Analizar de forma comparativa los costes indirectos y directos de dos técnicas mínimamente invasivas (litotricia extracorpórea (LEOC) vs. ureterorrenoscopia-láser holmium (URS/RIRS)) para el tratamiento de la litiasis reno-ureteral menor de 2 cm.
Material y métodosEstudio prospectivo y comparativo, no aleatorizado de 84 pacientes tratados por litiasis reno-ureteral menor de 2 cm entre enero y diciembre de 2016. De estos, 38 (45,67%) se trataron con LEOC (18 litiasis renales y 20 litiasis ureterales) y 46 (54,32%) con URS/RIRS (22 litiasis renal y 24 litiasis ureteral). Un total de 19 (41,3%) pacientes estaban activos laboralmente en el grupo de URS/RIRS y 15 (39,5%) pacientes en el grupo de LEOC. Las variables analizadas fueron sexo, edad, número y tamaño de las litiasis, días de baja laboral debido al tratamiento, estimación del coste indirecto por la pérdida de productividad laboral y el coste directo del tratamiento aplicado incluyendo el seguimiento (número total de procedimientos, procedimientos auxiliares, visitas y pruebas diagnósticas). Para la estimación del coste indirecto se empleó la Encuesta de Estructura Salarial 2015 (INE). Además, también se utilizó el cuestionario «Work Productivity and Activity Impairment» (WPAI) para determinar el grado de percepción de pérdida de productividad.
ResultadosEl número medio de sesiones hasta la resolución de la litiasis fue de 2,57 para el grupo de LEOC y de 1,04 para la URS. El promedio de días de baja laboral en el grupo de la URS fue de 7,16 días, mientras que en el caso de la LEOC fue de 3,18 (p = 0,034). Los costes indirectos totales derivados de la pérdida de productividad fueron de 621,55 € y de 276,05 € para la URS y LEOC, respectivamente. Los costes directos en el grupo de la LEOC fueron de 1.382,9 € y 2.317,71 € en el grupo de la URS. El grado de afectación en el trabajo percibido por los pacientes sometidos a URS fue del 18,88% y del 21,33% en el grupo de LEOC. El grado de afectación para realizar actividades cotidianas fue del 24,44% en URS y del 15% en LEOC.
ConclusionesLa LEOC es una técnica que precisa de un mayor número medio de sesiones para la resolución de la litiasis reno-ureteral menor de 2 cm, pero con una menor repercusión en los costes totales y en la percepción del grado de afectación.
To perform a comparative analysis of indirect and direct costs of two minimally invasive techniques (extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) vs. ureteroscopy with holmium laser (URS/RIRS)) for the treatment of renal/ureteral calculi smaller than 2 cm.
Material and methodsProspective, comparative, non-randomized study of 84 patients treated for kidney stones smaller than 2 cm between January and December 2016. Of these, 38 (45.67%) were treated with ESWL (18 renal lithiasis and 20 ureteral lithiasis) and 46 (54.32%) with URS/RIRS (22 renal lithiasis and 24 ureteral lithiasis). A total of 19 (41.3%) patients in the URS/RIRS group and 15 (39.5%) patients in the ESWL group were actively working before treatment. The variables analyzed were sex, age, number and size of lithiasis, time (days) off from work due to treatment, estimate of indirect cost due to labor productivity loss and direct treatment costs including follow-up (total number of procedures, ancillary care, visits and diagnostic tests). The 2015 Wage Structure Survey (INE) was used to estimate the indirect cost. In addition, the «Work Productivity and Activity Impairment» (WPAI) questionnaire was also used to determine the level of perceived productivity loss.
ResultsThe mean number of sessions until lithiasis resolution was achieved was 2.57 for the ESWL group and 1.04 for the URS. The mean number of days off from work in the URS group was 7.16 days and 3.18 (p = 0.034) in the ESWL group. The total indirect costs resulting from productivity loss were EUR 621.55 and EUR 276.05 for the URS and ESWL, respectively. Direct costs in the ESWL group were EUR 1,382.9 and EUR 2,317.71 in the URS group. The level of work impairment perceived by patients undergoing URS was 18.88% and 21.33% in the ESWL group. The degree of impairment for performing activities of daily living was 24.44% in the URS and 15% in ESWL.
ConclusionsThe ESWL technique requires a higher number of sessions for the resolution of kidney stones under 2 cm, but it has a lower impact on total costs and on the perceived degree of affectation.
La patología litiásica es una enfermedad prevalente, estimándose entre el 7% y el 13% en Estados Unidos, entre el 5% y el 9% en Europa y entre el 1% y el 5% en Asia1. En España, la incidencia media de urolitiasis es de 0,73%, correspondiendo a 325.079 casos nuevos al año y una prevalencia de 5,06%, correspondiendo a 2.233.214 casos2. Esta patología se caracteriza por su alto porcentaje de recidivas, que oscila entre el 40% y el 60% a los cinco y 9 años, respectivamente3. Además, en los últimos años se ha constatado un ascenso de su prevalencia, sobre todo en países con mayor desarrollo industrial4. En algunas áreas, el incremento estimado en los últimos 20 años es superior al 37%5.
Para el tratamiento activo de litiasis renales y ureterales inferiores a 2 cm, las dos técnicas más ampliamente utilizadas son la litotricia extracorpórea (LEOC) y la ureterorrenoscopia-láser (URS). El empleo de una u otra técnica depende de las características de la litiasis, de la anatomía de la vía urinaria y del hábito corporal del paciente. Así, son factores no favorables para el tratamiento con LEOC las litiasis de cistina, oxalato cálcico monohidrato y brushita, litiasis con densidades radiológicas altas (>1.000 Unidades Houndsfield), factores anatómicos desfavorables, pacientes con distancia entre la piel y la litiasis, anormalidades anatómicas o contraindicaciones para la realización de esta técnica6.
La clínica en muchas ocasiones puede llegar a ser invalidante. Por ello, la patología litiásica implica un alto impacto en la calidad de vida del paciente y repercute en su productividad tanto en el ámbito laboral como en el ámbito de las actividades cotidianas. De la misma forma condiciona una alta demanda asistencial, incrementando el coste sanitario. Así el coste de esta enfermedad ha aumentado en Estados Unidos en 2014 a $5,3 billiones7, siendo la patología litiásica actualmente la segunda enfermedad urológica en la que más dinero se invierte.
El objetivo de nuestro estudio es evaluar comparativamente los costes directos e indirectos derivados del tratamiento de la litiasis reno-ureteral menor de 2 cm, mediante dos técnicas mínimamente invasivas: LEOC y URS.
Material y métodosSe llevó a cabo un estudio prospectivo entre enero y diciembre de 2016, en el que se incluyeron a 81 pacientes de manera consecutiva diagnosticados de litiasis renal o ureteral menor de 2 cm y con indicación de tratamiento activo de la litiasis. La elección de la técnica a aplicar en cada caso para el tratamiento de la litiasis (LEOC o URS) se llevó a cabo según la práctica clínica habitual y de acuerdo con las guías de recomendación de la Asociación Europea de Urología (EAU). Así, se indicó tratamiento mediante URS en caso de litiasis de cáliz inferior con factores desfavorables para LEOCH (infundíbulo calicial estrecho < 5 mm, largo > 10 mm o ángulo infundíbulo-pélvico desfavorable), en caso de litiasis con coeficiente de atenuación > 1.000 UH o distancia piel-litiasis > 10 cm en la TC, en caso de contraindicación para LEOC (diátesis hemorrágica, embarazo, obstrucción anatómica distal, obesidad mórbida o aneurisma de aorta cercano), o en caso de litiasis ureteral distal en mujeres jóvenes (para evitar el efecto de la LEOC sobre el ovario)8. En aquellos casos en los que ambas opciones eran válidas, la elección de la técnica se llevó a cabo de manera consensuada con el paciente según su preferencia.
En el grupo de LEOC, el tratamiento se realizó bajo un régimen ambulatorio sin ingreso. Se empleó un litotriptor electromagnético Siemens Lithoskop, con localización de la litiasis mediante un sistema integrado de radioscopia. En todos los casos el procedimiento se realizó bajo analgesia/sedación con hidrocloruro de petidina con dosis variables entre 20-50 mg intravenoso (iv), según el peso del paciente y la tolerancia del tratamiento, y con una premedicación de 4 mg de ondansetrón iv. En casos seleccionados se asoció midazolam entre 0 y 2 mg iv. El número medio de ondas recibidas por sesión fue de 5.200 (±1500), a una frecuencia de disparo de 120 ondas de choque por minuto y con una intensidad máxima alcanzada variable en función de la tolerancia del paciente y de la localización de la litiasis.
En el grupo de URS/RIRS, el procedimiento se realizó bajo anestesia general y en régimen hospitalario. El acceso endoscópico se llevó a cabo en primer lugar con ureterorrenoscopio semirígido (Karlz Storz®), previo paso de guía de seguridad. Si la litiasis estaba localizada en uréter lumbar alto o a nivel pielo-calicial se usó un ureterorrenoscopio flexible Flex X2 (Karlz Storz®) con paso previo de vaina ureteral (Retrace® o Navigator®). La fuente de fragmentación usada fue un láser Holmium:YAG (Auriga XL Boston Scientific®). La fibra usada fue de 270 μm. Se utilizaron tanto parámetros de láser para vaporización (0,5 J, 18 Hz) como de fragmentación (1,2-2,5 J, 8 Hz) a criterio del cirujano según la dureza de la litiasis. Dejando posteriormente un catéter doble J como máximo dos semanas en un 90% de los casos, en casos de gran manipulación, lesiones ureterales, uréteres estenóticos o cirugías de gran duración (siempre sin sobrepasar la hora de duración).
El seguimiento de los pacientes varió según la técnica aplicada. En el caso del grupo de LEOC fueron revisados entre los siete y 10 días posteriores al tratamiento, si no fue efectiva se realizó un nuevo tratamiento a los siete a 10 días de la consulta. En el caso del grupo de la URS se evaluaron a los 15-21 días. La prueba de imagen utilizada fue la Rx de abdomen y ecografía en aquellos casos con litiasis muy radiopacas o una TC en casos de litiasis débilmente radiopacas o radiotransparentes.
Se consideró que la técnica había sido efectiva si a los tres meses de seguimiento el paciente no tenía restos litiásicos o persistían fragmentos residuales clínicamente no significativos (< 3 mm).
Para cada paciente incluido en el estudio se valoró si era activo o no laboralmente y los días de baja laboral requeridos hasta la resolución de la litiasis (teniendo en cuenta los días destinados al procedimiento y a la recuperación posterior). Para los activos laboralmente, se llevó a cabo una estimación del coste indirecto que supondría para el paciente los días de trabajo perdidos en cada caso, mediante el cálculo de la ganancia mensual de la Encuesta de Estructura Salarial 2014 (INE). A su vez se calcularon los datos de los costes directos mediante el número total de tratamientos y procesos auxiliares, así como los costes del seguimiento. Esta información fue obtenida del servicio de información económica hospitalario (SIE). Para la evaluación de la percepción de pérdida de productividad en el trabajo o en las actividades cotidianas por parte del paciente se administró el cuestionario validado al castellano «Development of the Work Productivity and Activity Impairment (WPAI) Questionnaire»9 (figura 1). Dentro de este cuestionario se analizaron las cuestiones 5 y 6, ambas tipo Likert del 0 a 10.
Para el análisis estadístico, se utilizó el programa SPSS versión 21. Para la comparación de variables cuantitativas se utilizó el test estadístico T Student si seguían una distribución normal o la U de Mann-Whitney en caso de distribución no paramétrica. Para la comparación de variables cualitativas, se utilizó el test Chi-cuadrado. Todas las pruebas estadísticas se realizaron con una significación estadística del 0,05 y las estimaciones con un intervalo de confianza del 95% (figura 1).
ResultadosUn total de 38 pacientes (45,67%) LEOC y 46 (54,32%) con URS/RIRS. El análisis descriptivo y comparativo de las variables demográficas según el tratamiento recibido se representan en la tabla 1.
Análisis descriptivo y comparativo de las principales variables demográficas según grupos de tratamiento
| LEOCn (%) | URS/RIRSn (%) | P | |
|---|---|---|---|
| Número de pacientes | 38 (45,67) | 46 (54,32) | 0,209 |
| Sexo | 0,342 | ||
| Mujeres | 14 (36,9) | 15 (31,8) | |
| Hombres | 24 (63,1) | 31 (68,2) | |
| Edad (años) X ± DS | 63 (9,07) | 61,1 (13,24) | 0,2789 |
| Litiasis renal | 17 (45,9) | 21 (45,5) | 0,626 |
| Litiasis ureteral | 21 (54,1) | 25 (54,5) | 0,871 |
| Trabajadores activos | 15 (39,5) | 19 (41,3) | 0,576 |
El número medio de sesiones requerido hasta la resolución de litiasis fue de 2,57 (± 1,46) en el grupo de LEOC, frente a 1,04 (± 0,20) en el grupo de URS/RIRS (p < 0,0001). Considerando a los pacientes activos laboralmente, el número medio de días de baja laboral requeridos hasta la resolución de la litiasis fue 3 (± 2,32) días para los que recibieron LEOC, frente a 7,73 (± 8,94) días para los pacientes que se sometieron a URS/RIRS (p < 0,0001). El coste indirecto medio estimado por dichos días de baja laboral fue de 278,38 (± 216,21) € en el grupo de LEOC frente a 717,344 (± 830,51) en el grupo de URS/RIRS (p = 0,019). El coste directo derivado del número total de tratamientos y procedimientos auxiliares, así como la media de costes del seguimiento fue de 1.382,9 (± 784,4) € en el grupo de LEOC frente a 2.317,71 (± 457,96) € en el grupo de URS/RIRS (p < 0,0001) (fig. 2). La estancia media de los pacientes fue de 1,2 días (± 0,4) para los pacientes de la URS/RIRS.
Los resultados del cuestionario WPAI, en cuanto a la percepción por parte del paciente del grado de afectación durante la actividad laboral, encontramos que el porcentaje de afectación fue del 18,88% para el grupo de URS y del 21,33% para el grupo de LEOC. En cuanto a la percepción del grado de afectación para la realización de actividades cotidianas, encontramos un grado de afectación del 24,44% para el grupo de URS frente al 15% para el grupo de LEOC, sin observarse diferencias estadísticamente significativas (figura 3).
Discusión
En nuestro conocimiento éste es el primer estudio que compara y evalúa los costes globales (directos e indirectos) entre dos técnicas ampliamente aceptadas para el tratamiento de la litiasis reno-ureteral menor de 2 cm. En la mayoría de los estudios publicados en la literatura que comparan diferentes tratamientos para la litiasis reno-ureteral, las variables clásicas han sido la tasa libre de litiasis y las complicaciones asociadas a cada técnica. De hecho, las principales guías de recomendación basan sus indicaciones exclusivamente en dichas variables y en series de centros con alto número de casuística y experiencia. No obstante, el coste asociado al tratamiento activo de la litiasis es muy alto debido fundamentalmente al desarrollo tecnológico de los tratamientos endourológicos y al coste de los elementos auxiliares utilizados7.
De todo ello se deduce que en esta patología son necesarios estudios de coste-efectividad que ayuden al clínico a la toma de decisiones, ampliando su capacidad crítica al incorporar la variable coste en la decisión consensuada con el paciente. En los últimos años este tipo de estudios se han incrementado en la literatura científica, pero con una amplia variabilidad en los resultados obtenidos dependiendo del país, sistema de salud, área geográfica e incluso tipo de hospital10,11. Esta variabilidad dificulta la extrapolación de los resultados, debido a las importantes diferencias en los costes entre países o incluso regiones en el mismo país, así como en los procesos asociados a cada tratamiento. Sin embargo, estos estudios no analizan los costes indirectos asociados a las bajas laborales, a la pérdida de productividad o a la imposibilidad de realizar las actividades cotidianas. Estos son aspectos importantes que se deben considerar si en la toma de nuestras decisiones hacemos partícipe al paciente y atendemos a sus preferencias basadas en el tiempo de recuperación o repercusión en sus actividades laborales o cotidianas.
La tendencia actual en el tratamiento de la litiasis reno-ureteral muestra un auge de las técnicas endourológicas retrógradas en detrimento de la litotricia extracorpórea, permaneciendo estable el uso de la nefrolitotomía percutánea en sus variantes estándar y miniaturizadas12. Esta tendencia viene marcada por el importante desarrollo tecnológico en el campo de la endourología y la posibilidad de abordar casos o retos cada vez más complejos. No obstante, existen importantes variaciones en la elección de la técnica según los países analizados.
Sin embargo, la tasa libre de litiasis juega un papel fundamental para poder escoger una u otra técnica. Si la tasa libre de litiasis en la LEOC no supera el 64%, el modelo parece predecir que dicha técnica no es coste-efectiva13. En nuestra serie es de un 79,1% para las litiasis renales en la primera sesión y de un 93,8% para las litiasis ureterales. A su vez si hablamos del coste, encontramos que una sesión de LEOC tiene un coste de 286,06 € y 1.409,89 € para una URS, encontrando de esta manera que la combinación en primera línea de LEOC y como posible alternativa la URS es mejor que una primera línea de tratamiento con URS. Así como también el caso de litiasis renal el coste medio de la LEOC fue de 1.069,53 €, mientras que en el de RIRS/URS fue de 2.841,06 €. Por lo que en nuestra experiencia y con más de 350 pacientes analizados, la LEOC es más coste-efectiva para las litiasis menores de 2 cm reno-ureterales14.
Lotan et al. en sus primeros estudios concluían que el estudio económico de esta patología es muy complejo y se deben tomar varios factores15. Existe un metaanálisis que recoge sólo 12 estudios, donde la conclusión parece diferir de nuestros resultados16. En este estudio existe un gran riesgo de sesgo que ellos comentan, ya que la muestras son demasiado heterogéneas, difiriendo en los costes de ambas técnicas en más de 100 veces el precio entre varios estudios, por lo que los resultados obtenidos pueden estar sesgados.
Los pacientes del grupo URS/RIRS se han realizado un régimen de ingreso hospitalario. Este hecho puede hacer pensar el por qué los gastos de la URS/RIRS son tan altos en comparación con la LEOC en nuestros estudios17. No obstante, el coste de una estancia en nuestro hospital no supone un incremento importante del coste global de la técnica que pueda aumentar de forma significativa el coste de dichas técnicas, ya que la diferencia es de 127,7 € (417,21 € con ingreso y 289,51 € vía ambulatoria). Otra de las diferencias que podemos encontrar y que no se describen en los artículos es la posibilidad de no usar catéter doble J en dichos procedimientos. En nuestra serie se dejó un catéter doble J tras URS/RIRS un máximo de 2 semanas. De esta manera podría justificarse los días de baja laboral. Ahora bien, en España, tras una cirugía el paciente tiene derecho a una semana de baja laboral. Además, podemos encontrar que la media de ondas de choque es mayor en nuestra serie que en las expuestas en el metaanálisis de Geraghty et al., 5.200 ondas de media. Realizamos este régimen ya que la aplicación de un mayor número de ondas, han demostrado ser más efectivos con un perfil de seguridad similar18. Todo esto y la elección de la técnica basada en la composición, tamaño, localización y anatomía del paciente, puede hacer que nuestros resultados tengan un coste-efectividad diferente a otros estudios.
Por otro lado, si hablamos del cuestionario WPAI, observamos una afectación similar para el trabajo (ligeramente superior en el grupo de la LEOC). En contraste con la afectación en la vida diaria que es superior en el grupo de URS/RIRS, seguramente por la colocación del catéter. No obstante, estas diferencias no son estadísticamente significativas como para poder realizar afirmaciones.
Las principales limitaciones de nuestro estudio han sido la imposibilidad de estratificar y analizar a los pacientes en función del tamaño de la litiasis de la localización, debido a un tamaño muestral bajo. No obstante, la cumplimentación de las encuestas es voluntaria y no todos los pacientes colaboran con su participación. A su vez, el uso de catéter doble J en los pacientes tratados mediante URS/RIRS podría comportarse como un sesgo en el estudio comparativo con la ESWL. Sin embargo, el estudio refleja la realidad de nuestra práctica clínica y analiza los costes en un entorno de tratamiento real, por lo que, en nuestra opinión, no puede ser considerado un sesgo. También la ausencia de aleatorización puede ser una limitación, pero se excluyó, por no ser éticamente correcto ofrecer una técnica menos efectiva en pacientes candidatos a una u otra técnica.
ConclusiónDe acuerdo a los resultados de nuestro estudio, la litotricia extracorpórea se muestra como una técnica con menores costes directos e indirectos que la ureterorrenoscopia para el tratamiento de la litiasis reno-ureteral menor de 2 cm.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
