Osteoporose em 12 questões | Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

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Em 2000, o NIH definiu conceptualmente OP como doença esquelética caracterizada por compromisso da resistência óssea, predispondo para um maior risco de fratura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. Sendo uma doença que afeta sobretudo mulheres pós‐menopausa e homens idosos, e tendo em conta o envelhecimento da população, espera‐se que o número de doentes com OP venha a aumentar nos próximos anos. Neste artigo, procura‐se rever de uma forma sucinta os principais aspetos relativos ao diagnóstico e tratamento da OP, respondendo, para isso, a 12 questões fundamentais na prática clínica.MétodosPara a realização desta revisão bibliográfica, foi efetuada pesquisa na base de dados de literatura internacional Medline de artigos publicados em inglês e português, sob o termo Mesh «osteoporose». Os artigos foram selecionados inicialmente pela leitura do título e resumo. Dos artigos selecionados para inclusão, foram ainda revistas manualmente as referências bibliográficas e também incluídas as de maior relevância. Foram também utilizadas as principais recomendações europeias e americanas sobre OP. As normas de orientação clínica publicadas pela Direção Geral de Saúde foram igualmente consultadas, sendo referenciadas ao longo do artigo. Assim, na realização desta revisão, foram incluídas 40 publicações em inglês e 3 publicações em português.O que é a osteoporose?O esqueleto está em constante renovação ao longo da vida. Durante a infância e a adolescência ocorrem alterações no tamanho, forma e composição dos ossos, seguido de um período de consolidação até se atingir o pico de massa óssea, geralmente por volta da 3a década de vida. Após isto, torna‐se dominante o processo de remodelação óssea, no qual há reabsorção de osso antigo e deposição de osso novo. Este processo é mediado por osteoblastos e por osteoclastos e regulado por várias hormonas sistémicas, assim como por reguladores locais (o RANKL – receptor activator of nuclear factor kappa‐B ligand – e a osteoprotegerina). Os osteoblastos e células estromais por ação de hormonas sistémicas, fatores de crescimento e citocinas produzem o RANKL que, ao ligar‐se ao seu recetor, promove a osteoclastogenese e estimula a reabsorção óssea. Por outro lado, os osteoblastos e células estromais produzem osteoprotegerina, a qual, sendo um recetor armadilha, impede a ligação do RANKL ao seu recetor, impedindo a formação, ativação e sobrevivência dos osteoclastos e favorecendo a formação óssea. O predomínio de um destes reguladores em relação ao outro determina qual o processo predominante – formação ou reabsorção<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.Além dos osteoclastos e osteoblastos, um terceiro tipo de célula está envolvido neste processo de remodelação óssea – osteócitos, os quais são osteoblastos com diferenciação final. De facto, o seu papel permaneceu desconhecido durante muito tempo e foi possivelmente subestimado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>. Atualmente sabe‐se que são importantes coordenadores do processo de remodelação óssea. Estão localizados em lacunas na matriz óssea e apresentam extensões citoplasmáticas, que permitem a comunicação entre si e com células da superfície óssea (osteoblastos e osteoclastos) – sistema lacuno‐canalicular. Formam uma rede de células com capacidade de detetar pressões mecânicas e emitir sinais específicos (modulando a expressão e secreção de várias moléculas como insulin‐like growth factor [IGF] – I e II, osteocalcina, esclerostina, c‐fos, prostaglandinas, prostanoides e óxido nítrico) para as células na superfície óssea. Além disso, os osteócitos parecem ser igualmente importantes durante a sua apoptose. No osso podem ocorrer microfissuras, que criam interrupções do sistema lacuno‐canalicular. Verifica‐se um aumento da expressão de moléculas pró‐apoptóticas nos osteócitos nas imediações das microfissuras, comparativamente com os osteócitos afastados. O osteócito em apoptose pode emitir uma mensagem sinalizadora, transmitida pelo sistema lacuno‐canalicular, para as células da superfície óssea e células progenitoras, estimulando o ciclo de reabsorção/formação ósseas. Pensa‐se que as zonas formadas por osso «antigo», altamente mineralizadas, sejam mais sujeitas a microfissuras e que, desta forma, o processo de remodelação desencadeado pelos osteócitos possibilite o desaparecimento das microfissuras que enfraquecem o osso e a substituição por osso novo com propriedades mais favoráveis. A apoptose dos osteócitos em torno de microfissuras funciona como um sinalizador para os osteoclastos, promovendo o início da reabsorção óssea. Uma explicação alternativa baseia‐se na possibilidade de osteócitos vivos atuarem como inibidores da reabsorção pelos osteoclastos através da expressão de osteoprotegerina e outros inibidores dos osteoclastos. Pode ocorrer ainda ativação direta do processo de remodelação, resultante da expressão do RANKL pelos osteócitos. Os osteócitos desempenham ainda um papel major na homeostasia do fosfato, importante para a mineralização óssea, pela secreção de fatores como o fibroblast growth factor (FGF) 23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>.No adulto, a existência de diminuição da densidade mineral óssea (DMO) e fragilidade esquelética pode ser resultante de um baixo pico de massa óssea, de uma perda óssea excessiva ou ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Ocorre perda óssea excessiva quando há um desequilíbrio entre a reabsorção e a formação ósseas, o que se verifica sobretudo em associação com a menopausa e o envelhecimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a>. Nos 3‐5 anos que precedem o último cataménio, a taxa de remodelação óssea acelera, uma vez que as alterações hormonais estimulam a produção de RANKL, voltando a desacelerar 3‐5 anos depois. Com esta taxa acelerada, o equilíbrio ósseo é perturbado e, em média, ocorre uma perda óssea de cerca de 1% por ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. No caso da perda óssea associada ao envelhecimento, embora envolva o mesmo desequilíbrio a nível das unidades de remodelação óssea, o processo iniciador não é tão claro. Tem início por volta da 6a década de vida e processa‐se a uma taxa mais lenta (cerca de 0,5% por ano)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.Qual é a clínica da osteoporose?A OP é uma doença silenciosa até ser complicada pela ocorrência de fraturas, as quais ocorrem quando o osso enfraquecido é sobrecarregado por traumatismos de baixo impacto, como quedas da própria altura (fraturas de fragilidade nos ossos longos) ou durante certas atividades da vida diária sem queda ou lesão específica, como no caso de fraturas de compressão vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,5</a>. Neste último caso, uma perda significativa de estatura (história de perda de estatura superior a 4cm nas mulheres ou superior a 6cm nos homens; perda prospetiva de 2cm nas mulheres ou 3cm nos homens), o desenvolvimento progressivo de cifose, ou de dor aguda sugestiva de fratura compressiva, deve levar a uma avaliação imagiológica da coluna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,6</a>. As fraturas osteoporóticas podem ocorrer em qualquer local do esqueleto, mas mais frequentemente atingem as vértebras, o fémur proximal e o antebraço distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a>. As fraturas do úmero proximal também podem ser englobadas neste grupo, dado que a probabilidade de um doente com OP ter uma fratura a este nível é 7 vezes superior quando comparado com indivíduos sem OP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">7</a>. Quando avaliado por género, verifica‐se que no sexo feminino as fraturas a nível do antebraço distal são as mais frequentes (24% antebraço, 21% anca, 16% vértebras, 10% úmero, 29% outras), enquanto no sexo masculino as fraturas vertebrais são o tipo mais frequente (16% vértebras, 14% anca, 10% antebraço, 5% úmero, 55% outras)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">8</a>.O risco de desenvolver uma fratura osteoporótica ao longo da vida varia entre 30‐40%, sendo muito próximo do risco de desenvolver doença coronária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">9</a>. Em alguns casos, pode haver recuperação completa mas, na maioria das vezes, a recuperação é lenta e incompleta, deixando sequelas como dor crónica e deformidade, que condicionam limitação funcional e incapacidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,5</a>. As fraturas da anca são aquelas que causam maior morbilidade e mortalidade. Cerca de 50% dos doentes que deambulavam não são capazes de o fazer um ano após a fratura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,9,10</a>. Em homens e mulheres idosos, a taxa de mortalidade global está aumentada cerca de 5‐8 vezes durante os primeiros 3 meses após fratura da anca, persistindo o risco de mortalidade mais precoce associado à fratura aumentado por 5‐10 anos, embora tendendo a diminuir gradualmente com o tempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">11,12</a>.As fraturas vertebrais são o tipo mais frequente e a sua ocorrência indica sempre um alto risco para futuras fraturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,13</a>. Como tal, os doentes com fraturas vertebrais frequentemente apresentam fraturas recorrentes, aumentando a incapacidade à medida que aumenta o número de fraturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>. Além das complicações já referidas para as fraturas osteoporóticas em geral, a ocorrência de múltiplas fraturas vertebrais torácicas pode resultar em doença pulmonar restritiva, assim como múltiplas fraturas lombares podem alterar a anatomia abdominal, levando a obstipação, dor abdominal e saciedade precoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a>. Também se associam a aumento da mortalidade, a qual aumenta com o tempo após o diagnóstico de fratura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,12</a>. No caso das fraturas do punho, embora associadas também a dor e perda da função durante a fase aguda, podendo interferir igualmente em atividades diárias específicas, geralmente a recuperação é completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">5,11</a>.Quais são os fatores de risco?Densidade mineral óssea baixaPor definição, a OP é uma doença esquelética caracterizada por um compromisso da resistência óssea, a qual reflete a integração de 2 propriedades: a densidade e a qualidade ósseas. Atualmente, ainda não existem métodos clínicos disponíveis para avaliar a qualidade óssea, pelo que a medição da DMO constitui a técnica primária para o diagnóstico de OP pré‐fratura, para a monitorização do tratamento e para a previsão quanto ao risco de futuras fraturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,11</a>. No entanto, a ocorrência de uma fratura de fragilidade é suficiente para fazer um diagnóstico clinico de OP, independentemente do valor da DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.Atualmente existem disponíveis várias técnicas para determinar a DMO, sendo a absorciometria radiológica de energia dupla (DXA) considerada a técnica padrão<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">5,11</a>. A DXA utiliza uma quantidade de radiação muito inferior à utilizada numa radiografia convencional e é bastante versátil, permitindo avaliar vários locais esqueléticos. No entanto, são usados para o diagnóstico e classificação os valores da coluna lombar e do fémur proximal (DXA central), uma vez que estes são locais onde há uma maior proporção de osso trabecular e onde, consequentemente, a perda óssea é mais rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>. Os resultados são apresentados em valores absolutos (em g/cm2) e através de 2 pontuações (scores), que representam desvios‐padrão (DP) em relação a um valor médio de DMO: T‐score, que compara a DMO individual com o valor médio de indivíduos jovens normais; Z‐score, que compara a DMO individual com a DMO esperada para a idade e para o sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">6</a>.Com base no T‐score, um grupo de peritos da OMS estabeleceu uma definição operacional de OP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>). Estes critérios definidos com base no T‐score aplicam‐se a mulheres pós‐menopausa e homens com ≥50 anos. No caso das mulheres pré‐menopausa e homens com <50 anos, a International Society for Clinical Densitometry recomenda a utilização do Z‐score (considerando DMO inferior à esperada para a idade e género quando inferior a –2,0DP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">6</a>. Por cada DP que diminui na DMO ajustada para a idade e género, o risco total de fratura aumenta em cerca de 1,5‐3 vezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>. A DMO da anca é aquela que melhor prevê o risco de fratura da anca, mas uma DMO diminuída em qualquer ponto do esqueleto prediz fratura potencial não só naquele sítio como em qualquer outro local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. No entanto, a utilização da DXA apresenta algumas limitações: a presença de osteomalacia pode subestimar a matriz óssea total devido a uma diminuição na mineralização óssea; por outro lado, a presença de osteófitos da osteoartrose ou osteoartrite, situações comuns nos idosos, contribuem para a densidade medida, mas não necessariamente para a resistência esquelética, interferindo assim nos resultados obtidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Embora a DXA seja considerada a técnica padrão para o diagnóstico de OP, a maioria dos indivíduos em que ocorre uma fratura de fragilidade apresentam valores de DMO acima do limiar de OP (DMO baixa ou normal), implicando a existência de outros fatores interferentes no risco de fratura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">9,14,15</a>. Várias outras características esqueléticas, como a geometria óssea, microarquitectura, mineralização, remodelling e microdano ósseo, influenciam a resistência óssea e são, no global, designados por qualidade óssea. No entanto, a avaliação clínica da qualidade óssea não está tão facilmente acessível quanto a avaliação da DMO. No caso da microarquitectura óssea e remodelling, podem ser avaliadas por biópsia óssea, através de histomorfometria e tomografia microcomputorizada. No entanto, para tal é necessária a realização de biópsia da crista ilíaca, que é um procedimento invasivo e de acessibilidade limitada, sendo atualmente usado primariamente como método de investigação. Como alternativa, várias modalidades imagiológicas têm demonstrado ser capazes de medir a geometria, microarquitetura e resistência ósseas (tomografia computorizada quantitativa, tomografia computorizada quantitativa periférica de alta resolução, ressonância magnética de alta resolução). No entanto, comparativamente com a DXA, estas técnicas têm custo elevado e acesso limitado, além de exporem os indivíduos a maiores quantidades de radiação ionizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>.Numa tentativa de incorporar na prática clínica uma tecnologia não‐invasiva e de fácil acesso, que permitisse melhorar a predição do risco de fratura, foi desenvolvido o trabecular bone score (TBS), que é um índice de textura derivado da imagem de DXA da coluna lombar e que avalia variações nos níveis de cinzento (pixels) da imagem a duas dimensões (2D), fornecendo assim um índice indireto da microarquitetura trabecular. Deste modo, uma estrutura trabecular densa produzirá uma imagem 2D com grande número de variações de pequena amplitude no valor‐pixel, associando‐se a um valor TBS alto, enquanto a projeção 2D de uma arquitetura óssea deteriorada produz uma imagem com um baixo número de variações de valor‐pixel de grande amplitude, associando‐se a um baixo TBS. Os resultados deste índice (expresso sem unidade) são fornecidos para cada vértebra e também para a coluna lombar total (L1‐L4), podendo as vértebras anormais (fraturadas ou com osteoartrite) ser excluídas da análise, à semelhança do que é feito com a medição da DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>.Apesar de não ser uma medida direta da microarquitetura trabecular, o TBS poderá melhorar a predição do risco de fratura atendendo às correlações encontradas em estudos ex‐vivo com medidas de microarquitetura trabecular (densidade de conectividade, número de trabéculas e separação entre trabéculas). Estudos em mulheres pós‐menopausa e homens idosos têm demonstrado, consistentemente, que um baixo TBS se associa a um aumento do número de fraturas prevalentes e incidentes. De um modo geral, a diminuição de um DP no TBS confere um aumento de 20‐50% no risco de fratura vertebral, anca e fratura de fragilidade total em mulheres pós‐menopausa e confere um aumento de 30‐40% no risco de fratura da anca e fraturas osteoporóticas major em homens idosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>. Em alguns dos estudos, esta associação entre TBS e risco de fratura foi independente da DMO determinada por DXA central e de fatores de risco clínicos, suportando o uso do TBS para avaliar o risco de fratura vertebral, anca e osteoporótica major em mulheres pós‐menopausa e para avaliar o risco de fratura da anca e fratura osteoporótica major em homens com mais de 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">6,15</a>. O seu uso em mulheres pré‐menopausa ou homens com menos de 50 anos não pode para já ser recomendado por falta de estudos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>.Atendendo à influência dos tecidos moles abdominais sobre a região de interesse para avaliação do TBS, este não deve ser determinado em indivíduos com índice de massa corporal inferior a 15kg/m2 ou superior a 37kg/m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>.Começa a ser também possível avaliar o processo de remodelação óssea através do doseamento de biomarcadores (BMO) séricos, que são resultantes do metabolismo ósseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. Constituem uma forma dinâmica de avaliação da atividade esquelética e incluem: fosfatase alcalina óssea e osteocalcina (índices de formação óssea); piridinolinas e deoxipiridinolinas urinárias, e telopeptídeo do colagénio tipo I séricos e urinários (índices de reabsorção óssea)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">2,16,17</a>. Refletem mudanças na remodelação óssea que ocorrem num intervalo de tempo relativamente curto (vários dias a meses), antes que seja possível detetar alterações na DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. No entanto, embora avaliem o equilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea e estejam geralmente inversamente relacionados com a DMO, as correlações não são suficientemente fortes, sendo influenciadas por vários fatores: biológicos não modificáveis (idade, sexo, etnia, fratura em cicatrização, função hepática e renal e outras doenças associadas); factores relacionados com alimentação, exercício, ritmo circadiano e variações sazonais; e factores inerentes à própria técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">16,17</a>. Assim, tendo em conta a alta variabilidade, a baixa capacidade preditiva para o doente individual e a falta de limiares para a tomada de decisões clínicas, por enquanto não está recomendada a sua utilização na prática clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,11</a>.Fatores de risco clínicoEmbora a determinação da DMO seja a técnica padrão para identificar os indivíduos com OP, como já referido não é suficiente para a determinação do risco total de fratura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Além dos aspetos da DMO e da qualidade óssea, fatores de risco clínicos aumentam o risco de fratura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>. De facto, um grande número de outros fatores de risco clínicos tem sido identificado através de estudos epidemiológicos, os quais podem ser reconhecidos durante a avaliação clínica, facilitando a identificação dos indivíduos em risco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">11,12,18</a>. Estes fatores de risco podem influenciar diretamente a DMO ou aumentar o risco de fratura de forma independente. Os fatores que interferem com a DMO são na sua maioria genéticos, no entanto, fatores relacionados com o estilo de vida não devem ser subestimados. Inatividade física e dieta com um aporte insuficiente de cálcio, fósforo e vitamina D comprometem a formação e mineralização ósseas, assim como aumentam a reabsorção óssea. Em indivíduos com um consumo inadequado destes nutrientes, a massa óssea e a força diminuem, aumentado o risco de fratura, assim como diminui a massa e força musculares, comprometendo a função neuromuscular e o equilíbrio, levando a um aumento do risco de quedas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">19</a>. Estão particularmente em risco para défice de cálcio indivíduos com síndromes de má absorção intestinal, sob corticosteroides ou anticonvulsivantes, com diminuição da secreção ácida gástrica (pós‐bypass gástrico, anemia perniciosa, uso de inibidores da bomba de protões) e doença renal crónica. Os indivíduos alectuados/diminuição da mobilidade, com síndromes de má absorção intestinal e sob corticosteroides ou anticonvulsivantes estão em maior risco para défice de vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Outros fatores parecem influenciar o risco de fratura de forma independente do valor da DMO. Por exemplo, a idade é um fator de risco independente da DMO, uma vez que para um mesmo valor de T‐score o risco de fratura é muito superior num individuo mais idoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">11,16</a>. Além disso, fatores relacionados com a predisposição para quedas e o próprio mecanismo da queda também influenciam o risco de fratura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">2,18</a>. Assim, a identificação dos indivíduos em risco através da determinação de fatores clínicos é crucial numa estratégia “procura de casos”, permitindo uma melhor avaliação do risco de fratura e uma utilização mais adequada da DXA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">9,11</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Quais as causas secundárias de osteoporose?Além da perda de massa óssea associada à menopausa ou ao envelhecimento (OP primária tipo I e tipo II), esta pode ocorrer devido a uma variedade de doenças crónicas ou medicações que afetam negativamente o metabolismo ósseo (OP secundária)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">13,20</a>. As causas mais comuns (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>) parecem variar de acordo com as características demográficas. No sexo masculino, em 30‐60% dos casos de OP há uma causa secundária identificável, sendo as mais comuns o hipogonadismo, os glicocorticoides e o alcoolismo. Nas mulheres na perimenopausa, 50% dos casos estão associados a causas secundárias, sendo as mais comuns o hipogonadismo, a tireotoxicose e os anticonvulsivantes. No caso das mulheres pós‐menopausa, a prevalência das causas secundárias é muito menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. Como pode haver sobreposição entre formas primárias e secundárias, a sua presença deve ser sempre considerada, particularmente porque muitas das causas secundárias têm tratamentos específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Quem rastrear?Embora a perda óssea seja assintomática, a OP pode ser diagnosticada e tratada antes de ocorrer uma fratura. Durante esta fase assintomática, o diagnóstico baseia‐se na determinação da DMO. No entanto, só deve ser considerada a sua realização quando se considera que esta possa auxiliar na tomada de decisão quanto à necessidade de iniciar tratamento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">2</a>. Deste modo, todas as mulheres e homens com mais de 50 anos devem ser avaliados clinicamente para determinar a presença de fatores de risco para OP, de modo a decidir quanto à necessidade de avaliar a DMO por DXA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,5</a>.Como rastrear?Os indivíduos com um ou mais fatores de risco clínicos deverão ser submetidos a uma determinação da DMO com DXA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,11</a>. Segundo a NOF, a realização de DXA está indicada em mulheres com idade ≥65 anos e homens com idade ≥70 anos. Nas mulheres pós‐menopausa com menos de 65 anos, mulheres perimenopausa e homens entre os 50‐69 anos, a realização de DXA está indicada quando estão presentes fatores de risco para fratura (um fator de risco major ou 2 fatores de risco minor). Está ainda indicada a sua realização para rastreio em adultos com doença/sob terapêutica associadas a baixa massa ou perda óssea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">5,22</a>. Estas são também as recomendações apontadas pela Direção Geral da Saúde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">22</a>. A realização de DXA está também indicada em adultos com fratura de fragilidade. Nestes casos, uma vez que já há um diagnóstico clínico de OP, a determinação do valor da DMO destina‐se sobretudo à obtenção de um valor basal para posterior monitorização<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Com que periodicidade determinar a densidade mineral óssea?Após uma primeira avaliação dentro da normalidade, a frequência da reavaliação da DMO depende dos resultados do teste inicial e da probabilidade de perda óssea clinicamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Se o T‐score na primeira avaliação for muito acima do limite inferior do normal, a DXA pode ser repetida em 5‐10 anos, uma vez que a probabilidade de transição para valores compatíveis com OP é baixa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,23</a>. Se o T‐score estiver no limite inferior do normal, a DXA deverá ser repetida em 3‐5 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. No entanto, este intervalo pode ser encurtado se estiverem presentes fatores de risco que o justifiquem.Segundo a norma de orientação clínica da Direção Geral de Saúde, os indivíduos com mais de 65 anos que apresentem uma DXA com resultado normal não necessitam de repetir o exame. No caso de a primeira DXA ter sido realizada em mulheres perimenopausa e ter um valor normal, esta só deverá ser repetida após os 65 anos. Se a primeira avaliação por DXA tiver revelado osteopenia, o exame só deverá ser repetido 5 anos depois<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">22</a>. Além disso, tendo em conta que o intervalo de tempo estimado até desenvolver OP vai encurtando com o aumento da idade, o intervalo de reavaliações também poderá ser encurtado à medida que a idade avança, particularmente mulheres com mais de 85 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">23</a>. Nos casos em que o T‐score está próximo do limiar de intervenção, a DXA deverá ser repetida em 1‐2 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Após cada reavaliação, o intervalo de tempo até nova DXA deve ser ajustado tendo em conta o novo resultado obtido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">24</a>.Como avaliar os doentes com osteoporose?Uma vez estabelecido o diagnóstico de OP e antes de iniciar qualquer tipo de tratamento, deverá ser realizada uma avaliação médica abrangente em todos os doentes, independentemente da presença/ausência de fraturas prévias. Esta avaliação tem por objetivo excluir doenças que mimetizem a OP (osteomalacia, mielomatose), identificar situações que causam/contribuem para a perda óssea, avaliar a gravidade, selecionar o tipo de tratamento mais adequado, obter valores basais para monitorizar a resposta ao tratamento e determinar o prognóstico (risco de futuras fraturas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">18</a>.Esta avaliação tem por base a realização de uma história clínica e exame físico aprofundados, com particular destaque para potenciais fármacos e sinais de doenças subjacentes. A investigação subsequente terá por base os achados obtidos. A probabilidade de se identificar uma causa secundária é maior entre as mulheres pré‐menopausa e em homens, mas uma avaliação para exclusão de situações simples, comuns e potencialmente tratáveis, está indicada em todos os doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">25</a>. A avaliação inicial deve incluir realização de hemograma completo, velocidade de sedimentação ou proteína C‐reativa, creatinina sérica, perfil hepático com GGT, cálcio sérico (total corrigido para albumina ou ionizado), fosfatase alcalina, glicose, 25‐hidroxivitamina D e função tiroideia, permitindo detetar mais de 90% dos distúrbios secundários que, de outra forma, seriam assintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,21,25,26</a>. Além desta avaliação inicial, deverá ser considerada em cada caso a avaliação dos níveis de fósforo sérico, paratormona e excreção de cálcio em urina de 24 horas. Exames mais específicos podem estar indicados se estiverem presentes achados clínicos sugestivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,21,25,26</a>. Caso os resultados sejam normais, mas a gravidade da OP seja incomum para a idade e sexo, podem igualmente estar indicados exames complementares adicionais, inclusive biópsia óssea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,21,25,26</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Quem tratar?A decisão de iniciar tratamento farmacológico tem por base o risco de fratura. Tendo em conta a grande prevalência de indivíduos com baixa DMO (osteopenia) em relação aos indivíduos com OP, a maioria das fraturas ocorre no primeiro grupo devido ao maior número de indivíduos em risco. Deste modo, as decisões terapêuticas devem incorporar outros fatores clínicos que contribuem para o risco de fratura, para além do valor da DMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">27–29</a>. Nenhum fator de risco isoladamente é suficiente para prever o risco total de fratura. Como tal, têm sido criadas ferramentas que procuram integrar vários fatores e, assim, calcular o risco total de fratura para um individuo em particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. O Fracture Risk Assessment Tool (FRAX®), desenvolvida pela OMS em 2008, é uma ferramenta que permite calcular a probabilidade de fratura do fémur ou de fratura osteoporótica major (anca, vertebra, úmero, punho) em 10 anos, com base em: idade, sexo, índice de massa corporal, fratura prévia, história familiar de fratura da anca, tabagismo, consumo de álcool, medicação com corticosteroides, artrite reumatoide e outras causas secundárias de OP. A DMO do colo do fémur pode ser incluída para aumentar a previsão do risco de fratura. Uma vez que a probabilidade de fratura difere de forma marcada em diferentes regiões do mundo, a ferramenta FRAX® é calibrada para diferentes países, estando validada e disponível para utilização em Portugal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">9,11,14,29</a>. No entanto, esta ferramenta apresenta algumas limitações como: não considerar o efeito dose‐resposta de alguns fatores de risco (n.° de fraturas prévias, tabaco, álcool, corticosteroides); usar apenas o T‐score do colo do fémur (nos indivíduos com baixa DMO a nível vertebral e DMO relativamente normal a nível da anca, pode subestimar o risco de fratura); não incluir outros fatores de risco para fratura, como fatores de risco de quedas; e não considerar os doentes que já efetuaram terapêutica antiosteoporótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">5,11,16</a>.Com base na informação inicial obtida a partir dos fatores de risco clínicos, podem ser identificados 3 grupos de doentes. Em alguns casos, são identificados indivíduos de alto risco clínico para os quais está automaticamente indicado iniciar tratamento, independentemente do valor da DMO (por exemplo, indivíduos com fratura de fragilidade prévia). No extremo oposto estão os indivíduos de baixo risco, para os quais não está sequer recomendada a realização de DXA. Entre estes 2 grupos, estão indivíduos de risco intermédio, para os quais é fundamental a realização de DXA e posterior integração dos vários fatores, calculando o risco de fratura através da ferramenta FRAX®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>.Atualmente, não existe evidência que suporte o uso do TBS como uma medida isolada que permita determinar a necessidade de tratamento, uma vez que, embora valores baixos de TBS se associem a um aumento do risco de fratura, ainda não foi definido um limiar que identifique os indivíduos de alto risco que possam beneficiar de tratamento. No entanto, dado que o TBS permite predizer o risco de fratura de forma independente da DMO e dos fatores de risco clínicos utilizados no FRAX®, poderá ser usado em associação ao FRAX® de modo a ajustar o risco de fratura calculado. Desde abril de 2014 que está disponível uma nova versão do FRAX® onde, após calcular a probabilidade de fratura incluindo a DMO, é possível selecionar a opção de ajustar para o TBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">15</a>.Em suma, o tratamento farmacológico está indicado em doentes com fraturas da anca/vertebrais prévias; doentes com T‐score <–2,5DP a nível do colo do fémur ou vertebral, após exclusão de causas secundárias; e doentes com T‐score ‐2,5 a ‐1DP a nível do colo do fémur ou vertebral, com uma probabilidade de fratura da anca a 10 anos ≥3%, ou probabilidade de fratura osteoporótica major a 10 anos ≥20% (determinado através do FRAX®)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,5</a>.Como tratar?Medidas geraisA prevenção da OP deve iniciar‐se ainda na idade pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>. De facto, a massa óssea alcançada precocemente na vida é talvez o mais importante determinante da saúde esquelética. Embora fatores genéticos (70‐80%) e fatores hormonais exerçam uma influência significativa no pico de massa óssea, os fatores ambientais (alimentação e exercício físico) também desempenham um papel essencial, sendo passiveis de ser modificados, de forma a otimizar o desenvolvimento esquelético/maximizar o pico de massa óssea, prevenir a perda óssea associada à idade/causas secundárias e preservar a integridade estrutural do esqueleto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">2,3,13</a>.Estas medidas de prevenção primária relacionadas com a alimentação, exercício físico, consumo de álcool e tabaco devem ser implementadas e promovidas precocemente na vida de um indivíduo, de forma a permitir um pico máximo de massa óssea, e adequadas às necessidades de cada faixa etária (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabela 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">30,31</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Um consumo adequado de cálcio é necessário para a aquisição do pico de massa óssea e a manutenção subsequente da saúde óssea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a>. No entanto, em média, o consumo dos adultos é cerca de metade do recomendado. Além disso, as necessidades de cálcio aumentam com a idade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">4</a>. Assim, está recomendado um consumo de 1.200mg/dia para as mulheres pós‐menopausa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,5,11,31</a>. Os doentes com consumo insuficiente devem alterar os seus hábitos alimentares (os produtos lácteos são uma fonte rica em cálcio, por exemplo, em 250mL de leite estão presentes cerca de 300mg de cálcio; alguns produtos hortofrutícolas, como a couve galega ou a couve lombarda, são excelentes fornecedores de cálcio) ou receber suplementos de cálcio (carbonato de cálcio; citrato de cálcio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Suplementação com doses superiores a 1.200‐1.500mg/dia tem benefício potencial limitado e pode aumentar o risco de desenvolver nefrolitíase ou doenças cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a>. A maioria dos adultos saudáveis apresenta também níveis séricos de 25‐hidroxivitamina D inferiores ao desejável, estando particularmente em risco de deficiência os doentes com mobilidade limitada, com reduzida exposição solar, com má absorção intestinal, insuficiência renal crónica, sob corticosteroides ou anticonvulsivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Os níveis sanguíneos de 25‐hidroxivitamina D são o melhor indicador das reservas. O Institute of Medicine recomenda um aporte de 400‐600UI/dia, enquanto outras entidades apontam valores mais altos (800‐1.000UI/dia) para adultos com 50 ou mais anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,4,10,31</a>. Além dos efeitos esqueléticos, a vitamina D tem efeitos benéficos sobre a força muscular e equilíbrio e, consequentemente, sobre o risco de quedas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.É igualmente importante um consumo adequado de proteínas (0,8g/kg/dia), uma vez que são necessárias para um funcionamento saudável do sistema musculoesquelético e, no caso da ocorrência de uma fratura, ajudam a diminuir o risco de complicações (úlceras de decúbito, anemia, infeções)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,13</a>.Os doentes devem ser aconselhados a restringir o consumo de bebidas alcoólicas (<3 bebidas/dia), uma vez que o álcool predispõe a deficiência de cálcio e vitamina D, além de aumentar o risco de quedas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,12</a>. Devem restringir o consumo de bebidas com cafeína para menos de 1‐2 por dia, por diminuírem a absorção intestinal de cálcio e aumentarem a sua excreção urinária<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,5</a>. O consumo de tabaco também está associado a um aumento do risco de fratura, pelo que deve ser promovida a cessação tabágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.O exercício é outro elemento fundamental. Embora os benefícios máximos decorram da prática de exercício antes da menopausa, quando influencia o pico de massa óssea, a realização de exercícios aeróbicos, de carga, ou de resistência em mulheres pós‐menopausa permite prevenir em cerca de 2% a perda de DMO. Além disso, permite melhorar o equilíbrio e os mecanismos de resposta neuromuscular, a velocidade de movimentos e reflexos, diminuindo o risco de quedas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,13</a>. Por último, um regime de tratamento efetivo deve incluir ainda um programa de prevenção de quedas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,5</a>.Tratamento farmacológicoAtualmente existem várias classes de fármacos disponíveis para o tratamento da OP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabela 7</a>). A escolha do tratamento deve ser individualizada, tendo em conta a eficácia, segurança, custo e conveniência para cada doente em particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Os bisfosfonatos (BF) são considerados tratamento de 1a linha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>. São fármacos que se ligam aos cristais de hidroxiapatite, pelo que têm uma afinidade muito alta pelo osso. O ácido zolendrónico é aquele que apresenta maior afinidade, seguido de alendronato > ibandronato > risedronato. Os BF que têm maior afinidade ligam‐se com avidez à superfície óssea, mas difundem‐se lentamente pelo osso; aqueles com menor afinidade distribuem‐se mais amplamente pelo osso, mas têm menor tempo de residência quando o tratamento é suspenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">32,33</a>. Os BF atuam inibindo a enzima farnesil‐pirofosfato sintase presente nos osteoclastos, levando a redução da sua atividade reabsortiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a>. Após o início do tratamento com BF orais, a supressão da reabsorção óssea ocorre em cerca de 3 meses, sendo mais rápida após a administração endovenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>. No entanto, no momento da sua prescrição é necessário ter em conta algumas condicionantes. Quando administrados por via oral, podem causar irritação do esófago. Como tal, recomenda‐se a sua ingestão com um copo cheio de água após jejum prolongado (geralmente ao acordar), devendo o doente permanecer de pé pelo menos 30‐60 minutos após engolir o comprimido e sem ingerir mais alimentos (para permitir uma adequada absorção, uma vez que apenas 1% é absorvido)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">32,33</a>. Como tal, doentes com qualquer alteração que atrase o esvaziamento esofágico, ou doentes incapazes de se manterem em pé ou sentados por pelo menos 30 minutos, não devem fazer tratamento com BF orais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">27,33</a>. Quando os doentes desenvolvem efeitos laterais gastrointestinais, o tratamento deverá ser alterado para BF endovenosos ou outra classe de fármacos em vez de trocar por outro BF oral, uma vez que o doente provavelmente irá experimentar os mesmos sintomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>. No caso dos BF endovenosos, cerca de 1/3 dos doentes apresentam uma reação de fase aguda após a primeira toma (febre, mialgias, linfopenia), mas que raramente recorre com a administração repetida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a>. A administração endovenosa rápida pode também causar toxicidade renal, estando o uso de BF endovenosos contraindicado em doentes com depuração da creatinina <30‐35mL/min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">32,33</a>. Estão também contraindicados nos doentes com hipocalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>. Outras questões que têm vindo a ser levantadas dizem respeito a potenciais efeitos secundários a longo prazo, o que poderá suscitar algum receio na prescrição destes fármacos em doentes mais jovens, que podem necessitar de tratamento por vários anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>. Desde a aprovação e utilização generalizada dos BF que tem vindo a ser levantada a possibilidade de efeitos laterais raros, mas graves, como osteonecrose da mandíbula, fibrilação auricular, fraturas atípicas e carcinoma do esófago, mas sem uma relação de causalidade bem definida. Os resultados de vários estudos têm sido controversos, requerendo mais investigação. De momento, a relação risco‐beneficio permanece favorável à utilização de BF para prevenção de fraturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">11,13,33,34</a>.Outro grupo de fármacos em que está demonstrada eficácia na redução de perda óssea em todos os locais esqueléticos são os usados na terapia hormonal de substituição. No entanto, esta classe associa‐se a riscos significativos (enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e cancro da mama), pelo que atualmente a única recomendação para a sua utilização é o tratamento de sintomas vasomotores associados há menopausa, durante o menor intervalo de tempo e na menor dose eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a>. Assim, apenas as mulheres com sintomas vasomotores e com OP, em que os benefícios ultrapassem os riscos relativamente a outras opções terapêuticas, poderá ser considerada a sua utilização<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>. Não deve ser considerada para prevenção/tratamento de OP isoladamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">5,11</a>.O raloxifeno é o único modulador seletivo dos recetores de estradiol aprovado para uso no tratamento de OP. É um fármaco que atua ligando‐se aos recetores do estradiol e, consoante os tecidos, tem uma ação agonista ou antagonista: no osso tem efeito estrogénico reduzindo a reabsorção (reduz o risco de fraturas vertebrais; sem evidência de redução do risco de fraturas não vertebrais ou da anca); noutros órgãos, como mama e útero, tem efeitos antiestrogénicos reduzindo o risco de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>. Outra ação benéfica consiste na redução dos níveis de colesterol total e LDL. No entanto, está associado a risco aumentado de eventos tromboembólicos (2‐3 vezes) e pode associar‐se a um agravamento dos sintomas vasomotores da menopausa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">10,13,27,32</a>. Deste modo, pode ser considerado tratamento de 1a linha em mulheres jovens com grande risco de fraturas vertebrais em relação às da anca, ou como terapia de 2a linha em mulheres com OP pós‐menopausa que não toleram os tratamentos de 1a linha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>.O ranelato de estrôncio (RE) é um fármaco administrado por via oral (saquetas 2g/dia), aprovado para o tratamento da OP em vários países. Parece atuar por um mecanismo duplo, estimulando a formação e reduzindo a reabsorção óssea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>. Tem o espectro de eficácia documentado mais alargado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabela 8</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>. A diminuição da taxa de fratura é semelhante em magnitude à dos BF. O RE não está recomendado em doentes com insuficiência renal grave (depuração creatinina <30mL/min). Os efeitos adversos são geralmente ligeiros e transitórios. Numa meta‐análise de ensaios clínicos, foi demonstrado um risco acrescido de tromboembolismo venoso (TEV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">35</a>. Não está estabelecida uma relação causal entre o RE e TEV. Contudo, o RE está contraindicado em doentes com história de tromboflebite. Num Safety Report publicado pela European Medical Agency (EMA) em 2012, apresentando uma análise conjunta de 7.572 doentes, foi sugerido um aumento de risco de enfarte de miocárdio, tendo levado a EMA a modificar as indicações da utilização do RE, estando restrito o seu uso em doentes com OP grave para os quais não seja possível outro tratamento médico, que não apresentem história de doença cardíaca isquémica, doença arterial periférica, doença cerebrovascular ou HTA não controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">36,37</a>. A exclusão dos doentes com estas condições da análise praticamente mitiga o risco de enfarte. Também os dados de farmacovigilância não têm sugerido excesso de eventos cardíacos e estudos observacionais subsequentes não demonstraram qualquer aumento no risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">38</a>. Um desses estudos englobou 112.445 sob tratamento para OP e verificou que o uso corrente ou passado de RE em mulheres com OP pós‐menopausa, não se associou a aumento do risco de um primeiro enfarte do miocárdio, hospitalização por enfarte ou morte cardiovascular comparativamente com doentes nunca tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">39</a>. Assim, o RE é um tratamento efetivo para a OP em doentes com OP grave, podendo ser útil em doentes sem as contraindicações indicadas e mantendo vigilância de sintomatologia do foro cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">38</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>A calcitonina é uma hormona polipeptídica que inibe a reabsorção óssea, mas em menor extensão que os outros fármacos antirreabsortivos. Era administrada diariamente por via nasal ou subcutânea como tratamento de 2a linha em mulheres com OP e em menopausa há mais de 5 anos, que não podiam utilizar outras terapêuticas mais potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">13</a>. No entanto, recentemente, a FDA e a EMA pronunciaram‐se contra a sua utilização, pelo risco plausível de neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">40,41</a>.O denosumab é um anticorpo monoclonal humano que atua ligando‐se com grande afinidade ao RANKL, impedindo a sua interação com o seu recetor presente na superfície dos osteoclastos e seus precursores, inibindo a atividade osteoclástica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>. Está indicado no tratamento de OP em mulheres com alto risco de fratura, ou nos casos em que tenha havido intolerância ou falência do tratamento anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Um aspeto atrativo, em termos de adesão terapêutica, passa pelo facto de ser administrado por via subcutânea a cada 6 meses. Ao contrário da maioria dos agentes antirreabsortivos, pode ser considerado em mulheres com insuficiência renal. Devido à possibilidade de infeções graves com o seu uso, devem ser pesados os benefícios e os riscos em mulheres a fazer tratamentos imunossupressores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>.Os análogos da paratormona (PTH) – teriparatide e PTH 1‐84 – são os únicos agentes anabolizantes aprovados. Quando administrados em baixas doses e de forma intermitente, têm efeitos predominantemente anabolizantes nos osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">32</a>. O seu uso está reservado para o tratamento de doentes de alto risco, incluindo os com T‐score <‐3,0 com uma fratura vertebral prévia, assim como para o tratamento de doentes com intolerância ou falência do tratamento anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,27</a>. A segurança e eficácia a longo prazo não foram avaliadas além dos 2 anos, de modo que a sua utilização está recomendada apenas durante este período de tempo. O uso sequencial de BF após terminar tratamento com análogos da PTH parece manter o ganho obtido na DMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">27,32</a>. Estão contraindicados em doentes com hipercalcemia, outras doenças do metabolismo ósseo além da OP, doença renal grave, doenças malignas esqueléticas e radioterapia prévia ao esqueleto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">27</a>.De um modo geral, a utilização de 2 ou mais agentes antirreabsortivos em simultâneo não está recomendada, uma vez que não existe evidência de uma redução superior no risco de fratura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Também tem sido proposta a combinação de agentes antirreabsortivos e teriparatide, mas os resultados dos estudos não tem sido consistentes e, por outro lado, associa‐se a um aumento do custo e de potenciais efeitos laterais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,27</a>. Como já referido, o tratamento sequencial de teriparatide com BF em doentes de muito alto risco parece ser benéfico, de forma a manter ou potenciar os efeitos benéficos do tratamento anabolizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,11</a>.Quanto tempo tratar?A duração ótima do tratamento com BF permanece incerta, particularmente porque estes fármacos se acumulam no osso, criando um reservatório a partir do qual podem ser libertados durante meses ou anos após a suspensão do tratamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">9,33</a>. Embora os riscos do tratamento pareçam ser pequenos, para doentes com baixo risco de fratura a razão risco‐benefício pode ser negativa, tendo em conta as potenciais consequências que a supressão a longo prazo do metabolismo ósseo possa acarretar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a>. Tem sido proposto o conceito de “drug holiday” em doentes sob tratamento com BF, com base na evidência de um efeito protetor sustentado sobre o ciclo de remodelação óssea e o risco de fratura em doentes que receberam tratamento com BF por 5 ou mais anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">27,32</a>. Assim, a duração do tratamento e da pausa deve ser individualizada, tendo em consideração o risco de fratura e a afinidade/ligação do BF utilizado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabela 9</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">10,33</a>. Com o RE há um ganho de massa óssea ao longo de 10 anos de tratamento, com concomitante redução progressiva da taxa de fraturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">42</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Como monitorizar a eficácia do tratamento?Quando são administrados BF, os osteoclastos param abruptamente de reabsorver osso, mas os osteoblastos continuam a preencher as lacunas já existentes. Nos meses seguintes, enquanto estas lacunas são preenchidas, o volume de osso aumenta e torna‐se gradualmente mais denso. Como a reabsorção está inibida, o osso antigo não é reabsorvido e não são formadas novas lacunas para desencadear a deposição óssea (as taxas de reabsorção e de formação óssea são ambas muito baixas). No entanto, a matriz do osso existente torna‐se mais compacta. A DMO aumenta rapidamente durante os primeiros 6 meses, enquanto as lacunas de reabsorção são preenchidas, e mais gradualmente ao longo dos 3 anos seguintes, enquanto o osso é mineralizado. Após estes 3 anos, a DMO do fémur alcança um planalto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">43</a>. Assim, a realização de DXA seriadas é fundamental na avaliação da resposta ao tratamento. Tendo em conta estes períodos de resposta ao tratamento com os BF e que as variações reais na DMO são pequenas, comparativamente à variabilidade inerente do próprio teste (erro de precisão), os intervalos em que devem ser realizadas as DXA de monitorização são definidos de modo a que a variação esperada esteja além da variabilidade do teste. A interpretação dos resultados seriados de DXA depende do pressuposto de que as mudanças mais pequenas na DMO estão além da margem de erro do teste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>. Assim, deve ser realizada uma DXA em 1‐2 anos após início do tratamento e, depois, a cada 2 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">3,5</a>. No caso de indivíduos com situações associadas a perda óssea rápida, por exemplo, doentes sob corticoterapia, pode ser apropriado testar mais frequentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">10</a>. Se se verificar estabilidade do valor de DMO, é sinal de uma resposta adequada ao tratamento e, como tal, o intervalo entre avaliações pode ser aumentado. Por outro lado, se houver uma diminuição da DMO ou uma fratura de fragilidade apesar do tratamento, torna‐se necessário avaliar a adesão ao tratamento, possíveis causas secundárias e considerar a possibilidade de falência terapêutica, com necessidade de mudar para outro grupo farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>.Os BMO parecem ter a sua maior utilidade clínica na monitorização do tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">16</a>. Sabe‐se que há uma diminuição dos níveis dos BMO de reabsorção em 4‐6 semanas após início do tratamento antirreabsortivo, refletindo a inibição da atividade osteoclástica, seguido de um declínio tardio (2‐3 meses) dos marcadores de formação; finalmente, ambos os BMO alcançam um planalto. No caso do tratamento com agentes anabolisantes, ocorre o fenómeno oposto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">16,17</a>. No entanto, apesar destas alterações estarem bem documentadas, os objetivos a alcançar para cada tipo de tratamento e os benefícios em termos de redução de fraturas ainda não estão estabelecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">26</a>. Assim, por enquanto, não se recomenda o seu doseamento por rotina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>.ConclusãoA OP é uma doença silenciosa até ser complicada por fraturas, acarretando consequências significativas a nível individual e social. Um alto nível de suspeição é necessário para o seu diagnóstico precoce, sendo por isso fundamental a implementação de medidas preventivas para evitar o seu desenvolvimento, que devem ser iniciadas ainda durante a fase de crescimento e desenvolvimento ósseos. Mesmo fatores durante o desenvolvimento intrauterino podem vir a interferir no risco futuro de OP e de fraturas. Nos últimos anos têm sido feitos avanços significativos, não só nos meios de diagnóstico e identificação dos indivíduos em risco, com o desenvolvimento de ferramentas de cálculo do risco de fratura, mas também em termos fisiopatológicos, como o reconhecimento de um papel central dos osteócitos na iniciação e regulação do processo de remodelação e identificação de elementos moleculares que controlam este processo, criando a possibilidade de novos alvos terapêuticos, como a esclerostina, a conexina 43 e podoplanina. Os fármacos disponíveis atualmente são eficazes, mas alguns estão limitados por efeitos laterais, comorbilidades ou adesão a longo prazo ao tratamento. Novos fármacos que combinem eficácia e tolerabilidade, alargando o leque de possibilidades terapêuticas, são esperados.Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses." 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ObjetivoResponder a 12 questões referentes ao diagnóstico e tratamento da osteoporose. MétodosPesquisa bibliográfica na base de dados Medline. Revistas às referências bibliográficas dos artigos selecionados e pesquisadas para inclusão as de maior relevo. Conclusões1 ‐ O que é? Caracteriza‐se por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitectura, com aumento da fragilidade óssea e do risco de fraturas. 2 ‐ Qual é a clínica? Clinicamente silenciosa até à ocorrência de fraturas. 3 ‐ Quais os fatores de risco? O principal fator é uma densidade mineral óssea baixa (avaliada por absorciometria radiológica de energia dupla [DXA]), mas outros contribuem para o risco total de fratura. 4 ‐ Quais as causas secundárias? Doenças metabólicas, endocrinológicas, gastrointestinais, do tecido conjuntivo ou fármacos. São mais comuns em mulheres pré‐menopausa e homens. 5 ‐ Quem rastrear? Devem ser avaliados quanto à presença de fatores de risco todos os indivíduos com mais de 50 anos. 6 ‐ Como rastrear? Identificar fatores de risco clínicos que impliquem realização de DXA. 7 ‐ Com que periodicidade repetir DXA? Varia com o resultado do teste prévio e probabilidade de perda óssea. 8 ‐ Como avaliar? Avaliar todos os doentes clínica e laboratorialmente para excluir causas secundárias e selecionar o tratamento mais adequado. Alguns podem necessitar de exames específicos. 9 ‐ Quem tratar? O tratamento está indicado conforme o risco de fratura (calculado através da ferramenta FRAX®). 10 ‐ Como tratar? Estão indicadas medidas de prevenção primária, a iniciar na infância. Diversos fármacos têm demonstrado eficácia, sendo abordadas as indicações para cada um. 11 ‐ Quanto tempo tratar? Permanece incerta a duração ótima, sugerindo‐se o conceito de “drug holiday”. 12 ‐ Como monitorizar? Realizar DXA 1‐2 anos após o inicio do tratamento. 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It is clinically silent until fracture occurs. 3 ‐ What are the risk factors? The main factor is low bone mineral density (assessed by dual energy X‐ray absorptiometry ‐ DXA), but others contribute to the overall risk of fracture. 4 ‐ What are the secondary causes? Metabolic, endocrine, gastrointestinal, connective tissue diseases or drugs. They are more common in premenopausal women and men. 5 ‐ Who should be screened? All individuals over 50 years should be evaluated for the presence of clinical risk factors. 6 ‐ How to screen? By identification of risk factors that suggest performing DXA. 7 ‐ How frequently should DXA be repeated? It varies with the result of the previous test and the probability of bone loss. 8 ‐ How to evaluate osteoporotic patients? Evaluate all patients clinically and perform exams to exclude secondary causes and select the most appropriate pharmacological treatment. Some may require specific tests. 9 ‐ Who should be treated? 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fatores de risco major \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fatores de risco minor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade>65 anos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Artrite reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fratura vertebral (compressão) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">História de hipertiroidismo clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fratura de fragilidade após os 40 anos de idade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamento crónico com anticonvulsivantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">História familiar de fratura osteoporótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baixo consumo de cálcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticoterapia sistémica com >3 meses de duração \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tabagismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndromes de má absorção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consumo excessivo de álcool \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperparatiroidismo primário \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consumo excessivo de cafeína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Propensão para quedas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Peso<57kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteopenia no raio‐x \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Perda ponderal superior a 10% aos 25 anos de idade \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipogonadismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamento crónico com heparina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Menopausa precoce (antes dos 45 anos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1144976.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Fatores de risco clínicos" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de AACE Osteoporosis Task Force<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>." 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D, doença hepática crónica, síndromes de má absorção (incluindo doença celíaca, doença Crohn, resseção gástrica ou bypass), nutrição parentérica total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glicocorticoides, inibidor da bomba de protões, anticoagulantes (heparina, varfarina), anticonvulsivantes, antiepilépticos, acetato medroxiprogesterona, inibidores selectivos da recaptação da serotonina, agonistas do GnRH, glitazonas, hormonas tiroideias em doses suprafisiológicas, excesso de vit. A, inibidores da aromatase, terapêutica de privação de androgénios, imunossupressores, quimioterapia, lítio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Distúrbios do metabolismo do colagénio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">S. Ehlers‐Danlos, homocistinúria devido a deficiência de cistationina, S. Marfan, osteogenese imperfecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Outros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SIDA/VIH, espondilite anquilosante, DPCO, doença Gaucher, hemofilia, hipercalciúria, imobilização, depressão major, mieloma e algumas neoplasias, transplante de órgãos, insuficiência renal crónica, acidose tubular renal, artrite reumatoide, mastocitose sistémica, talassemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1144983.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Causas secundárias de OP" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabela 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de National Osteoporosis Foundation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">5</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mulheres com ≥65 anos e homens com ≥70 anos, independentemente da presença/ausência de fatores de risco clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mulheres pós‐menopausa com <65 anos, mulheres perimenopausa e homens entre os 50‐69 anos que tenham fatores de risco para fratura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adultos com doença/sob terapêutica associada a baixa massa ou perda óssea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adultos com fratura após os 50 anos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1144982.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Indicações para realização de DXA (segundo NOF)" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabela 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 ‐ História clínica (avaliação detalhada de fármacos)+exame físico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 ‐ Avaliação basal em todos os doentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Hemograma completo, velocidade de sedimentação ou proteína C reativa, creatinina sérica, perfil hepático, fosfatase alcalina, cálcio sérico (total corrigido para albumina ou ionizado), glicose, função tiroideia, 25‐hidroxivitamina D</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 ‐ Considerar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Excreção urinária de cálcio (urina 24); paratormona, fósforo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 ‐ Se suspeita de: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">‐ S. Cushing: cortisol livre urinário, prova de frenação noturna com dexametasona</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">‐ Hemocromatose: ferro, ferritina, transferrina, saturação de transferrina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">‐ Doença celíaca: anticorpos antiendomísio, antitransglutaminase, antigliadina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">‐ Mieloma múltiplo: eletroforese proteínas séricas e/ou urinárias; cadeias leves</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">‐ Mastocitose: triptase sérica, N‐metilhistamina urinária</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mulher pré‐menopausa: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Homens: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• LH, FSH, estrogénio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• LH, FSH, testosterona total e livre, SHBG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Exclusão de doenças reumatológicas (ex: LES) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• PSA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Anorexia nervosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 ‐ Biópsia óssea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1144981.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Avaliação laboratorial de rotina/exclusão de causas secundárias nos doentes com osteoporose" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabela 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "*DDR: dose diária recomendada, de acordo com Institute of Medicine; M: meses; A: anos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aporte adequado de cálcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crianças e adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR* (mg/dia): <6M ‐ 200; 7‐12M–260; 1‐3A–700; 4‐8A–1000; 9‐13A–1300; 14‐18A 1300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de suplementos em crianças saudáveis: sem efeito na DMO da anca ou coluna lombar e apenas pequeno efeito no membro superior (pouco provável que se traduza em reduções significativas do risco de fratura na infância ou mais tarde a vida) → não está recomendado o seu uso por rotina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mulheres pré‐menopausa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR* (mg/dia): 19‐30A–1000; 31‐50A ‐ 1000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de suplementos: evidência insuficiente para recomendar o seu uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mulheres pós‐menopausa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR* (mg/dia): 51‐70A–1200; >70A ‐ 1200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de suplementos: indicados se não for possível aporte suficiente pela dieta (limitados a 500‐600mg/dia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Homens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR* (mg/dia): 19‐30A–1000; 31‐50A–1000; 51‐70A–1000; >70A ‐ 1200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de suplementos: indicados se não for possível aporte suficiente pela dieta (limitados a 500‐600mg/dia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Aporte adequado de vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crianças e adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR* (UI/dia): <6M ‐ 400; 7‐12M–400; 1‐3A–600; 4‐8A–600; 9‐13A–600; 14‐18A–600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de suplementos: pode permitir melhorias clinicamente úteis na DMO em crianças com défice de vitamina D se as pequenas melhorias verificadas na DMO se mantiverem com a suplementação contínua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mulheres pré‐menopausa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR* (UI/dia): 19‐30A–600; 31‐50A ‐ 600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de suplementos: evidência insuficiente para recomendar o seu uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mulheres pós‐menopausa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR* (UI/dia): 51‐70A–600; >70A ‐ 800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de suplementos: indicados se deficiência ou risco de níveis baixos de vitamina D (1.000‐2.000UI/dia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Homens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR*(UI/dia): 19‐30A–600; 31‐50A–600; 51‐70A–600; >70A ‐ 800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de suplementos: evidência insuficiente para recomendar o seu uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Outras medidas alimentares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dieta equilibrada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fruta e vegetais: efeitos benéficos por induzir alcalose ligeira; fonte de vitamina K, vitamina C, antioxidantes e fitoestrogénios) – evidência limitada a estudos observacionais \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Consumo excessivo de sal (influenciando a excreção de cálcio) e bebidas gaseificadas (por redução do aporte de leite em alternativa ou por efeito independente no risco de fraturas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Exercício físico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Crianças e adolescentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Atividades de carga são eficazes em melhorar a massa óssea, particularmente em crianças na pré‐puberdade, e será mais eficaz e naquelas com aporte mais alto de cálcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mulheres pré‐menopausa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Podem ser recomendados exercícios de impacto, embora efeitos modestos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mulheres pós‐menopausa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diferentes tipos de exercício têm efeitos benéficos em diferentes locais anatómicos. Programadas multimodais parecem ter efeito superior em aumentar ligeiramente a DMO e reduzir o risco de quedas e fraturas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Homens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Treino de resistência (isolado ou combinado com treino de carga de alto impacto) é eficaz em preservar ou atrasar o declínio da DMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Nota: frequência, intensidade e duração ótimas – ainda não definidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Consumo moderado de álcool \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Uma bebida/dia – mulheres; 2 bebidas/dia – homens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Evicção tabágica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1144977.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Medidas de prevenção primária" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabela 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at7" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de AACE Osteoporosis Task Force<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">3</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Redução do risco de fratura</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">OP pós‐menopausa</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">OP nos homens \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">OP induzida por CCT</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Vert. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Não vert. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Anca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Prevenção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Prevenção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Bisfosfonatos</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ibandronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 2,5mg id Oral: 150mg/mês \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 2,5mg id Oral: 150mg/mês IV: 3mg (3‐3 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alendronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 5mg id Oral: 35mg/sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 10mg id Oral: 70mg/sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 10mg id Oral: 70mg/sem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 5mg id \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Risendronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 5mg id Oral: 35mg/sem Oral: 150mg/mês \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 5mg id Oral: 35mg/sem Oral: 150mg/mês \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 35mg/sem Oral: 150mg/mês \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 5mg id \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 5mg id \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ácido zoledrónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV: 5mg (2‐2 anos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV:5mg/ano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV: 5mg/ano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV: 5mg/ano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV: 5mg/ano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Raloxifeno</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 60mg id \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 60mg id \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Calcitonina</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nasal: 200UI id SC: 100UI id \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Ranelato de estrôncio</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oral: 2g id \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Denosumab</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SC: 60mg (6‐6 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Teriparatida</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SC: 20μg id \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SC: 20μg id \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SC: 20μg id \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1144975.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Tratamento farmacológico" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabela 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at8" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Efeito sobre o risco de fraturas vertebrais</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Efeito sobre o risco de fraturas não vertebrais</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoporose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoporose estabelecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoporose \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoporose estabelecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alendronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sem evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Risendronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sem evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ibandronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sem evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sem evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ácido zoledrónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sem evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terapia de substituição hormonal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Raloxifeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sem evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sem evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Teriparatide e PTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sem evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sem evidência \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ranelato de estrôncio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓(anca inclusive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓(anca inclusive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Denosumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓(anca inclusive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">✓<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] 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Adaptado de Kanis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">11</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Eficácia antifratura dos fármacos mais frequentemente utilizados no tratamento da osteoporose em mulheres pós‐menopausa" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabela 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at9" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Watts e Diab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">33</a>." 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Disponível em: http://www.iscd.org/official‐positions/." ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of osteoporosis management on proximal humeral fracture" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. Singh" 1 => "A.L. Adams" 2 => "R. Burchette" 3 => "R.M. Dele" 4 => "T.T. Funahashi" 5 => "R.A. Navarro" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jse.2014.07.005" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Shoulder Elbow Surg." 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Revisão

Osteoporose em 12 questões

Osteoporosis in 12 questions

Ana Saavedraa,b,

Corresponding author

amgsaavedra@gmail.com

Autor para correspondência.

, Paula Freitasa,b, Daniel Carvalho‐Bragaa, Davide Carvalhoa,b

a Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Centro Hospitalar de S. João E.P.E., Porto, Portugal

b Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A osteoporose &#40;OP&#41; &#8211; uma doen&#231;a caracterizada por diminui&#231;&#227;o da massa &#243;ssea e deteriora&#231;&#227;o da microarquitectura do tecido &#243;sseo&#44; aumento da fragilidade &#243;ssea e risco aumentado de fraturas &#8211; &#233; a doen&#231;a metab&#243;lica do osso mais frequente&#44; constituindo um problema de sa&#250;de global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Em 2000&#44; o NIH definiu conceptualmente OP como doen&#231;a esquel&#233;tica caracterizada por compromisso da resist&#234;ncia &#243;ssea&#44; predispondo para um maior risco de fratura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sendo uma doen&#231;a que afeta sobretudo mulheres p&#243;s&#8208;menopausa e homens idosos&#44; e tendo em conta o envelhecimento da popula&#231;&#227;o&#44; espera&#8208;se que o n&#250;mero de doentes com OP venha a aumentar nos pr&#243;ximos anos&#46; Neste artigo&#44; procura&#8208;se rever de uma forma sucinta os principais aspetos relativos ao diagn&#243;stico e tratamento da OP&#44; respondendo&#44; para isso&#44; a 12 quest&#245;es fundamentais na pr&#225;tica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para a realiza&#231;&#227;o desta revis&#227;o bibliogr&#225;fica&#44; foi efetuada pesquisa na base de dados de literatura internacional Medline de artigos publicados em ingl&#234;s e portugu&#234;s&#44; sob o termo Mesh &#171;osteoporose&#187;&#46; Os artigos foram selecionados inicialmente pela leitura do t&#237;tulo e resumo&#46; Dos artigos selecionados para inclus&#227;o&#44; foram ainda revistas manualmente as refer&#234;ncias bibliogr&#225;ficas e tamb&#233;m inclu&#237;das as de maior relev&#226;ncia&#46; Foram tamb&#233;m utilizadas as principais recomenda&#231;&#245;es europeias e americanas sobre OP&#46; As normas de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica publicadas pela Dire&#231;&#227;o Geral de Sa&#250;de foram igualmente consultadas&#44; sendo referenciadas ao longo do artigo&#46; Assim&#44; na realiza&#231;&#227;o desta revis&#227;o&#44; foram inclu&#237;das 40 publica&#231;&#245;es em ingl&#234;s e 3 publica&#231;&#245;es em portugu&#234;s&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">O que &#233; a osteoporose&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O esqueleto est&#225; em constante renova&#231;&#227;o ao longo da vida&#46; Durante a inf&#226;ncia e a adolesc&#234;ncia ocorrem altera&#231;&#245;es no tamanho&#44; forma e composi&#231;&#227;o dos ossos&#44; seguido de um per&#237;odo de consolida&#231;&#227;o at&#233; se atingir o pico de massa &#243;ssea&#44; geralmente por volta da 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> d&#233;cada de vida&#46; Ap&#243;s isto&#44; torna&#8208;se dominante o processo de remodela&#231;&#227;o &#243;ssea&#44; no qual h&#225; reabsor&#231;&#227;o de osso antigo e deposi&#231;&#227;o de osso novo&#46; Este processo &#233; mediado por osteoblastos e por osteoclastos e regulado por v&#225;rias hormonas sist&#233;micas&#44; assim como por reguladores locais &#40;o RANKL &#8211; receptor activator of nuclear factor kappa&#8208;B ligand &#8211; e a osteoprotegerina&#41;&#46; Os osteoblastos e c&#233;lulas estromais por a&#231;&#227;o de hormonas sist&#233;micas&#44; fatores de crescimento e citocinas produzem o RANKL que&#44; ao ligar&#8208;se ao seu recetor&#44; promove a osteoclastogenese e estimula a reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea&#46; Por outro lado&#44; os osteoblastos e c&#233;lulas estromais produzem osteoprotegerina&#44; a qual&#44; sendo um recetor armadilha&#44; impede a liga&#231;&#227;o do RANKL ao seu recetor&#44; impedindo a forma&#231;&#227;o&#44; ativa&#231;&#227;o e sobreviv&#234;ncia dos osteoclastos e favorecendo a forma&#231;&#227;o &#243;ssea&#46; O predom&#237;nio de um destes reguladores em rela&#231;&#227;o ao outro determina qual o processo predominante &#8211; forma&#231;&#227;o ou reabsor&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m dos osteoclastos e osteoblastos&#44; um terceiro tipo de c&#233;lula est&#225; envolvido neste processo de remodela&#231;&#227;o &#243;ssea &#8211; oste&#243;citos&#44; os quais s&#227;o osteoblastos com diferencia&#231;&#227;o final&#46; De facto&#44; o seu papel permaneceu desconhecido durante muito tempo e foi possivelmente subestimado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Atualmente sabe&#8208;se que s&#227;o importantes coordenadores do processo de remodela&#231;&#227;o &#243;ssea&#46; Est&#227;o localizados em lacunas na matriz &#243;ssea e apresentam extens&#245;es citoplasm&#225;ticas&#44; que permitem a comunica&#231;&#227;o entre si e com c&#233;lulas da superf&#237;cie &#243;ssea &#40;osteoblastos e osteoclastos&#41; &#8211; sistema lacuno&#8208;canalicular&#46; Formam uma rede de c&#233;lulas com capacidade de detetar press&#245;es mec&#226;nicas e emitir sinais espec&#237;ficos &#40;modulando a express&#227;o e secre&#231;&#227;o de v&#225;rias mol&#233;culas como insulin&#8208;like growth factor &#91;IGF&#93; &#8211; <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> e <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; osteocalcina&#44; esclerostina&#44; c&#8208;fos&#44; prostaglandinas&#44; prostanoides e &#243;xido n&#237;trico&#41; para as c&#233;lulas na superf&#237;cie &#243;ssea&#46; Al&#233;m disso&#44; os oste&#243;citos parecem ser igualmente importantes durante a sua apoptose&#46; No osso podem ocorrer microfissuras&#44; que criam interrup&#231;&#245;es do sistema lacuno&#8208;canalicular&#46; Verifica&#8208;se um aumento da express&#227;o de mol&#233;culas pr&#243;&#8208;apopt&#243;ticas nos oste&#243;citos nas imedia&#231;&#245;es das microfissuras&#44; comparativamente com os oste&#243;citos afastados&#46; O oste&#243;cito em apoptose pode emitir uma mensagem sinalizadora&#44; transmitida pelo sistema lacuno&#8208;canalicular&#44; para as c&#233;lulas da superf&#237;cie &#243;ssea e c&#233;lulas progenitoras&#44; estimulando o ciclo de reabsor&#231;&#227;o&#47;forma&#231;&#227;o &#243;sseas&#46; Pensa&#8208;se que as zonas formadas por osso &#171;antigo&#187;&#44; altamente mineralizadas&#44; sejam mais sujeitas a microfissuras e que&#44; desta forma&#44; o processo de remodela&#231;&#227;o desencadeado pelos oste&#243;citos possibilite o desaparecimento das microfissuras que enfraquecem o osso e a substitui&#231;&#227;o por osso novo com propriedades mais favor&#225;veis&#46; A apoptose dos oste&#243;citos em torno de microfissuras funciona como um sinalizador para os osteoclastos&#44; promovendo o in&#237;cio da reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea&#46; Uma explica&#231;&#227;o alternativa baseia&#8208;se na possibilidade de oste&#243;citos vivos atuarem como inibidores da reabsor&#231;&#227;o pelos osteoclastos atrav&#233;s da express&#227;o de osteoprotegerina e outros inibidores dos osteoclastos&#46; Pode ocorrer ainda ativa&#231;&#227;o direta do processo de remodela&#231;&#227;o&#44; resultante da express&#227;o do RANKL pelos oste&#243;citos&#46; Os oste&#243;citos desempenham ainda um papel major na homeostasia do fosfato&#44; importante para a mineraliza&#231;&#227;o &#243;ssea&#44; pela secre&#231;&#227;o de fatores como o fibroblast growth factor &#40;FGF&#41; 23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No adulto&#44; a exist&#234;ncia de diminui&#231;&#227;o da densidade mineral &#243;ssea &#40;DMO&#41; e fragilidade esquel&#233;tica pode ser resultante de um baixo pico de massa &#243;ssea&#44; de uma perda &#243;ssea excessiva ou ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ocorre perda &#243;ssea excessiva quando h&#225; um desequil&#237;brio entre a reabsor&#231;&#227;o e a forma&#231;&#227;o &#243;sseas&#44; o que se verifica sobretudo em associa&#231;&#227;o com a menopausa e o envelhecimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Nos 3&#8208;5 anos que precedem o &#250;ltimo catam&#233;nio&#44; a taxa de remodela&#231;&#227;o &#243;ssea acelera&#44; uma vez que as altera&#231;&#245;es hormonais estimulam a produ&#231;&#227;o de RANKL&#44; voltando a desacelerar 3&#8208;5 anos depois&#46; Com esta taxa acelerada&#44; o equil&#237;brio &#243;sseo &#233; perturbado e&#44; em m&#233;dia&#44; ocorre uma perda &#243;ssea de cerca de 1&#37; por ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No caso da perda &#243;ssea associada ao envelhecimento&#44; embora envolva o mesmo desequil&#237;brio a n&#237;vel das unidades de remodela&#231;&#227;o &#243;ssea&#44; o processo iniciador n&#227;o &#233; t&#227;o claro&#46; Tem in&#237;cio por volta da 6<span class="elsevierStyleSup">a</span> d&#233;cada de vida e processa&#8208;se a uma taxa mais lenta &#40;cerca de 0&#44;5&#37; por ano&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Qual &#233; a cl&#237;nica da osteoporose&#63;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A OP &#233; uma doen&#231;a silenciosa at&#233; ser complicada pela ocorr&#234;ncia de fraturas&#44; as quais ocorrem quando o osso enfraquecido &#233; sobrecarregado por traumatismos de baixo impacto&#44; como quedas da pr&#243;pria altura &#40;fraturas de fragilidade nos ossos longos&#41; ou durante certas atividades da vida di&#225;ria sem queda ou les&#227;o espec&#237;fica&#44; como no caso de fraturas de compress&#227;o vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Neste &#250;ltimo caso&#44; uma perda significativa de estatura &#40;hist&#243;ria de perda de estatura superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm nas mulheres ou superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm nos homens&#59; perda prospetiva de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm nas mulheres ou 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm nos homens&#41;&#44; o desenvolvimento progressivo de cifose&#44; ou de dor aguda sugestiva de fratura compressiva&#44; deve levar a uma avalia&#231;&#227;o imagiol&#243;gica da coluna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span></a>&#46; As fraturas osteopor&#243;ticas podem ocorrer em qualquer local do esqueleto&#44; mas mais frequentemente atingem as v&#233;rtebras&#44; o f&#233;mur proximal e o antebra&#231;o distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As fraturas do &#250;mero proximal tamb&#233;m podem ser englobadas neste grupo&#44; dado que a probabilidade de um doente com OP ter uma fratura a este n&#237;vel &#233; 7 vezes superior quando comparado com indiv&#237;duos sem OP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Quando avaliado por g&#233;nero&#44; verifica&#8208;se que no sexo feminino as fraturas a n&#237;vel do antebra&#231;o distal s&#227;o as mais frequentes &#40;24&#37; antebra&#231;o&#44; 21&#37; anca&#44; 16&#37; v&#233;rtebras&#44; 10&#37; &#250;mero&#44; 29&#37; outras&#41;&#44; enquanto no sexo masculino as fraturas vertebrais s&#227;o o tipo mais frequente &#40;16&#37; v&#233;rtebras&#44; 14&#37; anca&#44; 10&#37; antebra&#231;o&#44; 5&#37; &#250;mero&#44; 55&#37; outras&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de desenvolver uma fratura osteopor&#243;tica ao longo da vida varia entre 30&#8208;40&#37;&#44; sendo muito pr&#243;ximo do risco de desenvolver doen&#231;a coron&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Em alguns casos&#44; pode haver recupera&#231;&#227;o completa mas&#44; na maioria das vezes&#44; a recupera&#231;&#227;o &#233; lenta e incompleta&#44; deixando sequelas como dor cr&#243;nica e deformidade&#44; que condicionam limita&#231;&#227;o funcional e incapacidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; As fraturas da anca s&#227;o aquelas que causam maior morbilidade e mortalidade&#46; Cerca de 50&#37; dos doentes que deambulavam n&#227;o s&#227;o capazes de o fazer um ano ap&#243;s a fratura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Em homens e mulheres idosos&#44; a taxa de mortalidade global est&#225; aumentada cerca de 5&#8208;8 vezes durante os primeiros 3 meses ap&#243;s fratura da anca&#44; persistindo o risco de mortalidade mais precoce associado &#224; fratura aumentado por 5&#8208;10 anos&#44; embora tendendo a diminuir gradualmente com o tempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As fraturas vertebrais s&#227;o o tipo mais frequente e a sua ocorr&#234;ncia indica sempre um alto risco para futuras fraturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46; Como tal&#44; os doentes com fraturas vertebrais frequentemente apresentam fraturas recorrentes&#44; aumentando a incapacidade &#224; medida que aumenta o n&#250;mero de fraturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Al&#233;m das complica&#231;&#245;es j&#225; referidas para as fraturas osteopor&#243;ticas em geral&#44; a ocorr&#234;ncia de m&#250;ltiplas fraturas vertebrais tor&#225;cicas pode resultar em doen&#231;a pulmonar restritiva&#44; assim como m&#250;ltiplas fraturas lombares podem alterar a anatomia abdominal&#44; levando a obstipa&#231;&#227;o&#44; dor abdominal e saciedade precoce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tamb&#233;m se associam a aumento da mortalidade&#44; a qual aumenta com o tempo ap&#243;s o diagn&#243;stico de fratura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46; No caso das fraturas do punho&#44; embora associadas tamb&#233;m a dor e perda da fun&#231;&#227;o durante a fase aguda&#44; podendo interferir igualmente em atividades di&#225;rias espec&#237;ficas&#44; geralmente a recupera&#231;&#227;o &#233; completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Quais s&#227;o os fatores de risco&#63;</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Densidade mineral &#243;ssea baixa</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por defini&#231;&#227;o&#44; a OP &#233; uma doen&#231;a esquel&#233;tica caracterizada por um compromisso da resist&#234;ncia &#243;ssea&#44; a qual reflete a integra&#231;&#227;o de 2 propriedades&#58; a densidade e a qualidade &#243;sseas&#46; Atualmente&#44; ainda n&#227;o existem m&#233;todos cl&#237;nicos dispon&#237;veis para avaliar a qualidade &#243;ssea&#44; pelo que a medi&#231;&#227;o da DMO constitui a t&#233;cnica prim&#225;ria para o diagn&#243;stico de OP pr&#233;&#8208;fratura&#44; para a monitoriza&#231;&#227;o do tratamento e para a previs&#227;o quanto ao risco de futuras fraturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46; No entanto&#44; a ocorr&#234;ncia de uma fratura de fragilidade &#233; suficiente para fazer um diagn&#243;stico clinico de OP&#44; independentemente do valor da DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente existem dispon&#237;veis v&#225;rias t&#233;cnicas para determinar a DMO&#44; sendo a absorciometria radiol&#243;gica de energia dupla &#40;DXA&#41; considerada a t&#233;cnica padr&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46; A DXA utiliza uma quantidade de radia&#231;&#227;o muito inferior &#224; utilizada numa radiografia convencional e &#233; bastante vers&#225;til&#44; permitindo avaliar v&#225;rios locais esquel&#233;ticos&#46; No entanto&#44; s&#227;o usados para o diagn&#243;stico e classifica&#231;&#227;o os valores da coluna lombar e do f&#233;mur proximal &#40;DXA central&#41;&#44; uma vez que estes s&#227;o locais onde h&#225; uma maior propor&#231;&#227;o de osso trabecular e onde&#44; consequentemente&#44; a perda &#243;ssea &#233; mais r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Os resultados s&#227;o apresentados em valores absolutos &#40;em g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; e atrav&#233;s de 2 pontua&#231;&#245;es &#40;<span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#41;&#44; que representam desvios&#8208;padr&#227;o &#40;DP&#41; em rela&#231;&#227;o a um valor m&#233;dio de DMO&#58; <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span>&#44; que compara a DMO individual com o valor m&#233;dio de indiv&#237;duos jovens normais&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Z&#8208;score</span>&#44; que compara a DMO individual com a DMO esperada para a idade e para o sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base no <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span>&#44; um grupo de peritos da OMS estabeleceu uma defini&#231;&#227;o operacional de OP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46; Estes crit&#233;rios definidos com base no <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span> aplicam&#8208;se a mulheres p&#243;s&#8208;menopausa e homens com &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 anos&#46; No caso das mulheres pr&#233;&#8208;menopausa e homens com &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 anos&#44; a International Society for Clinical Densitometry recomenda a utiliza&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">Z&#8208;score</span> &#40;considerando DMO inferior &#224; esperada para a idade e g&#233;nero quando inferior a &#8211;2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por cada DP que diminui na DMO ajustada para a idade e g&#233;nero&#44; o risco total de fratura aumenta em cerca de 1&#44;5&#8208;3 vezes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A DMO da anca &#233; aquela que melhor prev&#234; o risco de fratura da anca&#44; mas uma DMO diminu&#237;da em qualquer ponto do esqueleto prediz fratura potencial n&#227;o s&#243; naquele s&#237;tio como em qualquer outro local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No entanto&#44; a utiliza&#231;&#227;o da DXA apresenta algumas limita&#231;&#245;es&#58; a presen&#231;a de osteomalacia pode subestimar a matriz &#243;ssea total devido a uma diminui&#231;&#227;o na mineraliza&#231;&#227;o &#243;ssea&#59; por outro lado&#44; a presen&#231;a de oste&#243;fitos da osteoartrose ou osteoartrite&#44; situa&#231;&#245;es comuns nos idosos&#44; contribuem para a densidade medida&#44; mas n&#227;o necessariamente para a resist&#234;ncia esquel&#233;tica&#44; interferindo assim nos resultados obtidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a DXA seja considerada a t&#233;cnica padr&#227;o para o diagn&#243;stico de OP&#44; a maioria dos indiv&#237;duos em que ocorre uma fratura de fragilidade apresentam valores de DMO acima do limiar de OP &#40;DMO baixa ou normal&#41;&#44; implicando a exist&#234;ncia de outros fatores interferentes no risco de fratura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;15</span></a>&#46; V&#225;rias outras caracter&#237;sticas esquel&#233;ticas&#44; como a geometria &#243;ssea&#44; microarquitectura&#44; mineraliza&#231;&#227;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic">remodelling</span> e microdano &#243;sseo&#44; influenciam a resist&#234;ncia &#243;ssea e s&#227;o&#44; no global&#44; designados por qualidade &#243;ssea&#46; No entanto&#44; a avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica da qualidade &#243;ssea n&#227;o est&#225; t&#227;o facilmente acess&#237;vel quanto a avalia&#231;&#227;o da DMO&#46; No caso da microarquitectura &#243;ssea e <span class="elsevierStyleItalic">remodelling</span>&#44; podem ser avaliadas por bi&#243;psia &#243;ssea&#44; atrav&#233;s de histomorfometria e tomografia microcomputorizada&#46; No entanto&#44; para tal &#233; necess&#225;ria a realiza&#231;&#227;o de bi&#243;psia da crista il&#237;aca&#44; que &#233; um procedimento invasivo e de acessibilidade limitada&#44; sendo atualmente usado primariamente como m&#233;todo de investiga&#231;&#227;o&#46; Como alternativa&#44; v&#225;rias modalidades imagiol&#243;gicas t&#234;m demonstrado ser capazes de medir a geometria&#44; microarquitetura e resist&#234;ncia &#243;sseas &#40;tomografia computorizada quantitativa&#44; tomografia computorizada quantitativa perif&#233;rica de alta resolu&#231;&#227;o&#44; resson&#226;ncia magn&#233;tica de alta resolu&#231;&#227;o&#41;&#46; No entanto&#44; comparativamente com a DXA&#44; estas t&#233;cnicas t&#234;m custo elevado e acesso limitado&#44; al&#233;m de exporem os indiv&#237;duos a maiores quantidades de radia&#231;&#227;o ionizante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numa tentativa de incorporar na pr&#225;tica cl&#237;nica uma tecnologia n&#227;o&#8208;invasiva e de f&#225;cil acesso&#44; que permitisse melhorar a predi&#231;&#227;o do risco de fratura&#44; foi desenvolvido o <span class="elsevierStyleItalic">trabecular bone score</span> &#40;TBS&#41;&#44; que &#233; um &#237;ndice de textura derivado da imagem de DXA da coluna lombar e que avalia varia&#231;&#245;es nos n&#237;veis de cinzento &#40;pixels&#41; da imagem a duas dimens&#245;es &#40;2D&#41;&#44; fornecendo assim um &#237;ndice indireto da microarquitetura trabecular&#46; Deste modo&#44; uma estrutura trabecular densa produzir&#225; uma imagem 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D com grande n&#250;mero de varia&#231;&#245;es de pequena amplitude no valor&#8208;pixel&#44; associando&#8208;se a um valor TBS alto&#44; enquanto a proje&#231;&#227;o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de uma arquitetura &#243;ssea deteriorada produz uma imagem com um baixo n&#250;mero de varia&#231;&#245;es de valor&#8208;pixel de grande amplitude&#44; associando&#8208;se a um baixo TBS&#46; Os resultados deste &#237;ndice &#40;expresso sem unidade&#41; s&#227;o fornecidos para cada v&#233;rtebra e tamb&#233;m para a coluna lombar total &#40;L1&#8208;L4&#41;&#44; podendo as v&#233;rtebras anormais &#40;fraturadas ou com osteoartrite&#41; ser exclu&#237;das da an&#225;lise&#44; &#224; semelhan&#231;a do que &#233; feito com a medi&#231;&#227;o da DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de n&#227;o ser uma medida direta da microarquitetura trabecular&#44; o TBS poder&#225; melhorar a predi&#231;&#227;o do risco de fratura atendendo &#224;s correla&#231;&#245;es encontradas em estudos <span class="elsevierStyleItalic">ex&#8208;vivo</span> com medidas de microarquitetura trabecular &#40;densidade de conectividade&#44; n&#250;mero de trab&#233;culas e separa&#231;&#227;o entre trab&#233;culas&#41;&#46; Estudos em mulheres p&#243;s&#8208;menopausa e homens idosos t&#234;m demonstrado&#44; consistentemente&#44; que um baixo TBS se associa a um aumento do n&#250;mero de fraturas prevalentes e incidentes&#46; De um modo geral&#44; a diminui&#231;&#227;o de um DP no TBS confere um aumento de 20&#8208;50&#37; no risco de fratura vertebral&#44; anca e fratura de fragilidade total em mulheres p&#243;s&#8208;menopausa e confere um aumento de 30&#8208;40&#37; no risco de fratura da anca e fraturas osteopor&#243;ticas major em homens idosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Em alguns dos estudos&#44; esta associa&#231;&#227;o entre TBS e risco de fratura foi independente da DMO determinada por DXA central e de fatores de risco cl&#237;nicos&#44; suportando o uso do TBS para avaliar o risco de fratura vertebral&#44; anca e osteopor&#243;tica major em mulheres p&#243;s&#8208;menopausa e para avaliar o risco de fratura da anca e fratura osteopor&#243;tica major em homens com mais de 50 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;15</span></a>&#46; O seu uso em mulheres pr&#233;&#8208;menopausa ou homens com menos de 50 anos n&#227;o pode para j&#225; ser recomendado por falta de estudos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendendo &#224; influ&#234;ncia dos tecidos moles abdominais sobre a regi&#227;o de interesse para avalia&#231;&#227;o do TBS&#44; este n&#227;o deve ser determinado em indiv&#237;duos com &#237;ndice de massa corporal inferior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> ou superior a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Come&#231;a a ser tamb&#233;m poss&#237;vel avaliar o processo de remodela&#231;&#227;o &#243;ssea atrav&#233;s do doseamento de biomarcadores &#40;BMO&#41; s&#233;ricos&#44; que s&#227;o resultantes do metabolismo &#243;sseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Constituem uma forma din&#226;mica de avalia&#231;&#227;o da atividade esquel&#233;tica e incluem&#58; fosfatase alcalina &#243;ssea e osteocalcina &#40;&#237;ndices de forma&#231;&#227;o &#243;ssea&#41;&#59; piridinolinas e deoxipiridinolinas urin&#225;rias&#44; e telopept&#237;deo do colag&#233;nio tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> s&#233;ricos e urin&#225;rios &#40;&#237;ndices de reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Refletem mudan&#231;as na remodela&#231;&#227;o &#243;ssea que ocorrem num intervalo de tempo relativamente curto &#40;v&#225;rios dias a meses&#41;&#44; antes que seja poss&#237;vel detetar altera&#231;&#245;es na DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No entanto&#44; embora avaliem o equil&#237;brio entre a forma&#231;&#227;o e a reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea e estejam geralmente inversamente relacionados com a DMO&#44; as correla&#231;&#245;es n&#227;o s&#227;o suficientemente fortes&#44; sendo influenciadas por v&#225;rios fatores&#58; biol&#243;gicos n&#227;o modific&#225;veis &#40;idade&#44; sexo&#44; etnia&#44; fratura em cicatriza&#231;&#227;o&#44; fun&#231;&#227;o hep&#225;tica e renal e outras doen&#231;as associadas&#41;&#59; factores relacionados com alimenta&#231;&#227;o&#44; exerc&#237;cio&#44; ritmo circadiano e varia&#231;&#245;es sazonais&#59; e factores inerentes &#224; pr&#243;pria t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Assim&#44; tendo em conta a alta variabilidade&#44; a baixa capacidade preditiva para o doente individual e a falta de limiares para a tomada de decis&#245;es cl&#237;nicas&#44; por enquanto n&#227;o est&#225; recomendada a sua utiliza&#231;&#227;o na pr&#225;tica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fatores de risco cl&#237;nico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a determina&#231;&#227;o da DMO seja a t&#233;cnica padr&#227;o para identificar os indiv&#237;duos com OP&#44; como j&#225; referido n&#227;o &#233; suficiente para a determina&#231;&#227;o do risco total de fratura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Al&#233;m dos aspetos da DMO e da qualidade &#243;ssea&#44; fatores de risco cl&#237;nicos aumentam o risco de fratura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De facto&#44; um grande n&#250;mero de outros fatores de risco cl&#237;nicos tem sido identificado atrav&#233;s de estudos epidemiol&#243;gicos&#44; os quais podem ser reconhecidos durante a avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; facilitando a identifica&#231;&#227;o dos indiv&#237;duos em risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;18</span></a>&#46; Estes fatores de risco podem influenciar diretamente a DMO ou aumentar o risco de fratura de forma independente&#46; Os fatores que interferem com a DMO s&#227;o na sua maioria gen&#233;ticos&#44; no entanto&#44; fatores relacionados com o estilo de vida n&#227;o devem ser subestimados&#46; Inatividade f&#237;sica e dieta com um aporte insuficiente de c&#225;lcio&#44; f&#243;sforo e vitamina D comprometem a forma&#231;&#227;o e mineraliza&#231;&#227;o &#243;sseas&#44; assim como aumentam a reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea&#46; Em indiv&#237;duos com um consumo inadequado destes nutrientes&#44; a massa &#243;ssea e a for&#231;a diminuem&#44; aumentado o risco de fratura&#44; assim como diminui a massa e for&#231;a musculares&#44; comprometendo a fun&#231;&#227;o neuromuscular e o equil&#237;brio&#44; levando a um aumento do risco de quedas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Est&#227;o particularmente em risco para d&#233;fice de c&#225;lcio indiv&#237;duos com s&#237;ndromes de m&#225; absor&#231;&#227;o intestinal&#44; sob corticosteroides ou anticonvulsivantes&#44; com diminui&#231;&#227;o da secre&#231;&#227;o &#225;cida g&#225;strica &#40;p&#243;s&#8208;bypass g&#225;strico&#44; anemia perniciosa&#44; uso de inibidores da bomba de prot&#245;es&#41; e doen&#231;a renal cr&#243;nica&#46; Os indiv&#237;duos alectuados&#47;diminui&#231;&#227;o da mobilidade&#44; com s&#237;ndromes de m&#225; absor&#231;&#227;o intestinal e sob corticosteroides ou anticonvulsivantes est&#227;o em maior risco para d&#233;fice de vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Outros fatores parecem influenciar o risco de fratura de forma independente do valor da DMO&#46; Por exemplo&#44; a idade &#233; um fator de risco independente da DMO&#44; uma vez que para um mesmo valor de <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span> o risco de fratura &#233; muito superior num individuo mais idoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span></a>&#46; Al&#233;m disso&#44; fatores relacionados com a predisposi&#231;&#227;o para quedas e o pr&#243;prio mecanismo da queda tamb&#233;m influenciam o risco de fratura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span></a>&#46; Assim&#44; a identifica&#231;&#227;o dos indiv&#237;duos em risco atrav&#233;s da determina&#231;&#227;o de fatores cl&#237;nicos &#233; crucial numa estrat&#233;gia &#8220;procura de casos&#8221;&#44; permitindo uma melhor avalia&#231;&#227;o do risco de fratura e uma utiliza&#231;&#227;o mais adequada da DXA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Quais as causas secund&#225;rias de osteoporose&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m da perda de massa &#243;ssea associada &#224; menopausa ou ao envelhecimento &#40;OP prim&#225;ria tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> e tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;&#44; esta pode ocorrer devido a uma variedade de doen&#231;as cr&#243;nicas ou medica&#231;&#245;es que afetam negativamente o metabolismo &#243;sseo &#40;OP secund&#225;ria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;20</span></a>&#46; As causas mais comuns &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41; parecem variar de acordo com as caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#46; No sexo masculino&#44; em 30&#8208;60&#37; dos casos de OP h&#225; uma causa secund&#225;ria identific&#225;vel&#44; sendo as mais comuns o hipogonadismo&#44; os glicocorticoides e o alcoolismo&#46; Nas mulheres na perimenopausa&#44; 50&#37; dos casos est&#227;o associados a causas secund&#225;rias&#44; sendo as mais comuns o hipogonadismo&#44; a tireotoxicose e os anticonvulsivantes&#46; No caso das mulheres p&#243;s&#8208;menopausa&#44; a preval&#234;ncia das causas secund&#225;rias &#233; muito menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Como pode haver sobreposi&#231;&#227;o entre formas prim&#225;rias e secund&#225;rias&#44; a sua presen&#231;a deve ser sempre considerada&#44; particularmente porque muitas das causas secund&#225;rias t&#234;m tratamentos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Quem rastrear&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a perda &#243;ssea seja assintom&#225;tica&#44; a OP pode ser diagnosticada e tratada antes de ocorrer uma fratura&#46; Durante esta fase assintom&#225;tica&#44; o diagn&#243;stico baseia&#8208;se na determina&#231;&#227;o da DMO&#46; No entanto&#44; s&#243; deve ser considerada a sua realiza&#231;&#227;o quando se considera que esta possa auxiliar na tomada de decis&#227;o quanto &#224; necessidade de iniciar tratamento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Deste modo&#44; todas as mulheres e homens com mais de 50 anos devem ser avaliados clinicamente para determinar a presen&#231;a de fatores de risco para OP&#44; de modo a decidir quanto &#224; necessidade de avaliar a DMO por DXA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Como rastrear&#63;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os indiv&#237;duos com um ou mais fatores de risco cl&#237;nicos dever&#227;o ser submetidos a uma determina&#231;&#227;o da DMO com DXA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46; Segundo a NOF&#44; a realiza&#231;&#227;o de DXA est&#225; indicada em mulheres com idade &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 anos e homens com idade &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 anos&#46; Nas mulheres p&#243;s&#8208;menopausa com menos de 65 anos&#44; mulheres perimenopausa e homens entre os 50&#8208;69 anos&#44; a realiza&#231;&#227;o de DXA est&#225; indicada quando est&#227;o presentes fatores de risco para fratura &#40;um fator de risco major ou 2 fatores de risco minor&#41;&#46; Est&#225; ainda indicada a sua realiza&#231;&#227;o para rastreio em adultos com doen&#231;a&#47;sob terap&#234;utica associadas a baixa massa ou perda &#243;ssea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22</span></a>&#46; Estas s&#227;o tamb&#233;m as recomenda&#231;&#245;es apontadas pela Dire&#231;&#227;o Geral da Sa&#250;de<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A realiza&#231;&#227;o de DXA est&#225; tamb&#233;m indicada em adultos com fratura de fragilidade&#46; Nestes casos&#44; uma vez que j&#225; h&#225; um diagn&#243;stico cl&#237;nico de OP&#44; a determina&#231;&#227;o do valor da DMO destina&#8208;se sobretudo &#224; obten&#231;&#227;o de um valor basal para posterior monitoriza&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Com que periodicidade determinar a densidade mineral &#243;ssea&#63;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s uma primeira avalia&#231;&#227;o dentro da normalidade&#44; a frequ&#234;ncia da reavalia&#231;&#227;o da DMO depende dos resultados do teste inicial e da probabilidade de perda &#243;ssea clinicamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se o <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span> na primeira avalia&#231;&#227;o for muito acima do limite inferior do normal&#44; a DXA pode ser repetida em 5&#8208;10 anos&#44; uma vez que a probabilidade de transi&#231;&#227;o para valores compat&#237;veis com OP &#233; baixa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;23</span></a>&#46; Se o <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span> estiver no limite inferior do normal&#44; a DXA dever&#225; ser repetida em 3&#8208;5 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No entanto&#44; este intervalo pode ser encurtado se estiverem presentes fatores de risco que o justifiquem&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo a norma de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica da Dire&#231;&#227;o Geral de Sa&#250;de&#44; os indiv&#237;duos com mais de 65 anos que apresentem uma DXA com resultado normal n&#227;o necessitam de repetir o exame&#46; No caso de a primeira DXA ter sido realizada em mulheres perimenopausa e ter um valor normal&#44; esta s&#243; dever&#225; ser repetida ap&#243;s os 65 anos&#46; Se a primeira avalia&#231;&#227;o por DXA tiver revelado osteopenia&#44; o exame s&#243; dever&#225; ser repetido 5 anos depois<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Al&#233;m disso&#44; tendo em conta que o intervalo de tempo estimado at&#233; desenvolver OP vai encurtando com o aumento da idade&#44; o intervalo de reavalia&#231;&#245;es tamb&#233;m poder&#225; ser encurtado &#224; medida que a idade avan&#231;a&#44; particularmente mulheres com mais de 85 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Nos casos em que o <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span> est&#225; pr&#243;ximo do limiar de interven&#231;&#227;o&#44; a DXA dever&#225; ser repetida em 1&#8208;2 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ap&#243;s cada reavalia&#231;&#227;o&#44; o intervalo de tempo at&#233; nova DXA deve ser ajustado tendo em conta o novo resultado obtido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Como avaliar os doentes com osteoporose&#63;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez estabelecido o diagn&#243;stico de OP e antes de iniciar qualquer tipo de tratamento&#44; dever&#225; ser realizada uma avalia&#231;&#227;o m&#233;dica abrangente em todos os doentes&#44; independentemente da presen&#231;a&#47;aus&#234;ncia de fraturas pr&#233;vias&#46; Esta avalia&#231;&#227;o tem por objetivo excluir doen&#231;as que mimetizem a OP &#40;osteomalacia&#44; mielomatose&#41;&#44; identificar situa&#231;&#245;es que causam&#47;contribuem para a perda &#243;ssea&#44; avaliar a gravidade&#44; selecionar o tipo de tratamento mais adequado&#44; obter valores basais para monitorizar a resposta ao tratamento e determinar o progn&#243;stico &#40;risco de futuras fraturas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta avalia&#231;&#227;o tem por base a realiza&#231;&#227;o de uma hist&#243;ria cl&#237;nica e exame f&#237;sico aprofundados&#44; com particular destaque para potenciais f&#225;rmacos e sinais de doen&#231;as subjacentes&#46; A investiga&#231;&#227;o subsequente ter&#225; por base os achados obtidos&#46; A probabilidade de se identificar uma causa secund&#225;ria &#233; maior entre as mulheres pr&#233;&#8208;menopausa e em homens&#44; mas uma avalia&#231;&#227;o para exclus&#227;o de situa&#231;&#245;es simples&#44; comuns e potencialmente trat&#225;veis&#44; est&#225; indicada em todos os doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; A avalia&#231;&#227;o inicial deve incluir realiza&#231;&#227;o de hemograma completo&#44; velocidade de sedimenta&#231;&#227;o ou prote&#237;na C&#8208;reativa&#44; creatinina s&#233;rica&#44; perfil hep&#225;tico com GGT&#44; c&#225;lcio s&#233;rico &#40;total corrigido para albumina ou ionizado&#41;&#44; fosfatase alcalina&#44; glicose&#44; 25&#8208;hidroxivitamina D e fun&#231;&#227;o tiroideia&#44; permitindo detetar mais de 90&#37; dos dist&#250;rbios secund&#225;rios que&#44; de outra forma&#44; seriam assintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Al&#233;m desta avalia&#231;&#227;o inicial&#44; dever&#225; ser considerada em cada caso a avalia&#231;&#227;o dos n&#237;veis de f&#243;sforo s&#233;rico&#44; paratormona e excre&#231;&#227;o de c&#225;lcio em urina de 24 horas&#46; Exames mais espec&#237;ficos podem estar indicados se estiverem presentes achados cl&#237;nicos sugestivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabela 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Caso os resultados sejam normais&#44; mas a gravidade da OP seja incomum para a idade e sexo&#44; podem igualmente estar indicados exames complementares adicionais&#44; inclusive bi&#243;psia &#243;ssea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Quem tratar&#63;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A decis&#227;o de iniciar tratamento farmacol&#243;gico tem por base o risco de fratura&#46; Tendo em conta a grande preval&#234;ncia de indiv&#237;duos com baixa DMO &#40;osteopenia&#41; em rela&#231;&#227;o aos indiv&#237;duos com OP&#44; a maioria das fraturas ocorre no primeiro grupo devido ao maior n&#250;mero de indiv&#237;duos em risco&#46; Deste modo&#44; as decis&#245;es terap&#234;uticas devem incorporar outros fatores cl&#237;nicos que contribuem para o risco de fratura&#44; para al&#233;m do valor da DMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46; Nenhum fator de risco isoladamente &#233; suficiente para prever o risco total de fratura&#46; Como tal&#44; t&#234;m sido criadas ferramentas que procuram integrar v&#225;rios fatores e&#44; assim&#44; calcular o risco total de fratura para um individuo em particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; O Fracture Risk Assessment Tool &#40;FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; desenvolvida pela OMS em 2008&#44; &#233; uma ferramenta que permite calcular a probabilidade de fratura do f&#233;mur ou de fratura osteopor&#243;tica major &#40;anca&#44; vertebra&#44; &#250;mero&#44; punho&#41; em 10 anos&#44; com base em&#58; idade&#44; sexo&#44; &#237;ndice de massa corporal&#44; fratura pr&#233;via&#44; hist&#243;ria familiar de fratura da anca&#44; tabagismo&#44; consumo de &#225;lcool&#44; medica&#231;&#227;o com corticosteroides&#44; artrite reumatoide e outras causas secund&#225;rias de OP&#46; A DMO do colo do f&#233;mur pode ser inclu&#237;da para aumentar a previs&#227;o do risco de fratura&#46; Uma vez que a probabilidade de fratura difere de forma marcada em diferentes regi&#245;es do mundo&#44; a ferramenta FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#233; calibrada para diferentes pa&#237;ses&#44; estando validada e dispon&#237;vel para utiliza&#231;&#227;o em Portugal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;14&#44;29</span></a>&#46; No entanto&#44; esta ferramenta apresenta algumas limita&#231;&#245;es como&#58; n&#227;o considerar o efeito dose&#8208;resposta de alguns fatores de risco &#40;n&#46;&#176; de fraturas pr&#233;vias&#44; tabaco&#44; &#225;lcool&#44; corticosteroides&#41;&#59; usar apenas o <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span> do colo do f&#233;mur &#40;nos indiv&#237;duos com baixa DMO a n&#237;vel vertebral e DMO relativamente normal a n&#237;vel da anca&#44; pode subestimar o risco de fratura&#41;&#59; n&#227;o incluir outros fatores de risco para fratura&#44; como fatores de risco de quedas&#59; e n&#227;o considerar os doentes que j&#225; efetuaram terap&#234;utica antiosteopor&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base na informa&#231;&#227;o inicial obtida a partir dos fatores de risco cl&#237;nicos&#44; podem ser identificados 3 grupos de doentes&#46; Em alguns casos&#44; s&#227;o identificados indiv&#237;duos de alto risco cl&#237;nico para os quais est&#225; automaticamente indicado iniciar tratamento&#44; independentemente do valor da DMO &#40;por exemplo&#44; indiv&#237;duos com fratura de fragilidade pr&#233;via&#41;&#46; No extremo oposto est&#227;o os indiv&#237;duos de baixo risco&#44; para os quais n&#227;o est&#225; sequer recomendada a realiza&#231;&#227;o de DXA&#46; Entre estes 2 grupos&#44; est&#227;o indiv&#237;duos de risco interm&#233;dio&#44; para os quais &#233; fundamental a realiza&#231;&#227;o de DXA e posterior integra&#231;&#227;o dos v&#225;rios fatores&#44; calculando o risco de fratura atrav&#233;s da ferramenta FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente&#44; n&#227;o existe evid&#234;ncia que suporte o uso do TBS como uma medida isolada que permita determinar a necessidade de tratamento&#44; uma vez que&#44; embora valores baixos de TBS se associem a um aumento do risco de fratura&#44; ainda n&#227;o foi definido um limiar que identifique os indiv&#237;duos de alto risco que possam beneficiar de tratamento&#46; No entanto&#44; dado que o TBS permite predizer o risco de fratura de forma independente da DMO e dos fatores de risco cl&#237;nicos utilizados no FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; poder&#225; ser usado em associa&#231;&#227;o ao FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de modo a ajustar o risco de fratura calculado&#46; Desde abril de 2014 que est&#225; dispon&#237;vel uma nova vers&#227;o do FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> onde&#44; ap&#243;s calcular a probabilidade de fratura incluindo a DMO&#44; &#233; poss&#237;vel selecionar a op&#231;&#227;o de ajustar para o TBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em suma&#44; o tratamento farmacol&#243;gico est&#225; indicado em doentes com fraturas da anca&#47;vertebrais pr&#233;vias&#59; doentes com <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP a n&#237;vel do colo do f&#233;mur ou vertebral&#44; ap&#243;s exclus&#227;o de causas secund&#225;rias&#59; e doentes com <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span> &#8208;2&#44;5 a &#8208;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP a n&#237;vel do colo do f&#233;mur ou vertebral&#44; com uma probabilidade de fratura da anca a 10 anos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&#44; ou probabilidade de fratura osteopor&#243;tica major a 10 anos &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; &#40;determinado atrav&#233;s do FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Como tratar&#63;</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Medidas gerais</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A preven&#231;&#227;o da OP deve iniciar&#8208;se ainda na idade pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De facto&#44; a massa &#243;ssea alcan&#231;ada precocemente na vida &#233; talvez o mais importante determinante da sa&#250;de esquel&#233;tica&#46; Embora fatores gen&#233;ticos &#40;70&#8208;80&#37;&#41; e fatores hormonais exer&#231;am uma influ&#234;ncia significativa no pico de massa &#243;ssea&#44; os fatores ambientais &#40;alimenta&#231;&#227;o e exerc&#237;cio f&#237;sico&#41; tamb&#233;m desempenham um papel essencial&#44; sendo passiveis de ser modificados&#44; de forma a otimizar o desenvolvimento esquel&#233;tico&#47;maximizar o pico de massa &#243;ssea&#44; prevenir a perda &#243;ssea associada &#224; idade&#47;causas secund&#225;rias e preservar a integridade estrutural do esqueleto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas medidas de preven&#231;&#227;o prim&#225;ria relacionadas com a alimenta&#231;&#227;o&#44; exerc&#237;cio f&#237;sico&#44; consumo de &#225;lcool e tabaco devem ser implementadas e promovidas precocemente na vida de um indiv&#237;duo&#44; de forma a permitir um pico m&#225;ximo de massa &#243;ssea&#44; e adequadas &#224;s necessidades de cada faixa et&#225;ria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabela 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um consumo adequado de c&#225;lcio &#233; necess&#225;rio para a aquisi&#231;&#227;o do pico de massa &#243;ssea e a manuten&#231;&#227;o subsequente da sa&#250;de &#243;ssea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No entanto&#44; em m&#233;dia&#44; o consumo dos adultos &#233; cerca de metade do recomendado&#46; Al&#233;m disso&#44; as necessidades de c&#225;lcio aumentam com a idade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Assim&#44; est&#225; recomendado um consumo de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia para as mulheres p&#243;s&#8208;menopausa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;11&#44;31</span></a>&#46; Os doentes com consumo insuficiente devem alterar os seus h&#225;bitos alimentares &#40;os produtos l&#225;cteos s&#227;o uma fonte rica em c&#225;lcio&#44; por exemplo&#44; em 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de leite est&#227;o presentes cerca de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de c&#225;lcio&#59; alguns produtos hortofrut&#237;colas&#44; como a couve galega ou a couve lombarda&#44; s&#227;o excelentes fornecedores de c&#225;lcio&#41; ou receber suplementos de c&#225;lcio &#40;carbonato de c&#225;lcio&#59; citrato de c&#225;lcio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Suplementa&#231;&#227;o com doses superiores a 1&#46;200&#8208;1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia tem benef&#237;cio potencial limitado e pode aumentar o risco de desenvolver nefrolit&#237;ase ou doen&#231;as cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A maioria dos adultos saud&#225;veis apresenta tamb&#233;m n&#237;veis s&#233;ricos de 25&#8208;hidroxivitamina D inferiores ao desej&#225;vel&#44; estando particularmente em risco de defici&#234;ncia os doentes com mobilidade limitada&#44; com reduzida exposi&#231;&#227;o solar&#44; com m&#225; absor&#231;&#227;o intestinal&#44; insufici&#234;ncia renal cr&#243;nica&#44; sob corticosteroides ou anticonvulsivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Os n&#237;veis sangu&#237;neos de 25&#8208;hidroxivitamina D s&#227;o o melhor indicador das reservas&#46; O Institute of Medicine recomenda um aporte de 400&#8208;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;dia&#44; enquanto outras entidades apontam valores mais altos &#40;800&#8208;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;dia&#41; para adultos com 50 ou mais anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10&#44;31</span></a>&#46; Al&#233;m dos efeitos esquel&#233;ticos&#44; a vitamina D tem efeitos ben&#233;ficos sobre a for&#231;a muscular e equil&#237;brio e&#44; consequentemente&#44; sobre o risco de quedas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; igualmente importante um consumo adequado de prote&#237;nas &#40;0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;dia&#41;&#44; uma vez que s&#227;o necess&#225;rias para um funcionamento saud&#225;vel do sistema musculoesquel&#233;tico e&#44; no caso da ocorr&#234;ncia de uma fratura&#44; ajudam a diminuir o risco de complica&#231;&#245;es &#40;&#250;lceras de dec&#250;bito&#44; anemia&#44; infe&#231;&#245;es&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes devem ser aconselhados a restringir o consumo de bebidas alco&#243;licas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 bebidas&#47;dia&#41;&#44; uma vez que o &#225;lcool predisp&#245;e a defici&#234;ncia de c&#225;lcio e vitamina D&#44; al&#233;m de aumentar o risco de quedas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46; Devem restringir o consumo de bebidas com cafe&#237;na para menos de 1&#8208;2 por dia&#44; por diminu&#237;rem a absor&#231;&#227;o intestinal de c&#225;lcio e aumentarem a sua excre&#231;&#227;o urin&#225;ria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; O consumo de tabaco tamb&#233;m est&#225; associado a um aumento do risco de fratura&#44; pelo que deve ser promovida a cessa&#231;&#227;o tab&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exerc&#237;cio &#233; outro elemento fundamental&#46; Embora os benef&#237;cios m&#225;ximos decorram da pr&#225;tica de exerc&#237;cio antes da menopausa&#44; quando influencia o pico de massa &#243;ssea&#44; a realiza&#231;&#227;o de exerc&#237;cios aer&#243;bicos&#44; de carga&#44; ou de resist&#234;ncia em mulheres p&#243;s&#8208;menopausa permite prevenir em cerca de 2&#37; a perda de DMO&#46; Al&#233;m disso&#44; permite melhorar o equil&#237;brio e os mecanismos de resposta neuromuscular&#44; a velocidade de movimentos e reflexos&#44; diminuindo o risco de quedas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; um regime de tratamento efetivo deve incluir ainda um programa de preven&#231;&#227;o de quedas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamento farmacol&#243;gico</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente existem v&#225;rias classes de f&#225;rmacos dispon&#237;veis para o tratamento da OP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabela 7</a>&#41;&#46; A escolha do tratamento deve ser individualizada&#44; tendo em conta a efic&#225;cia&#44; seguran&#231;a&#44; custo e conveni&#234;ncia para cada doente em particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os bisfosfonatos &#40;BF&#41; s&#227;o considerados tratamento de 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> linha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; S&#227;o f&#225;rmacos que se ligam aos cristais de hidroxiapatite&#44; pelo que t&#234;m uma afinidade muito alta pelo osso&#46; O &#225;cido zolendr&#243;nico &#233; aquele que apresenta maior afinidade&#44; seguido de alendronato &#62; ibandronato &#62; risedronato&#46; Os BF que t&#234;m maior afinidade ligam&#8208;se com avidez &#224; superf&#237;cie &#243;ssea&#44; mas difundem&#8208;se lentamente pelo osso&#59; aqueles com menor afinidade distribuem&#8208;se mais amplamente pelo osso&#44; mas t&#234;m menor tempo de resid&#234;ncia quando o tratamento &#233; suspenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Os BF atuam inibindo a enzima farnesil&#8208;pirofosfato sintase presente nos osteoclastos&#44; levando a redu&#231;&#227;o da sua atividade reabsortiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Ap&#243;s o in&#237;cio do tratamento com BF orais&#44; a supress&#227;o da reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea ocorre em cerca de 3 meses&#44; sendo mais r&#225;pida ap&#243;s a administra&#231;&#227;o endovenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No entanto&#44; no momento da sua prescri&#231;&#227;o &#233; necess&#225;rio ter em conta algumas condicionantes&#46; Quando administrados por via oral&#44; podem causar irrita&#231;&#227;o do es&#243;fago&#46; Como tal&#44; recomenda&#8208;se a sua ingest&#227;o com um copo cheio de &#225;gua ap&#243;s jejum prolongado &#40;geralmente ao acordar&#41;&#44; devendo o doente permanecer de p&#233; pelo menos 30&#8208;60 minutos ap&#243;s engolir o comprimido e sem ingerir mais alimentos &#40;para permitir uma adequada absor&#231;&#227;o&#44; uma vez que apenas 1&#37; &#233; absorvido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Como tal&#44; doentes com qualquer altera&#231;&#227;o que atrase o esvaziamento esof&#225;gico&#44; ou doentes incapazes de se manterem em p&#233; ou sentados por pelo menos 30 minutos&#44; n&#227;o devem fazer tratamento com BF orais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;33</span></a>&#46; Quando os doentes desenvolvem efeitos laterais gastrointestinais&#44; o tratamento dever&#225; ser alterado para BF endovenosos ou outra classe de f&#225;rmacos em vez de trocar por outro BF oral&#44; uma vez que o doente provavelmente ir&#225; experimentar os mesmos sintomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No caso dos BF endovenosos&#44; cerca de 1&#47;3 dos doentes apresentam uma rea&#231;&#227;o de fase aguda ap&#243;s a primeira toma &#40;febre&#44; mialgias&#44; linfopenia&#41;&#44; mas que raramente recorre com a administra&#231;&#227;o repetida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; A administra&#231;&#227;o endovenosa r&#225;pida pode tamb&#233;m causar toxicidade renal&#44; estando o uso de BF endovenosos contraindicado em doentes com depura&#231;&#227;o da creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#8208;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Est&#227;o tamb&#233;m contraindicados nos doentes com hipocalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Outras quest&#245;es que t&#234;m vindo a ser levantadas dizem respeito a potenciais efeitos secund&#225;rios a longo prazo&#44; o que poder&#225; suscitar algum receio na prescri&#231;&#227;o destes f&#225;rmacos em doentes mais jovens&#44; que podem necessitar de tratamento por v&#225;rios anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Desde a aprova&#231;&#227;o e utiliza&#231;&#227;o generalizada dos BF que tem vindo a ser levantada a possibilidade de efeitos laterais raros&#44; mas graves&#44; como osteonecrose da mand&#237;bula&#44; fibrila&#231;&#227;o auricular&#44; fraturas at&#237;picas e carcinoma do es&#243;fago&#44; mas sem uma rela&#231;&#227;o de causalidade bem definida&#46; Os resultados de v&#225;rios estudos t&#234;m sido controversos&#44; requerendo mais investiga&#231;&#227;o&#46; De momento&#44; a rela&#231;&#227;o risco&#8208;beneficio permanece favor&#225;vel &#224; utiliza&#231;&#227;o de BF para preven&#231;&#227;o de fraturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro grupo de f&#225;rmacos em que est&#225; demonstrada efic&#225;cia na redu&#231;&#227;o de perda &#243;ssea em todos os locais esquel&#233;ticos s&#227;o os usados na terapia hormonal de substitui&#231;&#227;o&#46; No entanto&#44; esta classe associa&#8208;se a riscos significativos &#40;enfarte do mioc&#225;rdio&#44; acidente vascular cerebral&#44; trombose venosa profunda&#44; tromboembolismo pulmonar e cancro da mama&#41;&#44; pelo que atualmente a &#250;nica recomenda&#231;&#227;o para a sua utiliza&#231;&#227;o &#233; o tratamento de sintomas vasomotores associados h&#225; menopausa&#44; durante o menor intervalo de tempo e na menor dose eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Assim&#44; apenas as mulheres com sintomas vasomotores e com OP&#44; em que os benef&#237;cios ultrapassem os riscos relativamente a outras op&#231;&#245;es terap&#234;uticas&#44; poder&#225; ser considerada a sua utiliza&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; N&#227;o deve ser considerada para preven&#231;&#227;o&#47;tratamento de OP isoladamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O raloxifeno &#233; o &#250;nico modulador seletivo dos recetores de estradiol aprovado para uso no tratamento de OP&#46; &#201; um f&#225;rmaco que atua ligando&#8208;se aos recetores do estradiol e&#44; consoante os tecidos&#44; tem uma a&#231;&#227;o agonista ou antagonista&#58; no osso tem efeito estrog&#233;nico reduzindo a reabsor&#231;&#227;o &#40;reduz o risco de fraturas vertebrais&#59; sem evid&#234;ncia de redu&#231;&#227;o do risco de fraturas n&#227;o vertebrais ou da anca&#41;&#59; noutros &#243;rg&#227;os&#44; como mama e &#250;tero&#44; tem efeitos antiestrog&#233;nicos reduzindo o risco de neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Outra a&#231;&#227;o ben&#233;fica consiste na redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis de colesterol total e LDL&#46; No entanto&#44; est&#225; associado a risco aumentado de eventos tromboemb&#243;licos &#40;2&#8208;3 vezes&#41; e pode associar&#8208;se a um agravamento dos sintomas vasomotores da menopausa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;27&#44;32</span></a>&#46; Deste modo&#44; pode ser considerado tratamento de 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> linha em mulheres jovens com grande risco de fraturas vertebrais em rela&#231;&#227;o &#224;s da anca&#44; ou como terapia de 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> linha em mulheres com OP p&#243;s&#8208;menopausa que n&#227;o toleram os tratamentos de 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> linha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ranelato de estr&#244;ncio &#40;RE&#41; &#233; um f&#225;rmaco administrado por via oral &#40;saquetas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dia&#41;&#44; aprovado para o tratamento da OP em v&#225;rios pa&#237;ses&#46; Parece atuar por um mecanismo duplo&#44; estimulando a forma&#231;&#227;o e reduzindo a reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Tem o espectro de efic&#225;cia documentado mais alargado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabela 8</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A diminui&#231;&#227;o da taxa de fratura &#233; semelhante em magnitude &#224; dos BF&#46; O RE n&#227;o est&#225; recomendado em doentes com insufici&#234;ncia renal grave &#40;depura&#231;&#227;o creatinina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#41;&#46; Os efeitos adversos s&#227;o geralmente ligeiros e transit&#243;rios&#46; Numa meta&#8208;an&#225;lise de ensaios cl&#237;nicos&#44; foi demonstrado um risco acrescido de tromboembolismo venoso &#40;TEV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; N&#227;o est&#225; estabelecida uma rela&#231;&#227;o causal entre o RE e TEV&#46; Contudo&#44; o RE est&#225; contraindicado em doentes com hist&#243;ria de tromboflebite&#46; Num Safety Report publicado pela European Medical Agency &#40;EMA&#41; em 2012&#44; apresentando uma an&#225;lise conjunta de 7&#46;572 doentes&#44; foi sugerido um aumento de risco de enfarte de mioc&#225;rdio&#44; tendo levado a EMA a modificar as indica&#231;&#245;es da utiliza&#231;&#227;o do RE&#44; estando restrito o seu uso em doentes com OP grave para os quais n&#227;o seja poss&#237;vel outro tratamento m&#233;dico&#44; que n&#227;o apresentem hist&#243;ria de doen&#231;a card&#237;aca isqu&#233;mica&#44; doen&#231;a arterial perif&#233;rica&#44; doen&#231;a cerebrovascular ou HTA n&#227;o controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; A exclus&#227;o dos doentes com estas condi&#231;&#245;es da an&#225;lise praticamente mitiga o risco de enfarte&#46; Tamb&#233;m os dados de farmacovigil&#226;ncia n&#227;o t&#234;m sugerido excesso de eventos card&#237;acos e estudos observacionais subsequentes n&#227;o demonstraram qualquer aumento no risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Um desses estudos englobou 112&#46;445 sob tratamento para OP e verificou que o uso corrente ou passado de RE em mulheres com OP p&#243;s&#8208;menopausa&#44; n&#227;o se associou a aumento do risco de um primeiro enfarte do mioc&#225;rdio&#44; hospitaliza&#231;&#227;o por enfarte ou morte cardiovascular comparativamente com doentes nunca tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Assim&#44; o RE &#233; um tratamento efetivo para a OP em doentes com OP grave&#44; podendo ser &#250;til em doentes sem as contraindica&#231;&#245;es indicadas e mantendo vigil&#226;ncia de sintomatologia do foro cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A calcitonina &#233; uma hormona polipept&#237;dica que inibe a reabsor&#231;&#227;o &#243;ssea&#44; mas em menor extens&#227;o que os outros f&#225;rmacos antirreabsortivos&#46; Era administrada diariamente por via nasal ou subcut&#226;nea como tratamento de 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> linha em mulheres com OP e em menopausa h&#225; mais de 5 anos&#44; que n&#227;o podiam utilizar outras terap&#234;uticas mais potentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No entanto&#44; recentemente&#44; a FDA e a EMA pronunciaram&#8208;se contra a sua utiliza&#231;&#227;o&#44; pelo risco plaus&#237;vel de neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O denosumab &#233; um anticorpo monoclonal humano que atua ligando&#8208;se com grande afinidade ao RANKL&#44; impedindo a sua intera&#231;&#227;o com o seu recetor presente na superf&#237;cie dos osteoclastos e seus precursores&#44; inibindo a atividade osteocl&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Est&#225; indicado no tratamento de OP em mulheres com alto risco de fratura&#44; ou nos casos em que tenha havido intoler&#226;ncia ou fal&#234;ncia do tratamento anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Um aspeto atrativo&#44; em termos de ades&#227;o terap&#234;utica&#44; passa pelo facto de ser administrado por via subcut&#226;nea a cada 6 meses&#46; Ao contr&#225;rio da maioria dos agentes antirreabsortivos&#44; pode ser considerado em mulheres com insufici&#234;ncia renal&#46; Devido &#224; possibilidade de infe&#231;&#245;es graves com o seu uso&#44; devem ser pesados os benef&#237;cios e os riscos em mulheres a fazer tratamentos imunossupressores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os an&#225;logos da paratormona &#40;PTH&#41; &#8211; teriparatide e PTH 1&#8208;84 &#8211; s&#227;o os &#250;nicos agentes anabolizantes aprovados&#46; Quando administrados em baixas doses e de forma intermitente&#44; t&#234;m efeitos predominantemente anabolizantes nos osteoblastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; O seu uso est&#225; reservado para o tratamento de doentes de alto risco&#44; incluindo os com <span class="elsevierStyleItalic">T&#8208;score</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208;3&#44;0 com uma fratura vertebral pr&#233;via&#44; assim como para o tratamento de doentes com intoler&#226;ncia ou fal&#234;ncia do tratamento anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span></a>&#46; A seguran&#231;a e efic&#225;cia a longo prazo n&#227;o foram avaliadas al&#233;m dos 2 anos&#44; de modo que a sua utiliza&#231;&#227;o est&#225; recomendada apenas durante este per&#237;odo de tempo&#46; O uso sequencial de BF ap&#243;s terminar tratamento com an&#225;logos da PTH parece manter o ganho obtido na DMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span></a>&#46; Est&#227;o contraindicados em doentes com hipercalcemia&#44; outras doen&#231;as do metabolismo &#243;sseo al&#233;m da OP&#44; doen&#231;a renal grave&#44; doen&#231;as malignas esquel&#233;ticas e radioterapia pr&#233;via ao esqueleto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De um modo geral&#44; a utiliza&#231;&#227;o de 2 ou mais agentes antirreabsortivos em simult&#226;neo n&#227;o est&#225; recomendada&#44; uma vez que n&#227;o existe evid&#234;ncia de uma redu&#231;&#227;o superior no risco de fratura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tamb&#233;m tem sido proposta a combina&#231;&#227;o de agentes antirreabsortivos e teriparatide&#44; mas os resultados dos estudos n&#227;o tem sido consistentes e&#44; por outro lado&#44; associa&#8208;se a um aumento do custo e de potenciais efeitos laterais<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span></a>&#46; Como j&#225; referido&#44; o tratamento sequencial de teriparatide com BF em doentes de muito alto risco parece ser ben&#233;fico&#44; de forma a manter ou potenciar os efeitos ben&#233;ficos do tratamento anabolizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Quanto tempo tratar&#63;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dura&#231;&#227;o &#243;tima do tratamento com BF permanece incerta&#44; particularmente porque estes f&#225;rmacos se acumulam no osso&#44; criando um reservat&#243;rio a partir do qual podem ser libertados durante meses ou anos ap&#243;s a suspens&#227;o do tratamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;33</span></a>&#46; Embora os riscos do tratamento pare&#231;am ser pequenos&#44; para doentes com baixo risco de fratura a raz&#227;o risco&#8208;benef&#237;cio pode ser negativa&#44; tendo em conta as potenciais consequ&#234;ncias que a supress&#227;o a longo prazo do metabolismo &#243;sseo possa acarretar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Tem sido proposto o conceito de &#8220;drug holiday&#8221; em doentes sob tratamento com BF&#44; com base na evid&#234;ncia de um efeito protetor sustentado sobre o ciclo de remodela&#231;&#227;o &#243;ssea e o risco de fratura em doentes que receberam tratamento com BF por 5 ou mais anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32</span></a>&#46; Assim&#44; a dura&#231;&#227;o do tratamento e da pausa deve ser individualizada&#44; tendo em considera&#231;&#227;o o risco de fratura e a afinidade&#47;liga&#231;&#227;o do BF utilizado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabela 9</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;33</span></a>&#46; Com o RE h&#225; um ganho de massa &#243;ssea ao longo de 10 anos de tratamento&#44; com concomitante redu&#231;&#227;o progressiva da taxa de fraturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Como monitorizar a efic&#225;cia do tratamento&#63;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando s&#227;o administrados BF&#44; os osteoclastos param abruptamente de reabsorver osso&#44; mas os osteoblastos continuam a preencher as lacunas j&#225; existentes&#46; Nos meses seguintes&#44; enquanto estas lacunas s&#227;o preenchidas&#44; o volume de osso aumenta e torna&#8208;se gradualmente mais denso&#46; Como a reabsor&#231;&#227;o est&#225; inibida&#44; o osso antigo n&#227;o &#233; reabsorvido e n&#227;o s&#227;o formadas novas lacunas para desencadear a deposi&#231;&#227;o &#243;ssea &#40;as taxas de reabsor&#231;&#227;o e de forma&#231;&#227;o &#243;ssea s&#227;o ambas muito baixas&#41;&#46; No entanto&#44; a matriz do osso existente torna&#8208;se mais compacta&#46; A DMO aumenta rapidamente durante os primeiros 6 meses&#44; enquanto as lacunas de reabsor&#231;&#227;o s&#227;o preenchidas&#44; e mais gradualmente ao longo dos 3 anos seguintes&#44; enquanto o osso &#233; mineralizado&#46; Ap&#243;s estes 3 anos&#44; a DMO do f&#233;mur alcan&#231;a um planalto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Assim&#44; a realiza&#231;&#227;o de DXA seriadas &#233; fundamental na avalia&#231;&#227;o da resposta ao tratamento&#46; Tendo em conta estes per&#237;odos de resposta ao tratamento com os BF e que as varia&#231;&#245;es reais na DMO s&#227;o pequenas&#44; comparativamente &#224; variabilidade inerente do pr&#243;prio teste &#40;erro de precis&#227;o&#41;&#44; os intervalos em que devem ser realizadas as DXA de monitoriza&#231;&#227;o s&#227;o definidos de modo a que a varia&#231;&#227;o esperada esteja al&#233;m da variabilidade do teste&#46; A interpreta&#231;&#227;o dos resultados seriados de DXA depende do pressuposto de que as mudan&#231;as mais pequenas na DMO est&#227;o al&#233;m da margem de erro do teste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Assim&#44; deve ser realizada uma DXA em 1&#8208;2 anos ap&#243;s in&#237;cio do tratamento e&#44; depois&#44; a cada 2 anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; No caso de indiv&#237;duos com situa&#231;&#245;es associadas a perda &#243;ssea r&#225;pida&#44; por exemplo&#44; doentes sob corticoterapia&#44; pode ser apropriado testar mais frequentemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se se verificar estabilidade do valor de DMO&#44; &#233; sinal de uma resposta adequada ao tratamento e&#44; como tal&#44; o intervalo entre avalia&#231;&#245;es pode ser aumentado&#46; Por outro lado&#44; se houver uma diminui&#231;&#227;o da DMO ou uma fratura de fragilidade apesar do tratamento&#44; torna&#8208;se necess&#225;rio avaliar a ades&#227;o ao tratamento&#44; poss&#237;veis causas secund&#225;rias e considerar a possibilidade de fal&#234;ncia terap&#234;utica&#44; com necessidade de mudar para outro grupo farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os BMO parecem ter a sua maior utilidade cl&#237;nica na monitoriza&#231;&#227;o do tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sabe&#8208;se que h&#225; uma diminui&#231;&#227;o dos n&#237;veis dos BMO de reabsor&#231;&#227;o em 4&#8208;6 semanas ap&#243;s in&#237;cio do tratamento antirreabsortivo&#44; refletindo a inibi&#231;&#227;o da atividade osteocl&#225;stica&#44; seguido de um decl&#237;nio tardio &#40;2&#8208;3 meses&#41; dos marcadores de forma&#231;&#227;o&#59; finalmente&#44; ambos os BMO alcan&#231;am um planalto&#46; No caso do tratamento com agentes anabolisantes&#44; ocorre o fen&#243;meno oposto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; No entanto&#44; apesar destas altera&#231;&#245;es estarem bem documentadas&#44; os objetivos a alcan&#231;ar para cada tipo de tratamento e os benef&#237;cios em termos de redu&#231;&#227;o de fraturas ainda n&#227;o est&#227;o estabelecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Assim&#44; por enquanto&#44; n&#227;o se recomenda o seu doseamento por rotina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclus&#227;o</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A OP &#233; uma doen&#231;a silenciosa at&#233; ser complicada por fraturas&#44; acarretando consequ&#234;ncias significativas a n&#237;vel individual e social&#46; Um alto n&#237;vel de suspei&#231;&#227;o &#233; necess&#225;rio para o seu diagn&#243;stico precoce&#44; sendo por isso fundamental a implementa&#231;&#227;o de medidas preventivas para evitar o seu desenvolvimento&#44; que devem ser iniciadas ainda durante a fase de crescimento e desenvolvimento &#243;sseos&#46; Mesmo fatores durante o desenvolvimento intrauterino podem vir a interferir no risco futuro de OP e de fraturas&#46; Nos &#250;ltimos anos t&#234;m sido feitos avan&#231;os significativos&#44; n&#227;o s&#243; nos meios de diagn&#243;stico e identifica&#231;&#227;o dos indiv&#237;duos em risco&#44; com o desenvolvimento de ferramentas de c&#225;lculo do risco de fratura&#44; mas tamb&#233;m em termos fisiopatol&#243;gicos&#44; como o reconhecimento de um papel central dos oste&#243;citos na inicia&#231;&#227;o e regula&#231;&#227;o do processo de remodela&#231;&#227;o e identifica&#231;&#227;o de elementos moleculares que controlam este processo&#44; criando a possibilidade de novos alvos terap&#234;uticos&#44; como a esclerostina&#44; a conexina 43 e podoplanina&#46; Os f&#225;rmacos dispon&#237;veis atualmente s&#227;o eficazes&#44; mas alguns est&#227;o limitados por efeitos laterais&#44; comorbilidades ou ades&#227;o a longo prazo ao tratamento&#46; Novos f&#225;rmacos que combinem efic&#225;cia e tolerabilidade&#44; alargando o leque de possibilidades terap&#234;uticas&#44; s&#227;o esperados&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflito de interesses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Classifica&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8211;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP a &#8211;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baixa densidade mineral &#243;ssea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteoporose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fratura de fragilidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteoporose grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fatores de risco minor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Idade<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artrite reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hist&#243;ria de hipertiroidismo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fratura de fragilidade ap&#243;s os 40 anos de idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamento cr&#243;nico com anticonvulsivantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hist&#243;ria familiar de fratura osteopor&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baixo consumo de c&#225;lcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corticoterapia sist&#233;mica com &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 meses de dura&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tabagismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndromes de m&#225; absor&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consumo excessivo de &#225;lcool&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hiperparatiroidismo prim&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consumo excessivo de cafe&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Propens&#227;o para quedas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osteopenia no raio&#8208;x&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Perda ponderal superior a 10&#37; aos 25 anos de idade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipogonadismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamento cr&#243;nico com heparina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Menopausa precoce &#40;antes dos 45 anos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acromeglia&#44; diabetes mellitus&#44; defici&#234;ncia de GH&#44; hipercortisolismo&#44; hiperparatiroidismo&#44; hipertiroidismo&#44; hipogonadismo&#44; hipofosfatemia&#44; porfiria&#44; gravidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nutricionais ou gastrointestinais</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alcoolismo&#44; anorexia nervosa&#44; defici&#234;ncia de c&#225;lcio e de vit&#46; D&#44; doen&#231;a hep&#225;tica cr&#243;nica&#44; s&#237;ndromes de m&#225; absor&#231;&#227;o &#40;incluindo doen&#231;a cel&#237;aca&#44; doen&#231;a Crohn&#44; resse&#231;&#227;o g&#225;strica ou bypass&#41;&#44; nutri&#231;&#227;o parent&#233;rica total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glicocorticoides&#44; inibidor da bomba de prot&#245;es&#44; anticoagulantes &#40;heparina&#44; varfarina&#41;&#44; anticonvulsivantes&#44; antiepil&#233;pticos&#44; acetato medroxiprogesterona&#44; inibidores selectivos da recapta&#231;&#227;o da serotonina&#44; agonistas do GnRH&#44; glitazonas&#44; hormonas tiroideias em doses suprafisiol&#243;gicas&#44; excesso de vit&#46; A&#44; inibidores da aromatase&#44; terap&#234;utica de priva&#231;&#227;o de androg&#233;nios&#44; imunossupressores&#44; quimioterapia&#44; l&#237;tio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dist&#250;rbios do metabolismo do colag&#233;nio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#46; Ehlers&#8208;Danlos&#44; homocistin&#250;ria devido a defici&#234;ncia de cistationina&#44; S&#46; Marfan&#44; osteogenese imperfecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Outros</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SIDA&#47;VIH&#44; espondilite anquilosante&#44; DPCO&#44; doen&#231;a Gaucher&#44; hemofilia&#44; hipercalci&#250;ria&#44; imobiliza&#231;&#227;o&#44; depress&#227;o major&#44; mieloma e algumas neoplasias&#44; transplante de &#243;rg&#227;os&#44; insufici&#234;ncia renal cr&#243;nica&#44; acidose tubular renal&#44; artrite reumatoide&#44; mastocitose sist&#233;mica&#44; talassemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mulheres com &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 anos e homens com &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 anos&#44; independentemente da presen&#231;a&#47;aus&#234;ncia de fatores de risco cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mulheres p&#243;s&#8208;menopausa com &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 anos&#44; mulheres perimenopausa e homens entre os 50&#8208;69 anos que tenham fatores de risco para fratura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adultos com doen&#231;a&#47;sob terap&#234;utica associada a baixa massa ou perda &#243;ssea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adultos com fratura ap&#243;s os 50 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">1 &#8208; Hist&#243;ria cl&#237;nica &#40;avalia&#231;&#227;o detalhada de f&#225;rmacos&#41;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">exame f&#237;sico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2 &#8208; Avalia&#231;&#227;o basal em todos os doentes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Hemograma completo&#44; velocidade de sedimenta&#231;&#227;o ou prote&#237;na C reativa&#44; creatinina s&#233;rica&#44; perfil hep&#225;tico&#44; fosfatase alcalina&#44; c&#225;lcio s&#233;rico &#40;total corrigido para albumina ou ionizado&#41;&#44; glicose&#44; fun&#231;&#227;o tiroideia&#44; 25&#8208;hidroxivitamina D</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">3 &#8208; Considerar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Excre&#231;&#227;o urin&#225;ria de c&#225;lcio &#40;urina 24&#41;&#59; paratormona&#44; f&#243;sforo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">4 &#8208; Se suspeita de&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208; S&#46; Cushing&#58; cortisol livre urin&#225;rio&#44; prova de frena&#231;&#227;o noturna com dexametasona</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208; Hemocromatose&#58; ferro&#44; ferritina&#44; transferrina&#44; satura&#231;&#227;o de transferrina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208; Doen&#231;a cel&#237;aca&#58; anticorpos antiendom&#237;sio&#44; antitransglutaminase&#44; antigliadina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208; Mieloma m&#250;ltiplo&#58; eletroforese prote&#237;nas s&#233;ricas e&#47;ou urin&#225;rias&#59; cadeias leves</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208; Mastocitose&#58; triptase s&#233;rica&#44; N&#8208;metilhistamina urin&#225;ria</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Mulher pr&#233;&#8208;menopausa&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Homens&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; LH&#44; FSH&#44; estrog&#233;nio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; LH&#44; FSH&#44; testosterona total e livre&#44; SHBG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Exclus&#227;o de doen&#231;as reumatol&#243;gicas &#40;ex&#58; LES&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; PSA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Anorexia nervosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">5 &#8208; Bi&#243;psia &#243;ssea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aporte adequado de c&#225;lcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Crian&#231;as e adolescentes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DDR&#42; &#40;mg&#47;dia&#41;&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#8208; 200&#59; 7&#8208;12M&#8211;260&#59; 1&#8208;3A&#8211;700&#59; 4&#8208;8A&#8211;1000&#59; 9&#8208;13A&#8211;1300&#59; 14&#8208;18A 1300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de suplementos em crian&#231;as saud&#225;veis&#58; sem efeito na DMO da anca ou coluna lombar e apenas pequeno efeito no membro superior &#40;pouco prov&#225;vel que se traduza em redu&#231;&#245;es significativas do risco de fratura na inf&#226;ncia ou mais tarde a vida&#41; &#8594; n&#227;o est&#225; recomendado o seu uso por rotina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mulheres pr&#233;&#8208;menopausa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DDR&#42; &#40;mg&#47;dia&#41;&#58; 19&#8208;30A&#8211;1000&#59; 31&#8208;50A &#8208; 1000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de suplementos&#58; evid&#234;ncia insuficiente para recomendar o seu uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mulheres p&#243;s&#8208;menopausa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DDR&#42; &#40;mg&#47;dia&#41;&#58; 51&#8208;70A&#8211;1200&#59; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70A &#8208; 1200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de suplementos&#58; indicados se n&#227;o for poss&#237;vel aporte suficiente pela dieta &#40;limitados a 500&#8208;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Homens</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DDR&#42; &#40;mg&#47;dia&#41;&#58; 19&#8208;30A&#8211;1000&#59; 31&#8208;50A&#8211;1000&#59; 51&#8208;70A&#8211;1000&#59; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70A &#8208; 1200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de suplementos&#58; indicados se n&#227;o for poss&#237;vel aporte suficiente pela dieta &#40;limitados a 500&#8208;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Aporte adequado de vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Crian&#231;as e adolescentes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR&#42; &#40;UI&#47;dia&#41;&#58; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#8208; 400&#59; 7&#8208;12M&#8211;400&#59; 1&#8208;3A&#8211;600&#59; 4&#8208;8A&#8211;600&#59; 9&#8208;13A&#8211;600&#59; 14&#8208;18A&#8211;600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de suplementos&#58; pode permitir melhorias clinicamente &#250;teis na DMO em crian&#231;as com d&#233;fice de vitamina D se as pequenas melhorias verificadas na DMO se mantiverem com a suplementa&#231;&#227;o cont&#237;nua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mulheres pr&#233;&#8208;menopausa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR&#42; &#40;UI&#47;dia&#41;&#58; 19&#8208;30A&#8211;600&#59; 31&#8208;50A &#8208; 600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de suplementos&#58; evid&#234;ncia insuficiente para recomendar o seu uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mulheres p&#243;s&#8208;menopausa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR&#42; &#40;UI&#47;dia&#41;&#58; 51&#8208;70A&#8211;600&#59; &#62;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0A &#8208; 800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de suplementos&#58; indicados se defici&#234;ncia ou risco de n&#237;veis baixos de vitamina D &#40;1&#46;000&#8208;2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;dia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Homens</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DDR&#42;&#40;UI&#47;dia&#41;&#58; 19&#8208;30A&#8211;600&#59; 31&#8208;50A&#8211;600&#59; 51&#8208;70A&#8211;600&#59; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70A &#8208; 800&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Uso de suplementos&#58; evid&#234;ncia insuficiente para recomendar o seu uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Outras medidas alimentares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dieta equilibrada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fruta e vegetais&#58; efeitos ben&#233;ficos por induzir alcalose ligeira&#59; fonte de vitamina K&#44; vitamina C&#44; antioxidantes e fitoestrog&#233;nios&#41; &#8211; evid&#234;ncia limitada a estudos observacionais&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Consumo excessivo de sal &#40;influenciando a excre&#231;&#227;o de c&#225;lcio&#41; e bebidas gaseificadas &#40;por redu&#231;&#227;o do aporte de leite em alternativa ou por efeito independente no risco de fraturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Exerc&#237;cio f&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Crian&#231;as e adolescentes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Atividades de carga s&#227;o eficazes em melhorar a massa &#243;ssea&#44; particularmente em crian&#231;as na pr&#233;&#8208;puberdade&#44; e ser&#225; mais eficaz e naquelas com aporte mais alto de c&#225;lcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mulheres pr&#233;&#8208;menopausa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Podem ser recomendados exerc&#237;cios de impacto&#44; embora efeitos modestos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mulheres p&#243;s&#8208;menopausa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diferentes tipos de exerc&#237;cio t&#234;m efeitos ben&#233;ficos em diferentes locais anat&#243;micos&#46; Programadas multimodais parecem ter efeito superior em aumentar ligeiramente a DMO e reduzir o risco de quedas e fraturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Homens</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Treino de resist&#234;ncia &#40;isolado ou combinado com treino de carga de alto impacto&#41; &#233; eficaz em preservar ou atrasar o decl&#237;nio da DMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Nota&#58;</span> frequ&#234;ncia&#44; intensidade e dura&#231;&#227;o &#243;timas &#8211; ainda n&#227;o definidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Consumo moderado de &#225;lcool&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uma bebida&#47;dia &#8211; mulheres&#59; 2 bebidas&#47;dia &#8211; homens&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Evic&#231;&#227;o tab&#225;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Redu&#231;&#227;o do risco de fratura</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">OP p&#243;s&#8208;menopausa</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">OP nos homens&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">OP induzida por CCT</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Vert&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">N&#227;o vert&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Anca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Preven&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Preven&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Bisfosfonatos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ibandronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id<br>Oral&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m&#234;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id<br>Oral&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m&#234;s<br>IV&#58; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;3&#8208;3 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alendronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id<br>Oral&#58; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id<br>Oral&#58; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id<br>Oral&#58; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Risendronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id<br>Oral&#58; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<br>Oral&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m&#234;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id<br>Oral&#58; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<br>Oral&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m&#234;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<br>Oral&#58; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m&#234;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#193;cido zoledr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;2&#8208;2 anos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Raloxifeno</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Calcitonina</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nasal&#58; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI id<br>SC&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Ranelato de estr&#244;ncio</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oral&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Denosumab</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SC&#58; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;6&#8208;6 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Teriparatida</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SC&#58; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SC&#58; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SC&#58; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g id&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Efeito sobre o risco de fraturas vertebrais</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Efeito sobre o risco de fraturas n&#227;o vertebrais</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoporose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoporose estabelecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoporose&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Osteoporose estabelecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alendronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Risendronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ibandronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#193;cido zoledr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terapia de substitui&#231;&#227;o hormonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Raloxifeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Teriparatide e PTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sem evid&#234;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ranelato de estr&#244;ncio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&#40;anca inclusive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&#40;anca inclusive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Denosumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;&#40;anca inclusive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#10003;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Dura&#231;&#227;o do tratamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Dura&#231;&#227;o da pausa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Baixo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamento raramente indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8208;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ligeiro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suspender BF at&#233; uma &#8595; significativa da DMO ou ocorrer uma fratura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#8208;10 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suspender BF durante 2&#8208;3 anos &#40;ou menos se &#8595; significativa da DMO ou ocorrer uma fratura&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 anos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suspender BF durante 1&#8208;2 anos &#40;ou menos se &#8595; significativa da DMO ou ocorrer uma fratura&#41;&#59; considerar medica&#231;&#227;o alternativa durante a pausa dos BF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 16463439
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.rpedm.2016.02.010

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2016 September	77	36	113
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