las concentraciones de los péptidos natriuréticos en el plasma se han propuesto como un método de tamización para disfunción ventricular temprana.
Objetivocomparar las características operativas del péptido natriurético tipo B (BNP) y de la fracción N-terminal (NT-proBNP) en población con factores de riesgo.
Métodometaanálisis de pruebas diagnósticas.
Resultadosse aplicó una estrategia de búsqueda mediante la cual se encontraron 86 referencias, de las cuales se seleccionaron 12 por criterios de inclusión. En 8 de estos estudios se evaluó el desempeño del BNP, en 3 el NT-proBNP y en uno ambas pruebas. Los puntos de corte para el BNP oscilaron entre 8 y 169,5 pg/ml, con una sensibilidad agrupada de 82,1% (IC 95%, 76,7-86,4%), una especificidad agrupada de 69% (IC 95%, 61,5-75,6%), un LR+ 2,65 (IC 95%, 2,17-3,23) y un LR− 0,26 (IC 95%, 0,21-0,32). Cuando solo se analizaron los datos para puntos de corte por debajo de 50 pg/ml la sensibilidad agrupada mejoró a 89,2% (IC 95%, 82,6-94%) y el LR− fue 0,23 (IC 95%, 0,14-0,40). Solo se analizaron 3 estudios sobre NT-proBNP, con puntos de corte entre 125 y 902 pg/ml, con sensibilidad agrupada del 97,2% (IC 95%, 90,2-99,7%), especificidad agrupada del 76,9% (IC 95%, 74,5-79,1%), LR+ 3,39 (IC 95%, 1,67-6,85) y LR− 0,07 (IC 95%, 0,02-0,23).
Conclusiónel BNP y el NT-proBNP pueden ser útiles para descartar disfunción ventricular izquierda asintomática en pacientes en riesgo.
The concentration of natriuretic peptides in plasma has been proposed as a screening method for early ventricular dysfunction.
ObjectiveTo compare the operative characteristics of B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro b-type natriuretic peptide (NT-proBNP) fraction in a population with risk factors.
MethodA meta-analysis of diagnostic tests.
ResultsA search strategy was applied that found 86 references, of which 12 were selected according to the inclusion criteria. The role of BNP was evaluated in 8 of these studies, that of NT-proBNP in 3, and both tests in one of them. The cut-off points for BNP varied between 8 and 169.5 pg/mL, with a grouped sensitivity of 82.1% (95% CI; 76.7-86.4%), a grouped specificity of 69% (95%CI; 61.5-75.6%), a positive likelihood ratio (LR+) of 2.65 (95% CI; 2.17-3.23) and a negative likelihood ratio (LR−) of 0.26 (95% CI; 0.21-0.32). When the data were only analysed for cut-off points below 50 pg/mL, the grouped sensitivity improved to 89.2% (95% CI; 82.6-94%), and the LR− was 0.23 (95% CI; 0.14-0.40). Only 3 studies on NT-proBNP were analysed, with cut-off points between 125 and 902 pg/mL, a grouped specificity of 97.2% (95% CI; 90.2-99.7%), a grouped sensitivity of 76.9% (95% CI; 74.5-79.1%), LR+ 3.39 (95% CI; 1.67-6.85), and LR− 0.07 (95% CI; 0.02-0.23).
ConclusionBNP and NT-proBNP can be useful in ruling out asymptomatic left ventricular dysfunction in patients at risk.
La falla cardiaca es una enfermedad devastadora, que tiene gran repercusión en la calidad y expectativa de vida de quienes la padecen. Se estima una incidencia alrededor del 1 al 2% de la población, con diferencias claras de acuerdo con el grupo etario, de modo que afecta a más del 10% de las personas mayores de 80 años1. Según estadísticas del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia a través del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), en el 2016 se presentaron 26.921 casos de falla cardiaca, registrados con los siguientes códigos CIE–10: 20.215 como insuficiencia cardiaca congestiva (I500), 268 como insuficiencia ventricular izquierda (I501) y 6.438 como insuficiencia cardiaca no especificada (I509), además de 1.664 clasificados como cardiomegalia (I517) y se informó acerca de 295 hospitalizaciones por falla cardiaca durante ese mismo año. Con base en el censo poblacional del 2005 (42.888.592 habitantes) y la proyección a 2016 de 48.747.632 habitantes es posible estimar una tasa de prevalencia de falla cardiaca del 0,05% en Colombia; sin embargo, se debe tener en cuenta que el reporte no diferencia entre casos incidentes y prevalentes, así que esta cifra podría subestimar la prevalencia real de la enfermedad en el país2.
Se han propuesto diversos criterios para el diagnóstico del síndrome de falla cardiaca. Hasta hace unos años se utilizaban principalmente criterios clínicos como los de Framingham, los de Boston, los de Gotenburgh y los de la Sociedad Europea de Cardiología3–6. Todos ellos utilizan indicadores similares que incluyen datos de la historia clínica, el examen físico y la radiografía de tórax. En términos de validez de constructo, los criterios de Framingham y los de Boston, discriminan mejor, si bien estos últimos tienen mejor validez predictiva7; sin embargo, los signos y síntomas y la historia clínica pueden tener poco valor diagnóstico, especialmente en etapas tempranas de la enfermedad8. En la actualidad se aceptan como criterios para diagnosticar falla cardiaca los síntomas y signos de la enfermedad asociados a una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor al 40%; para los casos con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo mayor al 40% es necesario demostrar alteración cardiaca estructural o disfunción diastólica y niveles sanguíneos elevados de péptidos natriuréticos9.
Debido a la gravedad de la enfermedad y los costos económicos que representa su atención para los sistemas de salud se han estudiado estrategias para el seguimiento estricto de individuos de alto riesgo (en la etapa A de la enfermedad), que pueden ser útiles para detectar de manera temprana la disfunción ventricular izquierda y prevenir o retrasar la aparición de los signos y síntomas de falla cardiaca (etapa B)10. La detección temprana de la disfunción ventricular permite el inicio temprano de medicamentos que pueden detener la remodelación ventricular y han demostrado mejorar la calidad de vida y disminuir las hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes con el síndrome clínico10.
La disfunción ventricular asintomática parece ser frecuente en la población general11 pero el diagnóstico no puede basarse solamente en la historia y el examen físico. La tamización en la práctica clínica general es posible, aunque no debe ser implementada hasta que se establezca un método óptimo y costo-efectivo. Se han utilizado herramientas como el electrocardiograma, la radiografía de tórax, la ecocardiografía y biomarcadores como los péptidos natriuréticos. La ecocardiografía permite establecer el diagnóstico, además de evaluar la estructura miocárdica y la integridad valvular y hemodinámica, por lo que es un examen versátil y de uso obligatorio en los pacientes sintomáticos12; sin embargo, existen serias dificultades en el acceso a su realización, especialmente en el escenario de atención primaria13, hecho que impide que sea una herramienta útil en la detección temprana de disfunción ventricular.
Recientemente, la medición de péptidos natriuréticos ha sido valorada en diversos estudios como posible método para el cribado de disfunción ventricular en la comunidad o en población de alto riesgo. Ante síntomas clínicos, tanto el péptido natriurético tipo B (BNP) como la fracción N-terminal (NT-proBNP), han sido ampliamente validados para descartar el diagnóstico de falla cardiaca debido a su alto valor predictivo negativo, lo que los hace muy útiles en la práctica clínica14.
Debido a que son menos costosos y en algunos lugares están más disponibles que la ecocardiografía, los péptidos natriuréticos se han propuesto como un método de tamización para disfunción ventricular temprana; estos marcadores, además, se pueden medir de manera seriada para seguimiento individual. El BNP y el NT-proBNP se han evaluado en múltiples estudios y escenarios, y es importante establecer su valor en la detección temprana de disfunción ventricular en población con factores de riesgo.
Materiales y métodosEn la convocatoria 637-2012 del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias) se desarrolló la Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la falla cardíaca en población mayor de 18 años clasificación B, C y D15 con la metodología Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), en una de cuyas preguntas fue necesario realizar un metaanálisis de pruebas diagnósticas con el objetivo de comparar las características operativas del BNP y el NT-proBNP para detección de disfunción ventricular en población general con factores de riesgo (etapa A).
ObjetivoEvaluar la capacidad diagnóstica de disfunción ventricular izquierda de los péptidos natriuréticos en términos de sus características operativas en población de alto riesgo sin clínica manifiesta de falla cardiaca por medio de un metaanálisis de pruebas diagnósticas.
Pregunta PICOLa pregunta con la estrategia PICO (paciente, intervención, comparador y desenlace) establecida para la búsqueda sistemática fue la siguiente: ¿En pacientes mayores de 18 años con factores de riesgo para falla cardiaca, cuál es la capacidad diagnóstica del BNP y el NT-pro-BNP comparado con la ecocardiografía en términos de sensibilidad, especificidad, falsos positivos y negativos y LR+ y LR– para el diagnóstico temprano de la disfunción ventricular izquierda?
Criterios de elegibilidadLa selección de los estudios fue hecha por dos investigadores (JDB y EMO) y las discrepancias se resolvieron con el concurso de un tercero (JSS). Se incluyeron estudios que evaluaran las características operativas de las pruebas BNP o NT-ProBNP en población con factores de riesgo y que presentaran los valores o los datos suficientes para calcular los verdaderos positivos (VP), falsos positivos (FP), falsos negativos (FN) y verdaderos negativos (VN), necesarios para las estimaciones de los metaanálisis. No se hicieron limitaciones por diseño de los estudios (ensayo clínico, cohorte, corte transversal o casos y controles), estado de publicación (resumen o completo), ni por idioma, y la fecha de búsqueda fue hasta febrero de 2015. La calidad de la evidencia fue establecida con la metodología GRADE y se realizó el Quality Assessment of studies of Diagnostic Accuracy included in Sistematics reviews (QUADAS 2) como herramienta complementaria.
Estrategia de búsquedaSe llevó a cabo una búsqueda sistemática en las bases de datos bibliográficas PUBMED, EMBASE, CENTRAL, DARE, Epistemonikos, SciELO, LILACS y OpenGray; además, se consultaron páginas web de registros de ensayos clínicos, como ClinicalTrials. La búsqueda manual incluyó páginas de congresos internacionales de cardiología, como el de la European Society of Cardiology, la American Heart Association y el American College of Cardiology, así como los estudios primarios incluidos en las guías de práctica clínica de esas sociedades y del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y en metaanálisis.
La búsqueda sistemática estuvo a cargo de una documentalista con entrenamiento en el centro Cochrane en España y la estrategia incluyó los siguientes términos:
- •
Pubmed: (((Heart failure/diagnosis[MeSH]) AND (Natriuretic Peptide, Brain[MeSH] OR “pro-brain natriuretic peptide (1-76)”[nm] OR NT_proBNP[tiab] OR “brain natriuretic peptide”[tiab] OR BNP[tiab])) OR ((Heart failure/diagnosis[MeSH]) AND systematic[sb]
- •
Embase: ‘heart failure’ and (‘brain natriuretic peptide’) and ([cochrane review]/lim or [systematic review]/lim or [controlled clinical trial]/lim or [randomized controlled trial]/lim or [meta analysis]/lim) and [2010-2015]/py and [2013-2015]/py
- •
Cochrane: [Heart Failure] explode all trees AND [Natriuretic Peptide, Brain] explode all trees)
En este artículo los valores de BNP y NT-proBNP se informan mediante las unidades pg/ml, para lo que se hicieron las siguientes conversiones: para BNP 1pmol/l=3,46 pg/ml y para NT-proBNP 1pmol/l=8.457 pg/l16. Con los datos extraídos de cada estudio se construyeron tablas 2x2 con los VP, FP, FN y VN para hacer los análisis de acuerdo con los puntos de corte definidos; en los casos en los que no se encontraron los datos explícitos se utilizó la calculadora del software RevMan versión 5.3. En caso de cuatro o más estudios se hicieron modelos bivariados con curvas ROC de resumen jerárquico (hierarchical summary receiver operating characteristic – HSROC) para estimar las sensibilidad y especificidad, agrupadas con los respectivos intervalos de confianza (IC) del 95% y las regiones de predicción alrededor de los puntos de agrupación17–19. Las representaciones gráficas HSROC incluyen todos los estudios (círculos), un estimativo puntual de resumen (cuadrado), ya sea de sensibilidad o de especificidad, una región de confianza del 95% para ese estimado puntual (línea de puntos grande) y una región de predicción del 95%, que predice la sensibilidad o especificidad en un estudio futuro (línea de puntos pequeños). Para los metaanálisis con menos de cuatro estudios, la sensibilidad y especificidad agrupadas se estimaron de manera separada a través de regresión logística de efectos aleatorios.
Los likelihood ratio positivo (LR+) y LR negativo (LR-) se calcularon a partir de la sensibilidad y especificidad estimadas en los metaanálisis. Los datos fueron analizados con el comando metandi del software Stata 11 (StataCorp LP, College Station, TX, EE.UU.) y en los casos que no se pudo utilizar Stata, se usó el software MetaDiSc 1.420.
ResultadosSe aplicó una estrategia de búsqueda en bases de datos, en las que se hallaron 36 referencias; también se hizo búsqueda libre y revisión manual de los estudios referenciados en las guías del American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) de 201321 y de las guías de la European Society of Cardiology (ESC) de 201222, en la que se encontraron 25 estudios adicionales; adicionalmente, en las referencias de los artículos de revisión se identificaron otros 23 estudios. Después de la revisión de títulos y resúmenes se identificaron 21 estudios primarios y 2 revisiones sistemáticas23-25 que podrían responder la pregunta; 10 de los estudios primarios fueron hechos en individuos de población general por lo que no se tuvieron en cuenta.
En total se seleccionaron 12 publicaciones que evaluaron el rendimiento diagnóstico del BNP y el NT-proBNP en pacientes con factores de riesgo para disfunción ventricular. En 8 de estos 12 estudios se evaluó el BNP, en 3 el NT-proBNP y en 1, ambas pruebas (fig. 1).
Se encontraron 9 estudios25-34 que evaluaron la capacidad del BNP para detectar disfunción ventricular en individuos con factores de riesgo. Tres de estos estudios32–34 fueron hechos en población general pero incluyeron grupos de alto riesgo y esos datos fueron incluidos en el metaanálisis. Se encontraron 4 estudios32,35–37 acerca de la capacidad diagnóstica del NT-proBNP, 2 de los cuales32,35 fueron hechos en población general pero abarcaron grupos de riesgo que fueron incluidos en este análisis. En uno de los estudios37 se analizaron los datos para un punto de corte de NT-proBNP que varía según la edad y el sexo, por lo que no se incluyó en los metaanálisis.
Estudios de efectividad para BNPEn los 9 estudios primarios que evaluaron el BNP la definición de riesgo fue muy variable, mientras en algunos el único factor de riesgo fue la senectud en otros se ingresaron pacientes con antecedente de hipertensión arterial sistémica, diabetes y enfermedad coronaria. La prevalencia de disfunción ventricular definida como disfunción sistólica medida por ecocardiografía en todos los estudios, estuvo entre 2% (34) y 35% (29). En 7 de las 9 publicaciones se describieron los puntos de corte de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo que variaron entre menor a 32%32 y menor a 55%29; en 2 estudios26,27 no se encontró una definición clara de disfunción ventricular (tabla 1).
Características generales de los estudios incluidos
| Referencia | Tipo de estudio | Población | Estándar de referencia | Prueba en estudio (unidad medición) | Punto de corte | Prevalencia disfunción ventricular (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| McDonagh – 1998 | Cohorte | Individuos de la población general. Solo se analizó el grupo de menores de 55 años con cardiopatía isquémica (n=92) | fracción de expulsión del ventrículo izquierdo ≤30% medida por ecocardiografía | BNP (pg/ml) | 17.9 | 12,1 |
| Smith – 2000 | Cohorte | n=155 (70 – 84 años)Factor riesgo: senectud | Disfunción ventricular izquierda por ecocardiografía (no definida) | BNP (pmol/L) | 18.719.826.7 | 7,7 |
| Hutcheon – 2002 | Cohorte | n=299 pacientes de un hospital de día.Mediana de edad 79 años | Disfunción ventricular izquierda por ecocardiografía (no definida) | BNP (pmol/L) | 3549 | 10,4 |
| Nielsen – 2003 | Cohorte | Población general, se incluyeron los grupos de alto riesgo (hipertensión arterial o cambios isquémicos en ECG – n=269) y con cardiopatía isquémica sintomática (n=140) | Disfunción sistólica VI por ecocardiografía (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo<32%) | BNP (pg/ml) | 8 | 10 |
| Epshteyn – 2003 | Cohorte | Pacientes diabéticos, solamente se incluyeron aquellos sin indicación clínica para ecocardiografían=91 | Ecocardiografía (disfunción sistólica si FE <50%, hipocinesia global o anormalidades en el movimiento de la pared, disfunción diastólica según flujo transmitral) | BNP (pg/ml) | 39607990102 | 35 |
| Hedberg – 2004 | Corte transversal | n=407Mayores de 75 años | Disfunción sistólica VI por ecocardiografía (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo <40%) | BNP (pg/ml) | 2873 | 6,9 |
| Bibbins-Domingo – 2004 | Transversal | n=293Pacientes con enfermedad coronaria estable | Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo por ecocardiografía (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo <45%) | BNP (pg/ml) | 10030 | 16,4 |
| Redfield – 2004 | Cohorte | Población general, subgrupo de alto riesgoMayores de 65 añosn=817 | Disfunción sistólica ventricular izquierda por ecocardiografía (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo ≤ 40%) | BNP (pg/ml) | 75.3 | 2 |
| Hobbs – 2004 | Cohorte | Población general. Subgrupo de alto riesgo de falla cardiaca (historia de infarto miocardio, angina, hipertensión o diabetes)n=133 | Disfunción sistólica por ecocardiografía (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo <40%) | BNP (pmol/L) | 33 | 7,5 |
| NT-proBNP(pmol/L) | 40 | 7,5 | ||||
| Groenning – 2004 | Cohorte | Población general,Subgrupo de alto riesgo (historia de enfermedad cardiaca isquémica, hipertensión o diabetesn=246 | Disfunción sistólica definida por ecocardiografía (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo ≤ 40%) | NT-proBNP (pmol/L) | 106.7 | 3,6 |
| Galasko – 2005 | Cohorte | Población general, grupo de alto riesgo definido por antecedente de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, diabetes o historia de consumo pesado de alcoholn=761 | Disfunción sistólica medida por ecocardiografía (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo <40%) | NT-proBNP (pg/ml) | 170 para detectar fracción de expulsión del ventrículo izquierdo <50%219 pg/ml para detectar fracción de expulsión del ventrículo izquierdo <40% | 5,4% para fracción de expulsión del ventrículo izquierdo <40% en pacientes de alto riesgo |
| Betti – 2009 | Transversal | n=1012Pacientes con hipertensión arterial o diabetes | Disfunción sistólica por ecocardiografía (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo ≤ 50%) o disfunción diastólica moderada a severa | NT-proBNP (pg/ml) | 125 | 5,1 |
| Lobos – 2012 | Transversal | n=192Pacientes asintomáticos de consulta ambulatoria con al menos dos factores (HTA, diabetes, mayor a 70 años o hipertrofia ventricular izquierda) | Ecocardiografía (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo <50%) | BNP (pg/ml) | 71 | 9,4 |
Los puntos de corte del BNP fueron definidos por cada estudio mediante maximización de la sensibilidad y especificidad por curvas ROC o por puntos de corte preestablecidos; en la tabla 2 se presentan las características operativas para cada uno de los puntos de corte estudiados en los estudios incluidos. Se hicieron metaanálisis con todos los puntos de corte analizados en los estudios (una misma publicación puede investigar diferentes puntos de corte), con los puntos de corte más bajo en cada uno de los estudios y además se hicieron análisis para puntos de corte menores a 100 y 50 pg/ml; en la tabla 3 se presentan los estimados resumidos de esos metanálisis y en las figuras 2-4 se muestras las curvas HSROC para los diferentes puntos de corte analizados.
Resultados para cada uno de los estudios sobre BNP
| Referencia | Punto de corte (pg/ml) | VP | FP | FN | VN | Sensibilidad (%)(IC 95%) | Especificidad(%)(IC 95%) | LR+(IC 95%) | LR- (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| McDonagh – 1998 | 17.9 | 10 | 23 | 1 | 58 | 90,9 (58,7 – 99,8) | 71,6 (60,5 – 81,1) | 3,20 (2,16 – 4,74) | 0,13 (0,02 – 0,83) |
| Smith – 2000 | 64,7 | 11 | 50 | 1 | 93 | 91,7 (61,5 – 99,8) | 65 (56,6 – 72,8) | 2,62 (1,98 – 3,47) | 0,13 (0,02 – 0,84) |
| 68,5 | 10 | 43 | 2 | 100 | 83,3 (51,6 – 97,9) | 69,9 (61,7 – 77,3) | 2,77 (1,94 – 3,95) | 0,24 (0,07 – 0,85) | |
| 92,4 | 9 | 28 | 3 | 115 | 75,0 (42,8 – 94,5) | 80,4 (73,0 – 86,6) | 3,83 (2,40 – 6,10) | 0,31 (0,12 – 0,83) | |
| Hutcheon – 2002 | 121,1 | 30 | 166 | 1 | 102 | 96,8 (83,3 – 99,9) | 38,1 (32,2 – 44,2) | 1,56 (1,39 – 1,75) | 0,08 (0,01 – 0,59) |
| 169,5 | 27 | 123 | 4 | 145 | 87,1 (70,2 – 96,4) | 54,1 (47,9 – 60,2) | 1,90 (1,57 – 2,29) | 0,24 (0,09 – 0,60) | |
| Nielsen – 2003 | 8 | 39 | 233 | 3 | 134 | 92,9 (80,5 – 98,5) | 36,5 (31,6 – 41,7) | 1,46 (1,30 – 1,64) | 0,20 (0,06 – 0,59) |
| Epshteyn – 2003 | 39 | 28 | 20 | 4 | 39 | 87,5 (71,0 – 96,5) | 66,1 (52,6 – 77,9) | 2,58 (1,77 – 3,77) | 0,19 (0,07 – 0,48) |
| 60 | 27 | 14 | 5 | 45 | 84,4 (67,2 – 94,7) | 76,3 (63,4 – 86,4) | 3,56 (2,2 – 5,75) | 0,21 (0,09 – 0,46) | |
| 79 | 24 | 14 | 8 | 45 | 75,0 (56,6 – 88,5) | 76,3 (63,4 – 86,4) | 3,16 (1,92 – 5,21) | 0,33 (0,18 – 0,61) | |
| 90 | 23 | 10 | 9 | 49 | 71,9 (53,3 – 86,3) | 83,1 (71,0 – 91,6) | 4,24 (2,32 – 7,77) | 0,34 (0,19 – 0,60) | |
| 102 | 21 | 7 | 11 | 52 | 65,6 (46,8 – 81,4) | 88,1 (77,1 – 95,1) | 5,53 (2,64 – 11,6) | 0,39 (0,24 – 0,63) | |
| Bibbins-Domingo – 2004 | 100 | 11 | 56 | 6 | 220 | 64,7 (38,3 – 85,8) | 79,7 (74,5 – 84,3) | 3,19 (2,09 – 4,86) | 0,44 (0,23 – 0,84) |
| 30 | 13 | 145 | 4 | 131 | 76,5 (50,1 – 93,2) | 47,5 (41,4 – 53,5) | 1,46 (1,09 – 1,93) | 0,50 (0,21 – 1,18) | |
| Hedberg – 2004 | 28 | 26 | 171 | 2 | 208 | 92,9 (76,5 – 99,1) | 54,9 (49,7 – 60,0) | 2,06 (1,77 – 2,39) | 0,13 (0,03 – 0,50) |
| 73 | 22 | 42 | 6 | 337 | 78,6 (59,0 – 91,7) | 88,9 (85,3 – 91,9) | 7,09 (5,02 – 10) | 0,24 (0,12 – 0,49) | |
| Redfield – 2004 | 75,3 | 13 | 224 | 3 | 576 | 81,3 (54,4 – 96,0) | 72,0 (68,7 – 75,1) | 2,90 (2,24 – 3,76) | 0,26 (0,09 – 0,72) |
| Hobbs – 2004 | 114,2 | 5 | 41 | 5 | 82 | 50 (18,7 – 81,3) | 66,7 (57,6 – 74,9) | 1,50 (76,9 – 2,93) | 0,75 (0,40 – 1,41) |
| Lobos – 2012 | 71 | 13 | 52 | 5 | 122 | 72,2 (46,5 – 90,3) | 70,1 (60,7 – 76,8) | 2,42 (1,68 – 3,48) | 0,40 (0,19 – 0,84) |
Resumen de estimados e intervalo de confianza del 95% para BNP y NT-proBNP en diferentes puntos de corte
| Punto de corte | Número estudios | Sensibilidad – % (IC 95%) | Especificidad – % (IC 95%) | LR+(IC 95%) | LR– (IC95%) |
|---|---|---|---|---|---|
| BNP | |||||
| Todos(19 puntos de corte) | 10 | 82,1 (76,7 – 86,4) | 69,0 (61,5 – 75,6) | 2,65 (2,17 – 3,23) | 0,26 (0,21 – 0,32) |
| El más bajo de cada estudio (10 puntos de corte) | 10 | 85,9 (78,1 – 91,2) | 58,8 (50,3 – 66,9) | 2,08 (1,76 – 2,48) | 0,24 (0,16 – 0,36) |
| Menor a100 pg/ml(14 puntos de corte) | 8 | 83,0 (77,7 – 87,3) | 69,7 (61,6 – 76,7) | 2,74 (2,18 – 3,45) | 0,24 (0,19 – 0,31) |
| Menor a 50 pg/ml(5 puntos de corte) | 5 | 89,2 (82,6 – 94) | 49,1 (46,1 – 52,0) | 1,98 (1,51 – 2,59) | 0,23 (0,14 – 0,40) |
| NT-proBNP | |||||
| Todos(3 puntos de corte) | 3 | 97,2 (90,2 – 99,7) | 76,9 (74,5 – 79,1) | 3,39 (1,67 – 6,85) | 0,07 (0,02 – 0,23) |
Los puntos de corte oscilaron entre 8 pg/ml32 y 169,5 pg/ml y los valores de sensibilidad entre 50%21 y 96,8%; el LR- más bajo fue 0,0836. Cuando se analizaron todos los puntos de corte la sensibilidad agrupada fue 82,1% (IC 95%, 76,7-86,4%) y el LR- 0,26 (IC 95%, 0,21-0,32), y cuando solamente se analizaron puntos de corte inferiores a 50 pg/ml la sensibilidad agrupada fue 89,2% (IC 95%, 82,6-94%) y el LR- 0,23 (IC 95%, 0,14-0,40) (tabla 3).
Estudios de efectividad para NT-proBNPEn los 4 estudios que evaluaron el desempeño del NT-proBNP se definió como riesgo para disfunción ventricular la presencia de factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial sistémica, diabetes, enfermedad coronaria, angina y alcoholismo. La disfunción ventricular se midió a través de ecocardiografía y se definió como fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor al 40% en 3 estudios y fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor al 50% en el otro36. Los puntos de corte del NT-proBNP fueron definidos por cada estudio e incluidos en los metaanálisis; para evaluar las características operativas de la prueba se utilizó el punto de corte más bajo. Los puntos de corte oscilaron entre 125 (Betti – 2009) y 902 pg/ml (Groenning – 2004). Un estudio37 incluyó diferentes puntos de corte según edad y sexo y no pudo ser ingresado en los metaanálisis. Los valores de sensibilidad variaron entre 88,9% (IC 95%, 51,8-99,7%) y 100% (IC 95%, 69,2-100%) y los LR- entre 0,02 (IC 95%, 0,0-0,17) y 0,14 (IC 95%, 0,02-0,89) (tabla 4). La sensibilidad agrupada fue 97,2% (IC 95%, 90,2-99,7%) y el LR- 0,07 (IC 95%, 0,02-0,23).
Resultados para cada uno de los estudios sobre NT-proBNP
| Referencia | Punto de corte (pg/ml) | VP | FP | FN | VN | Sensibilidad (%) (IC 95%) | Especificidad (%) (IC 95%) | LR+ (IC 95%) | LR- (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hobbs – 2004 | 338,3 | 10 | 66 | 0 | 57 | 100 (69,2 – 100) | 46,3 (37,3 – 55,6) | 1,78 (1,44 – 2,18) | 0,10 (0,01 – 1,48) |
| Groenning – 2004 | 902,4 | 8 | 47 | 1 | 190 | 88,9 (51,8 – 99,7) | 80,2 (74,5 – 85,0) | 4,48 (3,17 – 6,33) | 0,14 (0,02 – 0,89) |
| Betti – 2009 | 125 | 51 | 192 | 1 | 768 | 98,1 (89,7 – 100) | 80 (77,3 – 82,5) | 4,9 (4,3 – 5,6) | 0,02 (0,0 – 0,17) |
Los doce estudios incluidos en los metaanálisis fueron de tipo cohorte y el riesgo de sesgo se calificó como bajo. En conjunto, la evidencia se consideró consecuente pero indirecta debido a la falta de homogeneidad en la definición de “riesgo de disfunción ventricular” que llevó a poblaciones con características clínicas muy diferentes en los estudios incluidos en los metaanálisis (tabla 5). Además, la evidencia se calificó como imprecisa debido a la alta variabilidad entre las estimaciones en los diferentes estudios y porque no se encontraron indicios de sesgo de publicación. Es necesario aclarar que la falta de un punto de corte óptimo para el NT-proBNP dificultaría la interpretación de los resultados en la práctica clínica rutinaria (tabla 6).
Riesgo de sesgos para estudios sobre BNP de acuerdo con el QUADAS 2
| Estudio | Riesgo de sesgos | |||
|---|---|---|---|---|
| Selección pacientes | Prueba índice | Prueba de referencia | Tiempo y flujo | |
| McDonagh – 1998 | Bajo | Bajo | Bajo | Bajo |
| Smith – 2000 | Bajo | Bajo | Bajo | Bajo |
| Hutcheon – 2002 | Bajo | Bajo | Bajo | Bajo |
| Nielsen – 2003 | Bajo | Bajo | Bajo | Bajo |
| Epshteyn – 2003 | No claro | Bajo | Bajo | Bajo |
| Bibbins-Domingo – 2004 | Bajo | Bajo | Bajo | Bajo |
| Hedberg – 2004 | Bajo | Bajo | Bajo | Bajo |
| Redfield – 2004 | Bajo | Bajo | Bajo | Bajo |
| Hobbs – 2004 | Bajo | Bajo | Bajo | Bajo |
| Lobos – 2012 | Bajo | Bajo | Bajo | Bajo |
Los péptidos natriuréticos han surgido como marcadores de disfunción ventricular izquierda y se correlacionan con el aumento en el estrés de la pared y la severidad de la falla cardiaca38,39, por lo que se han convertido en herramientas útiles para el diagnóstico, en poblaciones seleccionadas y en el contexto clínico adecuado. Adicionalmente, pueden ser utilizados como marcadores pronósticos40 y para seguimiento y optimización de las dosis de medicamentos en pacientes con falla cardiaca41. Sin embargo, su uso no ha estado exento de dificultades, si se tienen en cuenta los diferentes puntos de corte empleados, las variaciones en los niveles de acuerdo con otros factores o comorbilidades42 y la existencia de una zona gris43.
De otro lado, es importante la prevención del desarrollo de falla cardiaca en población de riesgo (etapa A) y más aun la detección temprana de disfunción ventricular izquierda (etapa B), puesto que el control de los factores de riesgo y algunas alternativas terapéuticas pueden modificar la evolución natural de la enfermedad. Este objetivo es difícil de alcanzar ya que ni los profesionales de la salud ni el público en general dimensionan la importancia de la estrategia; generalmente, los médicos de atención primaria consideran que es un diagnóstico difícil de establecer por el grupo etario y las comorbilidades de quienes lo padecen44, que sólo puede detectarse después de hacer un ecocardiograma45 y debe ser establecido por un cardiólogo46. El reconocimiento de los síntomas por parte de la población en riesgo es bastante pobre, sólo el 3% pueden reconocer la falla cardiaca por sus síntomas y signos, aunque el 86% ha oído hablar de la enfermedad, el 31% identifica la angina de pecho y el 51% la enfermedad cerebrovascular/isquemia cerebral transitoria, según una encuesta llevada a cabo en nueve países europeos47.
De acuerdo con las sugerencias de la metodología GRADE, las recomendaciones en salud que involucren pruebas diagnósticas, idealmente deben estar avaladas por evidencia que evalúe directamente los efectos, tanto de su resultado como de las estrategias terapéuticas utilizadas en consonancia48; sin embargo, es bastante infrecuente encontrar este tipo de evidencia en la literatura científica49 y se debe recurrir a las características operativas de la prueba. En este estudio los análisis de sensibilidad y especificidad agrupadas demuestran que el BNP y el NT-proBNP son útiles para descartar (alta sensibilidad) disfunción ventricular en individuos con riesgo. El LR- menor fue para el NT-proBNP, de ahí que se pueda concluir que con la evidencia disponible esta prueba tenga mejor capacidad para descartar el diagnóstico; no obstante, la prueba es difícil de aplicar en la práctica clínica porque los puntos de corte incluidos en los metaanálisis son muy amplios. Aunque los estudios incluidos son de buena la calidad metodológica, las poblaciones analizadas y la propia definición de disfunción ventricular fue muy variable, hecho que genera no sólo heterogeneidad clínica, sino estadística.
El estudio STOP-HF50 evaluó la utilidad del BNP como prueba de tamización para disfunción ventricular y falla cardíaca en individuos mayores de 40 años con al menos un factor de riesgo cardiovascular; fueron asignados a recibir el cuidado usual (n=697) o tamización anual con BNP (n=677). En el grupo de intervención los individuos con niveles de BNP>50 pg/ml fueron llevados a ecocardiografía y evaluación por especialistas en salud cardiovascular además del cuidado usual. Después de un seguimiento promedio de 4,2 años, la falla cardíaca (definida como síntomas de falla cardíaca que ameritaran ingreso por urgencias y fuera confirmado al egreso hospitalario) ocurrió en 14 (2,1%) individuos del grupo control y 7 (1%) del grupo de intervención, aunque la diferencia no fue significativa (OR 0,48 IC 95% 0,2–1,2); la disfunción ventricular izquierda (sistólica - fracción de expulsión menor a 50%- o diastólica) asintomática se presentó en 45 (6,6%) individuos del grupo control y 30 (4,3%) del grupo de la intervención (OR 0,57 IC 95% 0,37–0,88) y el desenlace compuesto: disfunción ventricular izquierda (sistólica o diastólica) o falla cardíaca, se presentó en 59 (8,7%) individuos del grupo control y 37 (5,3%) del grupo de intervención (OR 0,55 IC 95% 0,37–0,82).
ConclusiónEl BNP y el NT-proBNP son pruebas útiles para descartar disfunción ventricular en individuos con riesgo de desarrollarla. Sin embargo, la falta de un punto de corte óptimo para ambas pruebas dificulta su empleo en la práctica clínica. El beneficio teórico de las pruebas sería la disminución de la necesidad de pruebas más costosas, como la ecocardiografía, pero la falta de definición clara del grupo de pacientes en riesgo dificulta la uso práctico de las mimas.
FinanciaciónGrupo para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares, Convocatoria Colciencias.
Conflictos de interés y aspectos éticosLa investigación fue financiada con recursos propios del Grupo para el Estudio de las Enfermedades Cardiovasculares, de la sección de Cardiología de la Universidad de Antioquia y Colciencias dentro de la convocatoria 637-2012 y no hay conflictos de interés por declarar.
Los aspectos éticos se ajustan a los principios éticos fundamentales y a las directrices de la Declaración de Helsinki y similares, emanados de la Asociación Médica Mundial, y sigue las pautas del Ministerio de la Protección Social de la República de Colombia según la resolución 8430 de 1993 por la cual se dictan las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.