Los programas de rehabilitación cardíaca (PRC) fase III han sido poco investigados tanto por los métodos de entrenamiento como por las modalidades de administración. Estudiamos los efectos en capacidad funcional, composición corporal y adherencia a la actividad física de un PRC interdisciplinar basado en ejercicio terapéutico aeróbico combinado con fuerza muscular tras síndrome coronario agudo.
Diseño del estudioEnsayo clínico aleatorizado.
MétodosOchenta pacientes con cardiopatía isquémica estable y función sistólica preservada fueron incluidos posteriormente a un PRC fase II. Se distribuyeron en grupo control (GC), con ejercicio autónomo y grupo experimental (GE), con ejercicio aeróbico combinado con fuerza muscular comunitaria, además de estrategia educativa de mensajería telefónica instantánea. Ambos grupos realizaron terapia grupal hospitalaria. Se compararon los resultados de capacidad funcional, composición corporal y nivel de actividad física tras 12 meses.
ResultadosLa capacidad funcional presentó niveles más altos en el GE en la prueba de marcha de 6min, 26,03m (DE: 27,4; p<0,001), y en la ergometría incremental convencional, 0,6METs (DE: 2,2; p=0,021). El nivel de actividad física domiciliaria medido con el cuestionario IPAQ en el GE incrementó 90,38min/semana (DE: 79,7; (p=0,047), y disminuyó el tiempo sedentario entresemana −50,3min/día (DE: 94,5; p=0,001). Ambos grupos aumentaron el tejido adiposo, sobre todo el GC 1,4% (DE: 3,1; p=0,039).
ConclusionesLos pacientes con síndrome coronario agudo que realizaron un PRC fase III comunitario durante 12 meses, mediante ejercicio terapéutico aeróbico combinado con fuerza muscular y estrategias educativas de mensajería telefónica instantánea, presentaron niveles más altos en capacidad funcional y actividad física reportada.
The effects of a phase III cardiac rehabilitation program (CRP) have been insufficiently studied in terms of training methods and administration. We studied the impact on functional capacity, body composition and physical activity engagement of interdisciplinary program based on aerobic and community strength therapeutic exercise after an acute coronary syndrome.
Trial designRandomised clinical trial.
MethodsEighty consecutive patients with stable ischemic heart disease and preserved systolic function before phase II CRP were included. They were distributed into a control group (CG), with autonomous exercise, and an experimental group (EG), that follows supervised community program based on aerobic exercise and overload dynamic muscle strength, and an educational strategy through short messaging. Both groups underwent monthly inpatient group therapy. Results were compared after 12 months.
ResultsFunctional capacity presented higher levels in the EG and measured by the 6-min walk test (26.0±27.4m; P<.001), and maximal exercise test (0.6±2.2METs; P=.021). Home physical activity measured in minutes by IPAQ questionnaire increased more in the EG (90±78min/week) (P=.047), and the sitting time during the week decreased (−50.25±94.48min/day) (P=.001). There were no differences in body mass index, although we found a higher percentage of adipose tissue in CG after 12 months (P=.039).
ConclusionsA multidisciplinary community phase III CRP based on aerobic and dynamic muscle strength therapeutic exercise combined with a short message service educational strategy was feasible. After 12 months, patients in the EG presented higher levels on functional capacity, reported higher physical activity engagement compared to the CG.
La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en España1. La población que ha sufrido un infarto agudo de miocardio suele presentar factores de riesgo cardiovascular asociados (FRCV)2. Las guías médicas de referencia recomiendan la inclusión en programas de rehabilitación cardíaca (PRC) de los pacientes con cardiopatía isquémica. Están estructurados en 3 fases: a) fase I hospitalaria, tiene como objetivo la movilización precoz y el conocimiento de la enfermedad y los FRCV; b) fase II ambulatoria, cuya función es mejorar la condición física del paciente para favorecer el retorno a la vida diaria; y c) fase III, con la finalidad del mantenimiento a largo plazo de los efectos obtenidos en la fase II3. Los PRC fase II han evidenciado un aumento de la supervivencia, reducción del índice de episodios cardíacos futuros, y mejora de la funcionalidad física y psicosocial, de la calidad de vida, así como beneficios en cuanto a su relación de coste-efectividad4.
Sin embargo, en España la inclusión en estos programas está todavía por debajo de la mayoría de países europeos5, y es menor si cabe en la fase III, a pesar de que no hay datos disponibles al respecto. La dificultad de mantener los hábitos higiénico-alimentarios en la fase III en un porcentaje elevado de pacientes, así como el abandono significativo de la práctica regular de ejercicio físico supone un aumento del riesgo de recidiva y del consumo de recursos sanitarios6. Además, la fase III es organizativamente compleja porque, por un lado existe una dificultad en el seguimiento de los pacientes desde el mismo centro hospitalario, y por el otro la sectorización de programas de mantenimiento en diferentes centros de atención primaria con distintos recursos y capacidad de seguimiento, cosa que no favorece su implementación. En consecuencia, los PRC domiciliarios y comunitarios se presentan como una oportunidad para los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) con beneficios demostrados7.
Debido a la poca evidencia científica sobre este periodo de rehabilitación y ante la imposibilidad por parte del centro hospitalario de asumir un PRC fase III, nos planteamos la necesidad de estudiar los efectos de una intervención interdisciplinaria que combinara el ejercicio terapéutico comunitario, con estrategias educativas de seguimiento utilizando las nuevas tecnologías, en un grupo de pacientes con SCA que habían finalizado un PRC fase II ambulatorio de tres meses. Dado que el ejercicio físico terapéutico domiciliario de fuerza muscular con sobrecarga mejora la capacidad funcional de los pacientes con SCA8, pensamos que trasladado a nivel comunitario, realizado de forma grupal, y combinado con ejercicio aeróbico podía ser, además, una herramienta de mejora de la capacidad funcional y de incremento de adherencia a la actividad física.
MétodosDiseño del estudioEl estudio consistió en un ensayo clínico controlado y aleatorizado. La aleatorización se realizó mediante el programa estadístico (https://www.randomizer.org) en una relación 1:1. En sobres sellados y opacos, después de la aceptación voluntaria a participar y tras la firma del consentimiento informado, los pacientes fueron distribuidos por orden de aleatorización por parte del investigador principal. Los evaluadores y la estadística que realizó el análisis de resultados no fueron informados de la pertinencia de los pacientes a los grupos control (GC) o experimental (GE).
El estudio fue sometido al Comité de Ética de Investigaciones Clínicas del Hospital Universitari Dr. Josep Trueta de Girona para su aprobación (SO41-1109) y siguió la normativa de la convención de Helsinki y el código deontológico del Colegio de Médicos de Cataluña.
Ámbito de estudio: Proyecto «A Girona, m’hi veig amb cor»A pesar de los buenos resultados que evidencian distintos estudios en la fase II de la rehabilitación cardíaca9,10, está documentado también el escaso mantenimiento de los beneficios adquiridos por parte de los pacientes11. El estudio consistió en una propuesta de prevención secundaria fase III de carácter interdisciplinaria, mediante estrategias educativas utilizando la telefonía móvil, así como el ejercicio terapéutico grupal supervisado en la comunidad, aprovechando la disponibilidad de los Parcs Urbans de Salut, con la intención de facilitar la conciliación de la práctica regular de ejercicio físico con las obligaciones familiares y laborales. Los parques urbanos de salud son un conjunto de estaciones de ejercicio físico que se han instalado en cada pueblo o barrio de las ciudades de la provincia de Girona auspiciados por el programa DipSalut de la Diputació de Girona.
Población de estudioEntre setiembre 2015 y abril 2017 se incluyeron aquellos pacientes clínicamente estables y con diagnóstico médico de SCA sin elevación del segmento ST, definido como angina inestable o infarto agudo de miocardio no Q, o SCA con elevación del segmento ST, definido como infarto agudo de miocardio12, que habían finalizado el PRC ambulatorio fase II, asistiendo como mínimo al 80% de las sesiones y a todas las visitas médicas.
Criterios de inclusión- •
Haber finalizado el PRC ambulatorio fase II asistiendo a un mínimo del 80% de las sesiones.
- •
Post-SCA: infarto agudo de miocardio o angina inestable.
- •
Fracción de eyección ≥35%.
- •
Ergometría incremental convencional negativa eléctrica y clínica por aparición de signos de isquemia y con una capacidad funcional ≥5METs.
- •
Presentar valores iguales o superiores a 300m en la prueba de marcha de 6min (PM6M)13.
- •
Aceptar participar en el programa y firmar el consentimiento informado.
- •
Posibilidad de desplazarse hasta el recinto hospitalario.
- •
Disponer de teléfono móvil o fijo.
- •
Enfermedades descompensadas: síndromes metabólicos (diabetes mellitus no compensadas), HTA basal (≥130/80) y/o de esfuerzo (≥200/100).
- •
Enfermedades en fase aguda: TEP, miocarditis y pericarditis, tromboflebitis, infecciones.
- •
Arritmias: extrasístoles ventriculares frecuentes en electrocardiograma basal que incrementan con el esfuerzo (en forma trigeminada, bigeminada o apareada), taquicardia y fibrilación ventricular o arritmias supraventriculares no contraladas que aparecen durante la ergometría incremental convencional.
- •
Enfermedades psicológicas graves; trastornos bipolares y depresión en fase aguda.
Asumiendo que las distancias recorridas para la variable «distancia en metros de la PM6M» serán inicialmente de 500m (DE: 30) y que las diferencias que se encuentran entre tratamiento habitual y rehabilitación son de 40m13. Para descartar una diferencia hemos marcado un límite mínimo de 20m. Entonces, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta inferior al 0,20 en un contraste bilateral, hacen falta 40 sujetos en el GE y 40 en el GC para detectar una diferencia igual o superior a 20 unidades. Se asume que la DE común es de 30. Se ha estimado un porcentaje de pérdidas de seguimiento del 10%.
Instrumentos de medidaTodos los pacientes fueron evaluados por un investigador enmascarado que no participó en el PRC y que desconocía la pertinencia al grupo. Se tomaron como valores basales las pruebas y mediciones específicas finales del PRC ambulatorio fase II. Los valores post intervención, corresponden a las mismas pruebas y mediciones realizadas pasados los 12 meses de cada una de las siguientes mediciones:
Capacidad funcionalSe realizó PM6M, siguiendo los estándares establecidos por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)14. En días separados, se realizó una ergometría incremental convencional mediante protocolo de Bruce sobre tapiz rodante parada por fatiga o síntomas, siguiendo los estándares definidos por la Sociedad Española de Cardiología (SEC)15.
Composición corporalSe realizó el estudio de la composición corporal mediante el análisis de bioimpedancia eléctrica (Bodystat® 500, Inglaterra), siguiendo los estándares definidos por el Grupo Español de Cineantropometría (GREC)16.
Adherencia a la dieta mediterráneaSe aplicó el cuestionario PREDIMED que consiste en una batería de 14 preguntas17.
Nivel de actividad física diariaSe aplicó el International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) versión larga que consiste en una batería de 27 preguntas18.
VariablesVariables primarias de eficaciaSe tomó la distancia máxima caminada en la PM6M como variable principal del estudio a partir de la cual se calculó el tamaño de la muestra. Además, se midió la percepción de disnea y fatiga final de piernas utilizando la escala de Borg modificada en condiciones basales y final. Respecto a la ergometría incremental convencional, se midió el tiempo de esfuerzo y la carga máxima en METs realizada en la ergometría incremental convencional.
Se midió el peso corporal y el perímetro abdominal, y se recogió el porcentaje de tejido adiposo y de masa magra en el análisis de bioimpedancia eléctrica. Se anotó el nivel de seguimiento del patrón alimentario de vegetales, pescados y de aceite de oliva en el test PREDIMED. Por último, se calculó el tiempo sedentario y de actividad física a nivel laboral, doméstico y de ocio cuantificado en minutos/día o en minutos/semana en el IPAQ.
Variables secundariasSe midió la frecuencia cardíaca y la tensión arterial sistólica y diastólica en condiciones basales y final de la PM6M y en la ergometría incremental convencional. Además, se recogió el porcentaje de agua en el análisis de bioimpedancia eléctrica.
Como parte de la historia clínica se recogieron los datos antropométricos, socio-demográficos y los datos clínicos como el diagnóstico y FRCV (tabaco, diabetes, hipertensión arterial y dislipemia) en el momento del inicio de la intervención. Finalmente, se anotaron posibles efectos adversos del programa de ejercicio, tales como lesiones articulares o musculares que requirieran la interrupción del mismo, y/o eventos cardiológicos que necesitaran de tratamiento médico hospitalario.
Intervención del grupo experimentalEl PRC fase III de mantenimiento se inició en un periodo máximo de 5 días después de la finalización de la fase II ambulatoria y tuvo una duración de 12 meses.
Ejercicio físico terapéuticoDoce sesiones de 90min de ejercicio terapéutico de fuerza muscular supervisadas y dirigidas en la comunidad de carácter grupal y frecuencia mensual. En cada sesión en el Parc Urbà de Salut se monitorizó a todos los pacientes con pulsímetro mediante banda torácica (Polar® H7, Finlandia) y se tomó la tensión arterial (Riester Minimus® III, Alemania) basal, durante el esfuerzo y después de la vuelta a la calma. Se iniciaba con 20min de calentamiento en marcha nórdica en el que se subía la intensidad de trabajo cada 5min hasta llegar al 70% de la frecuencia cardíaca pico (FCPICO), calculada a partir de la ergometría incremental convencional final del PRC ambulatorio fase II.
La parte principal se dedicaba a la fuerza muscular y tenía una duración de 30min, con 3 vueltas a un circuito de ejercicios. Se adaptaron los ejercicios isotónicos dinámicos trabajados en la fase II. Se evitó el descanso pasivo, incorporando fases de recuperación activa de 5min en marcha nórdica al 60%FCPICO. La progresión de la carga de ejercicio seguía la teoría del entrenamiento y la determinaba la sensación subjetiva de fatiga, siempre que no se alcanzaran valores superiores a 15 puntos en la escala de Borg original y no aparecieran síntomas clínicos ni respuesta hipertensiva. Para el control de la intensidad y de la progresión de la carga de ejercicio se decidió usar la escala de Borg original, dada su mayor sensibilidad en detectar el esfuerzo percibido por el paciente. Se pautó una vuelta a la calma en marcha nórdica con 5 intervalos de 5min hasta llegar al 50%FCPICO y 10 ejercicios de estiramientos pasivos, aprendidos en la fase II, con un volumen total de 5min. Además de las sesiones mensuales supervisadas, se programó de manera individualizada la carga de ejercicio que debían realizar de manera autónoma en el Parc Urbà de Salut próximo a su domicilio recomendándose la realización de un mínimo 2 días por semana. Se controló el cumplimiento de estas sesiones mediante llamada telefónica.
Se educó en la realización, también autónoma, de un entrenamiento de la resistencia aeróbica continua variable en marcha nórdica o bicicleta dos días por semana. La sesión tipo de 60min empezaba con 15min de calentamiento en el que debían subir la intensidad de trabajo cada 5min hasta llegar al 60%FCPICO o umbral de conversación19. En la parte principal de 30min debían alternar 3 intervalos de 3min de entre el 80-90%FCPICO, con otros 4 de 5min de recuperación activa entre el 55-70% FCPICO. La sesión finalizaba con una vuelta a la calma de 3 intervalos de 3min hasta llegar al 60% FCPICO, e idéntico trabajo de la flexibilidad que el realizado en la sesión supervisada. Se facilitó la escala de Borg original a todos los pacientes. Para controlar la frecuencia cardíaca se les cedió una banda torácica (Polar® H7, Finlandia), y se les enseñó a descargar en el teléfono móvil la aplicación Polar Beat (Polar, Finlandia).
Estrategia educativa de control de los factores de riesgo cardiovascularEnvío de 3 SMS semanales mediante la plataforma (Textlocal, Chester & Malvern, Inglaterra) durante los 12 meses. Si no disponían de teléfono móvil, se llamaba al fijo para darles la recomendación concreta. Los lunes se enviaba un SMS con pautas de ejercicio físico, los miércoles con consejos sobre la dieta mediterránea, y los viernes se centraba en el conocimiento de la enfermedad, necesidad de seguir con el tratamiento farmacológico y control de los FRCV. Además, pacientes y familiares acudían al hospital para realizar terapia grupal mensual.
Intervención del grupo controlPropuesta de ejercicio físico terapéutico autónomoSe facilitó un programa de ejercicio físico individualizado que debían realizar de manera autónoma 4 días a la semana durante 12 meses, al finalizar la fase II. Incluía una sesión tipo de ejercicio aeróbico de 60min y una de ejercicio de fuerza muscular de 90min, de idénticas características que las recomendadas para GE. Se les cedió también una banda torácica (Polar® H7, Finlandia), se les enseñó a descargar en el teléfono móvil la aplicación Polar Beat (Polar, Finlandia), y se facilitó la escala de Borg original impresa.
Estrategia educativa de control de los factores de riesgo cardiovascularSe establecieron sesiones de estrategias educativas para el control de los FRCV mediante terapias de grupo hospitalarias de carácter mensual idénticas que para el GE.
Análisis estadísticoEn primer lugar, se realizó un análisis de homogeneidad para comparar las características basales de la población en estudio. Las variables categóricas se describen mediante número absoluto y frecuencia relativa. Las variables cuantitativas como media y desviación estándar. Se aplicaron técnicas paramétricas para la comparación entre grupos puesto que se asume normalidad en la media muestral por el teorema del límite central. En el análisis intergrupos, que corresponde a la comparación entre el GE y el GC, se definió la variable resultado como «diferencia de medias entre los 12 meses de la finalización del PRC fase III y el inicio de dicha intervención» y se evaluó mediante el test de la t de Student para datos independientes. Por otro lado, para examinar las diferencias intra grupos, esto es la diferencia entre el inicio y finalización de la intervención para cada grupo, se aplicó la prueba de contraste de la t de Student para datos apareados. Todos los resultados se consideraron estadísticamente significativos con un valor de p<0,05. El programa estadístico utilizado fue IBM SPSS® versión 26.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0. Armonk, NY: IBM Corp) (fig. 1).
Resultados
Completaron la intervención de 12 meses los 80 pacientes inicialmente incluidos y todos fueron evaluados. La medida de edad fue de 57,5 años (DE: 10,9) en GE, siendo varones un 80%, y de 54,2 años (DE: 10,1) en el GC, con un 87,5% de varones. Los pacientes del GE presentaban una fracción de eyección del 51,1% (DE: 9,8) y los del GC del 51,8% (DE: 9). No se observaron diferencias en las características basales entre ambos grupos (tabla 1).
Descriptiva. Características demográficas y clínicas basales de la población
| Población n=80 | Control (n=40) | Experimental (n=40) | p-valor |
|---|---|---|---|
| Característica | |||
| Edad (años) | 54,20±10,10 | 57,50±10,90 | 0,174 |
| Sexo n (%): | 0,363 | ||
| Mujer | 5 (12,50) | 8 (20) | |
| Varón | 35 (87,50) | 32 (80) | |
| Índice masa corporal (kg/m2) | 27,44±4,82 | 26,72±5,02 | 0,532 |
| Normopeso | 9 (22,5) | 10 (25) | |
| Sobrepeso | 24 (60) | 23 (57,5) | |
| Obesidad | 7 (17,5) | 7 (17,5) | |
| Enfermedad cardiovascular n (%) | 0,421 | ||
| SCASEST | 22 (55) | 23 (57,5) | |
| SCAEST | 18 (45) | 17 (42,5) | |
| Fracción eyección (%) | 51,80±9,02 | 51,08±9,80 | 0,732 |
| Clasificación Funcional NYHA | |||
| Clase funcional I | 23 (57,5) | 22 (55) | |
| Clase funcional II | 15 (37,5) | 14 (35) | |
| Clase funcional III | 2 (5) | 4 (10) | |
| Estratificación de riesgo | 0,618 | ||
| Riesgo bajo | 19 (47,5) | 18 (45) | |
| Riesgo medio | 11 (27,5) | 13 (32,5) | |
| Riesgo alto | 10 (25) | 9 (22,5) |
NYHA: New York Heart Association; SCAEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Los valores se presentaron en formato de media y desviación estándar.
Pasados los 12 meses del PRC fase III de mantenimiento, se objetivó en la PM6M un aumento de la distancia caminada en el GE (p<0,001) y un descenso en el GC (p=0,001), lo que provocó una diferencia significativa entre grupos de 63,6m; IC 95%: 85,4-41,8; p<0,001. La disnea final medida mediante la escala de Borg modificada en PM6M aumentó en ambos grupos, si bien más en el GC (p<0,001 vs. p=0,842) en el GE, dando lugar a una diferencia significativa entre grupos de −1,5 puntos; IC 95%: −0,6; −2,4; p=0,001. La fatiga de piernas final medida también mediante la escala de Borg modificada en PM6M presentó niveles más bajos en el GE (p=0,569), mientras que aumentó significativamente en el GC (p<0,001), provocando una diferencia significativa entre grupos de −2,3 puntos; IC 95%: −1,3; −3,3; p<0,001. Sin embargo, en la ergometría incremental convencional después de la intervención en el GE no se observó un aumento significativo del tiempo (p=0,121), ni de los METs de trabajo (p=0,081), pasados los 12 meses. Es importante destacar que el GC tuvo un comportamiento inverso, disminución no significativa en ambas variables (p=0,112 y p=0,13), cosa que provocó cambios significativos entre grupos en tiempo 1,06min; IC 95%: 2-0,1; p=0,026; y en METs de trabajo 1,1; IC 95%: 2,1-0,2; p=0,021 (tabla 2).
Comparativa. Capacidad de ejercicio estimada mediante ergometría incremental convencional y PM6M tras un PRC fase III de 12 meses de duración
| N=80 | GE | GC | Diferencia 12 meses-post | Diferencia GE-GC | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Post fase II | 12 meses | p-valor | Post fase II | 12 meses | p-valor | GE (n=40) | GC (n=40) | Media | IC 95% | p-valor | |
| EIC | |||||||||||
| METs | 8,78±2,64 | 9,40±3,27 | 0,081 | 8,59±2,44 | 8,08±2,46 | 0,130 | 0,61±2,15 | −0,51±2,07 | 1,12 | (2,07-0,18) | 0,021 |
| Tiempo (min) | 8,76±2,43 | 9,28±3,16 | 0,121 | 8,61±2,46 | 8,07±2,54 | 0,112 | 0,52±2,05 | −0,54±2,08 | 1,06 | (1,98-0,13) | 0,026 |
| FC b (lpm) | 66,47±10,91 | 67,82±13,65 | 0,719 | 72,30±14,57 | 74,65±16,08 | 0,326 | 0,74±12,83 | 2,35±14,93 | −1,61 | (4,64; −7,85) | 0,610 |
| FC p (lpm) | 134,20±20,43 | 138,49±25,22 | 0,275 | 139,00±22,37 | 139,37±20,51 | 0,889 | 3,38±19,10 | 0,38±16,88 | 3,01 | (11,08; −5,06) | 0,460 |
| TAS b (mmHg) | 119,85±14,52 | 124,15±15,68 | 0,136 | 120,45±16,19 | 121,18±25,23 | 0,860 | 4,05±16,59 | 0,73±25,91 | 3,33 | (13,0; −6,45) | 0,500 |
| TAS p (mmHg) | 169,38±25,30 | 168,87±24,58 | 0,929 | 158,75±20,28 | 164,53±21,62 | 0,058 | 0,33±23,23 | 5,78±18,67 | −5,44 | (3,99; −14,87) | 0,254 |
| TAD b (mmHg) | 73,75±10,33 | 75,54±9,15 | 0,405 | 74,13±9,50 | 76,20±9,54 | 0,232 | 1,44±10,64 | 2,08±10,82 | −0,64 | (4,17; −5,45) | 0,792 |
| TAD p (mmHg) | 81,37±10,68 | 82,82±10,02 | 0,678 | 81,50±11,50 | 81,23±12,58 | 0,901 | 0,90±13,38 | −0,28±13,92 | 1,17 | (7,29; −4,95) | 0,704 |
| PM6M | |||||||||||
| Distancia (m) | 584,55±58,41 | 610,58±58,79 | <0,001 | 582,80±49,47 | 545,25±72,56 | 0,001 | 26,03±27,35 | −37,55±63,66 | 63,58 | (85,38; 41,77) | <0,001 |
| FC b (lpm) | 74,90±10,72 | 75,88±11,21 | 0,484 | 76,15±11,71 | 80,60±9,74 | 0,006 | 0,98±8,73 | 4,45±9,67 | −3,48 | (0,63; −7,58) | 0,096 |
| FC f (lpm) | 110,43±17,99 | 122,03±14,85 | <0,001 | 115,55±17,60 | 116,85±15,37 | 0,547 | 11,60±14,46 | 1,30±13,54 | 10,30 | (16,54-4,06) | 0,002 |
| TAS b (mmHg) | 115,63±12,31 | 118,88±13,98 | 0,088 | 113,25±12,54 | 126,12±14,65 | <0,001 | 3,25±11,74 | 12,88±12,60 | −9,63 | (−4,20; −15,05) | 0,001 |
| TAS p (mmHg) | 144,13±19,41 | 157,75±17,87 | <0,001 | 138,63±22,04 | 160,87±21,89 | <0,001 | 13,63±16,52 | 22,25±22,62 | −8,63 | (0,19; −17,44) | 0,055 |
| TAD b (mmHg) | 71,63±6,83 | 73,12±6,86 | 0,244 | 71,50±6,91 | 77,13±8,23 | <0,001 | 1,50±8,02 | 5,63±5,68 | −4,13 | (−1,03; −7,22) | 0,010 |
| TAD p (mmHg) | 79,50±6,96 | 80,25±8,32 | 0,633 | 76,25±8,07 | 81,88±9,38 | <0,001 | 0,75±9,84 | 5,63±8,18 | −4,88 | (−0,85; −8,90) | 0,018 |
| Dis b (Borg m) | 0,11±0,45 | 0,00±0,00 | 0,118 | 0,04±0,17 | 0,30±0,82 | 0,047 | −0,11±0,45 | 0,26±0,81 | −0,38 | (−0,08; −0,67) | 0,013 |
| Dis f (Borg m) | 1,04±1,69 | 1,09±1,85 | 0,842 | 0,60±0,94 | 2,15±2,54 | <0,001 | 0,05±1,58 | 1,55±2,25 | −1,50 | (−0,63; −2,37) | 0,001 |
| Fat b (Bord m) | 0,08±0,47 | 0,27±0,96 | 0,058 | 0,06±0,23 | 0,87±1,70 | 0,004 | 0,20±0,65 | 0,81±1,66 | −0,61 | (−0,05; −1,18) | 0,034 |
| Fat f (Bord m) | 1,23±1,70 | 1,06±1,90 | 0,569 | 1,13±1,50 | 3,25±3,05 | <0,001 | -0,16±1,79 | 2,13±2,77 | −2,29 | (−1,25; −3,33) | <0,001 |
b: basal; Borg m: escala de Borg modificada; lpm: latidos por minuto; Dis: disnea; EIC: ergometría incremental convencional; f: final; Fat: fatiga; FC: frecuencia cardíaca; GC: grupo control; GE: grupo experimental; m: metros; min: minutos; mmHg: milímetros de mercurio; N: población; p: pico; PM6M: prueba de marcha de 6 minutos; PRC: programas de rehabilitación cardíaca; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica.
Los valores se presentaron en formato de media y desviación estándar.
Transcurrida la fase III, no se encontraron diferencias significativas entre grupos en el peso corporal (p=0,109) ni en el perímetro abdominal (p=0,154). Sin embargo, si las hubo en el tejido adiposo, que aumentó más en el GC 1,4% (DE: 3,1 vs. 0,1% DE: 2,3) en el GE, provocando una diferencia significativa entre grupos de −1,3%; IC 95%: −0,1; −2,5; p=0,039. Por último, no hubo cambios significativos entre grupos en el porcentaje de masa magra (p=0,834), ni en el cuestionario PREDIMED (p=0,15) que mostró un descenso en el seguimiento de los hábitos alimentarios mediterráneos tanto en el GE como en el GC (tabla 3).
Comparativa. Composición corporal y nivel de actividad física estimada mediante análisis de bioimpedancia eléctrica y IPAQ tras un PRC fase III de 12 meses de duración
| N=80 | GE | GC | Diferencia 12 meses-post | Diferencia GE-GC | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Post fase II | 12 meses | p-valor | Post fase II | 12 meses | p-valor | GE (n=40) | GC (n=40) | Media | IC 95% | p-valor | |
| Comp corp | |||||||||||
| Peso (kg) | 79,49±14,21 | 79,76±14,33 | 0,687 | 80,74±13,50 | 82,04±14,92 | 0,008 | 0,26±4,13 | 1,72±3,86 | −1,46 | (0,33; −3,25) | 0,109 |
| Per abd (cm) | 99,85±11,22 | 100,78±11,60 | 0,180 | 100,31±9,40 | 102,21±9,51 | 0,004 | 0,93±4,28 | 2,42±4,96 | −1,50 | (0,58; −3,57) | 0,154 |
| Tejido adiposo | 29,03±6,96 | 29,11±7,32 | 0,834 | 26,79±6,51 | 27,98±6,74 | 0,008 | 0,08±2,32 | 1,36±3,06 | −1,28 | (−0,07; −2,50) | 0,039 |
| Masa magra | 70,59±7,35 | 69,94±9,37 | 0,444 | 72,9±7,11 | 72,02±6,74 | 0,240 | −0,65±5,27 | −0,88±4,6 | 0,23 | (−1,99; 2,54) | 0,834 |
| PREDIMED | 9,13±1,68 | 8,95±1,80 | 0,538 | 8,88±2,17 | 8,03±1,84 | 0,018 | −0,18±1,78 | −0,79±2,00 | 0,62 | (1,47; −0,23) | 0,15 |
| IPAQ | |||||||||||
| AF_Ocio (m/s) | 1.069,23±1.371,05 | 2.143,09±1.516,83 | <0,001 | 1.026,46±924,41 | 1.504,20±1.302,54 | 0,031 | 1.073,86±1.763,81 | 477,74±1.353,26 | 596,13 | (1.295,92; −103,67) | 0,094 |
| AF_Dom (m/s) | 935,62±1.092,03 | 1.326,00±1.091,40 | 0,003 | 881,63±835,54 | 920,25±751,63 | 0,756 | 390,38±779,67 | 38,63±781,57 | 351,75 | (699,26-4,24) | 0,047 |
| Sent_s (m/d) | 264,75±145,21 | 214,50±113,79 | 0,002 | 238,50±145,38 | 284,25±163,75 | 0,046 | −50,25±94,48 | 45,75±140,22 | −96,00 | (−42,78; −149,22) | 0,001 |
AF: actividad física; cm: centímetros; Comp corp: composición corporal; Dom: domiciliaria; GC: grupo control; GE: grupo experimental; IPAQ: International Physical Activity Questionnaire; kg: kilogramos; m/d: minutos/día; m/s: minutos/semana; N: población; Per abd: perímetro abdominal; PRC: programas de rehabilitación cardíaca; s: días entresemana; Sent: sentado.
Los valores se presentaron en formato de media y desviación estándar.
En el cuestionario IPAQ se observó una mejora significativa en el tiempo de actividad física domiciliaria solamente en el GE (p=0,003), con lo cual, la comparación entre grupos presentó resultados diferentemente significativos de 351,8min/semana; IC 95%: 699,3-4,2; p=0,047. Finalmente, el tiempo de sedentarismo en los días de entresemana disminuyó en el GE (p=0,002), mientras que aumentó en el GC (p=0,046), ocasionando una diferencia significativa de −96min/día; IC 95%: −42,8; −149,2; p=0,001 (tabla 3).
Por último, los pacientes incluidos en el GE cumplieron con más del 82% de las sesiones presenciales grupales y reportaron en más de un 74%, la realización de las sesiones individuales planificadas. Además, durante los 12 meses de programa no se detectaron efectos adversos del programa de ejercicio físico ni hubo eventos cardiológicos que requirieran tratamiento médico hospitalario en ninguno de los pacientes.
DiscusiónEl presente estudio demuestra que un PRC fase III interdisciplinario de 12 meses de duración basado en ejercicio terapéutico aeróbico comunitario con fuerza muscular dinámica en sobrecarga, combinado con el seguimiento de estrategias educativas, produce una mejora significativa a largo plazo de la capacidad funcional y del nivel de actividad física diaria reportada, en comparación al grupo de pacientes que siguieron un programa de ejercicio físico individualizado autónomo, sin supervisión directa.
Lo primero que es importante destacar es que este estudio en fase III ha realizado un seguimiento de 12 meses. Este periodo largo de seguimiento es poco habitual siendo lo más común, 3 o 6 meses20. El estudio que más se parece al modelo experimentado es el de Ter Hoeve et al.21 donde desarrollan un PRC de 3 meses seguidos de 9 meses en la comunidad con podómetro y sesiones cara a cara, en un grupo, o con control telefónico hasta el mes 18, en otro grupo. En el grupo de podómetro, observaron un incremento del número de pasos caminados diarios, y del tiempo que realizaron actividad física moderada o vigorosa. Estos resultados pueden compararse con los obtenidos en el presente estudio donde se observó un aumento de la distancia caminada en la PM6M y de los METs en la ergometría incremental convencional. En este sentido, se observa que el GC tiene un comportamiento contrario, disminuye su capacidad funcional y de tolerancia al esfuerzo. Martin et al. demostraron que un incremento en METs tras un PRC tiene una relación directa en el control de los FRCV y en un aumento de la supervivencia22. A tenor de estas evidencias, podríamos especular que el GE podría beneficiarse directamente de los cambios observados, sobre todo, en la capacidad funcional medida mediante la PM6M.
Respecto a los modelos de ejercicio terapéutico utilizados, los resultados se suman a la literatura publicada en la que se postula que el método combinado de ejercicio de la resistencia aeróbica con el de fuerza muscular incrementa la capacidad funcional en pacientes que se encuentran en la fase III de mantenimiento23. En este sentido, la revisión sistemática publicada por Hollings et al.24 demostró que la combinación de ejercicios de fuerza muscular con ejercicio aeróbico produce un incremento de la fuerza y la resistencia corporal global mayor que con ejercicio aeróbico solo. Por otro lado, la revisión sistemática de Ballesta et al.25 demuestra que el trabajo aeróbico continuo a intensidad variable, mediante la inclusión de fases intercaladas de recuperación activa entre aquellas de alta intensidad, reporta mayores beneficios en la capacidad funcional. Estos resultados están en concordancia con Seki et al., donde han observado que los PRC en la fase III tienen una repercusión directa en la mejora del estado físico y de los perfiles lipídicos de los pacientes con enfermedad arterial coronaria26. Además, el protocolo utilizado de ejercicio de la fuerza muscular dinámica con sobrecarga supervisado mensualmente en la comunidad demuestra ser un método seguro ya que al evitar la pausa isométrica y la frecuente maniobra de Valsalva, no se desencadena la respuesta hipertensiva durante el esfuerzo27. Cabe añadir que la modalidad de ejercicio aeróbico propuesta reduce el riesgo de aparición de los episodios arrítmicos al introducir fases de recuperación activa y no de descanso pasivo28. Ambas metodologías podrían justificar que no se produjeran efectos adversos durante la realización de las sesiones de ejercicio físico.
Por último, escasos estudios han analizado los modelos de ejercicio terapéutico combinado aplicados en la comunidad o en el domicilio. El estudio de Harzand et al.29 demostró que este tipo de intervención, método MULTIFIT®, era seguro y eficaz y, producía incrementos en METs similares a los obtenidos en nuestro estudio. Desde nuestra perspectiva y a tenor de los resultados obtenidos, la dosis de intensidad aplicada es probablemente uno de los factores que han permitido obtener estos resultados a largo plazo30, y podrían contribuir a esclarecer cuales son las intensidades óptimas en la fuerza muscular al utilizar como variable de medida la respuesta de esfuerzo percibido en la escala de Borg original31.
Por otro lado, uno de los efectos importantes de nuestro estudio es que ha conseguido una adherencia del 100% de pacientes. Este es un resultado muy poco habitual, la mayoría de estudios de larga duración presentan abandonos que se sitúan entre el 20 y el 30%32. Los resultados de Herber et al.33 que realizaron un análisis cualitativo, identificaron que los factores de no adherencia en fase III son: personales (bajas expectativas de mejora, percepciones sobre la enfermedad, autosuficiencia, miedo o jerarquía de valores entre otros); del programa (creencias y expectativas del programa, soporte social, estructura de las sesiones y pasarlo bien, disfrutar) y, prácticos (accesibilidad y disponibilidad laboral). En nuestro estudio, consideramos que se demuestra la eficacia en incorporar sistemas de motivación y seguimiento como son los encuentros presenciales mensuales y la mensajería SMS. Por otro lado, el aumento en el tiempo de actividad física domiciliaria y la reducción del sedentario encontrados en el cuestionario IPAQ demuestran un cambio en la conducta de los pacientes probablemente producida por los PRC en la comunidad dada la proximidad al entorno habitual. Se ha demostrado, además, que los programas basados en ejercicios de fuerza muscular dinámicos con sobrecarga en domicilio34, similares a los aplicados en nuestro programa, generan mayor percepción de apoyo por parte de los profesionales con un aumento importante de la adherencia. Aunque los resultados en el GE tras 12 meses de intervención parecen indicar cierto mantenimiento de los beneficios adquiridos en la fase II ambulatoria, no se encontraron diferencias significativas entre grupos en todas las variables referidas a la composición corporal. Por consiguiente, el estudio corrobora la dificultad en el control de los FRCV a medio largo plazo35.
Finalmente, la estrategia de supervisión y educativa aplicada en el GE, basada en el envío de 3 SMS semanales, ha sido exitosa logrando una adherencia del 100%, como se ha comentado anteriormente, evidenciando que los PRC fase III requieren de sistemas de control y supervisión, aunque sean mínimos, a largo plazo. Los escasos estudios que han analizado intervenciones m-health o e-health en la comunidad, ponen en evidencia la aceptación de estos sistemas por parte de los pacientes36, su eficacia en el control y seguridad37, y una disminución de la ansiedad-depresión con importantes efectos en la mejora de la capacidad funcional38. Estos resultados son altamente esperanzadores y ayudan a corroborar los obtenidos en nuestro estudio. Aun así, no podemos constatar que se trate de una herramienta eficaz para el seguimiento de las pautas alimentarias mediterráneas y el control de los FRCV. Futuros estudios son necesarios para considerar el efecto en ambos ámbitos.
LimitacionesLa principal limitación de este estudio es que no se dispuso de una cohorte más grande para ver diferencias entre sexos, rangos de edad, subgrupos según la gravedad del infarto agudo de miocardio, y si realizaban o no ejercicio físico previo al SCA. El no registrar los valores analíticos de los distintos niveles de colesterol y de azúcar conllevó el no poder analizar una posible mejora en el control de los FRCV.
El no disponer de ergometría con análisis de gases creemos que es una limitación relevante ya qué está ampliamente demostrada su mayor fiabilidad en la valoración funcional, cuestión determinante para una mejor precisión en la estratificación de riesgo del paciente, así como en la determinación de los umbrales de trabajo en la capacidad aeróbica. También consideramos una limitación no disponer de resultados directos del entrenamiento de fuerza muscular con sobrecarga al no haber incluido una evaluación específica de la fuerza muscular periférica. Tampoco se dispuso de imagen cardíaca a los 12 meses que pudiera haber aportado datos sobre la función ventricular.
ConclusionesLos resultados de este estudio confirman que un PRC interdisciplinario en la fase III combinando ejercicio terapéutico aeróbico y de fuerza muscular dinámica con sobrecarga, realizado en la comunidad y de forma grupal, durante 12 meses, con seguimiento de estrategias nutricionales y educativas mediante la mensajería telefónica instantánea, reporta mayor capacidad funcional y nivel de adherencia a la actividad física a largo plazo en los pacientes con SCA, además de prevenir el aumento del tejido adiposo.
FinanciaciónEl presente trabajo ha sido financiado por el Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI) y por el Institut d’Assistència Sanitària.
Consideraciones éticasEl comité ético que aprobó la investigación es el Comitè d’Ètica d’Investigació Clínica (CEIC) del Insitut d’Assistència Sanitària del Hospital Santa Caterina de Salt.
Consentimiento de los pacientesLos autores declaran que han obtenido el consentimiento de los pacientes para la publicación de este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecer la colaboración de Gicor, Associació Gironina de Prevenció i Ajuda a les Malalties del Cor, de Nuubo España, de Turon Material Mèdic; al Servicio de Cardiología del Hospital Santa Caterina por la realización de las ergometrías, y a la Dra. Geòrgia Sarquella Brugada, al Dr. Òscar Campuzano Larrea y a la Grad. Anna Pérez Pararols por la revisión desinteresada del manuscrito.
