Microperc es el culmen de la miniaturización de la nefrolitectomía percutánea. El objetivo de nuestro trabajo es comparar prospectivamente microperc y cirugía retrógrada intrarrenal para el tratamiento de la litiasis renal menor de 2cm.
Material y métodosRealizamos un estudio comparativo prospectivo entre ambas técnicas, entre enero de 2014 a junio 2015, sobre 35 pacientes que fueron divididos en 2 grupos: grupo A, 17 pacientes tratados mediante cirugía retrógrada intrarrenal y grupo B, 18 pacientes tratados mediante microperc. La tasa de éxito se estableció mediante TC a los 3 meses de la intervención.
ResultadosAmbos grupos resultaron estadísticamente comparables gracias a la ausencia de diferencia tanto en variables demográficas como en el tamaño litiásico (16,76mm grupo A y 15,72mm grupo B). La tasa de éxito, la estancia hospitalaria y el tiempo de cateterismo posquirúrgico fueron similares para ambos grupos. Las complicaciones posquirúrgicas no alcanzaron diferencia estadísticamente significativa: 17,64% grupo A y 5,56% grupo B (p=0,062), todas ellas Clavien I y II. El tiempo quirúrgico sí alcanzó diferencia estadísticamente significativa (63,82min grupo A y 103,24min grupo B), así como la caída de hemoglobina (0,62g/dl grupo A y 1,89g/dl grupo B).
ConclusiónMicroperc es un procedimiento eficaz y seguro para el tratamiento de la litiasis renal inferior a los 2cm, pudiendo considerarse como alternativa a la cirugía retrógrada intrarrenal en este rango litiásico. Son necesarios más estudios prospectivos con un tamaño muestral mayor para confirmar nuestros resultados.
Microperc is the upgraded form of percutaneous nephrolithotomy miniaturization. The aim of this study is to compare prospectively microperc and retrograde intrarenal surgery for the treatment of renal stones smaller than 2 cm.
Material and methodsA comparative prospective study of both techniques was carried out between January 2014 and June 2015. Thirty-five patients were divided in two groups: Group A, 17 patients treated by retrograde intrarenal surgery and Group B, 18 patients treated by microperc. Stone clearance was assessed using CT scan 3 months after surgery.
ResultsBoth groups were statistically comparable as demographic variables and stone size was similar (16.76 mm Group A vs 15.72 mm Group B). Success rate, hospital stay and JJ stenting were similar for both groups. There was no statistically significant difference regarding post-operatory complications: 17.64% Group A vs 5.56% Group B (p=0,062), all of them Clavien I and II. Surgical time was statistically different (63.82 min Group A vs 103.24 min Group B) as well as hemoglobin drop (0.62 g/dl Group A and 1.89 g/dl Group B).
ConclusionMicroperc is an effective and safe procedure for the treatment of renal lithiasis smaller than 2 cm, which makes it a good alternative to retrograde intrarenal surgery for this stone size. However, more prospective studies that include a larger cohort are necessary to confirm our results.
En la última década las técnicas endourológicas para tratar la litiasis renal han evolucionado de forma substancial. La cirugía retrógrada intrarrenal (CRIR) ha expandido sus indicaciones gracias a mejoras tecnológicas que han incrementado su maniobrabilidad al reducir su calibre y optimizar su visión. Por otra parte, la evolución en el láser holmium ha permitido tratar mayores tamaños litiásicos reduciendo el tiempo operatorio. Este desarrollo ha convertido a la CRIR en una técnica consolidada, ampliamente aceptada, ofreciendo una tasa de éxito elevada y a su vez manteniendo un perfil mínimamente invasivo1–4.
Por otra parte, la reducción del calibre de la nefrolitectomía percutánea (NLP), que permitió a la mini-NLP (miniperc) disminuir las complicaciones5, ha seguido progresando hacia mínimos calibres. La micro-NLP (microperc) es el culmen de este proceso de miniaturización de la cirugía percutánea. A la serie pionera de Desay6, publicada en el año 2011, le han seguido otras tantas, no solo en el paciente adulto sino en el pediátrico, comunicando tasas de éxito elevadas sin complicaciones significativas7–13. Estos resultados convierten a esta técnica en otra opción más de tratamiento para las litiasis de pequeño y mediano tamaño14, entrando en clara competencia con la CRIR.
Hasta nuestro conocimiento solo hay en la literatura 2 estudios que comparan de forma prospectiva CRIR y microperc en población adulta15,16, por lo que precisamos de mayor número de estudios para conocer qué lugar ocupa la microperc dentro del arsenal terapéutico de la litiasis. El objetivo de nuestro trabajo es comparar prospectivamente ambas técnicas en el tratamiento de la litiasis renal menor de 2cm, analizando sus resultados y morbilidad.
Material y métodosRealizamos un estudio comparativo prospectivo entre 2 series de pacientes con litiasis renal única menor o igual a 2cm, intervenidos en nuestro servicio de manera consecutiva entre enero de 2014 y junio de 2015 mediante CRIR (grupo A) y microperc (grupo B). De un total de 35 pacientes 17 casos (10 varones y 7 mujeres, con una edad media de 52,41±10,51 años) se asignaron de manera consecutiva para CRIR (grupo A) y los 18 siguientes (12 varones y 6 mujeres, con una edad media de 52,78±8,6 años) para microperc (grupo B).
Para la planificación quirúrgica y medición del tamaño litiásico se realizó en todos los casos un estudio mediante TC sin contraste. Así mismo, se obtuvieron cultivos de orina previos a la intervención en todos los pacientes, y se realizó profilaxis preoperatoria con el mismo esquema terapéutico. El éxito en ambos grupos fue definido como la ausencia de restos significativos mayores de 2mm a los 3 meses de la intervención mediante TC.
Ambas técnicas fueron realizadas bajo anestesia general. En todos los casos de CRIR se utilizó vaina de acceso ureteral inferior a 14Fr (Navigator®-Boston Scientific, Natick, MA y Flexor Parallel®-Cook urological, Bloomington, IN) y ureteroscopios flexibles digitales o de fibra óptica (Flex XC® y Flex X2®-Storz, KARL STORZ, Tuttlingen, Germany). Para la lito-fragmentación se empleó un láser holmium de 30W con doble pulso (Odyssey®-Cook urological, Bloomington, IN), con fibras de 200 y 273μ. Para la retirada de fragmentos se utilizó una cestilla de nitinol (NGage®-Cook urological, Bloomington, IN). En todos los pacientes intervenidos mediante microperc se empleó posición supina, punción dirigida ecográfica y radiológicamente, vaina de 4,85Fr, catéter ureteral 8F para reducir la presión intrarrenal y el mismo láser. En ambas técnicas se empleó bomba de irrigación con control manual de la perfusión y catéter doble J o ureteral al finalizar el procedimiento.
Para la recogida de los datos se confeccionó una base de datos en el programa Excel. Los datos se analizaron utilizando el programa estadístico SPSS v.15.0 (SPSS Inc. 1989-2006). La normalidad de las variables cuantitativas se estableció con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado con test exacto de Fisher o razón de verosimilitud, dependiendo de sus condiciones de aplicación. Para estudiar las diferencias entre medias se utilizó la prueba de la «t» de Student o la U de Mann-Whitney. El nivel de significación para todas las pruebas se consideró para una p≤0,05.
ResultadosAmbos grupos resultaron estadísticamente comparables, tanto en el tamaño litiásico como en las variables demográficas (tablas 1 y 2).
Características de las litiasis
| CRIR | Microperc | Sig. | |
|---|---|---|---|
| Tamaño litiásico (mm) | 16,76±3,1 (6-20) | 15,72±3,8 (9-20) | p=0,1 |
| Lado (derecho/izquierdo) | 4/13 | 9/9 | p=0,15 |
| Localización N (%) | GCS 0 GCM 1 (5,9) GCI 7 (41,2) Pelvis 9 (52,9) | GCS 2 (11,1) GCM 1 (5,5) GCI 8 (44,5) Pelvis 7 (38,9) | p=0,53 |
CRIR: cirugía retrógrada intrarrenal; GCI: grupo calicial inferior; GCM: grupo calicial medio; GCS: grupo calicial superior.
No hubo complicaciones intraoperatorias en ningún paciente de ambas series. La tasa de éxito obtenida fue similar en ambos grupos (88,2% para el grupo A vs 88,9% para el grupo B).
Hubo clara diferencia en el tiempo quirúrgico empleado en ambas intervenciones, a favor de CRIR. La media fue de 63,82min en el grupo A, frente a los 103,24min del grupo B (p=0,01). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la caída de la hemoglobina a favor del grupo A (0,62g/dl vs 1,89g/dl).
Sí hubo diferencias respecto a las complicaciones postoperatorias, pero sin alcanzar la significación estadística: 17,64% en el grupo A y 5,56% en el grupo B (p=0,062). Todas las complicaciones fueron Clavien I y II: 2 síndromes febriles y una hematuria leve en el grupo A y un síndrome febril en el grupo B.
No hubo diferencias significativas en cuanto a los días de ingreso hospitalario y a la duración del cateterismo ureteral con doble J entre ambos grupos. Todos estos valores están expresados en la tabla 3.
Resultados
| CRIR | Microperc | Sig. | |
|---|---|---|---|
| Tasa de éxito | 88,2% (15/17) | 88,9% (16/18) | p=0,95 |
| Tiempo quirúrgico (min) | 63,82 (40-80) | 103,24 (60-119) | p=0,01 |
| Estancia hospitalaria (días) | 1,89 (1-4) | 2,41 (1-6) | p=0,25 |
| Caída de hemoglobina (g/dl) | 0,62 (0,3-1,34) | 1,89 (0,3-3,3) | p=0,01 |
| Catéter doble J post-IQ (días) | 22,06 (1-36) | 22,65 (5-30) | p=0,9 |
| Complicaciones | 17,64% (3/17) | 5,56% (1/18) | p=0,06 |
CRIR: cirugía retrógrada intrarrenal; g/dl: gramos por decilitro; IQ: intervención quirúrgica; min: minutos.
No hay ninguna duda en la actualidad de que la CRIR es ampliamente utilizada por los urólogos, y que cada vez más grupos la emplean como primera opción de tratamiento para un porcentaje muy elevado de las litiasis renales17. Los avances tecnológicos han permitido que alcance unas tasas de éxito elevadas, con un perfil de seguridad alto18. Pero no todo son ventajas en ureteroscopia flexible. La técnica tiene unas limitaciones que no podemos obviar, independientemente del tamaño litiásico. En primer lugar, la necesidad de ascender una vaina de acceso ureteral: en algunos pacientes esta maniobra es imposible de inicio y en un pequeño porcentaje se puede lesionar el uréter en su ascenso19. En segundo lugar, la necesidad de cateterismo postoperatorio, con la correspondiente morbilidad que ocasiona en un número importante de pacientes20. Y en tercer lugar, la influencia de la anatomía de las cavidades pielocaliciales en los resultados de la intervención: cálices inferiores con ángulo pielocalicial excesivamente agudo, estenosis infundibulares o divertículos caliciales influyen de forma adversa en el acceso retrógrado21. En estos casos en los que la CRIR tiene limitaciones, la NLP se presenta como una eficaz alternativa. Tras más de 30 años de historia, la NLP ha mostrado una alta tasa de resolución, pero aceptando a su vez cierta morbilidad, siendo el sangrado la complicación más frecuente. A pesar del intento generalizado de acceder a la vía urinaria a través de la papila del cáliz elegido para minimizar las complicaciones hemorrágicas, sabemos que un porcentaje determinado de accesos percutáneos sangran. Y parece demostrado que uno de los factores que puede condicionar sangrado es el calibre del tracto22. Por esta razón se popularizó la miniperc en el adulto en la litiasis de pequeño y mediano tamaño. Al reducir el calibre del tracto, disminuyen las complicaciones hemorrágicas de la NLP estándar5.
Siguiendo este concepto, Desai et al.6 desarrollaron la cirugía micropercutánea. Usando la idea inicial de Markus Bader23 de punción renal guiada bajo visión (all-seeing needle), adaptaron la intervención a un calibre 4,85Fr. El canal de la camisa vehiculizaba la óptica de 0,9mm de diámetro, la irrigación y una fibra láser de 200μ. La calidad de la microóptica aportaba suficiente visión para realizar el procedimiento con seguridad. La principal ventaja era la no necesidad de dilatación del tracto, disminuyendo la posibilidad de sangrado. Desde el año 2011 hasta la actualidad se han publicado varias series de casos de microperc en litiasis de pequeño y mediano tamaño (10-20mm), tanto en niños como en adultos, con tasas de éxito en torno al 90% y tasas de complicaciones próximas al 10%7–13,24. Y aunque los resultados comunicados son alentadores, el número de pacientes tratados es pequeño y limitado a unos pocos centros y, por otro lado, son muy escasos los estudios comparativos de microperc con otras técnicas de forma prospectiva.
Una restricción clara de microperc es el tamaño litiásico —la mayoría de autores limitan aquel a 1,5cm—, dada la imposibilidad de extraer fragmentos25. En ese rango de tamaño litiásico entra en competencia con la litotricia extracorpórea por ondas de choque y la CRIR. Ante estas ideas surge la siguiente pregunta: ¿es microperc una alternativa a la CRIR? Para responder a esa cuestión Sabnis15, en un estudio prospectivo aleatorizado, comparó 35 pacientes sometidos a microperc con 35 pacientes sometidos a CRIR para un tamaño litiásico menor de 15mm. La tasa de éxito y el tiempo operatorio fueron similares, sin embargo microperc causó mayor caída de la hemoglobina y mayor dolor, pero tuvo menor necesidad de catéter doble J. Ramón de Fata16, en un estudio prospectivo con menor número de pacientes, no encontró diferencias significativas entre las 2 técnicas. En nuestro estudio la tasa de éxito de ambas técnicas también fue similar (88,2% para CRIR vs 88,9% para microperc). Pero si restringimos el campo al cáliz inferior, microperc se muestra superior a CRIR en términos de resolución litiásica, según un estudio retrospectivo en litiasis menores de 20mm realizado en 127 pacientes26. Esta diferencia en la tasa de éxito puede explicarse por factores anatómicos limitantes del cáliz inferior para CRIR que no lo son tanto para microperc21.
Ahora bien, microperc tiene limitaciones. Una de ellas es la escasa movilidad que proporciona la vaina miniaturizada dentro de las cavidades renales, que obliga a realizar un acceso completamente recto a la litiasis, ya que trayectorias tangenciales al cálculo pueden imposibilitar la fragmentación. Y si durante esta se produce migración de fragmentos, estamos obligados a reconvertir el procedimiento a CRIR o miniperc para alcanzar una resolución completa. Aunque en nuestro trabajo no hemos necesitado reconvertir ningún caso, en series con amplio número de pacientes, como la de Hatipoglu (n=140) o Ganpule (n=139), la tasa de reconversión a miniperc por migración de restos o mala visión fue de 8,57 y 6,47%, respectivamente11,13.
En cuanto al tiempo quirúrgico no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los 2 estudios prospectivos existentes15,16 y sí en el retrospectivo de Armagan26, a favor de microperc. En nuestro trabajo, en cambio, se encontraron diferencias significativas a favor de CRIR (63,82min) frente a microperc (103,24min). Esta diferencia en el tiempo puede explicarse por las limitaciones intrínsecas a microperc: la imposibilidad de extraer fragmentos y la posible migración de restos significativos. Estos contratiempos nos obligan a realizar una vaporización o fragmentación más rigurosa en este grupo, para evitar fragmentos residuales importantes o reconversión a otra técnica que enlentece el procedimiento. En nuestra opinión, la CRIR permite una litotricia más rápida, debido a la mayor versatilidad que ofrece esta técnica en las cavidades renales.
En nuestro estudio no hubo diferencias sensibles respecto a la estancia postoperatoria entre ambos grupos (1,89 días en el grupo A frente a 2,41 días en el grupo B), lo que está en sintonía con los resultados obtenidos por Sabnis y Ramón de Fata15,16. En cambio, Armagan encuentra diferencias a favor de CRIR26. En cualquier caso, al ser 2 técnicas mínimamente invasivas, ambas permiten un período de ingreso corto y una recuperación a la vida diaria rápida.
Después de una CRIR la cateterización ureteral con un catéter doble J suele ser la norma, debido al posible daño ureteral producido por la vaina de acceso. En cambio, microperc no va siempre asociada a un catéter doble J, ya que no emplea vaina de acceso ureteral. Series amplias, como la publicada por Hatipoglu11, tienen una tasa de catéter doble J baja (6,43%). Este hecho representa una clara ventaja, según se señala en los estudios comparativos anteriormente mencionados15,26. En nuestro trabajo, sin embargo, no hemos encontrado esa ventaja a favor de microperc: los días de cateterismo postoperatorio fueron similares para ambos grupos: 22,06 en el grupo A y 22,65 en el grupo B. Una razonable explicación de esta diferencia radica en que el tamaño litiásico tratado ha sido mayor que el de las series mencionadas. Con carga litiásica próxima a los 2cm los restos poslitotricia y el tiempo quirúrgico aumentan, con la consecuente necesidad de catéter doble J posquirúrgico.
Ambas técnicas tienen un perfil de seguridad alto. Microperc presenta una tasa de complicaciones en torno al 10% en todas las series existentes7–13. En nuestro trabajo no hemos encontrado complicaciones intraoperatorias. En cuanto a la evaluación de las complicaciones postoperatorias no hubo diferencia estadísticamente significativa: los resultados fueron 17,64% en el grupo A y 5,56% en el grupo B (p=0,062), correspondiendo todas a Clavien I y II. En el grupo de CRIR 2 pacientes presentaron fiebre y uno hematuria leve. Un paciente sometido a microperc presentó síndrome febril. Los estudios prospectivos antes mencionados tampoco encontraron diferencias significativas15,16. Cabe destacar que la tasa de complicaciones encontrada en el grupo de la CRIR es levemente superior a la publicada por nuestro grupo en 20144. Esto puede explicarse por el inferior número de pacientes tratados en el actual estudio. Estamos convencidos de que un mayor tamaño muestral disminuiría la tasa de complicaciones.
Respecto al sangrado sí hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas a favor de la CRIR, si bien ningún paciente del estudio precisó transfusión. La caída de hemoglobina fue de 0,62g/dl para el grupo de CRIR frente a 1,89g/dl para microperc (p=0,01). Similares resultados fueron encontrados por otros autores15,26. El perfil de menor invasividad de la CRIR apoya estos resultados27.
Finalmente, un aspecto controvertido de microperc son las altas presiones que se alcanzan en las cavidades renales durante algunas fases de la intervención, debido a la ausencia de drenaje a través de la vaina percutánea. Se han comprobado con esta técnica presiones significativamente superiores a las alcanzadas con la NLP estándar28. Sin embargo, parece que esta hiperpresión no tiene repercusión clínica, como muestran nuestros resultados. Este problema no lo encontramos en la CRIR al trabajar con vaina de acceso ureteral.
LimitacionesLa principal limitación de nuestro estudio es la ausencia de aleatorización de los pacientes, pese a lo cual ambos grupos resultaron homogéneos y comparables.
ConclusiónMicroperc es un procedimiento eficaz y seguro para el tratamiento de la litiasis renal inferior a los 2cm, pudiendo considerarse como alternativa a la CRIR en este rango litiásico. Son necesarios más estudios prospectivos con un tamaño muestral mayor para confirmar nuestros resultados.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
