia de los sistemas de notificación de errores e incidentes y de someter todo el proceso al ciclo de mejora continua.

Abstract

Of the four main categories of risk in the process of radiology, diagnostic errors account for 45% of the adverse effects. Based on Newell and Simon's model of cognitive processing, we propose a model of diagnostic error consisting of three subsystems: perceptive (reading the radiological image); cognoscitive (interpreting the image), and motor (documental management of the report) and three categories of errors (perceptive, cognoscitive, and motor). Using a dual methodological focus consisting of process management and risk management, we analyze common causes and specific causes, and we review the measures of control for these three categories: errors of perception (60%?70%); cognoscitive error (30%?40%), and motor error (documental management of the report). We map the risks of the diagnostic process in detail, pointing out the importance of systems to notify errors and incidents and of working continually to improve the entire process.

Introducción

El informe radiológico es el elemento crítico y producto final del proceso diagnóstico, del mismo se derivan importantes decisiones pronósticas y terapéuticas por parte del especialista responsable del paciente.

«Los radiólogos seremos útiles en la medida en que lo sean nuestros informes, y nuestra calidad profesional será juzgada por ellos en función de su utilidad para la resolución de los problemas de los pacientes»¹. A los principios de utilidad y calidad señalados en esta cita hay que añadir el de seguridad del paciente; este principio debe ser un objetivo estratégico de los servicios de radiología, lo que lleva como consecuencia evitar efectos adversos (daños) a los pacientes. Desde el punto de vista de gestión del riesgo asistencial el error diagnóstico², es el problema con mayor probabilidad de producir un efecto adverso y, en concreto, en radiología de las 4 categorías principales de riesgos (fig. 1), el error diagnóstico con el 45% es la causa más frecuente de efectos adversos³. Cuando desencadena un daño efectivo y cuantificable en el paciente puede originar litigios por responsabilidad profesional al radiólogo; en Estados Unidos el 70% de esas demandas son por esta causa⁴.

Figura 1.

Categorías de riesgos en radiología.

Metodología

Se basa en la combinación de 2 planteamientos complementarios (fig. 2):

• 1.

  El diagnóstico como un proceso más del acto radiológico debe ser gestionado con un enfoque de gestión por procesos.

• 2.

  Considerar el diagnóstico como un riesgo asistencial y gestionarlo con la metodología de gestión de riesgos, la cual tiene 3 fases⁵:

• -

  Fase I: identificación de los efectos adversos que originan las situaciones de riesgo.

• -

  Fase II: análisis y evaluación de los riesgos.

• -

  Fase III: control mediante medidas para prevenir, reducir, o eliminar estos riesgos.

Figura 2.

Metodología de gestión de riesgos del proceso diagnóstico.

Complementadas con otras 2 actuaciones:

• -

  Sistemas de notificación: sacar a la luz los errores e incidentes diagnósticos.

• -

  Monitorización y revisión: análisis proactivo de quejas y reclamaciones facilitadas por el servicio de atención al paciente y asesoría jurídica.

El error diagnóstico: comentarios generales

Definición de error diagnóstico

• –

  Punto de vista instrumental: es la interpretación incorrecta de un hallazgo en la imagen radiológica que implique ignorar un diagnóstico o establecerlo de forma equivocada. Esta definición, aunque es correcta, puede sobrestimar el problema ya que afortunadamente la mayoría de los errores no generan daños.

• –

  Desde el punto de vista de gestión del riesgo⁵: es un concepto equivocado o juicio falso relacionado con el informe radiológico que puede causar daño al paciente (efecto adverso) o que no descubierto y corregido a tiempo podría causarlo (incidente o casi error), el cual una vez analizado de forma retrospectiva no tiene posibilidad de disputa o desacuerdo (discrepancia diagnóstica), al no generar ningún tipo de duda sobre cuál es el informe correcto.

Este enfoque nos facilita centrarnos en la repercusión del error y priorizar en el «riesgo significativo», definiéndolo como aquel que es probable que si no es controlado cause daño al paciente y sea susceptible de generar una demanda legal.

Frecuencia

A la hora de analizarla, tenemos importantes limitaciones ya que no existe una medición objetiva del error en radiología y tampoco hay indicadores fiables ni fáciles de obtener.

Su investigación puede realizarse por: indicadores de correlación anatomo-radiológica, revisiones de casos, encuestas, simulaciones, notificación de errores e incidentes, reclamaciones y demandas por mala praxis.

Garland⁶, hace 7 décadas, nos alertó de que el error diagnóstico en radiología era muy frecuente (33,3%). Desde entonces se han publicado una gran cantidad de estudios sobre su incidencia encontrando:

• –

  Tasas de «error retrospectivas» (el denominador incluye solamente estudios patológicos), las cuales, dependiendo de la muestra, la modalidad de estudio y la selección del paciente, oscilan entre el 2 y el 30%^7,8.

• –

  Tasas de error «en tiempo real» (el denominador incluye exámenes tanto normales como anormales). En este escenario clínico habitual donde los radiólogos informan una gran cantidad de exámenes radiológicos se objetiva una tasa de error media del 3 al 4%⁸. Estas tasas de error no se han modificado en las últimas décadas⁸.

Clasificación

El amplio espectro de factores contribuyentes muchas veces interrelacionados y la variabilidad terminológica dificulta la taxonomía de los errores; existen múltiples clasificaciones: las más utilizadas las ilustramos en la figura 3.

Figura 3.

Clasificación de errores diagnósticos.

LA GESTIÓN DEL RIESGO ASISTENCIAL DEL ERROR DIAGNÓSTICO

Punto de partida: modelo de error diagnóstico

La primera limitación que nos encontramos es que, aunque existen múltiples clasificaciones, no hay un modelo universalmente aceptado de error diagnóstico y, por tanto, el primer objetivo sería diseñarlo; además, tiene que ser de fácil aplicación para identificar, analizar y controlar los errores.

Los padres de la inteligencia artificial Newell y Simon (1972), estudiando las habilidades de los humanos para resolver problemas y su formalización simbólica, pusieron la base de sistemas inteligentes basados en la simulación cognitiva humana (computación heurística). Establecieron los fundamentos del modelo de procesador cognitivo⁹, el cual considera la mente humana como un sistema de procesamiento de la información en el que hay 3 subsistemas: perceptivo (ver, leer, tocar); cognoscitivo (pensar, interpretar) y motor (responder).

Basado en este modelo de procesador cognitivo, en el 2007 se propone un modelo de error diagnóstico (3) con 3 subsistemas: perceptivo (leer la imagen radiológica); cognoscitivo (interpretarla) y motor (gestión documental del informe) y 3 categorías de errores; percepción, cognoscitivo y motor (fig. 4).

Figura 4.

Modelo de error diagnóstico.

Fase I: identificación de las situaciones de riesgo

Identificar el riesgo es establecer «qué es lo que puede ir mal»; esta fase tiene como objetivo: determinar las categorías y los tipos de errores diagnósticos.

Subsistema perceptivo: error de percepción

Sinónimos: falso negativo, lectura insuficiente

La patología existe, queda registrada en la imagen radiológica, pero no es objetivada por el radiólogo y la misma retrospectivamente es vista por otro o el mismo especialista.

Este error es desolador para el radiólogo que lo sufre al darse cuenta de que pasó por alto un hallazgo significativo que posteriormente se muestra evidente.

Estos errores son siempre sospechosos de negligencia, por tanto, difíciles de justificar tanto en su análisis como en la peritación en demandas por responsabilidad. Cuando se analizan o peritan debe evitarse el sesgo del análisis retrospectivo: «Una vez visto, todos somos muy listos». El porcentaje de errores de percepción se ha estimado que se encuentra en el rango del 60 al 70% del total de errores^8,10.

Desde el punto de vista de la lectura, pueden ocurrir 2 posibilidades: el radiólogo no ve la lesión o reconoce la anomalía, pero decide que es normal.

Subsistema cognoscitivo: error cognoscitivo

Sinónimos: error de juicio

En este error se identifican hallazgos radiológicos (patológicos o no) y el radiólogo extrae conclusiones incorrectas. Se estima que su frecuencia está entre el 30 y el 40% del total de errores¹¹. Este error es sospechoso de ignorancia.

Tipos

Falso positivo

En este error el radiólogo interpreta como patológico lo que es normal, una variante normal, una imagen de composición o un artefacto.

Error de valoración

Se reconoce la patología, aunque el radiólogo emite un diagnóstico incorrecto, bien:

• –

  Sobrevalorándola: atribuyéndola a una etiología grave o maligna, con gran repercusión clínica.

• –

  Infravalorándola: atribuyéndola a una etiología leve o benigna, con menor importancia clínica.

Error de localización

Error en establecer la órgano-dependencia de la patología. Es relativamente frecuente en el tórax y en las masas abdominales de gran tamaño.

Subsistema motor: error motor o de gestión documental del informe

Se produce cuando en alguna de las fases de la gestión documental del informe, etiquetado, redacción, edición, control de versiones, distribución, entrega, consulta, comunicación y expurgo, se incurre en fallos que contribuyen al error diagnóstico.

Hay pocas publicaciones sobre su tasa de error, González¹² los denomina «errores cometidos durante la redacción y entrega del informe»; en su revisión son la segunda causa; el 29% del total de errores. Esta categoría provoca menos del 1% de los efectos adversos de las 3 categorías de errores⁵.

Fase II: análisis y evaluación de riesgos

Analizar el riesgo es examinar las posibilidades de que algo vaya mal, sus consecuencias y la importancia de las mismas. Esta fase tiene como objetivo el examen de la etiología de los riesgos, su descripción y priorización.

Como reglas generales, conocemos que las causas del error diagnóstico son complejas, multifactoriales, sus patrones de aparición son recurrentes, presentan componentes activos (humanos) y/o condiciones latentes (sistémicas) y muestran etiologías comunes y específicas.

Causas comunes

Inductores del error o causas latentes

Repercuten en todos los tipos de error, aunque sobre todo afectan al error de percepción. Se han descrito numerosas causas¹³:

• –

  Factores fisiológicos: fatiga del radiólogo (tanto visual, como mental); sueño; enfermedad.

• –

  Factores laborales: sobrecarga de trabajo (excesivo número de estudios o imágenes). Sus efectos en la precisión diagnóstica y sus implicaciones médico-legales han sido resaltados en numerosos estudios. A título de ejemplo, los errores se doblaban cuando se informaban más de 20 estudios de TC abdominal al día¹⁴.

• –

  Factores psicológicos: estrés, ansiedad.

• –

  Factores ambientales: interrupciones; ruido; distracciones; calor; mala visualización (excesiva luminosidad).

Exploración con calidad subóptima

Aunque en sentido estricto son errores cometidos en el proceso de realización de la exploración y deberían ser detectados y corregidos en el mismo, en ocasiones, por fallos en su control de calidad, pueden repercutir en el proceso diagnóstico, propiciando sobre todo errores de percepción y, también, en menor medida, en las otras 2 categorías de error.

En algunos estudios equivalen al 6,25%¹²; se dividen en 3 subtipos:

• –

  Error por estudio incompleto: en la ecografía es el examen parcial de un órgano; en la TC son fallos en la protocolización de la administración de medio de contraste; en la resonancia magnética es la falta de secuencias; en radiología simple es la falta de proyecciones.

• –

  Error por técnica radiológica incorrecta: incumplimiento de criterios de los indicadores de calidad de la imagen.

• –

  Error de etiquetado: radiología del lado equivocado (izquierda versus derecha), radiología del paciente equivocado (error de identificación del paciente) y radiología del sitio equivocado.

Desde el punto de vista legal la obtención de imágenes médicas técnicamente correctas es un contrato de obra y, por tanto, siempre se exige un resultado adecuado. La técnica incorrecta genera siempre responsabilidad⁵.

Causas específicas

Subsistema perceptivo: error de percepción

Estos errores dependen de factores psicofisiológicos de la percepción visual humana y, aunque los mecanismos del mismo han sido estudiados de forma exhaustiva, no se ha llegado a conclusiones de por qué no se informan hallazgos que en retrospectiva son patentes^15–17.

Causas: relacionadas con la técnica de lectura radiológica

Las principales descritas en la bibliografía son:

• –

  Patrones de búsqueda incorrectos¹⁶: lectura no secuencial-no sistemática.

• –

  Lectura excesivamente rápida o lenta. Es un tema controvertido y todavía no aclarado; de hecho, un estudio basado en radiografías de tórax demostró que un mayor tiempo de lectura no disminuía el error de percepción¹⁸.

• –

  Error de desplazamiento o visión de túnel. Es debido a que la enfermedad está fuera del área primaria del examen (áreas periféricas de la imagen o fuera del área de interés), cuando las lesiones son visibles en pocas imágenes o corresponden a hallazgos casuales inesperados¹⁹.

• –

  Búsqueda satisfactoria en lesiones múltiples. Ocurre cuando una vez detectada una anomalía, le atribuimos un diagnóstico y dejamos de buscar alteraciones adicionales que pudieran ser relevantes¹⁹.

Subsistema cognoscitivo-error cognoscitivo

Causas^17,19

• a.

  Conocimientos insuficientes:

• –

  Elaboración de un informe por un residente o radiólogo no adecuadamente capacitado para realizarlo.

• –

  Laguna de conocimiento: originaria (radiólogo en formación) o sobrevenida (radiólogo que no actualiza los conocimientos).

• –

  No conocer las variantes normales: típicos en radiología pediátrica.

• b.

  Errores en la captura, suministro e interpretación de la información:

• –

  No consultar radiografías o informes previos.

• –

  Información clínica: inadecuada, insuficiente, inexistente o no accesible.

• –

  Error aliterativo, de «cortar y pegar» o por satisfacción en el informe. Ocurre cuando el error cometido en la primera interpretación, se vuelve a repetir por el mismo radiólogo u otro distinto en el control siguiente. Se confía de forma acrítica en el informe anterior contribuyendo que el error se perpetúe en los estudios posteriores.

• c.

  Fallos en la elaboración estandarizada del informe

• –

  El estándar de un buen informe debe incluir siempre conclusión diagnostica y cuando proceda diagnóstico diferencial.

• d.

  Fallos en el proceso heurístico o lógica diagnóstica equivocada: error de razonamiento

Kahneman²⁰, en la teoría del razonamiento dual, distingue 2 modos de pensamiento:

• –

  El pensamiento rápido o intuitivo (tipo 1): inconsciente, no requiere esfuerzo mental, crea conclusiones de manera automática, se utiliza con mucha frecuencia, puede predisponer al error y al ser inconsciente rara vez se corrige. Por ejemplo: el radiólogo, al realizar una ecografía, identifica un nódulo hiperecogénico hepático como hallazgo casual y de manera automática diagnóstica hemangioma.Cuando estos errores se convierten en sistemáticos se denominan sesgos cognitivos.

• –

  El pensamiento lento o analítico (tipo 2): consciente, requiere esfuerzo mental, crea conclusiones racionales, se utiliza con mucha menos frecuencia y en casos seleccionados, es seguro, fiable y al ser consciente puede corregir los errores. Por ejemplo: en una sesión de casos cerrados, se presenta un nódulo solido hiperecogénico hepático como hallazgo casual y el radiólogo realiza un análisis semiológico y diagnóstico diferencial pormenorizado del mismo.

La tradición de heurística y de sesgos asume que el razonamiento analítico es el canon del buen razonamiento, lo que se conoce como «visión estándar de la racionalidad». Está basado en las reglas derivadas de los axiomas de la lógica, el cálculo de probabilidades (índices de validez diagnóstica) y procedimientos formales de decisión racional (guías, protocolos y algoritmos).

Se han descrito más de un centenar de sesgos o errores cognitivos, solo una docena son relevantes en el diagnóstico radiológico (figura 5).

Figura 5.

Sesgos en radiología.

Subsistema motor: error motor o de gestión documental del informe

Causas^5,12

• –

  Error de lateralización (derecha versus izquierda) y de descripción anatómica (p. ej., páncreas versus hígado).

• –

  Errores de trascripción: disparidad entre el texto y la conclusión; informe incompleto (encontrar un hallazgo y no informarlo); errores de léxico (ambigüedad y vaguedad); lenguaje de atenuación; falta de conclusión diagnóstica o «informe sin cerebro»; terminología no descriptiva; informe no oportuno; informe ambiguo.

• –

  No comunicar al clínico hallazgos relevantes y urgentes.

• –

  Discrepancia entre el informe preliminar oral y el informe definitivo.

• –

  Errores de enumeración o de medición.

• –

  Comparación inadecuada con estudios previos (informe que no corresponde al estudio solicitado).

• –

  Recomendaciones innecesarias por radiología defensiva que desencadenan pruebas en cascada.

Fase III: control de los riesgos

El objetivo de esta fase es prevenir, reducir o eliminar las situaciones de riesgo, diseñando el proceso diagnóstico orientado al control de los errores.

Subsistema perceptivo: error de percepción-falso negativo

• a.

  Relacionadas con la técnica de lectura radiológica

• –

  Buena técnica de lectura.

• –

  Sistemas de visualización correctos.

• –

  Segundas opiniones de subespecialistas.

• –

  Doble lectura; esta estrategia es la única que ha demostrado efectividad¹⁶.

Subsistema cognoscitivo: error cognoscitivo

• a.

  Conocimientos insuficientes:

• –

  Nivel especialista: formación continuada con sistemas de certificación.

• –

  Nivel MIR: garantizar el cumplimiento del protocolo de supervisión.

Los artículos 14 y 15 del Real Decreto 183/2008, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada, imponen 2 principios: el deber general de supervisión de los médicos especialistas y la responsabilidad progresiva del residente.

Con respecto a la supervisión de residentes de primer año, indica que será de presencia física y los especialistas visarán por escrito los documentos relativos a las actividades asistenciales (informe radiológico).

• b.

  Laguna de conocimiento de las variantes de la normalidad:

• –

  Consultar manuales de variantes normales y en su caso interconsulta con radiólogos pediátricos.

• c.

  Errores en la captura, suministro o interpretación de la información:

• –

  El diagnóstico supone la integración de datos clínicos y pruebas radiológicas, con revisión de estudios previos.

• –

  Devolver solicitudes sin información clínica.

• –

  Revisar críticamente informes y estudios previos: ¡atención al cortar y pegar!

• –

  Acceso a la historia clínica y estudios previos. Su ausencia es una de las principales causas de error en telerradiología.

• d.

  Fallos en la elaboración estandarizada del informe: cuando tengamos un diagnóstico inespecífico, preguntarnos ¿qué otra cosa puede ser?; efectuar un diagnóstico diferencial y realizar la prueba radiológica más específica.

• e.

  Fallos en el proceso heurístico o lógica diagnóstica equivocada: error de razonamiento:

• –

  Conocer y evitar los sesgos cognitivos (figura 5).

Subsistema motor: error motor o de gestión documental del informe

• –

  Revisar todos los informes antes de darlos por finalizados.

• –

  Aplicar sistemas de informes y datos (RADS) o en su defecto utilizar léxicos de certeza diagnóstica estandarizados que disminuyan la variabilidad, vaguedad y ambigüedad de términos (tabla 1).

  Tabla 1.

  Léxicos de certeza diagnóstica

  Léxicos de certeza diagnóstica
  Grado certeza	Terminología recomendada	Descripción	Fiabilidad diagnóstica
  1	En relación con…	Escenario: diagnóstico patognomónico o de certeza	100%
  2	Compatible con…	Escenario: estamos ante la mejor opción diagnóstica relacionada con la información clínica proporcionada	75-90%
  3	Probable	Se utiliza si es la opción más previsible que representa el diagnóstico. Aunque no sea patognomónicoExige realizar prueba Rx específica para confirmar certeza	50-75%
  4	Posible	La sospecha diagnóstica tiene algunas, pero no todas las características del diagnóstico de presunción (Rx o clínico)Exige diagnóstico diferencial y prueba específica	25-50%
  5	Menos probable	Se utiliza si se cree que el diagnóstico diferencial ofrecido puede tener sustancialmente menor probabilidad de ser correcta que las otras opcionesExige diagnóstico diferencial previo	10-25%
  6	Improbable	Se utiliza si el diagnóstico tiene la más baja probabilidad de ser con respecto a otrosExige diagnóstico diferencial previo	< 10%

  Modificada de: Wibmer A, Vargas HA, Sosa R, Zheng, Chaya Moskowitz C, Hricak H. Value of a standardized lexicon for reporting levels of diagnostic certainty in prostate MRI. AJR. 2014;203:651-7 y Gallar P. Léxico radiológico conflictivo. 2.ª ed. Madrid: Covidien; 2010.
• –

  Realizar controles de calidad y riesgos de otros aspectos documentales del informe.

Describimos las causas comunes (figura 6) y las específicas (figura 7) de los errores diagnósticos con sus medidas de control e indicadores.

Figura 6

Figura 7

Mapa de riesgos del proceso diagnóstico

La estrategia adecuada para evitar el error no solo debe estar enfocada en no cometerlo, también debe estar orientada a desarrollar herramientas para corregir los errores de forma proactiva; el mapa de riesgos del proceso diagnóstico es una excelente herramienta para este fin⁵ base en las actividades-tareas del proceso diagnóstico, identifica los posibles riesgos significativos de las mismas, cuantifica su probabilidad, las prioriza, establece una medida correctora, un indicador o punto crítico de control y un responsable en cada paso del proceso; en las figs. 8 y 9 se resumen todos estos aspectos.

Figura 8

Figura 9

Diseñar sistemas de notificación de errores

El objetivo de su establecimiento es sacar a la luz los errores para aprender de la experiencia ajena y de la propia, valorar las medidas de gestión de riesgos y en su caso modificarlas.

Las características básicas de este sistema de notificación son: no punitivo, voluntario, anónimo, confidencial y evaluado por la comisión de seguridad asistencial del servicio.

Monitorización y revisión

Con el fin de someter todo al ciclo de mejora continua, debe realizarse un análisis proactivo de los errores e incidentes notificados, de las reclamaciones y quejas facilitados por el servicio de atención al paciente y asesoría jurídica. El análisis causa raíz (ACR) del error es una excelente herramienta para este fin.

Conclusión

El error diagnóstico es la causa más frecuente de aparición de efectos adversos en los servicios de radiología, todos los radiólogos sin excepción son falibles y cometen errores, y las situaciones propensas a error se pueden predecir, manejar y controlar con una buena gestión de riesgos.

Financiación

Ninguna.

Autoría

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: ÁMS

• 2.

  Concepción del estudio: ÁMS

• 3.

  Diseño del estudio: ÁMS

• 4.

  Obtención de los datos: ÁMS

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: ÁMS

• 6.

  Tratamiento estadístico: ÁMS

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: ÁMS

• 8.

  Redacción del trabajo: ÁMS

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ÁMS

• 10.

  Aprobación de la versión final: ÁMS

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.