Los derrames pericárdicos pueden identificarse mediante métodos de imagen tradicionales, como las radiografías. Reportamos el caso de un varón de 34 años que presentaba disnea y dolor torácico. En la radiografía de tórax se identificó un signo clásico descrito como el signo de la “galleta Oreo®”, altamente sugestivo de derrame pericárdico y de suma utilidad en centros donde no se dispone de ecografía o tomografía. Revisamos brevemente la explicación anatómica de dicho signo y su visualización confirmación en tomografía.
Pericardial effusions can be identified by basic imaging methods, such as chest X-rays. We report the case of a 34-year-old male who presented with dyspnea and chest pain. On chest X-rays a classic sign described as the “Oreo® cookie” sign was identified, which is highly suggestive of pericardial effusion and extremely useful in medical centers where ultrasound or tomography is not available. We present a brief review of the anatomical explanation of this sign and its confirmatory visualization in tomography.
Efusión pericárdica o derrame pericárdico se define como la acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica. Estas efusiones pueden comprometer la vida y representar complicaciones cardíacas que a menudo son difíciles de diagnosticar. Las ayudas diagnósticas avanzadas como la ecocardiografía, tomografía y resonancia pueden ser precisas en la detección y cuantificación del derrame pericárdico. Sin embargo, estas técnicas pueden resultar costosas y a menudo no accesibles. Por el contrario, la radiografía de tórax es económica y ampliamente disponible1. Aunque identificar este hallazgo requiere de un conocimiento sólido, a continuación presentamos la revisión del signo clásico de esta anormalidad mediante un caso clínico para facilitar su detección.
Repaso anatómicoEl pericardio es un saco fibroseroso que envuelve el corazón, limita su movimiento dentro del mediastino medio, lo protege de enfermedades inflamatorias locales y envuelve la raíz de los grandes vasos. Está formado por dos capas: el pericardio parietal y el pericardio visceral2,3.
El pericardio parietal se compone, a su vez, de dos capas. Una capa fibrosa externa que sirve de anclaje al diafragma, esternón, fascia cervical profunda y grandes vasos, contiene principalmente colágeno con fibrillas de elastina entremezcladas y mide menos de 2mm de grosor. En contraste, la capa más interna del parietal, la capa serosa interna, está compuesta por células mesoteliales, colágeno y elastina3,4.
El pericardio visceral se compone de células mesoteliales en la superficie cardíaca y está separado de ésta por una capa de grasa epicárdica de grosor variable3.
El pericardio seroso es la suma del pericardio visceral y la parte interna del pericardio parietal (Figura 1).
Normalmente, hay un espacio fisiológico llamado cavidad pericárdica localizado entre las capas serosa del pericardio parietal y el pericardio visceral que contiene aproximadamente 50ml de líquido4. (Figura 2).
Habitualmente, el pericardio no puede ser visto en radiografía de tórax5, pero sí en tomografía y resonancia donde aparece como una línea delgada de tejido blando que rodea el corazón a una distancia de menos de 4mm30,6. En la resonancia, aparece como una estructura hipointensa en las secuencias potenciadas en T1 y T2, delineada por la grasa epicárdica y mediastinal. A diferencia de la radiografía, la tomografía y la resonancia permiten un diagnóstico basado en imagen que puede orientar la naturaleza del contenido del derrame pericárdico, así como su etiología y, adicionalmente, permite diferenciar entre el engrosamiento de la membrana pericárdica y una colección5,6.
Caso clínicoHombre de 34 años, previamente asintomático y sin antecedentes, consulta al servicio de urgencias por dolor torácico y disnea. Al ingreso presenta taquicardia y taquipnea sin otras alteraciones, por lo que se sospecha neumonía y se ordena radiografía de tórax. En la proyección postero anterior (PA) se observó magnificación de la silueta cardíaca, con el respectivo aumento del índice cardiotorácico. Dado lo anterior, el paciente fue remitido desde su centro de atención primaria a un centro de referencia, donde se realizó una angiotomografía (angioTAC) de arterias pulmonares por sospecha de tromboembolia pulmonar. La angiotomografía permitió descartar la tromboembolia pulmonar, y evidenció realce del pericardio con acumulación de líquido en la cavidad pericárdica, orientandoal diagnóstico de pericarditis como causa de la efusión pericárdica. De manera retrospectiva, en la proyección lateral de la radiografía de tórax se vio el signo clásico de la “galleta Oreo®”, consistente con el hallazgo de derrame pericárdico visualizado en la angioTAC.
DiscusiónLa efusión pericárdica es la colección anormal de líquido dentro del saco pericárdico7. Es una manifestación común de diversas patologías y pueden ser catalogadas como trasudado, exudado, hemorrágico o maligno3. Las causas comunes se mencionan a continuación (Tabla 1).
Etiología de los diferentes tipos de efusión pericárdica
| Característica de la efusión | Etiología |
|---|---|
| Transudado | • Falla cardíaca congestiva |
| • Condiciones que aumente la presión de llenado de cavidades derechas cardíacas | |
| Exudado | • Enfermedades autoinmunes |
| • Malignidad | |
| • Infección | |
| • Enfermedad renal crónica | |
| • Trauma pericárdico | |
| Hemorrágico (Hemopericardio) | • Postquirúrgico |
| • Trauma | |
| • Disección aórtica | |
| • Neoplasias |
En radiografía convencional, los hallazgos varían de acuerdo con el tamaño de la efusión, pero aparecen cuando el volumen es superior a 250ml7. Grandes derrames pericárdicos pueden ser sugeridos si el corazón tiene una morfología agrandada en la proyección PA3. (Figura 3).
Aumento de la silueta cardíaca
Paciente masculino de 34 años con aumento del tamaño de la silueta cardíaca debido a derrame pericárdico.
Hallazgos: Aumento del tamaño de la silueta cardíaca (Índice cardio-torácico >0,45) con el ancho mediastinal preservado (6cm en este caso), hallazgo que podría sugerir derrame pericárdico. No hay derrame pleural y los pulmones no muestran masas o consolidaciones.
Técnica: Radiografía postero-anterior (PA). Carestream DRX-1 system.
En la proyección lateral de radiografía de tórax, el signo de la galleta Oreo®, también llamado “cojinete graso”, se debe al líquido pericárdico delineado por la grasa radiolúcida del epicardio y el mediastino3,7,8. Éste hallazgo puede ser visto cuando la separación de las capas grasas es >2mm y cuenta con una especificidad del 94% y sensibilidad del 12% para detectar derrames moderados a grandes7. (Figura 4). Por lo anterior, es un signo poco frecuentemente visto y, aun viéndolo, es sugestivo, pero no diagnóstico de derrame pericárdico1.
Signo de la galleta Oreo® secundario a derrame pericárdico
Paciente masculino de 34 años (mismo paciente) con el signo de la galleta Oreo® secundario a derrame pericárdico.
Hallazgos: Radiografía lateral de tórax mostrando el signo de la galleta Oreo®. la radiolucidez de la grasa epicárdica (flecha amarilla) se intercala con la grasa mediastinal (flecha roja), separada de líquido pericárdico (flecha verde).
Técnica: Radiografía lateral de tórax. Carestream DRX-1 system.
En la tomografía de tórax, el incremento de la atenuación del líquido pericárdico puede indicar un proceso exudativo o hemorrágico, o ambos. Típicamente, un valor >60 UH (Unidades Hounsfield) indica la presencia de sangre, mientras que un valor entre 20–60 UH sugiere un exudado y menos de 10 UH indican trasudado4. Si hay inflamación del pericardio, este realzará tras la administración del contraste3 (Figura 5).
Tomografía computarizada (TC) con contraste del mismo paciente con signo de la galleta Oreo®
Hallazgos: TC con contraste de tórax axial y sagital. Reconstrucción multiplanar en ventana mediastínica. La grasa epicárdica (flecha amarilla) y la grasa mediastinal (flecha roja) se intercalan con un gran derrame en la cavidad pericárdica (flecha verde). También se observa realce y engrosamiento adicional (flecha azul) del pericardio, probablemente debido a la inflamación que dio lugar al derrame.
Técnica: Siemens Somatom go. Up – kVp: 110 – mA:240 – Grosor de corte: 5mm – Pitch: 1.
El tratamiento del derrame pericárdico depende de si existe o no taponamiento cardíaco. En el primer caso, el tratamiento definitivo es la pericardiocentesis, preferentemente por ecografía. Sin embargo, se prefiere la ventana pericárdica en pacientes con derrames recurrentes y neoplasias malignas debido a la recurrencia que se observa con la pericardiocentesis sola. En el segundo caso, la mayoría de las etiologías se determinan al evaluar el contexto clínico9. En general, los pacientes con signos y síntomas inflamatorios pero sin taponamiento tienen pericarditis idiopática. En cambio, aquellos con taponamiento e inflamación suelen ser más probablemente debido a infecciones o neoplasias malignas. En este contexto, la pericardiocentesis se realiza de forma selectiva, para evaluar una infección bacteriana9. Nuestro paciente evolucionó satisfactoriamente luego de unos días de tratamiento con medicamentos antinflamatorios.
ConclusionesAunque la radiografía de tórax tiene baja sensibilidad para detectar el derrame pericárdico, el conocimiento anatómico, la presencia de signos clásicos radiológicos y la adecuada correlación de los signos indirectos pueden proporcionar herramientas valiosas para el diagnóstico preciso de los pacientes.
Punto de enseñanzaEn las radiografías laterales de tórax, el “signo de la galleta Oreo®” se identifica por la intercalación de la grasa epicárdica radiolúcida, el derrame pericárdico radiopaco y la grasa mediastínica radiolúcida, y es altamente sugestivo de derrame pericárdico.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
ConsentimientoDe acuerdo a los protocolos institucionales se obtiene consentimiento informado.
Fuentes de financiaciónLos autores declaramos que no hay fuentes externas de financiación para la publicación.