Se prevé que España sea el país con mayor esperanza de vida en los próximos años. En este contexto, es importante mejorar la atención de las fracturas de cadera. El objetivo de este trabajo fue describir los resultados de los registros publicados sobre fracturas de cadera en España.
Material y métodosRevisión sistemática y metaanálisis de los registros publicados sobre fracturas de cadera en España en los últimos 10 años. Se analizaron las características del estudio, las características de los pacientes, de las fracturas, del tipo de cirugía, así como la morbimortalidad.
ResultadosSe analizó 55.680 pacientes con una edad media de 84,6 años, de los cuales el 75% eran mujeres. Las fracturas extracapsulares fueron las más frecuentes (58%). Se halló que el tratamiento conservador se aplicó en un promedio del 3% de los casos. La demora quirúrgica media fue de 64,7h, mientras que el porcentaje medio de pacientes operados en menos de 24h fue del 18% y el de menos de 48h fue del 40%. Se halló un tiempo de hospitalización medio de 10,7 días. Se encontró al delirium como la complicación postoperatoria más frecuente (42%). El porcentaje de transfusión medio fue del 36%. La mortalidad media intrahospitalaria, al mes y al año fue del 4, 5 y 18%, respectivamente.
ConclusionesMenos de la mitad de loa pacientes con fractura de cadera son operados en menos de 48h a pesar de ser recomendado por la mayoría de guías de práctica clínica. El delirium es la complicación postoperatoria más frecuente reportada y uno de cada 5 pacientes morirá al año, tras la fractura de cadera. Homogeneizar el manejo de la fractura de cadera a nivel estatal podría mejorar la calidad asistencial y permitiría la creación de criterios comunes de buena práctica clínica.
Spain is expected to be the country with the highest life expectancy in the coming years. In this context, it is important to improve the care of hip fractures. The objective of this work was to describe the results of the registries published on hip fractures in Spain.
Material and methodsSystematic review and meta-analysis of the records published on hip fractures in Spain, the last 10 years. The characteristics of the study, characteristics of the patients, of the fractures, the type of surgery, as well as morbidity and mortality were analyzed.
ResultsA total of 55,680 patients with a mean age of 84.6 years were analyzed, of whom 75% were women. Extracapsular fractures were the most frequent (58%). It was found that conservative treatment was applied in an average of 3% of cases. The average surgical delay was 64.7hours, with a mean percentage of patients operated on within 24hours at 18%, and within 48hours at 40%. A mean hospitalization time of 10.7 days was found. Delirium was found to be the most frequent postoperative complication (42%). The mean transfusion rate was 36%. Mean in-hospital mortality at one month and one year was 4%, 5% and 18%, respectively.
ConclusionsLess than half of patients with a hip fracture undergo surgery within 48hours, despite being recommended by the majority of clinical practice guidelines. Delirium is the most frequently reported postoperative complication, and one in every 5 patients will die within a year after a hip fracture. Standardizing the management of hip fractures at the state level could improve healthcare quality and facilitate the establishment of common criteria for good clinical practice.
Las fracturas de cadera por fragilidad son una afección frecuente en la población de edad avanzada, que pueden resultar en una discapacidad a largo plazo e incluso conducir a una muerte prematura1. En Europa, las fracturas de cadera representan una mayor pérdida de años por discapacidad que la mayoría de los cánceres, más de 7.200 años de vida ajustados por calidad2,3. En España se producen aproximadamente entre 40.000 y 45.000 fracturas de cadera al año, con un coste anual de más de 1.500 millones de euros2–4. Debido a su alta incidencia y al rápido crecimiento de la población anciana, estas fracturas son uno de los problemas de salud pública más desafiantes y de más rápido crecimiento5.
Actualmente se prevé que España sea el país con mayor esperanza de vida prevista, superando los 85 años para ambos sexos en el 20406. En este contexto, es cada vez más importante una adecuada estimación del marco epidemiológico de las fracturas de cadera por fragilidad en España y su impacto en la población anciana, para así poder mejorar su atención4,7.
En España, varios registros han informado previamente de la incidencia y las complicaciones de las fracturas de cadera8–12. Se han publicado registros de fracturas de cadera de la Comunidad de Castilla y León (fecha de inicio del registro [FI] - enero 2013)8. También se ha publicado, un registro de la Comunidad de Madrid (FI - enero 2015)9. También estudios en diferentes comunidades autónomas, como el estudio de Caeiro et al.10, el estudio multicéntrico hospitalario SPARE-HIP (FI – junio 2014)11 y el estudio del registro nacional de fracturas de cadera en España (RNFC) (FI - enero 2017)12. Todos estos estudios concuerdan que sus resultados son importantes ya que ayudan a las partes interesadas a formular políticas sobre este problema de salud pública7. Sin embargo, pese al estudio de Sáez-López et al.13, publicado en el 2019, cuyo objetivo fue presentar los datos del primer informe anual del RNFC y compararlos con los registros autonómicos y los estudios multicéntricos realizados recientemente en España, hallando diferencias importantes entre los estudios; no hay estudios que evalúen de una manera sistemática los resultados publicados por estos registros.
El objetivo de este trabajo fue describir los resultados de los estudios publicados sobre fracturas de cadera en España. Asimismo, como objetivos secundarios se analizaron las áreas de mayor importancia en el tratamiento de fracturas de cadera8–12. Por ello, se analizó el tiempo de demora hasta la cirugía, el tiempo de hospitalización, las complicaciones postoperatorias y la mortalidad.
Material y métodosEstrategia de búsqueda de literaturaLa presente revisión sistemática se llevó a cabo siguiendo la Declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y las recomendaciones del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones14,15. PROSPERO: ID CRD42023XXXXXX. La búsqueda electrónica se realizó entre abril y junio del 2023. Se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas: PubMed, Embase (Ovid), MEDLINE (Ovid) utilizando los siguientes términos en inglés y castellano: «hip fractures», «elderly», «osteoporotic fractures», «Spain», «mortality», «complication»; «fractura de cadera», «ancianos», «fracturas osteoporóticas», «España», «mortalidad», «complicaciones». Los estudios potencialmente elegibles se limitaron a la publicación en los últimos 10 años. Las estrategias adicionales para identificar estudios incluyeron la consulta con expertos y la utilización de las funciones de «artículos relacionados». La búsqueda bibliográfica se restringió a los idiomas español e inglés. La estrategia de búsqueda se presenta en el Anexo 1.
Criterio de elegibilidadLos criterios de inclusión para la identificación de los estudios fueron los siguientes: 1) estudios de cohortes de adultos españoles que sufrieron una fractura de cadera, 2) estudios prospectivos y retrospectivos que describieron características demográficas de los pacientes y/o características de la fractura y 3) estudios que reportaron complicaciones postoperatorias mediante tasas de incidencia. Se excluyeron: 1) estudios que solo se centraron en subpoblaciones específicas (pacientes con diabetes mellitus, pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.), 2) estudios que solo se centraron en algún tipo de fractura específica, o algún tipo de implante especifico, 3) estudios que informaron complicaciones postoperatorias mediante un porcentaje acumulativo o «sí/no», 4) estudios que solo estudiaron factores pronósticos y factores de calidad de vida, 5) trabajos con datos duplicados y 6) trabajos publicados de más de 10 años de antigüedad.
Selección de estudiosDos autores (JN, FM) evaluaron la elegibilidad de los resultados de la búsqueda. Se realizó una lectura detallada de los estudios incluyendo todos sus apartados, resumen, material y métodos asegurando que cumpliesen con los criterios de inclusión. Si había un conflicto entre los dos revisores, se consultaba a un tercer revisor (EG) para tomar una decisión.
Extracción de datosLos datos se extrajeron de los textos principales y de los anexos complementarios de los estudios. La extracción de datos fue realizada por 2 revisores que no habían participado en la selección de los artículos para garantizar que los datos se extrajeran de manera adecuada y minimizar sesgos. Los datos extraídos de los estudios incluidos se realizaron de la siguiente manera: 1) características generales como primer autor, año de publicación, diseño del estudio, ubicación del estudio, número de pacientes incluidos, 2) los datos demográficos de los pacientes incluidos como edad y sexo, 3) los datos de la fractura y cirugía como tipo de fractura (extracapsular, intracapsular, otros), y tipo de implantes usados para la cirugía (artroplastia total de cadera, hemiartroplastia de cadera, clavo intramedular), 4) los datos de la hospitalización como tiempo de espera entre fractura y cirugía (horas, número de pacientes operados antes de las 24 y 48h) y tiempo de hospitalización (días, media, [desviación estándar (DE)] y 5) los datos de complicaciones postoperatorias (número de pacientes) y mortalidad (número de pacientes).
Evaluación de la calidadLa calidad de los estudios se evaluó según los métodos de evaluación del Índice Metodológico para Estudios No Aleatorizados (MINORS)16. La lista de verificación MINORS consta de 12 ítems, 8 de los cuales solo son aplicables a estudios no comparativos. Cada ítem se califica con 0 cuando el criterio no se reporta en el artículo, uno si se reporta, pero no se cumple suficientemente, o 2 cuando se cumple adecuadamente. Las puntuaciones más altas indican una mejor calidad metodológica del artículo y un menor riesgo de sesgo. Como se usó en estudios anteriores17, para esta revisión una puntuación de <8 se consideró de mala calidad, 9-14 de calidad moderada y 15-16 de buena calidad para estudios no comparativos (ENC).
Análisis estadísticoLas estadísticas descriptivas fueron media y desviación estándar (DE) para variables continuas y recuento y porcentaje para variables categóricas. Debido a las diferencias metodológicas de los estudios incluidos, se utilizaron modelos de efectos aleatorios para combinar los resultados informados. La heterogeneidad de los estudios se estimó mediante la prueba de I2: 0% homogéneo, hasta 25% heterogeneidad baja, 25-50% moderada, >50% alta. Se usaron diagramas de bosque para presentar visualmente las variables estudiadas. La significación estadística se definió como un valor de p <0,05. El metaanálisis se realizó con el software estádistico R (versión 4.0.3).
ResultadosResultados de búsqueda y artículos incluidosNuestra búsqueda arrojó 127 artículos publicados (PubMed: 77, Embase (Ovid): 39, MEDLINE (Ovid): 11). Después de descartar los duplicados, seleccionar los criterios de inclusión y aplicar los criterios de exclusión, se seleccionaron 13 artículos para el análisis (fig. 1)9,18–26.
Características de los estudios
Las características generales de cada estudio se muestran en la tabla 19,18–26. Once artículos incluidos fueron estudios prospectivos9,18–21,23,24,26 y 2 estudios fueron retrospectivos22,25. El metaanálisis incluyó un total de 55.680 pacientes9,18–26. Dos estudios incluían pacientes ≥50 años11,26, 5 estudios incluían pacientes ≥65 años10,19,22,23,25, un estudio incluía pacientes ≥69 años20, 2 estudios incluían pacientes ≥75 años12,24, y 3 estudios incluían pacientes de todas las edades9,18,21.
Características de los pacientes, del tipo de fractura, del tipo de tratamiento, de los tiempos quirúrgicos, de las tasas de complicaciones y de la mortalidad de los pacientes con fractura de cadera en España
| Cordero et al.,2016 | Caeiro et al.,2017 | Cancio et al.,2018 | Molina Hernández et al.,2018 | Prieto-Alhambra et al., 2018 | Lizaur-Utrilla et al.,2018 | Jimenez-Mola et al., 2018 | Ojeda-Thies et al.,2019 | Mayordomo-Cava et al., 2019 | Rey-Rodriguez et al., 2020f | Barcelo et al.,2020 | Gamboa-Arango et al.,2020 | Blanco et al.,2021 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Número de pacientes | 697 | 487 | 30.552 | 3.995 | 997 | 1.324 | 534 | 7.208 | 5.543 | 359 | 2788 | 371 | 923 |
| Diseño del estudio | P | P | R | P | P | P | P | P | R | P | R | P | P |
| Número de centros | 1 | 28 | 62 | 7 | 45 | 1 | 1 | 54 | NM | NM | NM | NM | NM |
| Edad incluida | Todas las edades | ≥65 | ≥65 | Todas las edades | ≥50 | ≥65 | ≥75 | ≥ 75 | ≥65 | ≥ 50 | Todas las edades | ≥ 69 | ≥ 65 |
| Seguimiento | 12 meses | 12 meses | NM | Intra-hospitalario | 4 meses | 12 meses | NM | Un mes | Un mes | 12 meses | 24 meses | 12 meses | 1 mes |
| Edad (años)Media (DE) | 84,7 (8,9) | 83,2 (6,7) | 84(7,0) | 85,3(7,2) | 83,6 (8,4) | 83,1 (8,0) | NM(NM) | 86,6 (7,9) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 84,9 (6,1) | 86,2 (6,8) |
| MujeresNúmero total (%) | 520 (74,6) | 375(77) | 2.2819 (74,7) | NM(NM) | 765 (76,7) | 860 (64,9) | 399 (74,7) | 5.406 (75) | 4.383 (79,1) | 270 (75,2) | 2160 (77,5) | 297 (80,1) | 673 (72,9) |
| Tipo de fracturas (%) | |||||||||||||
| Fractura intracapsularNúmero total (%) | 308 (44,2) | NM(NM) | NM(NM) | 1.618 (40,5) | 373 (37,4) | 567 (42,8) | 240 (44,9) | 2.883 (40) | NM(NM) | 149 (41,5) | 1235 (44,3) | 89(32,6) | 399 (43,2) |
| Fractura extracapsularNúmero total (%) | 389 (55,8) | NM(NM) | NM(NM) | 2.377 (59,5) | 545 (54,7) | 757 (57,2) | 294 (55,1) | 4.253 (59) | 3.121 (57,7) | 210 (58,5) | NM(NM) | 184 (67,3) | 524 (56,8) |
| Otros tipos de fracturaNúmero total (%) | NM | NM | NM | NM | 7,8 | NM | NM | NM | 4,7 | NM | NM | NM | NM |
| Tipo de cirugía | |||||||||||||
| Conservador (n) | 19 | 21 | 1.650 | 136 | NM | 27 | 35 | 173 | 105 | NM | NM | NM | NM |
| Hemiartroplastia (n) | 228 | 148 | 10.546 | 1.426 | 294 | 452 | 177 | 2392 | NM | NM | NM | NM | 387 |
| Artroplastia total de cadera (n) | 3 | 27 | NM | 11 | 0 | 29 | 211 | NM | NM | NM | NM | 20 | |
| Clavo intramedular (n) | 375 | 205 | 1.8318 | 2.329 | 532 | 102 | 275 | 4221 | 3309 | NM | NM | NM | 516 |
| Placa deslizante (n) | 14 | 86 | 44 | 32 | 655 | 0 | 70 | NM | NM | NM | |||
| Tonillos canulados (n) | 58 | NM | 40 | 33 | 21 | 18 | 141 | NM | NM | NM | |||
| Retraso de la cirugíaDías (DE) | 2,11 (2,22) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 2,46 (2,36) | NM(NM) | NM(NM) | 3,15 (NM) | 3,34(2,45) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 2,89 (2,57) |
| Cronología de la cirugía (horas, %) | |||||||||||||
| <24 | NM | NM | NM | 35,9 (0-48h) | NM | 49,3 (0-48h) | NM | 18,1 | 37,2 (0-48h) | NM | NM | NM | 18,5 |
| 25-48 | NM | NM | NM | NM | NM | 40,3 | NM | NM | NM | 36,1 | |||
| Tiempo de hospitalizaciónDías (DE) | 11,6 (7,6) | 11,8 (7,9) | NM(NM) | 11.2 (NM) | 11,5 (9,3) | NM(NM) | NM(NM) | 11(9,4) | 12,3(8,9) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 8,65 (4,1) |
| Complicaciones postoperatorias | |||||||||||||
| NeumoníaNúmero total (%) | 43 (6,3) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 80 (8) | 32 (2,4) | 79 (14,8) | NM(NM) | 411 (7,5) | 68 (19) | NM(NM) | NM(NM) | 6 (0,7) |
| Infección del tractoNúmero total (%) | 46 (6,7) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 97 (9,7) | 46 (3,5) | 81 (15,2) | NM(NM) | 536 (9,7) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 31 (3,4) |
| Delirium (n)Número total (%) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 1.642 (41,1) | 360 (36,1) | NM(NM) | 196 (36,7) | NM(NM) | 1835 (33,3) | 116 (32,4) | 1401 (50,3) | 178 (48) | NM(NM) |
| Transfusión sanguíneaNúmero total (%) | NM(NM) | NM(NM) | 7.612 (24,9) | 2.121 (53,1) | NM(NM) | NM(NM) | 208 (38,9) | NM(NM) | NM(NM) | 70(19,5) | 583(20,9) | 159 (42,9) | NM(NM) |
| Insuficiencia cardiacaNúmero total (%) | 15 (2,2) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 82 (8,2) | 11 (0,8) | 64 (11,9) | NM(NM) | 355 (6,4) | 17 (4,7) | NM(NM) | NM(NM) | 46 (5) |
| TEPNúmero total (%) | NM(<1) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 7 (0,5) | 2 (0,4) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 2 (0,2) |
| Úlceras por presiónNúmero total (%) | NM(NM) | NM(NM) | 1228 (4) | 124 (3,1) | 36 (3,6) | NM(NM) | 21 (3,9) | 483 (6,7) | 295 (5,4) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 13 (1,4) |
| Infección de herida quirúrgicaNúmero total (%) | 16 (2,3) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 8 (0,8) | 24 (1,8) | 4 (0,7) | NM(NM) | 137 (2,6) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) |
| Mortalidad (%) | |||||||||||||
| Mortalidad intrahospitalariaNúmero total (%) | 30 (4,3) | NM(NM) | NM(NM) | 204 (5,3) | 21 (2,1) | NM(NM) | 31 (5,8) | 317 (4,4) | 300 (5,4) | 21 (5,8) | 115 (4) | NM(NM) | 31 (3,4) |
| Mortalidad a 30 días del seguimientoNúmero total (%) | 41 (5,9) | 20 (4,1) | NM(NM) | NM(NM) | 42 (4,2) | 25 (1,9) | NM(NM) | 548 (7,6) | 372 (7) | NM(NM) | 207 (7,3) | NM(NM) | 55 (6) |
| Mortalidad a 12 meses del seguimientoNúmero total (%) | 96 (13,8) | 77 (15,8) | 6721 (22) | NM(NM) | NM(NM) | 177 (13,4) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | NM(NM) | 656 (23,2) | NM(NM) | NM(NM) |
col: colaboradores; DE: desviación estándar; n: número; NM: no mencionado; P: prospectivo; R: retrospectivo; %: porcentaje.
Los estudios tenían una calidad moderada (rango de puntuación de MINORS 10-11) (tabla 2)9,18–26.
Resumen de la puntuación de los estudios incluidos con el índice metodológico para estudios no aleatorizados (MINORS)
| Cordero et al., 2016 | Caeiro et al., 2017 | Cancio et al., 2018 | Hernández et al., 2018 | Prieto-Alhambra et al., 2018 | Lizaur-Utrilla et al., 2018 | Jimenez-Mola et al., 2018 | Ojeda-Thies et al., 2019 | Mayordomo-Cava et al., 2019 | Rey-Rodriguez et al., 2020 | Barcelo et al., 2020 | Gamboa-Arango et al.,2020 | Blanco et al., 2021 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. Objetivo claramente definido | |||||||||||||
| 2. Inclusión de pacientes de forma consecutiva | |||||||||||||
| 3. Información recogida de forma prospectiva | |||||||||||||
| 4. Valoraciones ajustadas al objetivo | |||||||||||||
| 5. Valoraciones realizadas de manera neutral | |||||||||||||
| 6. Fase de seguimiento consecuente con el objetivo | |||||||||||||
| 7. Tasa de abandonos durante el seguimiento menor del 5% | |||||||||||||
| 8. Estimación prospectiva del tamaño muestral | |||||||||||||
| Totala | 11 | 10 | 11 | 11 | 10 | 11 | 10 | 11 | 11 | 10 | 11 | 11 | 10 |
La edad media informada fue de 84,6 años (IC 95%: 82,9-86,4; p<0,001), con una heterogeneidad nula (I2=0%; p=0,98) (Anexo 2)9,19–23. Doce estudios informaban el sexo de los pacientes, siendo mujeres el 75% (IC 95%: 0,73-0,77; p<0,001), con una heterogeneidad severa (I2=95,3%; p<0,001) (Anexo 3)10,18–26.
Tipo de fractura y tipo de cirugíaLas fracturas extracapsulares fueron las más frecuentes, siendo el porcentaje medio informado de las mismas del 58% (IC 95%: 0,56-0,59; p<0,001), con una heterogeneidad moderada (I2=76,01%; p<0,001) (fig. 2a)9,11,12,19–21,23–26, y el porcentaje medio informado de fracturas intracapsulares fue del 41% (IC 95%: 0,39-0,43; p<0,001), con heterogeneidad severa (I2=82,9%; p<0,001) (fig. 2b)9,11,12,18–21,23,24,26. Los tipos más frecuentes de implantes utilizados fueron los clavos intramedulares y las hemiartroplastias de cadera (figs. 3a, 3b y 3c)9,19,21,23,24. El porcentaje medio de tratamiento conservador fue del 3% (IC 95%: 0,02-0,05; p<0,001), con heterogeneidad severa (I2=97,1%; p<0,001) (fig. 3d)9,10,12,21–25.
Tipo de tratamiento e implante utilizado: a) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes operados mediante clavos intramedulares; b) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes operados mediante una hemiartroplastia de cadera; c) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes operados mediante una artroplastia total de cadera, y d) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes no operados, tratados de mediante tratamiento conservador. IC 95%: intervalo de confianza del 95%; %: porcentaje.
El tiempo medio de espera entre fractura y cirugía fue reportado solo en 4 estudios, siendo el tiempo medio 64,7h (IC 95%: 52,01-77,33; p<0,001), con heterogeneidad moderada (I2=65,52%; p=0,033) (fig. 4a)11,19,21,25. Solo 2 artículos publicaron el porcentaje medio de pacientes operados en menos de 24h, siendo solo el 18% de los casos 12,19. El porcentaje de operados en menos de 48h fue reportado en 5 estudios, siendo solo el 40% de los casos (IC 95%: 0,35-0,45; p<0,001), con heterogeneidad severa (I2=97,7%; p<0,001) (fig. 4b)9,13,19,23,25.
a) Diagrama de bosque del tiempo de espera entre la fractura de cadera y la cirugía; b) Diagrama de bosque de pacientes operados en menos de 48 h; c) Diagrama de bosque del tiempo de hospitalización de los pacientes. DME: Desviación media estándar; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; %: porcentaje.
Respecto al tiempo de hospitalización, el tiempo medio fue de 10,7 días (IC 95%: 8,61-2,92; p<0,001), con heterogeneidad nula (I2=0%; p=0,89) (fig. 4c)10,19,21,25
Datos de complicaciones postoperatorias y mortalidadLa complicación postoperatoria más frecuente fue el delirium con un porcentaje del 42% (IC 95%: 0,33-0,51; p<0,001), con heterogeneidad severa (I2=99,0%; p<0,001) (fig. 5a)9,11,18,20,24–26. La neumonía (fig. 5b) y la ITU (fig. 5c) postoperatoria se presentó en un 8% de los casos, y el TEP en menos del 1% de los casos (fig. 5e). Las úlceras por presión fueron una complicación presente en el 4% de los casos (fig. 5f)9,11,12,19,22,24,25. Finalmente, la necesidad de transfusión postoperatoria reportada fue del 36% (IC 95%: 0,22-0,49; p<0,001), con heterogeneidad severa (I2=99,7%; p<0,001) (fig. 5h)9,18,20,22,24,26.
Complicaciones postoperatorias: a) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con delirium postoperatorio; b) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con neumonía postoperatoria; c) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con infección de tracto urinario (ITU) postoperatoria; d) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con insuficiencia cardiaca postoperatoria; e) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con tromboembolismo pulmonar postoperatorio; f) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con úlcera de presión postoperatoria; g) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con infección de herida quirúrgica, y h) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con transfusión postoperatoria. IC 95%: intervalo de confianza del 95%; %: porcentaje.
La mortalidad intrahospitalaria (fig. 6a) y la mortalidad al mes (fig. 6b) fue del 4% (IC 95%: 0,04-0,05; p<0,001)9,11,12,18,19,21,24–26 y del 5% (IC 95%: 0,04-0,07; p<0,001)10,18,19,21,23,25, respectivamente. La mortalidad al año (fig. 6c) fue del 18% (IC 95%: 0,14-0,22; p<0,001), con heterogeneidad severa (I2=97,28%; p<0,001)10,18,21–23.
Mortalidad: a) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con mortalidad intrahospitalaria; b) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con mortalidad al mes, y c) Diagrama de bosque del porcentaje de pacientes con mortalidad al año. IC 95%: intervalo de confianza del 95%; %: porcentaje.
En España, diversos registros y estudios multicéntricos han recogido la incidencia de las complicaciones tras fracturas de cadera8–12. Sin embargo, no existe a día de hoy ningún estudio que revise de manera sistemática los resultados de estos registros y estudios multicéntricos. Los principales hallazgos de nuestro estudio fueron que el tiempo medio de espera entre fractura y cirugía es de 64,7h. En promedio, solo el 18 y el 40% de pacientes se operan en menos de 24 y 48h tras su fractura, respectivamente. La complicación postoperatoria más frecuente es el delirium con un porcentaje medio del 42% y la necesidad de transfusión postoperatoria es del 36%. La mortalidad intrahospitalaria es del 4% y la mortalidad al año es del 18%.
En base a los resultados de los estudios analizados, la edad media se haya en 84,6 años y el sexo femenino (75%) se encuentra el más prevalente. Tanto las variables demográficas (edad y sexo) como el tipo de fractura, estancia hospitalaria y mortalidad tienen resultados muy similares a registros nacionales como el conjunto mínimo básico de datos (CMBD) o el Registro Nacional de Fracturas de Cadera (RNFC) que se publican anualmente. Estos resultados también concuerdan con otros registros internacionales, como el británico, danés, australiano o estadounidense3,12. En cuanto al tiempo de demora quirúrgica, resulta destacable que menos de la mitad de pacientes se han operado en menos de 48h. La mayoría de guías de práctica clínica y metaanálisis recomiendan la cirugía en las primeras 48h y existen 2 metaanálisis en la literatura que reportan un menor riesgo de mortalidad en estos casos27,28. De hecho, el Ministerio de Sanidad español establece una demora de menos de 48h como un indicador de calidad asistencial9,12. De la misma manera, el RNFC aconseja que, como criterio de calidad, el porcentaje estándar de pacientes intervenidos quirúrgicamente en las primeras 48h desde su llegada a urgencias sea del 63%13. Pese a esto, el tiempo medio reportado en los 4 estudios que recogían este dato fue de 64,7h11,19,21,25, y el porcentaje de operados en menos de 48h en los estudios que recogían este dato fue de solo el 40%, y que se presentara un heterogeneidad del 97,7%9,12,19,23,25. Castillón et al. reportaron en 2021 diferencias estadísticamente significativas entre comunidades autónomas en España en cuanto al tiempo de demora quirúrgico, lo cual se entendía en el marco de una diferente idiosincrasia regional y de diferencias en cuanto a unidades de ortogeriatría7. Una política importante de salud seria intentar homogeneizar el tiempo de demora quirúrgica tras una fractura de cadera en el conjunto de hospitales del estado, sin embargo puede resultar un reto difícil considerando la autonomía en la gestión de gran parte de las competencias de salud de cada comunidad autónoma, así como teniendo en cuenta las diferencias interhospitalarias7,29. No obstante, a estas dificultades, los autores estiman que se debería solicitar de forma contundente la reducción al mínimo de la demora quirúrgica como medida imprescindible para mejorar la asistencia y reducir complicaciones. Asimismo, de los estudios incluidos en el análisis solo uno detalla un motivo de demora quirúrgica, en este estudio el uso o no de antiagregantes o anticoagulantes21. Detallar en futuros estudios los motivos de demora (indisponibilidad de quirófano, tratamiento antiagregante o anticoagulante, descompensación de enfermedades de base, entre otros), podría ser de utilidad para analizar y conseguir optimizar el tiempo de demora quirúrgica de cada subgrupo en concreto.
En cuanto a las complicaciones, se halló una heterogeneidad alta en los resultados, sin embargo, la complicación más frecuente fue el delirium, presentándose en un 42% de los casos. El delirium postoperatorio reportado es más alto que en otras series publicadas, De Haan et al., publicaron un 16% de delirium postoperatorio30 y Li et al. un 33%31, hay que decir que nuestros pacientes presentaban una edad mayor que las otras series reportadas. Varios factores, como la edad pueden influir en la morbimortalidad de estos pacientes30–32, por ello creemos que los análisis deben realizarse de forma detallada y, por tanto, tener en cuenta factores paciente-dependientes, como el ASA o índice de comorbilidad de Charlson, así como hospital/dependientes, presencia o no de una unidad de ortogeriatría. Se hallo úlceras por presión como complicación en el 4% de los casos, un porcentaje mayor al criterio de calidad del RNFC, que establece que el porcentaje estándar de pacientes que desarrollan una úlcera intrahospitalaria de grado >II debe ser del 2,1%13. La necesidad de transfusión fue de un 36% de los casos. Este porcentaje de transfusión es menor que en algunos artículos publicados, como el de Konda et al., quienes reportan un 40% de transfusión en pacientes con fracturas de cadera33. Sin embargo, también es mucho mayor que otros estudios publicados como el de Arshi et al.34 y el de Farrow et al.35, quienes reportaron un porcentaje de transfusión de un 28,3 y un 28,7%, respectivamente. Es importante reducir el porcentaje de transfusión ya que, los pacientes con transfusión postoperatoria han reportado un mayor riesgo de mortalidad (OR: 1,29; IC 95%: 1,02-1,64; p=0,035), mayor tasa de reingreso hospitalario (OR: 1,27; IC 95%: 1,04-1,55; p=0,018) y una mayor estancia hospitalaria total y una mayor tasa de complicaciones (p<0,001)34.
En cuanto a la mortalidad encontramos una mortalidad a los 30 días del 5% y una mortalidad al año del 18%, Estos resultados son concordantes con resultados publicados. Las altas tasas de mortalidad tras una fractura de cadera están bien documentadas, con una mortalidad a los 30 días de aproximadamente el 8% y una mortalidad a un año de hasta el 25%36–38. Es decir que casi uno de cada 5 pacientes operados de fracturas de cadera en España, morirá al año de la fractura.
LimitacionesDeben tenerse en cuenta algunas limitaciones del presente estudio. Primero, el número de estudios incluidos fue pequeño, solo 13 estudios, lo que puede dar lugar a pruebas insuficientes, sin embargo, fueron analizados 55.680 pacientes. En segundo lugar, algunos resultados tienen una heterogeneidad de moderada a alta, lo que puede introducir sesgo, pero también demuestra la diferencia de los resultados publicados sobre todo a nivel de porcentaje de complicaciones, mortalidad intraoperatoria, al mes y al año, tasas de tiempo entre de demora quirúrgica, y porcentaje de paciente operados en menos de 48h, Por ello, los autores de este estudio plantean el desarrollo de un plan estatal para estandarizar y homogeneizar el manejo de una patología tan prevalente y en previsión de aumento como es la fractura de cadera. Ya que, aunque el Ministerio de Sanidad español establece una demora de menos de 48h como un indicador de calidad asistencia, se observó que menos del 40% de pacientes son operados en este tiempo. Al igual que España mediante el RNFC o el CMBD,otros países como Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte disponen de un registro estatal con datos de todos los hospitales de cada país sobre las fracturas de cadera, el cual se publica de forma anual y es públicamente accesible39,40. Desde la formación del RNFC en el año 2017, se ha demostrado como la participación en el mismo (25% de los hospitales españoles participan) mejora la asistencia en cada hospital y de forma global de los indicadores de calidad13. Más del 48% de los hospitales mejoraron los indicadores propuestos, entre ellos, la cirugía ≤48h aumentó del 38,9 al 45,8% del 2017 al 2019. Por eso es fundamental contar con un registro nacional de fracturas de cadera implementado a ser posible por la Administración Sanitaria para garantizar su continuidad y seguir mejorando de forma continua. Los autores de este estudio invitan al resto de hospitales españoles a participar en el RNFC ya que ello contribuye a incentivar una mejora en la calidad asistencial de cada hospital por separado, al poderse comparar con los estándares nacionales, además de permitir la creación de criterios de buena práctica clínica y desarrollar indicadores para su medida41. Comprender los factores clínicos y estructurales que influyen en la demora hasta la cirugía, así como las causas de morbimortalidad y como abordarlas, son los principales factores a tener en cuenta. Finalmente, una limitación de este estudio es que no aborda la prevención secundaria de fracturas osteoporóticas ni el papel del Fracture Liaison Service (FLS), ya que esta variable no se incluyó en los objetivos. Sin embargo, es un tema relevante para futuros trabajos. Cairo et al.10, encontraron en su estudio que alrededor de un tercio de los pacientes con fractura de cadera tenían una fractura previa, de las cuales el 59,7% eran por fragilidad. Además, solo el 15,6% de los pacientes estaban recibiendo tratamiento para la osteoporosis antes de su fractura de cadera, y solo el 3% se había sometido a una densitometría ósea. Cancio et al.22, encontraron un efecto protector significativo, aunque moderado, del tratamiento antiosteoporótico en la reducción de la mortalidad tras una fractura de cadera (HR: 0;92; IC 95%: 0,85-0,99; p<0,001).
ConclusiónMenos de la mitad de pacientes con fractura de cadera son operados en menos de 48h a pesar de ser recomendado por la mayoría de guías de práctica clínica. El delirium es la complicación postoperatoria más frecuente reportada y uno de cada 5 pacientes morirá al año, tras la fractura de cadera. Homogeneizar el manejo de la fractura de cadera a nivel estatal podría mejorar la calidad asistencial y permitiría la creación de criterios comunes de buena práctica clínica.
Consideraciones éticasDado que este trabajo se trata de una revisión sistemática y metaanálisis, el trabajo no involucra el uso de pacientes o sujetos humanos ni experimentación en animales, no se aplican consideraciones éticas relacionadas con el consentimiento informado, procedimientos éticos o derechos de privacidad de los sujetos humanos. Sin embargo, se garantiza que el contenido de esta revisión sistemática y metaanálisis está redactado con integridad y respeto a los principios editoriales de la revista.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia II
FinanciaciónPara la ejecución del articulo no hemos tenido ayuda de alguna beca (ayuda económica) de alguna institución.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo ha sido realizado en el marco del Doctorado en Cirugía y Ciencias Morfológicas de la Universitat Autònoma de Barcelona.
Anexo 1. Detalles de la búsqueda de literatura.
Anexo 2: Diagrama de bosque de la edad de los pacientes estudiados. DME: desviacion media estándar; IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
Anexo 3: Diagrama de bosque del género de los pacientes estudiados. %: porcentaje; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
