A mediados de la presente década el binomio de la insuficiencia cardíaca (IC), ya fuese con fracción de eyección (FE) preservada (ICFEP)/reducida (ICFER), que gobernaba clásicamente la clasificación fenotípica de la IC fue ampliado mediante la adición de una tercera categoría «tampón», la IC con FE intermedia (ICFEI)1. Denostada desde el inicio por muchos por considerarla artificial o innecesaria2, su aparición ha generado sin embargo un número considerable de publicaciones que han explorado las características y la evolución clínica del grupo de pacientes de IC que, tras la publicación de las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en 20163, encajaba súbitamente en ese nuevo fenotipo definido por la presencia de una FE entre el 40 y el 50%, donde se ubica el límite difuso entre la FE «normal» y la «patológica».
El artículo de González Guerrero et al.4 publicado en el presente número analiza las características y la evolución clínica en función del fenotipo presente (ICFER, ICFEI o ICFEP) de una cohorte de pacientes con IC agudizada atendidos en servicios de geriatría españoles, seleccionados no exclusivamente por ser de edad muy avanzada (promedio de 85años) sino también por presentar como mínimo alguna de las características (comorbilidad, discapacidad, alteraciones cognitivas o afectivas, déficit sensoriales…) habituales en esta población. Un 10% de estos pacientes presentaban ICFEI; sus características clínicas resultaron similares en bastantes aspectos a las de los pacientes con ICFER (mayor predominio de sexo masculino, historia de cardiopatía isquémica, IC ya conocida y descompensaciones previas al ingreso índice más prevalentes, tratamiento al alta similar), pero también en algunos otros a las de los de la ICFEP (especialmente cifras más elevadas de péptidos natriuréticos al ingreso). La evolución post-alta de estos pacientes con ICFEI no resultó significativamente diferente a la de las otras categorías de FE, aunque se aprecia una tendencia a un pronóstico en cuanto a morbimortalidad a medio plazo más cercano al de los pacientes con ICFEP, más benigno que el observado en aquellos con ICFER.
El estudio aporta datos clínicos interesantes sobre esta cohorte de edad muy avanzada que, pese a constituir tanto en la comunidad5 como en el ámbito de hospitalización de agudos6 el subgrupo de edad más numeroso de pacientes con IC, raramente participa en ensayos clínicos y ni tan siquiera está proporcionalmente representada en grandes registros de pacientes a nivel europeo7 o estadounidense8. Destaca la alta tasa de acontecimientos clínicos relevantes a lo largo del año de seguimiento (entre un 45 y un 60% de los pacientes fallecen o reingresan), concordante con lo conocido en población anciana no seleccionada y ligeramente más joven con IC aguda en nuestro ámbito6, que pone de manifiesto la gravedad de la enfermedad en esta franja de edad, así como la escasa influencia en el pronóstico del tratamiento disponible. Llama la atención asimismo la elevadísima prevalencia (72%) de ICFEP en esta población; este hecho puede poner de manifiesto un cierto sesgo de selección (los pacientes con ICFER podrían presentar una IC de mayor riesgo y fallecer antes de llegar a edad tan avanzada), pero también la posibilidad que bajo el paraguas del diagnóstico de ICFEP se hayan incluido en el estudio pacientes con comorbilidad cardiovascular (valvulopatías, fibrilación auricular, hipertensión pulmonar), no cardiovascular (anemia, insuficiencia renal…) o síndromes geriátricos (sarcopenia, discapacidad física, malnutrición) que pueden manifestarse clínicamente de forma parecida al síndrome de IC sin que la ICFEP, tal y como la definen las recientes recomendaciones de la ESC, esté realmente presente9.
Los resultados del estudio en el fondo certifican la probable escasa relevancia de determinar la FE como marcador pronóstico de morbimortalidad en el paciente anciano pluripatológico con IC. Pese a haber sido usada durante décadas como criterio básico de clasificación e inclusión de los pacientes en todos los ensayos clínicos, existen dudas razonables de que un parámetro ecocardiográfico tan simple constituya el gold standard de valoración del funcionalismo del miocardio10. Es bien conocido que el corazón de los pacientes con IC, incluso cuando la ICFER es evidente, casi siempre presenta en mayor o menor grado una combinación simultánea de anomalías en sístole y diástole11 ventricular y también auricular12, que se suelen combinar con cambios en la estructura y en la función del árbol circulatorio pulmonar, los grandes vasos, el sistema renal y otros órganos (desde el músculo estriado periférico a la microbiota intestinal) para generar de forma combinada los síntomas del síndrome clínico de IC13. Hoy en día estamos además empezando a caracterizar más adecuadamente el funcionalismo cardíaco gracias a técnicas avanzadas de imagen como el ecocardiograma de estrés, la evaluación del strain miocárdico por ecocardiografía speckle-tracking, las anomalías de depósito tisular detectables por cardiorresonancia o la evaluación de mecanismos moleculares cardiotóxicos por técnicas de medicina nuclear14. Todo ello hace suponer que en un futuro no lejano la cardioimagen avanzada, combinada con estudios de biología molecular y genética, redefinan de forma radical la base fisiopatológica y, con ello, el fenotipado correcto de la IC, arrinconando progresivamente el uso de la FE, un parámetro esencialmente poco útil cuando nos indica que en la mayoría de nuestros pacientes ancianos el corazón está «preservado»… o «intermedio».
