Analizar los costes asociados al tratamiento quirúrgico de la sintomatología del tracto urinario inferior secundaria a hiperplasia benigna de próstata mediante el láser GreenLigh XPS 180W respecto a la técnica quirúrgica endoscópica de referencia, resección transuretral de la próstata.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo y multicéntrico de costes desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud y en un horizonte temporal de 3 meses, desagregándolos en fases temporales: prequirúrgica, quirúrgica y posquirúrgica. Los datos fueron extraídos de las historias de los pacientes intervenidos secuencialmente, con IPSS=15, Qmax =15ml/seg y volumen prostático de 40-80ml, incorporando solo costes sanitarios directos (euros de 2013) asociados a la intervención y al manejo de complicaciones.
ResultadosEntre julio y octubre de 2012 se intervinieron de forma secuencial 39 pacientes con láser GL XPS y 40 con RTUP. El resultado clínico fue equivalente (94,9 y 92,5%, respectivamente) no mostrando diferencias estadísticamente significativas (p=0,67). El coste medio total por paciente se redujo en 121€ en el grupo láser GL XPS respecto de RTUP; en la fase quirúrgica el coste fue superior con láser GL XPS (diferencia: 1.209€; p<0,001) mientras que fue inferior en la fase posquirúrgica (diferencia: –1.351€, p<0,001).
ConclusionesLa intervención de los pacientes con STUI secundario a HBP mediante la nueva tecnología láser GL XPS se asocia a una reducción de costes respecto de la RTUP, debida a una menor duración de la estancia hospitalaria, la cual compensa el coste imputado a dicha tecnología.
To analyze the costs associated with two surgical procedures for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: GreenLight XPS 180¦W versus the gold standard transurethral resection of the prostate.
MethodsA multicenter, retrospective cost study was carried out from the National Health Service perspective, over a 3-month time period. Costs were broken down into pre-surgical, surgical and post-surgical phases. Data were extracted from records of patients operated sequentially, with IPSS=15, Qmax=15mL/seg and a prostate volume of 40-80mL, adding only direct healthcare costs (€, 2013) associated with the procedure and management of complications.
ResultsA total of 79 patients sequentially underwent GL XPS (n: 39) or TURP (n: 40) between July and October, 2013. Clinical outcomes were similar (94.9% and 92.5%, GL XPS and TURP, respectively) without significant differences (P=.67). The average direct cost per patient was reduced by €114 in GL XPS versus TURP patients; the cost was higher in the surgical phase with GL XPS (difference: €1,209; P<.001) but was lower in the post-surgical phase (difference: €–1,351; P<.001).
ConclusionsThe GreenLight XPS 180-W laser system is associated with a reduction in costs with respect to transurethral resection of prostate in the surgical treatment of LUTS secondary to PBH. This reduction is due to a shorter inpatient length of stay that offsets the cost of the new technology.
La resección transuretral de la próstata (RTUP) es la técnica quirúrgica endoscópica de referencia en el tratamiento de la sintomatología del tracto urinario inferior (STUI) secundario a hiperplasia benigna de próstata (HBP). No obstante, no está exenta de complicaciones, además de asociarse a una incidencia importante de reintervenciones.
La vaporización fotoselectiva de la próstata con láser (120W), cuya longitud de onda de 532nm le confiere un color verde, constituye una eficiente alternativa quirúrgica al presentar una efectividad similar a la RTUP1–3, pero con un coste inferior4,5. Dicha tecnología ha ido evolucionando hasta alcanzar una potencia de 180W (GreenLight XPS), lo cual permite intervenir próstatas de mayor volumen, a la vez que preserva la integridad de la fibra, permitiendo en la mayor parte de los casos la utilización de una fibra por paciente6.
La asignación de recursos para las nuevas tecnologías sanitarias debe estar acompañada de la correspondiente evaluación económica que demuestre la eficiencia de la misma. Por ello, el objetivo del estudio es analizar desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud los costes asociados al tratamiento quirúrgico de la STUI secundaria a HBP mediante GL XPS 180-W y TURP en un horizonte temporal de 3 meses.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo y multicéntrico de costes, utilizando la metodología bottom-up, para estimar el coste medio por paciente asociado al tratamiento quirúrgico de la STUI secundario a HBP mediante la utilización de la nueva tecnología sanitaria GL XPS 180W, tomando como comparador la técnica quirúrgica endoscópica de referencia RTUP. El estudio se efectuó en un horizonte temporal de 3 meses, bajo la perspectiva del Sistema Nacional de Salud.
PoblaciónLos datos se extrajeron de las historias clínicas de los pacientes que habían sido intervenidos de forma secuencial entre julio de 2012 y octubre de 2012 mediante las alternativas evaluadas en 4 hospitales españoles. Los criterios de inclusión incluyeron el diagnóstico previo de STUI secundario a HBP, IPSS≥15, Qmax≤15ml/seg y un volumen prostático≥40ml y ≤80ml. Los de exclusión fueron la falta de seguimiento del paciente, así como la ausencia de valores para las variables necesarias para el estudio.
ModeloSe diseñó un modelo matemático para estimar el coste medio total por paciente intervenido mediante la alternativa quirúrgica (x):
donde c(i,t) es el coste (c) del recurso (i) en la fase (t) del proceso, el cual se calcula mediante el producto (q(i,t)*p(i,t)), siendo q(i,t) la cantidad (q) del recurso (i) en la fase (t) y p(i,t) su precio unitario (p).
La variable resultado se estimó como la diferencia de coste medio total por paciente entre las tecnologías evaluadas, x y x’ (ΔĈ (x-x’)).
Datos de costesDada la perspectiva del Sistema Nacional de Salud español se incorporaron solo los costes sanitarios directos, obviando entonces los costes indirectos, asociados a la pérdida de productividad laboral de los pacientes. La estimación del coste medio se efectuó mediante el método de bottom-up7, contabilizando los recursos asociados a la estancia en el hospital (quirófano, sala de reanimación y estancia en hospital), a los procedimientos diagnósticos y analíticos y al equipamiento diferencial necesario para la intervención mediante las 2 opciones quirúrgicas. Finalmente, se estimaron los recursos precisos para el manejo de las complicaciones habidas. Los precios unitarios de los recursos se obtuvieron de la literatura especializada8–10, así como de organismos públicos11,12 y profesionales13. Todos los costes se expresaron en euros de 2013, actualizándolos si era preciso a dicho año mediante el índice general de precios al consumo14.
Los costes directos se analizaron de forma desagregada, en función de 3 fases temporales: prequirúrgica, que agrupa los costes incurridos desde la consulta inicial que da origen a la intervención hasta el día anterior a la misma; quirúrgica, que abarca el período de tiempo correspondiente al acto quirúrgico; y posquirúrgica, que comprende los recursos utilizados desde la salida del quirófano hasta los 3 meses posteriores. Las diferencias entre los estimados en ambas alternativas se analizaron mediante la prueba «t» de Student para muestras con varianzas no semejantes, para un nivel de significación de 0,05. La dispersión de los resultados obtenidos se analizó mediante la técnica de bootstrap15 o de remuestreo con repetición, realizando 500 iteraciones y estimando el intervalo de confianza al 95% de las diferencias de medias recortadas16, con el fin de eliminar los valores extremos.
Datos de efectividadEl resultado de efectividad fue la curación a 3 meses, definida como la desobstrucción del paciente (reducción postoperatoria ≥5 puntos de la puntuación del International Prostate Symptom Score [IPSS] y aumento ≥5ml/seg del flujo máximo medido en la flujometría).
Análisis de sensibilidadFinalmente se analizaron los resultados obtenidos mediante análisis de sensibilidad univariantes de las variables más relevantes: tiempo de estancia hospitalaria y tamaño de la próstata.
ResultadosDurante el período comprendido entre julio de 2012 hasta octubre de 2012 se intervinieron de forma aleatoria a 79 pacientes, 40 de ellos mediante RTUP y 39 utilizando la nueva tecnología de GL XPS. Las características basales se muestran en la tabla 1.
Características basales de los pacientes intervenidos; valores medios y desviación estándar
| GL XPS (DE) | RTUP (DE) | p | |
| Edad | 69,33 (7,89) | 69,28 (8,30) | 0,999 |
| Vol. prostático | 48,00 (18,70) | 44,83 (16,02) | 0,421 |
| PSA | 2,54 (2,65) | 3,09 (2,58) | 0,293 |
| IPSS | 23,08 (5,92) | 22,00 (6,55) | 0,685 |
| Qmáx | 8,19 (3,12) | 8,50 (4,30) | 0,511 |
DE: desviación estándar; GL XPS: láser GreenLight XPS 180W; IPSS: International Prostate Symptom Score; PSA: antígeno prostático específico; Qmáx: maximum flow rate; RTUP: resección transuretral de la próstata.
El resultado clínico de curación fue equivalente en ambas alternativas (94,9 y 92,5% para láser GL XPS y RTUP respectivamente) no mostrando diferencias estadísticamente significativas (p=0,67).
El resultado del bootstrap tras la realización de 500 iteraciones obtuvo una diferencia estadísticamente significativa de –121€ (IC 95%: –91; –151; p<0,01) entre el coste medio total por paciente intervenido con láser GL XPS (3.277€; EE:6,56) y con RTUP (3.398€; EE: 13,80) (tabla 2). La desagregación del coste en función de las fases temporales del proceso mostró que el coste medio en la fase quirúrgica fue superior en los pacientes intervenidos con láser GL XPS (diferencia: 1.209€; IC 95%: 1.200; 1.217; p<0,001) mientras que fue inferior en la fase posquirúrgica en dichos pacientes (diferencia: –1.351€; IC 95%: -1.322; 1.380; p<0,001) (tablas 3 y 4).
Coste por paciente intervenido
| GL XPS (EE) | RTUP (EE) | |
| Coste total (€) | 3.277 (6,56) | 3.398 (13,80) |
| Fase pre-quirúrgica (€) | 249 (1,17) | 227 (0,95) |
| Fase quirúrgica (€) | 2.330 (3,19) | 1.121 (2,60) |
| Fase posquirúrgica (€) | 699 (5,57) | 2.050 (13,80) |
EE: error estándar; GL XPS: láser GreenLight XPS 180W; RTUP: resección transuretral de la próstata.
Costes incurridos en la fase quirúrgica
| GL XPS (IC 95%) | RTUP (IC 95%) | |
| Quirófano | 916 (467; 1.463) | 910 (466; 1.359) |
| Urólogo 1 | 39 (18; 62) | 39 (20; 63) |
| Urólogo 2 | 14 (0; 50) | 17 (0; 53) |
| Anestesiólogo | 44 (6; 80) | 44 (7; 79) |
| P. enfermería | 88 (41; 137) | 80 (31; 119) |
| P. auxiliar 1 | 22 (10; 36) | 19 (8; 30) |
| P. auxiliar 2 | 11 (0; 35) | 9 (0; 30) |
| GreenLight | 225 | n.a. |
| Fibra | 974,36 | n.a. |
GL XPS: láser GreenLight XPS 180W; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; n.a.: no aplicable; RTUP: resección transuretral de la próstata.
Costes incurridos (IC 95%) en la fase posquirúrgica
| GL XPS (IC 95%) | RTUP (IC 95%) | |
| Sala reanimación | 22 (8; 60) | 27 (4; 128) |
| Estancia hospitalaria | 584 (0; 2281) | 1811 (894; 3231) |
| Consulta con urólogo | 42 (0; 55) | 43 (0; 55) |
| Flujometría | 18 (0; 37) | 27 (0; 38) |
| Ultrasonografía | 0 (0; 0) | 2 (0; 41) |
| Hemograma | 12 (0; 15) | 13 (0; 15) |
| PSA | 12 (0; 12) | 11 (0; 11) |
| Urea | 2 (0; 3) | 2 (0; 3) |
| Creatinina | 1 (0; 1) | 3 (1; 5) |
| Sedimento urinario | 2 (0; 4) | 1 (0; 4) |
| Urocultivo | 6 (0; 13) | 3 (0; 13) |
| Complicaciones | 3 (0; 19) | 106 (0; 117) |
GL XPS: láser GreenLight XPS 180W; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%; RTUP: resección transuretral de la próstata.
El análisis de sensibilidad univariante del tiempo de la estancia hospitalaria del paciente tras ser intervenido indica que cuando la intervención con GL XPS se efectúa en régimen ambulatorio o de cirugía sin ingreso, la reducción de costes respecto de la RTUP puede alcanzar hasta los 698€ por paciente en los 3 primeros meses (fig. 1).
El tamaño de la próstata también se constituye como una variable moduladora del coste. El modelo de regresión lineal que analizó la correlación entre ambas variables indica que el coste medio total por paciente es muy ligeramente dependiente del tamaño de aquella, con GL XPS (R2: 0,248) y no dependiente con RTUP (R2: 0,007); las variaciones de la práctica clínica influyen de forma más importante en el resultado final.
DiscusiónEl coste medio total por paciente en los 3 primeros meses se asoció con un ahorro estadísticamente significativo por paciente intervenido de 121€ (IC 95%: 91; 151) a favor de GL XPS respecto de RTUP. Dicha diferencia se debe a una reducción significativa (–1.351€) de costes en la fase posquirúrgica, asociada a una reducción de la estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos mediante GL XPS, aspecto que ya había sido mostrado previamente con el láser GreenLight HPS 120W17; esta reducción de costes compensa el incremento de los mismos en la fase quirúrgica (+1.209€) asociado a la imputación del equipamiento necesario para la intervención quirúrgica mediante GL XPS.
La dispersión hallada en los resultados se asocia a las variaciones de la práctica clínica, principalmente respecto del tiempo de estancia del paciente en el hospital, que se situó en un rango de 0,1-2,2 días (media: 1,31 días) en los pacientes intervenidos mediante GL XPS y de 3,5-5,5 días (media: 4,05 días) en el caso de RTUP. Un estudio realizado en España4, en donde la intervención mediante GL HPS se realizó como cirugía ambulatoria, mostró una diferencia de costes superior a favor de dicha tecnología. Asimismo, el coste imputado a la tecnología —responsable del incremento de costes en la fase quirúrgica— depende del precio de la misma, su nivel de utilización y el tiempo de amortización, así como de la utilización de las fibras. En nuestro estudio el precio del equipamiento (90.000€) se ha reducido respecto de años anteriores, así como el de la fibra (950€), lo que aumenta su eficiencia. Si el nivel de utilización es superior a los 100 pacientes anuales —valor utilizado en el caso base—, el coste se reduce y la eficiencia de GL XPS aumenta consiguientemente. Por su parte, la utilización de fibras se ha reducido prácticamente a una sola por paciente (media: 1,03 fibras por paciente).
En nuestro conocimiento este es el primer estudio económico publicado que evalúa la nueva tecnología GL XPS 180W respecto de la RTUP. Los resultados obtenidos, que indican nuevamente una efectividad similar y un menor coste asociado a GL XPS, están en línea con otros estudios realizados anteriormente con GL HPS 120W4,5.
En una situación de recursos sanitarios limitados se precisa asignar estos de la manera más eficiente, de modo que se obtengan los mejores resultados a un menor coste. Ello reducirá el coste de oportunidad, permitiendo que el excedente de recursos pueda ser utilizado para otros fines. Los resultados obtenidos muestran que la intervención mediante GL XPS de los pacientes con STUI secundaria a HBP permitiría una reducción de costes incluso en el corto plazo, pero manteniendo los resultados de salud obtenidos mediante la técnica habitual de RTUP. Dicha reducción de costes será más importante cuanto mayor sea la proporción de pacientes que sean intervenidos bajo la forma de cirugía ambulatoria.
El estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra es reducido, lo que reduce el poder estadístico; sin embargo, el análisis pormenorizado de costes en función de las fases del proceso sí muestra diferencias significativas, dado la magnitud de las mismas. Para resolver esta limitación se ha efectuado un análisis por remuestreo con repetición mediante bootstrap, el cual mostró una diferencia de costes totales estadísticamente significativa. En segundo lugar la variabilidad en la práctica médica genera una dispersión notable en los resultados económicos (fig. 2), por lo que el estudio se ha efectuado en el ámbito de 4 hospitales diferentes para minimizar el impacto positivo o negativo que se produciría con un estudio en un centro único.
Con el fin de minimizar las limitaciones indicadas, en el futuro se precisarán ensayos controlados y aleatorizados entre las 2 técnicas quirúrgicas y efectuadas con tamaños de muestra suficientes para disponer de un poder estadístico suficiente.
A la luz de los resultados obtenidos se puede concluir que la intervención de los pacientes con STUI secundario a HBP mediante la nueva tecnología láser GreenLight Photovaporization XPS 180-W se asocia a una reducción de costes debida a una menor duración de la estancia hospitalaria, la cual compensa el coste imputado a dicha tecnología.
FinanciaciónEste estudio ha sido financiado mediante una beca sin restricciones otorgada por American Medical Systems.
Conflicto de interesesEl Dr. A Sanz-Granda, especialista en evaluación económica de tecnologías sanitarias, ha recibido una beca sin restricciones para la realización del estudio.
El resto de autores no tiene ningún conflicto de intereses.
A American Medical Systems por haber financiado sin restricciones el estudio, sin lo cual no hubiera sido posible su realización.
