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La expresión clínica más frecuente es la disminución del nivel de consciencia, aunque los signos y los síntomas son muy variados: mareo inespecífico, cefalea, letargo, irritabilidad, falta de atención, problemas de memoria, depresión, ansiedad, cambios de humor, alteraciones del comportamiento, convulsiones, mutismo, deterioro sensitivo-motor…</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa del ST es controvertida, atribuyéndose a varios factores. Una de las teorías es el aumento de la presión mecánica en el parénquima cerebral que se produce por el plegamiento del cuero cabelludo sobre la zona de la craniectomía, donde también influiría la presión atmosférica. Se ha descrito que el tratamiento postural es fundamental e incluso vital para mejorar la sintomatología hasta la realización del tratamiento definitivo, que es la reposición ósea.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso clínico de un paciente valorado en nuestro servicio con el diagnóstico de ST y revisamos la fisiopatología, la etiología y la evolución de esta entidad para mostrar la aportación rehabilitadora en su manejo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 61 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus tipo 2, que presenta cuadro súbito de disminución de consciencia. Es derivado al servicio de urgencias donde se realiza tomografía computarizada (TC) urgente craneal que muestra hemorragia subaracnoidea (HSA) Classen I secundaria a aneurisma de arteria carótida interna (ACI) derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente el paciente era independiente para las actividades de la vida diaria y trabajaba como agricultor.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras estabilidad clínica, se programa colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en la ACI, siendo muy dificultoso el procedimiento, presentando resangrado posterior con hematoma intraparenquimatoso temporofrontoparietal derecho con herniación subfalcial. Se realiza evacuación quirúrgica urgente del mismo mediante craniectomía descompresiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y se solicita valoración por el servicio de rehabilitación tras estabilización en la unidad de cuidados intensivos (UCI).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física presenta apertura ocular espontánea, obedece órdenes simples y contesta con frases sencillas de manera coherente (Glasgow Coma Scale [GCS] 14).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra orientado en persona, no en tiempo ni espacio.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenta bradipsiquia y bradilalia con expresión y comprensión conservadas y pares craneales no alterados. Tampoco se observa alteración en la deglución.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel motor se obtiene un balance muscular global 3/5 en hemicuerpo derecho, y no se aprecia movimiento activo en hemicuerpo izquierdo (0/5) ni control de tronco en sedestación.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dependiente para todas las actividades de la vida diaria siendo continente para la defecación, con una puntuación en la escala de Barthel de 10.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente a nuestra valoración, se prescribe tratamiento rehabilitador en la UCI con cinesiterapia pasiva y activo asistida en las 4 extremidades y tras traslado a planta, en sala de cinesiterapia con objeto de mejorar balance muscular y control de tronco. No precisó tratamiento logoterápico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes después de su ingreso, durante su estancia en planta de hospitalización, el paciente presenta deterioro agudo del nivel de consciencia, con apertura ocular solo ante estímulos dolorosos, lenguaje incomprensible y respuesta motora con flexión anormal de los miembros (GCS 7). Se realiza TC craneal urgente donde se objetiva desviación de línea media importante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), siendo el diagnóstico más probable el de síndrome tras craniectomía descompresiva o ST.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras estos hallazgos y la estabilización clínica reevaluamos al paciente a los 2 días. De inicio, se instauran medidas conservadoras teniendo como objetivo principal el tratamiento postural para favorecer la disminución de la presión intracraneal, implicando al personal de enfermería en la importancia de su realización. Dicho tratamiento consistió en cambios posturales hacia ambos decúbitos laterales parciales cada 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de cinesiterapia se inició a los 5 días del comienzo del cuadro clínico. Tras 3 días el paciente presentaba la misma exploración física que la detallada al inicio previo al cuadro de ST.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reposición ósea precoz no fue posible debido a infección de la herida quirúrgica que precisó antibioterapia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses después del ingreso, el paciente fue reintervenido procediéndose a la reparación del defecto óseo craneal mediante colgajo óseo propio, transcurriendo el procedimiento sin incidencias.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta de nuestro servicio el paciente no presentaba alteraciones en el lenguaje ni la deglución. Seguía presentando leve bradipsiquia. A nivel motor persistía plejia de hemicuerpo izquierdo con balance muscular 4/5 en hemicuerpo derecho. Presentaba control de tronco en sedestación y se había iniciado paso a bipedestación. El desplazamiento se realizaba mediante silla de ruedas manual. La puntuación en la escala de Barthel al alta en nuestro centro fue de 60 puntos, siendo posible el traslado a su hospital de referencia para continuar tratamiento rehabilitador de manera ambulatoria. El cuidador principal está adiestrado en su manejo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ST, también denominado síndrome del «colgajo hundido», «herniación paradójica» o «síndrome poscraniectomía descompresiva» fue descrito por primera vez por Grant y Norcross en 1939<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> cuando observaron una serie de síntomas neurológicos que aparecían en pacientes con craniectomías amplias.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, el ST se define como el cuadro clínico consistente en un deterioro neurológico tras la realización de una craniectomía, cuya sintomatología revierte tras la reposición ósea. Puede producirse semanas o meses tras la cirugía, siendo este intervalo de tiempo muy variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> desde escasas semanas hasta años después. Para algunos autores, alrededor de 3 meses de promedio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su incidencia se sitúa entre 1-24% de los pacientes sometidos a craniectomías, aunque este síndrome parece estar infradiagnosticado, por lo que este dato podría ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones principales de realización de craniectomía fueron de causa traumática y aneurismática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez, se ha observado mayor número de casos en el sexo masculino, sin una clara distribución por grupo de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes refieren aparición de deterioro sensitivo y/o motor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a> que puede acompañarse de cefalea, letargo, irritabilidad, falta de atención, problemas de memoria, depresión, ansiedad, cambios de humor, alteraciones del comportamiento, convulsiones, mutismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>… Y en menor medida mareos y fatigabilidad. En el caso de nuestro paciente la clínica fue muy llamativa con deterioro brusco a nivel motor y del nivel de consciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se ha reportado algún caso de inicio con síndrome disautonómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, el cuadro típico estaría representado por un sujeto masculino sin asociación a rango etario que es sometido a una craniectomía por cualquier causa y 3 meses después desarrolla complicaciones neurológicas que no son explicadas por otra condición médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este cuadro se cumple en el caso presentado en este artículo.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la fisiopatología<span class="elsevierStyleBold">,</span> la causa de ST es controvertida, atribuyéndose a varios factores.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teoría más aceptada promueve que la presión atmosférica sería transmitida directamente a las estructuras cerebrales en ausencia de colgajo óseo, siendo responsable del desplazamiento interno del cuero cabelludo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, así como de la disminución del flujo sanguíneo cerebral y del líquido cefalorraquídeo (LCR) a nivel local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. A su vez, se produciría una disfunción metabólica (deficiencia de glucosa en el metabolismo cerebral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que contribuiría a la aparición de la clínica.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se ha observado que la deshidratación prolongada, así como la bipedestación, podrían precipitar este fenómeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el caso de nuestro paciente todavía no se había comenzado con trabajo en bipedestación ya que estaba en proceso de controlar tronco en sedestación.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, el ST revierte tras la reposición ósea por lo que este es el único tratamiento efectivo. Su objetivo es restablecer la presión intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a> y corregir la dinámica anormal de flujo sanguíneo y del LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la craneoplastia, algunos estudios utilizaron TC dinámicas y con xenón donde fueron capaces de objetivar la restauración del flujo sanguíneo cerebral y de LCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, con la subsiguiente regresión de la clínica neurológica. A su vez, el empleo de tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodeoxiglucosa, ha permitido observar la normalización del metabolismo de la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo para indicar la craneoplastia no está consensuado, pero se recomienda su realización entre los 3 a 6 meses tras la craniectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sí se ha demostrado que una craneoplastia temprana previene la aparición de ST, y agiliza su reversión si ya se ha establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desaparición de los síntomas es rápida, en la mayoría de los casos con una mejoría antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de otras posibilidades terapéuticas, existen medidas conservadoras que pueden revertir transitoriamente el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El tratamiento postural favorece la disminución de la presión intracraneal y contribuye a mejorar la sintomatología mientras se realiza el tratamiento definitivo. También se ha documentado que la infusión salina intratecal al 0,9% sería una opción de tratamiento para prevenir la herniación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en muchos de estos pacientes no es posible la realización de una craneoplastia precoz. Uno de estos motivos es la infección del colgajo óseo. Cuando esta se produce es necesaria la fabricación de una plastia de poliéster sintética (PEEK) que utiliza TC para el modelado exacto. Este procedimiento tarda de días a semanas en llevarse a cabo. Por tanto, no sería adecuado para un tratamiento agudo o urgente. Debido a ello, Dillen WL et al. definieron un nuevo procedimiento quirúrgico consistente en la creación de un semicasco moldeado con yeso conectado a un VAC, que se utilizaría a modo de plastia mientras se obtenía el colgajo definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, con resultados satisfactorios.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los motivos que desestimarían la realización de una craneoplastia precoz sería la inestabilidad clínica y hemodinámica. Por tanto, la craniectomía debe permanecer, con los inconvenientes que ello conlleva: posible aparición de ST, puerta de entrada infecciosa… Para evitarlo, Nobutaka creó una plastia mediante colgajo vascularizado del músculo dorsal ancho <span class="elsevierStyleItalic">(latissimisus dorsi flap),</span> que cubriría la duramadre y obliteraría el espacio muerto dural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">.</span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la intervención rehabilitadora, son pocos los artículos encontrados que traten específicamente del ST. El tratamiento basado en cambios posturales controlados y llevados a cabo por personal especializado, ayudarían a mejorar la presión intracraneal disminuyendo o mitigando (al menos de manera temporal) el deterioro neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, así como servirían para evitar rigideces articulares y la posible formación de úlceras por presión. Algunos de los artículos mencionan la posición de Trendelenburg como adecuada para estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>; en nuestro caso se realizó en una ocasión sin encontrar mejoría clínica, por lo que se suspendió su pauta. Bien es cierto que hasta el momento no existe un consenso en cuanto a periodicidad ni al posicionamiento adecuado en casos de ST.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar este caso y observando los escasos estudios publicados en referencia a nuestra área, consideramos que estos pacientes deben ser valorados de manera integral e individualizada por el médico rehabilitador. Así, se deberá prescribir el tratamiento óptimo de rehabilitación global (motor, logofoniátrico y cognitivo) con objeto de mejorar la sintomatología y la clínica del ST, precisando seguimiento posterior en unidades específicas de pacientes neurológicos para conseguir la máxima funcionalidad y autonomía.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1581716" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1423762" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1581717" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1423761" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-04-11" "fechaAceptado" => "2020-11-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1423762" "palabras" => array:4 [ 0 => "Craniectomía descompresiva" 1 => "Síndrome del trefinado" 2 => "Rehabilitación" 3 => "Cambios posturales" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1423761" "palabras" => array:4 [ 0 => "Decompressive craniectomy" 1 => "Syndrome of trephined" 2 => "Rehabilitation" 3 => "Postural changes" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome del trefinado (ST) consiste en el deterioro neurológico que se produce tras la realización de una craniectomía descompresiva en la que no se lleva a cabo reposición ósea. Su incidencia es variable, aunque se cree que esta entidad está infradiagnosticada. Se caracteriza por la reversión de los síntomas tras dicha reposición del hueso, por lo que este es el único tratamiento definitivo.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mostramos el caso de un paciente valorado por el servicio de rehabilitación en la unidad de cuidados intensivos tras sufrir un accidente cerebrovascular, que presenta alteración del nivel de consciencia y deterioro motor abrupto, siendo diagnosticado de ST. La intervención rehabilitadora, con cambios posturales precoces del paciente ayudó a mitigar los síntomas hasta que se realizó el tratamiento resolutivo final.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Syndrome of the trephined (SoT) is the neurological deterioration that occurs after the performance of decompressive craniectomy in which bone is not replaced. The incidence of SoT varies, but this entity seems to be underdiagnosed. It is characterized by symptom reversal after bone replacement, which is the only definitive treatment.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a patient assessed by the Rehabilitation Service in the Critical Care Unit after a stroke, who had altered level of consciousness and abrupt motor impairment. The patient was diagnosed with SoT. 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