La traqueostomía percutánea (TP) es un procedimiento frecuente en pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI). Este método ofrece ciertos beneficios en comparación con la técnica quirúrgica, como una menor tasa de infecciones. Sin embargo, es esencial considerar sus contraindicaciones y sus posibles complicaciones. Como en todo procedimiento, es importante seguir una curva de aprendizaje para reducir el riesgo de complicaciones.
El uso de la ecografía proporciona mayor seguridad durante la TP, ya que permite identificar las estructuras anatómicas y aumenta la probabilidad de una punción segura, especialmente cuando se realiza de forma protocolizada. No obstante, se requiere entrenamiento específico para lograr una identificación anatómica adecuada. El uso de la broncoscopia no es rutinario y su papel se ha limitado cada vez más a pacientes con anatomías distorsionadas.
En resumen, la TP es una técnica segura cuando es realizada por personal experimentado en la UCI, siempre que se cuente con una formación adecuada y una cuidadosa selección de pacientes. Por lo tanto, su práctica debería formar parte del currículo de los programas de formación en medicina crítica y cuidados intensivos.
Percutaneous tracheostomy (PT) is a common procedure in intensive care unit (ICU) patients. This method offers certain benefits compared to the traditional surgical technique, such as a lower infection rate. However, it is essential to consider its contraindications and potential complications. As with any procedure, following a learning curve is important to reduce the risk of complications.
The use of ultrasound provides greater safety during PT by allowing the identification of anatomical structures and increasing the likelihood of a safe puncture, especially when performed in a protocolized manner. However, specific training is required to achieve adequate anatomical identification. The use of bronchoscopy is not routine and its role has become increasingly limited to patients with distorted anatomies.
In summary, PT is a safe technique when performed by experienced personnel in the ICU, provided that there is adequate training and careful patient selection. Therefore, its practice should be part of the curriculum in critical care and intensive care medicine training programs.
La traqueostomía es un procedimiento realizado frecuentemente en la unidad de cuidado intensivo (UCI) y consiste en la creación de una abertura en la tráquea a través del cuello para establecer una vía aérea alternativa1. Su objetivo es facilitar la ventilación pulmonar y la rehabilitación en pacientes con ventilación mecánica prolongada, mejorando el confort del paciente, disminuyendo el requerimiento de sedación y acortando el tiempo para el destete de la ventilación mecánica2,3.
A pesar de ser un procedimiento con baja incidencia de complicaciones, las que ocurren pueden ser potencialmente fatales. Estas complicaciones pueden variar desde problemas inmediatos, como pérdida de la vía aérea, sangrado masivo, neumotórax a tensión y lesiones de estructuras adyacentes durante el procedimiento, hasta complicaciones a largo plazo, como infecciones del sitio quirúrgico, estenosis traqueal, fístulas traqueoesofágicas y problemas relacionados con el manejo de la cánula traqueal4,5. En un estudio retrospectivo que abarcó 3.162 traqueostomías percutáneas realizadas en la UCI se reportó una incidencia de complicaciones del 0,38%, que incluyó muerte, obstrucción de la vía aérea, hemorragia que requirió exploración quirúrgica, y desplazamiento y oclusión de la cánula6. Sin embargo, la incidencia de estas complicaciones puede variar en función de la técnica empleada, la experiencia del operador y factores propios del paciente.
En esta revisión se discutirán los aspectos técnicos del procedimiento que se han asociado al riesgo de complicaciones y las estrategias que se pueden emplear para ofrecer mayor seguridad durante la realización de traqueostomías en la UCI (fig. 1).
Selección de la técnica óptima
Las técnicas para la realización de traqueostomías se dividen en abiertas (TA) y percutáneas (TP). Se han descrito seis métodos, y la más común es la técnica de dilatación única con el Ciaglia Blue Rhino. Tanto la TA como la TP pueden realizarse de forma segura en pacientes críticos con una baja incidencia de complicaciones7.
Los estudios comparativos han mostrado ventajas con la TP, asociándose a menor riesgo de complicaciones y menores costos en comparación con la TA8. Sin embargo, al analizar la seguridad de un procedimiento, se debe considerar la curva de aprendizaje tanto a nivel individual como institucional y la forma en que se reportan las complicaciones. Los resultados de un estudio pueden verse afectados por la experiencia acumulada en la realización de los procedimientos, lo que implica que puedan existir diferentes desenlaces según el nivel de conocimiento y práctica alcanzados, incluso cuando diferentes técnicas son realizadas por un mismo profesional5. Además, los metaanálisis pueden verse afectados por diferencias en la definición de las complicaciones, lo cual puede ser una fuente de heterogeneidad que limita la calidad de la evidencia disponible9-11.
Comparaciones entre técnica quirúrgica y abiertaLa TP mediante la técnica de dilatación genera menor daño tisular local que la TA, lo que contribuye a una disminución en el riesgo de complicaciones menores tardías, incluyendo estenosis traqueal, traqueomalacia, curación tardía de la herida, deformidades cosméticas y fístulas traqueocutáneas o esofágicas. Asimismo, la TP se ha asociado con una reducción en la tasa de infecciones de la herida y en la cicatrización no favorable. Sin embargo, estos beneficios no han sido demostrados de manera consistente en cuanto al riesgo de complicaciones mayores, que incluyen infección del sitio operatorio, sangrado mayor, pérdida de la vía aérea, neumotórax y mortalidad (fig. 2)9.
Complicaciones infecciosas
La TA, en comparación con la TP, se asocia a un mayor riesgo de infección del estoma, que a su vez es un factor de riesgo para el desarrollo de estenosis traqueal8,11. Dos metaanálisis demostraron un menor riesgo de inflamación del estoma y de complicaciones infecciosas al comparar la TP por dilatación con la TA12,13. Un metaanálisis que incluyó 15 estudios con un total de 936 pacientes demostró una reducción significativa en el riesgo de estomatitis en pacientes sometidos a TP (RR: 0,24; IC95%: 0,15-0,37; I2=0%)4.
Sangrado y eventos amenazantes de la vidaLa evaluación de este desenlace está limitada por la heterogeneidad existente entre los estudios en la definición de sangrado. Algunos autores han clasificado el sangrado como menor, moderado o mayor, basándose en su magnitud o en el riesgo de complicaciones. El sangrado menor se define como un volumen entre 25 y 100cc o aquel que se puede controlar con presión digital. El sangrado moderado se define como un volumen entre 100 y 250cc, y el sangrado mayor como aquel superior a 250cc, que requiere intervención quirúrgica o transfusión sanguínea, o el desarrollo de sangrado intratraqueal mayor a 25cc, dado que puede resultar en deterioro del intercambio gaseoso e hipoxemia9.
Los estudios no han demostrado de manera consistente el beneficio de una técnica sobre la otra en cuanto al desenlace de sangrado. El metaanálisis realizado por Putensen et al.12 demostró que el riesgo de sangrado mayor fue significativamente menor con la TP en comparación con la TA (OR: 0,39; IC95%: 0,15-0,97; I2=0%). Sin embargo, este beneficio no fue evidente en el análisis de sensibilidad cuando se excluyó un ensayo clínico aleatorizado que utilizó traqueostomía translaríngea. De igual forma, un metaanálisis que incluyó 17 estudios con un total de 1.211 pacientes no demostró diferencias significativas entre la TP y la TA (RR 0,93; IC 95%: 0,57-1,53; I2=27%) respecto al riesgo de complicaciones amenazantes para la vida, como lesiones vasculares mayores, sangrado mayor, lesión traqueal o esofágica, pérdida de la vía aérea, hipoxemia grave o paro cardíaco intraoperatorio4. Estos resultados han sido reproducidos en dos metaanálisis independientes14,15, en los cuales tampoco se encontraron diferencias significativas entre una técnica y otra en el riesgo de mortalidad, hemorragia intraoperatoria, sangrado postoperatorio ni en el riesgo de eventos amenazantes para la vida.
Falsa ruta, obstrucción del tubo y neumotóraxLas principales complicaciones en el manejo de la vía aérea durante la traqueostomía incluyen la creación de una falsa ruta, la punción inadvertida con obstrucción del tubo traqueal, la pérdida de la vía aérea y el desarrollo de neumotórax. Los estudios no han demostrado beneficios de una técnica sobre la otra en cuanto al riesgo de desarrollar estas complicaciones. Los metaanálisis de Johnson-Obaseki et al.15 y de Higgins y Punthakee16 no encontraron diferencias en el riesgo de falsa ruta o estenosis subglótica, a pesar de que este último incluyó 15 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 1.000 pacientes. El riesgo de oclusión y obstrucción del tubo de traqueostomía, decanulación accidental y dificultad en el cambio del tubo fue evaluado en un metaanálisis que incluyó seis estudios con 538 pacientes, y tampoco demostró beneficios a favor de una técnica (RR: 1,36; IC95%: 0,65-2,82; I2=22%)4.
MortalidadLa diferencia en el riesgo de mortalidad intraoperatoria ha sido difícil de demostrar en los estudios, dada la baja incidencia de este desenlace. Sin embargo, los metaanálisis que han incluido estudios que evalúan este desenlace no han logrado demostrar diferencias en la mortalidad asociada al procedimiento, en la mortalidad postoperatoria ni en la mortalidad intraoperatoria17.
En general, la evidencia disponible sugiere que la TP, en comparación con la TA, disminuye el riesgo de complicaciones menores sin impactar en el riesgo de complicaciones mayores (tabla 1). Sin embargo, la TP ofrece beneficios operativos sobre la TA al ser una técnica disponible de manera inmediata, con menor requerimiento de personal y menor empleo de recursos, lo cual puede reflejarse en menores costos para los sistemas sanitarios. Adicionalmente, la TP puede prescindir de un quirófano, lo que evita el transporte del paciente y los riesgos relacionados, incluyendo desconexiones o extubaciones accidentales2,8,18. Por lo tanto, en la actualidad se favorece la realización de la TP sobre la TA con el fin de disminuir los riesgos asociados al procedimiento.
Beneficios de traqueostomía percutánea
| Clínicos | Menor incidencia de infección de la herida y estomatitis |
| Disminuye el riesgo de complicaciones potenciales asociadas al transporte del paciente crítico | |
| Disminución de complicaciones menores | |
| Técnicos | Menor tiempo en la realización del procedimiento |
| Menor tiempo desde la decisión hasta la intervención | |
| Costos | Disminución de la necesidad de quirófano |
| Menor consumo de recursos y disminución en costos del procedimiento |
Fuente: elaborada por los autores, 2024.
Se han descrito al menos seis técnicas de TP, entre las cuales la de Ciaglia Blue Rhino es la más frecuentemente utilizada. El estudio de Cabrini et al.19 fue un metaanálisis que incluyó 13 estudios que compararon al menos dos de estas técnicas y no demostró diferencias significativas entre ellas, con la excepción de la técnica de Fantoni, que se asoció a un mayor riesgo de complicaciones mayores y a una mayor necesidad de conversión a otra estrategia en comparación con las técnicas de Blue Rhino y Griggs. La técnica Blue Rhino se asoció con menor riesgo de falla que la PercuTwist y con menor riesgo de complicaciones que la Blue Dolphin y la técnica de Griggs19.
Actualmente, la evidencia disponible es insuficiente para concluir si una técnica es superior a otra con respecto al riesgo de complicaciones mayores o menores2,20. Sin embargo, la técnica Ciaglia Blue Rhino es menos compleja y puede ser preferible debido a la experiencia acumulada en su realización. De esta manera, la TP con la modificación de la técnica de Ciaglia se ha posicionado como el procedimiento de elección en pacientes críticamente enfermos21.
Indicaciones de traqueostomíaLa traqueostomía no debe ser considerada como un procedimiento de emergencia. Sin embargo, es una herramienta que facilita el manejo de la vía aérea en pacientes de alto riesgo. Las indicaciones más frecuentes de traqueostomía en la UCI incluyen a pacientes bajo ventilación mecánica prolongada, con obstrucción de la vía aérea y condiciones anatómicas que anticipan un alto riesgo de pérdida de la vía aérea con la manipulación accidental3.
En pacientes bajo ventilación mecánica prolongada, la traqueostomía tiene como objetivo facilitar el proceso de destete al mejorar el confort del paciente, disminuir el requerimiento de sedación, reducir el volumen de espacio muerto en comparación con el tubo orotraqueal, disminuir el trabajo respiratorio y facilitar el manejo de las secreciones3,22. Sin embargo, existe controversia sobre el momento oportuno de su realización, dado que los estudios que han comparado la traqueostomía temprana (7 a 10días de intubación) con la traqueostomía tardía (10 a 14días de intubación) no han logrado demostrar beneficios consistentes de la traqueostomía temprana. El estudio de Merola et al.23, un metaanálisis que incluyó 19 ensayos clínicos aleatorizados con 3.586 pacientes bajo ventilación mecánica, demostró que la traqueostomía temprana se asoció a una discreta disminución en el riesgo de mortalidad (RR: −0,1511; IC95%: −0,2951 a −0,0070) y una menor estancia en UCI (DME: −0,6237; IC95%: −0,9526 a −0,2948), sin impactar en el riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica (RR: −0,0986; IC95%: −0,2272 a 0,0299). Sin embargo, estos resultados no se reprodujeron en el análisis secuencial, lo cual sugiere que no son concluyentes y hace necesaria la realización de estudios adicionales.
Por lo tanto, en pacientes bajo ventilación mecánica, la indicación de traqueostomía para facilitar el proceso de destete incluye a aquellos con ventilación mecánica prolongada (10 a 14días de intubación) o su realización temprana (<10días de intubación) en pacientes con factores de riesgo para ventilación mecánica prolongada, fallo en la extubación o riesgo de aspiración por incapacidad de proteger la vía aérea, como en pacientes neurocríticos de alto riesgo24.
Contraindicaciones de traqueostomíaA pesar de que la TP es un procedimiento con una baja tasa de complicaciones, existen condiciones que incrementan el riesgo de complicaciones mayores, por lo que se consideran contraindicaciones absolutas o relativas5 (tabla 2). Sin embargo, en su mayoría se consideran relativas, dado que el riesgo de ocurrencia de estas complicaciones depende de la experiencia del equipo y de factores operativos relacionados con el paciente y la técnica empleada. A pesar de esto, se recomienda siempre disponer de un equipo de apoyo quirúrgico que pueda actuar de manera inmediata en caso de presentarse alguna complicación amenazante para la vida20. A continuación se describen algunos escenarios comúnmente incluidos en la literatura como posibles contraindicaciones.
Indicaciones y contraindicaciones de la traqueostomía. Resumen de la evidencia revisada
| Indicaciones | Contraindicaciones | |
|---|---|---|
| • Ventilación mecánica prolongada | Absolutas | • Choque refractario en fase de reanimación |
| • Lesiones neurológicas traumáticas o catastróficas | • Infecciones cervicales en el sitio de realización de la traqueostomía | |
| • Obstrucción recurrente de las vías respiratorias | Relativas | • Anormalidades anatómicas: quemadura cervical, trauma de cuello, bocio tiroideo, cuello fijo, obesidad, trayecto aberrante de vasos cervicales |
| • Alto riesgo de broncoaspiración por control inadecuado de secreciones | • Cirugía de reconstrucción cervical o radioterapia cervical | |
| • Traqueostomía previa | ||
| • Hipertensión intracraneana no controlada | ||
| • Cuello corto (circunferencia del cuello >46cm con una distancia entre el cartílago cricoides y la horquilla esternal<2,5 cm) | ||
| • Coagulopatía no corregida (plaquetas <50.000 /mm3, international normalized ratio >1,5, tiempo de tromboplastina parcial activado >2 veces el control, fibrinógeno <255mg/dl) | ||
| • Hipoxemia grave (PaO2/FiO2 <100mmHg y presión positiva al final de la inspiración mayor a 10cmH2O) | ||
Fuente: elaborada por los autores.
Los cambios anatómicos secundarios a la cicatrización de los tejidos tras una traqueostomía previa pueden incrementar la dificultad de realizar una segunda TP con un potencial aumento del riesgo de complicaciones. Sin embargo, estudios que han analizado la asociación entre traqueostomía previa y el riesgo de complicaciones han demostrado que, en manos de operadores experimentados, el procedimiento puede efectuarse de forma segura sin incrementar dicho riesgo9,25. Pilarczyk et al.17 evaluaron en un estudio retrospectivo la seguridad de la TP utilizando la técnica de Ciaglia bajo guía broncoscópica en pacientes con traqueostomías previas. Tras analizar 1.001 pacientes, identificaron 36 con traqueostomías previas realizadas entre 5días y 2,7años antes del estudio, sin reportar incrementos en el riesgo de mortalidad ni de complicaciones mayores.
Ventilación mecánica con requerimiento de presión positiva al final de la espiración (PEEP) elevadaEl uso de PEEP alta en pacientes con falla respiratoria bajo ventilación mecánica tiene como objetivo mejorar la oxigenación, promover el reclutamiento alveolar y disminuir el riesgo de lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica26. Por este motivo, y considerando que la TP no es un procedimiento de emergencia, su realización debería diferirse hasta lograr la estabilidad de la falla respiratoria, con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones potencialmente fatales en pacientes con menor reserva fisiológica. Sin embargo, existe controversia en la literatura sobre si el requerimiento de PEEP alta incrementa la probabilidad de desarrollar complicaciones mayores, como hipoxemia grave o neumotórax.
Beiderlinden et al.27 evaluaron en 2002 el impacto de este procedimiento en la oxigenación de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) grave bajo ventilación mecánica con PEEP elevada. Se realizaron traqueostomías bajo guía broncoscópica, sellando el estoma traqueal con una gasa durante la dilatación para minimizar la pérdida de PEEP. No se observaron complicaciones significativas en pacientes con una PEEP mayor a 10cmH2O en comparación con aquellos con una PEEP menor a 10cmH2O. La traqueostomía no disminuyó la oxigenación, incluso en pacientes con alteración grave del intercambio gaseoso. El estudio no demostró un incremento en el riesgo de desreclutamiento, posiblemente debido al uso de broncoscopia y al corto tiempo del procedimiento, que fue de 7minutos27.
CoagulopatíaDurante la planeación de la TP es fundamental evaluar los factores de riesgo de sangrado, incluyendo coagulopatías y el uso de anticoagulantes y antiplaquetarios7,19. Sin embargo, las complicaciones hemorrágicas peri y postoperatorias durante la TP son raras, incluso en pacientes con estos factores de riesgo8. Pilarczyk et al.17 evaluaron los desenlaces de la TP en pacientes con coagulopatía grave, definida como INR>1,5, TTPa>50segundos y/o recuento plaquetario <50×109/l. Demostraron una baja incidencia de complicaciones mayores: de 441 pacientes incluidos, 3 desarrollaron sangrado mayor y uno requirió cirugía emergente. Además, las complicaciones tardías, como infección de la herida, mediastinitis y desarrollo de granuloma, fueron poco frecuentes. Sin embargo, el análisis por regresión logística identificó como factores de riesgo de sangrado mayor un valor de fibrinógeno por debajo de 255mg/dl, la realización del procedimiento por personal con menos experiencia y un SAPS>40. En este estudio, el personal experimentado se definió como cirujanos cardiotorácicos o anestesiólogos especializados en cuidados intensivos, ambos con más de 50TP realizadas.
Beiderlinden et al.9 evaluaron de manera retrospectiva en 415 pacientes la asociación entre el estado preoperatorio de coagulación y la incidencia de sangrado agudo intraprocedimiento y sangrado crónico (definido como aquel que ocurría por más de 24horas después de colocar el tubo de traqueostomía). Encontraron que el sangrado agudo no se asoció a la coagulopatía y que el sangrado crónico fue cinco veces más frecuente en pacientes con trombocitopenia (OR: 5,0; IC95%: 1,4-17,2), TTPa>50s (OR: 3,7; IC95%: 1,1-12,2) y en pacientes con ≥2 variables anormales de coagulación (OR: 9,5; IC95%: 2,3-34,7). El uso de heparina de baja dosis no se asoció a un aumento en el riesgo de sangrado. Sin embargo, debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, no es claro si la corrección de estos trastornos mejoraría los desenlaces.
La evidencia sugiere que los sangrados que amenazan la vida durante la traqueostomía se deben más frecuentemente a lesiones vasculares del cuello, relacionadas con una evaluación insuficiente de la anatomía vascular, más que a coagulopatías. Para disminuir el riesgo de sangrado crónico se recomienda mantener un recuento plaquetario por encima de 50.000/mm3 antes de la incisión. Esto se basa en estudios que muestran una baja tasa de complicaciones con la transfusión de plaquetas en pacientes con trombocitopenia grave y considerando que la trombocitopenia se asoció a un mayor riesgo de sangrado crónico20. En cuanto a las alteraciones de los factores de coagulación, la evidencia es menos clara. Aunque parecen aumentar el riesgo de sangrado crónico, el beneficio de su corrección no se ha demostrado cuando el procedimiento es realizado por personal experimentado28-30.
AntiplaquetariosLa evidencia sobre el riesgo de sangrado en pacientes tratados con antiplaquetarios sometidos a TP por dilatación es limitada y se basa en estudios con un número reducido de pacientes. El estudio de Ernst et al.31, encontró un riesgo significativamente mayor de sangrado en pacientes bajo tratamiento con clopidogrel. Sin embargo, Abouzgheib et al.32 compararon 20 pacientes tratados con clopidogrel que se sometieron a TP con un grupo control de 137 pacientes y no hallaron diferencias significativas en las tasas de sangrado mayor entre ambos grupos. La tasa de sangrado menor fue del 5% en pacientes con clopidogrel y del 3,5% en el grupo control, sin alcanzar significancia estadística. De igual forma, el estudio de Veelo et al.29 no mostró diferencias en la tasa de sangrado en los pacientes expuestos a aspirina que fueron sometidos a TP.
Ante la escasez de datos de seguridad y el aumento del riesgo de sangrado observado en otros procedimientos, se debe tener precaución en pacientes tratados con clopidogrel. Es importante realizar una evaluación riesgo-beneficio, considerando que la TP no es un procedimiento de emergencia. En casos en los que no es posible suspender el antiplaquetario, se deben tomar precauciones adicionales. No hay evidencia que respalde la transfusión de plaquetas previa al procedimiento para contrarrestar el efecto de los antiplaquetarios.
QuemadosEn pacientes con quemaduras que afectan hasta un tercio de la superficie corporal puede ser necesario el uso de ventilación mecánica, y esta proporción aumenta si se desarrolla lesión por inhalación33. Estudios retrospectivos han comparado la TP con la TA en este grupo de pacientes, observando que la TP ofrece ventajas como un tiempo de realización más corto, menores costos y una menor incidencia de complicaciones perioperatorias —como estenosis traqueal, fístula traqueoesofágica e infección del estoma— en comparación con la TA34. Sin embargo, debido a su naturaleza retrospectiva, estos análisis no están exentos de sesgos por selección de pacientes, por lo que no hay suficiente evidencia para hacer una recomendación basada en estudios de alta calidad. A pesar de esto, la TP es un procedimiento seguro en pacientes quemados5, por lo que, en ausencia de contraindicaciones, debería considerarse como una alternativa más favorable que la TA.
ObesidadEn pacientes con obesidad, la TP puede presentar mayores desafíos en comparación con pacientes no obesos, debido al aumento de la circunferencia del cuello, la menor extensión supraesternal de la tráquea y una mayor distancia entre la tráquea y la piel, lo que dificulta la colocación y el manejo del tubo de traqueostomía7,19. Marullo et al.35 encontraron que los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) >30kg/m2, y especialmente aquellos con IMC>40kg/m2, tenían un mayor riesgo de requerir un tubo de traqueostomía extralargo debido al grosor del tejido pretraqueal, lo que incrementa el riesgo de desplazamiento del tubo y suboclusión. Sin embargo, los estudios que han explorado la asociación entre obesidad y el riesgo de complicaciones durante la traqueostomía han demostrado resultados contradictorios36.
Aldawood et al.37 evaluaron en un estudio prospectivo la seguridad de la TP en pacientes obesos empleando las técnicas de Griggs y Ciaglia Blue Rhino. Las complicaciones mayores fueron más frecuentes en los pacientes obesos (12% vs. 2%), aunque no hubo diferencias significativas en las complicaciones menores. No se reportaron muertes, neumotórax, enfisema subcutáneo ni casos que requirieran intervención quirúrgica. De manera similar, Byhahn et al.21 observaron un aumento de 4,9 veces en el riesgo de complicaciones graves —sangrado, ruptura de la membrana posterior y pérdida de la vía aérea— en el grupo de pacientes obesos (44%) en comparación con el grupo de no obesos (18%). Sin embargo, McCague et al.38 realizaron un estudio retrospectivo con 426 pacientes sometidos a TP con la técnica de Blue Rhino bajo guía broncoscópica entre 2003 y 2009, sin encontrar diferencias en la tasa de complicaciones entre los pacientes obesos y no obesos.
Por lo tanto, aunque la obesidad mórbida se ha identificado como una variable independiente asociada con un mayor riesgo de complicaciones, la TP en general se considera segura7. Por esta razón, es recomendable considerar cada caso individualmente y utilizar tubos ajustados al tamaño anatómico del paciente19.
Curva de aprendizaje de la técnica basada en planos anatómicosLa evaluación de la curva de aprendizaje de un procedimiento es fundamental para determinar su complejidad y la competencia requerida, con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones. Su evaluación implica considerar tres aspectos principales: el tiempo necesario para la realización del procedimiento, la incidencia de complicaciones y la percepción de dificultad por parte del personal que lo realiza39. En el caso de la traqueostomía, se reconoce como una técnica relativamente sencilla, con una curva de aprendizaje rápida22.
Las recomendaciones de las sociedades científicas se publicaron hace dos décadas, y en la actualidad no se dispone de estudios específicos que aborden la curva de aprendizaje en la traqueostomía. El American College of Chest Physicians recomienda un mínimo de 20 procedimientos y al menos 10 al año para mantener la competencia40. La American Thoracic Society y la European Respiratory Society sugieren entre 5 y 10 procedimientos antes de llevar a cabo la técnica de forma independiente, con un mínimo de 10 procedimientos al año para mantener la competencia41. Sin embargo, a pesar de que se ha descrito una disminución en el riesgo de complicaciones luego de la realización de 20 procedimientos42, en la actualidad no existe evidencia suficiente para determinar el número necesario5.
Por lo tanto, es recomendable que los primeros cinco procedimientos se realicen bajo supervisión directa de un operador experto, y que estos no se lleven a cabo en pacientes con anatomía difícil debido al riesgo incrementado de complicaciones. Posteriormente, se sugiere completar un total de 20 procedimientos de entrenamiento para considerar que se ha alcanzado una experiencia adecuada5.
Traqueostomía percutánea guiada por ultrasonidoLa ecografía como guía durante la TP ha demostrado incrementar la tasa de éxito, la rapidez y la seguridad en comparación con los procedimientos convencionales22. Algunos estudios comparativos han mostrado un mejor rendimiento de la ecografía frente al uso de broncoscopia en cuanto al tiempo de realización del procedimiento, sin diferencias en la tasa de complicaciones mayores o menores43. Sin embargo, dada la baja incidencia de complicaciones durante la TP, los estudios comparativos pueden carecer del poder estadístico suficiente para demostrar diferencias significativas. Por lo tanto, actualmente no es posible afirmar que el uso de la ecografía durante la TP reduzca el número de complicaciones postoperatorias en comparación con la guía por broncoscopia5. A pesar de esto, la ecografía ofrece ventajas para la planificación del procedimiento al permitir identificar estructuras adyacentes que pueden lesionarse, por lo que se recomienda su uso para mejorar la precisión del sitio de punción en pacientes con dificultades para identificar las estructuras anatómicas7,44,45.
Se han descrito protocolos de TP guiada por ecografía basados en la planificación previa a la incisión, la punción guiada por ultrasonido y la detección de complicaciones inmediatas posteriores al procedimiento44. Kollig et al.45 realizaron un estudio prospectivo en 72 pacientes, en el que la ecografía previa a la traqueostomía influyó en la modificación del sitio de punción en el 24% de los casos. De forma similar, Yavuz et al.46 observaron una tendencia hacia una menor tasa de complicaciones en el grupo con ecografía frente al grupo sin ecografía (7,8% vs. 15%; p=0,051), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, posiblemente debido al bajo número de pacientes. Además, se detectaron más variaciones anatómicas que aumentaban el riesgo de complicaciones en el grupo con ecografía, especialmente en pacientes con cuello corto (52% vs. 13,7%; p=0,01).
El uso de ecografía como guía durante la TP puede ser complementario al uso de broncoscopia al permitir la evaluación de las estructuras extraluminales en pacientes con anatomías complejas. Un ensayo clínico aleatorizado que incluyó 80 pacientes47, cuyo objetivo fue comparar la seguridad de la TP guiada por broncoscopia y por ultrasonido, demostró que el uso de ecografía influyó en el cambio del sitio de punción en el 15% de los pacientes. Este grupo también presentó una menor tasa de hemorragia (2,5% vs. 20%; p=0,014) y un menor tiempo de procedimiento (7,92±1,0 vs. 10,0±1,41minutos; p=0,001). De igual forma, en una revisión sistemática de cuatro estudios con 588 pacientes48 se encontraron tasas similares de complicaciones clínicas en comparación con la broncoscopia, pero una reducción en las complicaciones menores en comparación con el método basado en reparos anatómicos48.
Curva de aprendizaje con ultrasonidoLa realización de TP guiada por ultrasonido puede incrementar la dificultad del procedimiento en operadores no entrenados. Se ha descrito una curva de aprendizaje de al menos 50 procedimientos para disminuir el riesgo de complicaciones menores49,50. Petiot et al.39, en un estudio prospectivo, observaron que son necesarios al menos 50 procedimientos para lograr una tasa aceptable de complicaciones y un tiempo de procedimiento adecuado. La tasa de complicaciones moderadas disminuyó por debajo del 10% después de 10 procedimientos, y la tasa de complicaciones menores disminuyó a menos del 5% después de 20 procedimientos. Posteriormente, la diferencia en el tiempo entre 20 y 50 procedimientos fue de solo 5minutos (30minutos para el primero y 25minutos para el segundo), lo cual podría no ser clínicamente significativo, dado que parte del tiempo calculado incluye el tiempo para obtener los dispositivos necesarios.
Es crucial que el operador esté bien entrenado en la evaluación de la vía aérea con ecografía, como han descrito previamente Singh et al.51, ya que esto facilita la identificación de la punta de la aguja o el extremo del tubo, lo cual puede ser difícil al principio y aumentar la frecuencia de punción del balón. Alcanzar el número necesario de procedimientos puede ser un desafío, especialmente considerando que, en promedio, los intensivistas realizan de 2 a 4 traqueostomías por mes en algunos países52. Esto resalta la importancia del entrenamiento con simulación para mejorar las habilidades y la familiarización con el procedimiento39.
Traqueostomía percutánea guiada por broncoscopiaActualmente, la broncoscopia flexible se utiliza en aproximadamente el 83-98% de las traqueostomías realizadas en la UCI, según estudios realizados en el Reino Unido y en Estados Unidos7. Sin embargo, los resultados de los estudios que han comparado la TP guiada por broncoscopia en comparación con la guiada por planos anatómicos han demostrado resultados contradictorios, por lo que la evidencia disponible es insuficiente para emitir una recomendación a favor del uso rutinario de la broncoscopia durante la TP5.
Shen et al.53 realizaron un ensayo clínico aleatorizado en 90 pacientes para comparar la seguridad de la TP guiada por broncoscopia versus la guiada por reparos anatómicos. Demostraron que el riesgo de complicaciones mayores y menores fue superior con la TP guiada por reparos anatómicos (40% vs. 20%; p<0,05), con mayor dificultad para lograr el procedimiento al primer intento (64,4% vs. 93,3%; p<0,05) y una mayor duración del procedimiento (12,9±1,1 vs. 9,8±1,2minutos; p<0,05)53. Sin embargo, estos resultados no han sido reproducidos en otros estudios. Taha y Omar54 llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 176 pacientes, comparando la eficacia y la seguridad de la TP bajo guía anatómica con la guiada por broncoscopia, reservando el uso de esta última solo en caso de no lograr la punción exitosa después de dos intentos bajo guía anatómica. En este estudio, la tasa de éxito en el primer intento bajo guía anatómica fue del 70%, sin reportar diferencias en las complicaciones entre ambos grupos, concluyendo que la seguridad de la TP bajo guía anatómica es comparable a la de la guiada por broncoscopia. En un metaanálisis en red que incluyó ambos estudios no se lograron demostrar diferencias estadísticamente significativas a favor del uso de una estrategia sobre la otra55.
En consecuencia, se podría considerar que la TP es un procedimiento seguro con baja incidencia de complicaciones cuando se realiza bajo guía anatómica por operadores expertos, lo cual puede limitar el poder estadístico de los estudios para demostrar diferencias significativas frente al uso de la técnica guiada por broncoscopia. Sin embargo, la broncoscopia es una herramienta que ha demostrado ser segura y con el potencial de reducir el riesgo de complicaciones mayores y menores sin incrementar la duración del procedimiento en comparación con la TP guiada por reparos anatómicos. Por lo tanto, la decisión de utilizar broncoscopia debe ser tomada por el intensivista y podría ser especialmente útil en pacientes con dificultades anatómicas o mayor riesgo de lesión traqueal, como aquellos con traqueomalacia56.
Cuidados postraqueostomíaDada la baja incidencia de complicaciones durante la TP, la realización rutinaria de la radiografía de tórax posterior al procedimiento tiene un bajo impacto en el manejo clínico. Sin embargo, su uso puede ser recomendable en pacientes de alto riesgo, con dificultades durante el procedimiento, en casos de procedimientos urgentes o dependiendo de la experiencia del operador. En una revisión sistemática de siete estudios57 con 1.271 casos se evaluaron los resultados de las radiografías posteriores a la TP. Se encontró que el 3,2% desarrolló complicaciones detectadas en la radiografía, incluyendo atelectasias (n=24), neumotórax (n=6), enfisema subcutáneo (n=6), neumomediastino (n=3) y mala posición del tubo de traqueostomía (n=1). Sin embargo, solo 22 pacientes (1,8%) requirieron una intervención. El uso de ultrasonido a la cabecera del paciente podría ser útil en la detección sistemática de complicaciones posteriores a la TP, permitiendo identificar el desarrollo de neumotórax, neumomediastino, hemotórax, atelectasias y verificar la posición de la cánula traqueal44.
El desarrollo de úlceras por presión después de la TP58 no es común y su etiología es multifactorial. Algunos factores de riesgo son la alteración en la movilidad y un estado nutricional deficiente7. La relación entre el número de suturas colocadas y el momento de su retiro con el desarrollo de úlceras por presión no está bien estudiada. De forma anecdótica, los cirujanos han adoptado una técnica de cuatro cuadrantes (dos suturas a cada lado) para asegurar el tubo y prevenir su desplazamiento7. Algunos autores59 han reducido la duración de las suturas de 7-10días a 7días y han procurado mantener el cuello en posición neutra con evaluación frecuente de la piel por parte del equipo de enfermería. Este protocolo condujo a una reducción en la incidencia de úlceras por presión asociadas a la traqueostomía, del 10,9% al 1,3%.
Enfoque multidisciplinarioEntre los factores que se han asociado a una mejoría en la calidad del cuidado de la traqueostomía se incluyen rondas multidisciplinarias, estandarización de protocolos de cuidado, educación interdisciplinaria apropiada y el compromiso del paciente y su familia en el proceso60. El uso de un paquete de cuidados posterior a la TP fue evaluado en un estudio que incluyó 393 pacientes61, demostrando una mejoría en la tasa de decanulación y un menor tiempo hasta el inicio de la vía oral. Este paquete de cuidados incluyó un conjunto electrónico de órdenes automáticas posterior a la traqueostomía (interconsulta automática con terapia respiratoria y fonoaudiología, cuidados de traqueostomía), así como un sistema de seguimiento, protocolo de canulación y rondas de traqueostomía. En un metaanálisis60 de 67 estudios que evaluó la utilidad de los equipos multidisciplinarios de traqueostomía se identificó una reducción en el tiempo total de traqueostomía, con una diferencia promedio de 8días.
ConclusionesLa traqueostomía percutánea realizada por intensivistas en la UCI ha demostrado ser segura y eficaz cuando se lleva a cabo con la formación y experiencia adecuadas. La TP se ha establecido como la técnica preferida para pacientes con bajo riesgo de complicaciones, siempre que sea realizada por personal experimentado y utilizando ecografía para mejorar la precisión y la seguridad del procedimiento. La adecuada selección de pacientes y la estandarización de los procedimientos son fundamentales para optimizar los resultados clínicos y garantizar la seguridad. Finalmente, la formación continua de los intensivistas y el uso de protocolos estandarizados son esenciales para mantener la eficacia de este procedimiento, garantizando así una atención de alta calidad a los pacientes críticos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
