El tratamiento de primera elección para litiasis >2cm es la nefrolitotomía percutánea (NLP), dejando a la ureteroscopia flexible (URS-F) como una segunda opción. En la presente revisión se evaluaron la tasa libre de litiasis y las complicaciones de ambas técnicas en el tratamiento de litiasis de tamaño entre 2 y 3cm.
Material y métodosRevisión sistemática de estudios que compararon las dos técnicas. Fueron excluidos aquellos estudios que no fueran comparativos, los realizados en población pediátrica o con litiasis menores de 2cm o mayores de 3cm.
Dos investigadores realizaron independientemente la búsqueda, obteniendo 5 estudios que abarcaban un total de 815 pacientes: 252 pertenecieron al grupo de URS-F y 563 al de NLP. Cuatro fueron retrospectivos y uno fue prospectivo no aleatorizado.
ResultadosLa tasa libre de litiasis osciló entre el 47,0 y el 95,0% para la URS-F y entre el 87,0 y el 100% para la NLP. La tasa de complicaciones fue del 8,8-29,0% en la URS-F y del 11,9-27,0% en la NLP. La URS-F requirió un número mayor de procedimientos y tuvo un menor descenso de hemoglobina y ascenso de creatinina en comparación con la NLP.
ConclusionesLa tasa libre de litiasis fue mayor en la NLP, aunque la URS-F podría alcanzar unos resultados comparables a expensas de realizar varios procedimientos. Ambas técnicas tienen una frecuencia de complicaciones similar, pero con más alteraciones analíticas posquirúrgicas en el grupo de NLP.
The first-line treatment for >2cm lithiasis is percutaneous nephrolithotomy (PNL), leaving flexible ureteroscopy (fURS) as a second option. In the present review, the stone-free rate and the complications of both techniques were evaluated in the treatment of 2-3cm stones.
Material and methodsSystematic review of studies that compared both techniques. Studies that were not comparative, as well as those carried out in the pediatric population or with <2cm or>3cm stones, were excluded.
Two researchers independently performed the investigation, obtaining 5 studies that made up a total of 815 patients: 252 belonged to the fURS group and 563 to the PNL group. Four studies were retrospective, and one was non-randomized prospective.
ResultsStone-free rate ranged between 47.0% and 95.0% for the fURS and between 87.0% and 100% for the PNL. The complication rate was 8.8-29.0% in the fURS and 11.9-27.0% in the PNL. fURS required a greater number of procedures, and had a lower decrease in haemoglobin and creatinine rise compared to PNL.
ConclusionsThe stone-free rate was higher for PNL, although the fURS could reach comparable results at the expense of performing several procedures. Both techniques have a similar frequency of complications, but the PNL has more postsurgical analytical alterations.
En el abordaje de la patología litiásica renal, el tamaño de la litiasis es uno de los principales factores que influyen en la elección del tratamiento a realizar. En la mayoría de las guías internacionales la nefrolitotomía percutánea (NLP) es el tratamiento de primera elección para litiasis mayores de 2cm1, dejando el abordaje retrógrado, como la ureteroscopia flexible (URS-F), como una segunda opción. Eso es debido al alto porcentaje de éxito de la NLP en litiasis de gran tamaño2. Pero esta técnica no está exenta de complicaciones3, y en ocasiones debido a las características del paciente (importante obesidad, diátesis hemorrágica, presencia de tumor renal) no se puede realizar.
En este contexto, los avances tecnológicos de la URS-F, tanto en el propio dispositivo flexible como en la técnica de fragmentación, podrían aumentar la eficacia del abordaje retrógrado4. Este hecho ha impulsado la investigación respecto a la efectividad de las técnicas no percutáneas en litiasis mayores de 2cm, alcanzando una tasa libre de litiasis de entre el 91,0 y 93,0%5,6. Estas cifras podrían ser aún mayores en litiasis de tamaño intermedio, entre 2-3cm, llegando hasta el 95,0%6. Por todo esto, en la Guía de la Asociación Europea de Urología (EAU) presentan a la URS-F como una alternativa equivalente a la NLP en centros con experiencia12.
El objetivo de la presente revisión sistemática es comparar los resultados de la NLP y de la URS-F en el tratamiento de litiasis renales de tamaño entre 2 y 3cm, en cuanto a tasa libre de litiasis, complicaciones y necesidad de segundos procedimientos.
Material y métodosUsando los criterios de revisión sistemática de PRISMA, se realizó una búsqueda en las bases de datos Medline (PubMed), Embase, Web of Science, Cochrane, Scopus y Tripdatabase, empleando los siguientes términos: ureteroscope, retrograde flexible nephrolithotripsy, ureteroscopy, ureterorenoscopy, RIRS, retrograde intrarenal surgery, retrogreade flexible, flexible nephrolithotomy, PCNL, percutaneous lithotripsy.
Dos investigadores independientes seleccionaron los ensayos clínicos, metaanálisis, estudios de cohortes y series de casos en español e inglés que comparaban la NLP (tanto estándar como minipercutánea) con la URS-F para el tratamiento de litiasis renales únicas o múltiples con tamaños comprendidos entre los 2 y 3cm.
Fueron excluidos aquellos que incluían litiasis mayores de 3cm o menores de 2cm, experimentales en animales, con tratamientos combinados, los que asociaron a su vez tratamiento con litotricia extracorpórea (LEOC) y los realizados en población pediátrica.
El flujograma de la selección de artículos aparece recogido en la figura 1.
Síntesis de la evidencia
Un total de 5 estudios fueron incluidos en la revisión sistemática, cuyas características generales aparecen resumidas en la tabla 1. En conjunto se incluyeron 815 pacientes, de los cuales 252 (30,9%) pertenecieron al grupo URS-F y 563 (69,1%) al de NLP. Respecto a la metodología seguida, todos ellos fueron estudios de cohortes; 4 de los estudios7-10 fueron retrospectivos y uno11 fue prospectivo no aleatorizado. No se realizó metaanálisis debido al bajo número de estudios y a la heterogeneidad de sus resultados.
Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática
| Año | Tipo análisis | Técnica | N | Prueba diag. | Tamaño medio (mm) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hyams et al. | 2009 | Retrospectivo | URS-F | 19 | TAC | 24,0 |
| NLP | 20 | 24,0 | ||||
| Pan et al. | 2012 | Retrospectivo | URS-F | 56 | TAC/UIV | 22,3 |
| mNLP | 59 | 22,3 | ||||
| Zengin et al. | 2014 | Retrospectivo | URS-F | 80 | TAC | 26,0 |
| NLP | 74 | 23,0 | ||||
| Garg et al. | 2015 | Retrospectivo | URS-F | 43 | ND | 26,7 |
| NLP | 356 | 28,4 | ||||
| Pieras et al. | 2016 | Prospectivo | URS-F | 54 | TAC | 25,1 |
| NLP | 54 | 25,4 |
Prueba diag.: técnica de diagnóstico y medición de la litiasis.
ND: no disponible; NLP: nefrolitotomía percutánea; URS-F: ureteroscopia flexible.
La URS-F fue realizada con diferentes dispositivos flexibles (Olympus P3 y P5 o Storz Flex X-2). En todos los casos se empleó el láser de holmium como forma de fragmentación y se dejó doble-J postoperatorio. En 3 estudios se utilizó vaina de acceso en todos los pacientes8,9,11, en uno se empleó solamente en algunos casos7, mientras que el grupo de Garg et al. no hace ninguna referencia al uso de la misma.
Respecto a la NLP, fue realizada en decúbito prono en 4 de los estudios7-10 y en la posición de Valdivia en otro11. Cuatro de los estudios7,9,10 usaron un nefroscopio de calibre 26-24Fr, uno de los estudios10 no especifica el tamaño del nefroscopio usado y en otro se utilizó un nefroscopio de 14Fr8. Los métodos empleados para la dilatación del trayecto fueron: los dilatadores de Amplatz en 2 estudios8,9, el balón neumático en uno7, en otro se usó indistintamente balón y dilatadores de Alken11, mientras que en el último trabajo10 no se especifica la técnica realizada. Respecto al instrumento de fragmentación empleado: 2 usaron láser8,10, Zengin et al. utilizaron un sistema neumático, Pieras et al. usaron el ultrasonido, mientras que Hyams et al. emplearon diferentes técnicas (láser, neumática y ultrasonido).
La tasa libre de litiasis de la URS-F osciló entre el 47,0 y 95,0%, y la de la NLP varió entre el 87,0 y el 100%. Dicha tasa libre de litiasis fue evaluada de diferentes formas. En 2 estudios8,9 se realizó un TAC un mes después de la cirugía, usando un límite de 2mm para determinar la existencia de restos significativos. En el resto de los trabajos se usaron varias pruebas de imagen (desde ecografía, Rx o TAC) utilizando diferentes límites de tamaño significativo. En 3 estudios8-10 se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa libre de litiasis a favor de la NLP. En 3 estudios8,9,11 se analizaron el número de procedimientos realizados, y solo en el trabajo de Hyams et al. se obtuvo un mayor número de intervenciones en el grupo de NLP, como aparece reflejado en la tabla 2.
Evaluación de la tasa libre de litiasis y número de procedimientos realizados
| Tamaño | Técnica de valoración | Tiempo | Tasa libre de litiasis (%) | p | N.o procedimientos | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| URS-F | NLP | URS-F | NLP | ||||||
| Hyams et al. | <2mm | ECO/Rx/TC | 12 | 47,0 | 89,0 | 0,01* | 1,1 | 1,6 | 0,00* |
| <4mm | 95,0 | 100 | >0,05 | ||||||
| Pan et al. | <2mm | TC | 4 | 71,4 | 96,6 | 0,00* | 1,2 | 1,0 | 0,03* |
| Zengin et al. | <2mm | TC | 4 | 80,6 | 95,5 | 0,06 | ND | ND | ND |
| Garg et al. | <3mm | ECO/Rx/TC | ND | 64,5 | 95,7 | 0,00* | ND | ND | ND |
| Pieras et al. | <4mm | ECO/Rx | 12 | 85,0 | 87,0 | 0,5 | 1,2 | 1,1 | 0,04* |
Tiempo: tiempo transcurrido entre la cirugía y la prueba de control en semanas.
ND: no disponible; NLP: nefrolitotomía percutánea; Rx: Radiografía simple de abdomen; URS-F: ureteroscopia flexible.
Cuatro de los estudios8-11 recogieron la tasa de complicaciones, aunque solamente 29,11 clasificaron las mismas según la escala de Clavien. Las complicaciones de índole infecciosa fueron las más frecuentes en el grupo de URS-F, mientras que en el grupo de NLP fue el sangrado y la necesidad de transfusión. No se documentó ninguna complicación Clavien grado iv o v y solo uno de los estudios10 encontró diferencias estadísticamente significativas en la tasa global de complicaciones, pero en dicho estudio no se mencionan las tasas de cada grupo por separado. En 3 trabajos8,9,11 se comparó el tiempo de intervención, aunque solo uno de ellos11 especifica cómo se realizó la medición de este, siendo desde la cistoscopia hasta la colocación del doble-J para la URS-F, y desde la cistoscopia hasta la colocación del tubo de nefrostomía para la NLP. En 2 estudios se obtuvo mayor tiempo quirúrgico en la URS-F y solo en el trabajo de Pieras et al. se obtuvo una mayor duración media en el grupo de NLP, como se observa en la tabla 3. Cuatro estudios8-11 analizaron la estancia media, siendo en todos ellos mayor en la NLP, como se muestra en la tabla 3.
Tiempo quirúrgico, complicaciones y estancia hospitalaria
| Complicaciones Clavien (%) | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tiempo quirúrgico medioa | p | I | II | III | >III | Comp. totales (%) | p | Estancia hospitalaria mediab | p | ||
| Hyams et al. | URS-F | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | |||
| NLP | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | |
| Pan et al. | URS-F | 73,1 | ND | ND | ND | ND | 16,1 | 1,9 | |||
| NLP | 62,3 | 0,00* | ND | ND | ND | ND | 11,9 | 0,5 | 4,4 | 0,00* | |
| Zengin et al. | URS-F | 81,0 | 4,4 | 3,4 | 1,8 | 0,0 | 8,8 | 1,1 | |||
| NLP | 63,0 | 0,00* | 5,8 | 7,7 | 0,0 | 0,0 | 13,5 | 0,5 | 2,0 | 0,03* | |
| Garg et al. | URS-F | ND | ND | ND | ND | ND | ND | 2,0 | |||
| NLP | ND | ND | ND | ND | ND | ND | ND | 0,00* | 5,8 | 0,00* | |
| Pieras et al. | URS-F | 93,0 | 10,0 | 11,0 | 8,0 | 0,0 | 29,0 | 2,0 | |||
| NLP | 121,0 | 0,00* | 13,0 | 4,0 | 10,0 | 0,0 | 27,0 | 0,4 | 3,0 | 0,00* | |
ND: no disponible; NLP: nefrolitotomía percutánea; URS-F: ureteroscopia.
Respecto a las variaciones analíticas antes y después de la intervención, 3 estudios analizaron diferencias respecto a la hemoglobina8-10 y en 2 de ellos8,9 respecto al aumento de creatinina. En todos los análisis realizados, el descenso de hemoglobina y el ascenso de creatinina fueron más pronunciados en el grupo de NLP respecto al de URS-F. Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas, como se ve recogido en la tabla 4.
Cambios analíticos
| Descenso Hb (g/dl) | p | Aumento Crea (mg/dl) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Hyams et al. | URS-F | ND | ND | ||
| NLP | ND | ND | ND | ND | |
| Pan et al. | URS-F | 0,49 | 0,01 | ||
| NLP | 1,3 | 0,00* | 0,1 | 0,00* | |
| Zengin et al. | URS-F | 0,3 | 0,11 | ||
| NLP | 1,4 | 0,00* | 0,24 | 0,03* | |
| Garg et al. | URS-F | 0,3 | ND | ||
| NLP | 1,6 | 0,00* | ND | ND | |
| Pieras et al. | URS-F | ND | ND | ||
| NLP | ND | ND | ND | ND |
ND: no disponible; NLP: nefrolitotomía percutánea; URS-F: ureteroscopia.
La presente revisión es, en nuestro conocimiento, la primera que intenta comparar la NLP y la URS-F para el tratamiento de litiasis con tamaños de entre 2 y 3cm. Los resultados obtenidos en cuanto a tasa libre de litiasis respaldan lo recogido en las guías clínicas, pero antes de obtener conclusiones hay varios detalles que matizar.
Lo primero a reseñar es la heterogeneidad de materiales y técnicas litotriptoras que presentan los estudios recogidos. Este hecho podría influir en los resultados de las diferentes técnicas, lo que limita el análisis de los resultados.
Respecto a la tasa libre de litiasis, 3 de los estudios consiguieron alcanzar la significación estadística en beneficio de la NLP, no siendo significativa en el resto. Estos fueron el grupo de Pan et al., el de Garg et al. y el grupo de Hymans et al.
Lo primero que llama la atención es la diferencia que existe entre los métodos y valores para confirmar el éxito o fracaso del tratamiento. En este aspecto no hay consenso sobre el tamaño mínimo que debe tener un fragmento para ser considerado relevante, así como el plazo que debe transcurrir para realizar dicha evaluación. Solo 2 de los estudios aquí recogidos tuvieron una sistemática similar mediante TAC al mes de la cirugía8,9, y en uno de ellos la tasa libre de litiasis fue significativamente mayor en la NLP que en la URS-F9. Esta variabilidad podría llevar a una infra- o sobreestimación del éxito de la cirugía.
A esto se debe añadir que el número de procedimientos fue mayoritariamente mayor en los grupos de URS-F. Solo Hyams et al. encontraron mayor número de intervenciones en el grupo de NLP. Según explican los autores, en los pacientes tratados con esta técnica el objetivo era obtener el menor tamaño posible de restos litiásicos, lo que justificaría dicho resultado.
Estudios que solo incluyen la URS-F para este rango de tamaño14 han demostrado una elevada tasa libre de litiasis de hasta el 83% para restos litiásicos menores de 4mm a expensas de realizar varios tratamientos, con 1,2 intervenciones por paciente. Otros trabajos han estudiado de forma comparativa intervalos de tamaño similares13, de 2-4cm, observando una mayor tasa libre de litiasis en la NLP con un solo tratamiento: 73,5% para URS-F y 91,2% para NLP. Dicha tasa tiende a igualarse con un segundo tratamiento, llegando a ser del 94,1% para URS-F a los 3 meses.
Para litiasis mayores de 2cm el grupo de Zheng et al. realizó un metaanálisis donde no encontraron diferencias entre la tasa libre de litiasis de ambas técnicas. Otros trabajos posteriores comparando la URS-F con la minipercutánea sí que lograron encontrar diferencias a favor de la técnica percutánea16, aunque en otro rango de tamaños litiásicos.
En lo referente al tiempo quirúrgico, el principal problema para poder evaluarlo es la medición del mismo. Solo el trabajo de Pieras et al.11 especifica cómo se evaluó y encontraron un tiempo menor en la URS-F, mientras que en los otros 2 estudios donde se cuantifica8,9 fue menor en la NLP. Estos resultados dispares se han dado con anterioridad, obteniendo en algunas revisiones tiempos menores en la NLP15 o no encontrando diferencias en ambos casos13,14.
Las complicaciones fueron recogidas en 4 de los estudios, 2 de ellos9,11 usando el sistema Clavien. En ningún caso se constató una complicación Clavien grado IV o mayor, y solo uno de los estudios10 encontró diferencias significativas, con mayor número de complicaciones en el grupo de NLP. Las complicaciones mayores reportadas en la NLP3 no están presentes en estos estudios, no constatándose complicaciones mayores de grado III de Clavien. A su vez, no parece haber un mayor número de complicaciones en los grupos de NLP respecto a los de URS-F, como demostró el grupo16 de Davis et al. Si bien no hay un claro consenso, ya que el grupo de Zheng et al.15 sí que encontró una mayor tasa de sangrado en los pacientes intervenidos mediante NLP.
En varios aspectos hay bastante consenso en los estudios analizados. El primero que hay que destacar es que tanto el descenso de hemoglobina como el aumento de creatinina posquirúrgicos fueron más pronunciados en el grupo de NLP. Otro aspecto es el referente a la estancia hospitalaria, donde es más corta en los pacientes intervenidos mediante URS-F. Si bien estos datos no constituyen directamente una complicación, hacen que la indicación de una u otra técnica deba ajustarse a las necesidades de cada paciente; como es el caso de pacientes con un riesgo aumentado de sangrado, en quienes la URS-F ha demostrado un perfil seguro17.
También es necesario mencionar que, así como los avances materiales de la URS-F podrían suponer un mayor éxito en el manejo de grandes litiasis4,5, las mejoras técnicas de la NLP se enfocan a la disminución de complicaciones. Tanto la disminución del calibre del material utilizado18 como la opción de no dejar tubo de nefrostomía tras la cirugía19 son dos fronteras que se están explorando para optimizar los inconvenientes de la NLP. Esta renovación constante de los estándares quirúrgicos obliga a un estudio actualizado de ambas técnicas conociendo sus ventajas e inconvenientes.
En cuanto a las limitaciones del presente trabajo, el carácter retrospectivo de la mayoría de los estudios y la ausencia de aleatorización en todos ellos lastran el resto del análisis. A su vez, las grandes diferencias en la forma de evaluar los fragmentos residuales dificultan una puesta en común de los resultados de la técnica. Por último, la ausencia de artículos comparativos recientes, con sistemas más modernos, impide poder comprobar si la mejoría de los sistemas repercute en unos mejores resultados.
ConclusionesLa NLP consigue una tasa libre de litiasis mayor que la URS-F en litiasis de 2-3cm de tamaño, si bien la URS-F es un método que podría conseguir una tasa libre de litiasis comparable a expensas de un número mayor de tratamientos. Ambas técnicas parecen tener un perfil similar de complicaciones, pero los pacientes intervenidos mediante NLP tienen mayor deterioro de hemoglobina y creatinina, además de requerir un ingreso más prolongado. Son necesarios estudios aleatorizados para evaluar ambas técnicas y realizar una correcta comparación directa.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
