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Los resultados son comparables a los de la nefrectomía radical abierta y es más rentable que los métodos abiertos o asistidos por robot<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Por lo tanto, la NRL es un procedimiento importante de dominar para maximizar los beneficios de la técnica mínimamente invasiva.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento quirúrgico moderno enfrenta numerosos desafíos. Ha habido un aumento en la prevalencia de litigios contra los urólogos y una mayor conciencia de los factores que afectan la seguridad del paciente dentro del quirófano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Sin embargo, aunque la importancia de la práctica segura y los buenos resultados se reconocen cada vez más, los cirujanos se enfrentan a una reducción de las oportunidades de formación. Las medidas, incluida la Directiva Europea sobre el Tiempo de Trabajo, han reducido las horas de trabajo de los médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las tecnologías de diagnóstico mejoradas, la vigilancia y los tratamientos alternativos significan que las patologías se identifican en una etapa más temprana y que menos pacientes requieren la cirugía mayor que alguna vez fue la norma. No obstante, todavía existe la expectativa de alcanzar niveles de competencia iguales, si no mayores, a través de la formación quirúrgica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de los cambios antes mencionados, la formación debe ser efectiva y segura, de modo que los cirujanos logren las habilidades pertinentes mientras protegen a los pacientes y mantienen los resultados. La lista de verificación de seguridad quirúrgica de la OMS se utiliza ampliamente en quirófanos como un enfoque de equipo para aumentar la seguridad y reducir la incidencia de eventos que no debieran ocurrir. Se desarrolló después de la publicación de las directrices de la práctica de identificación de la OMS que se recomendaba para mejorar la seguridad de los pacientes quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La lista de verificación de la OMS se ha asociado con una diferencia significativa en los resultados de los pacientes en todo el mundo. Es lógico, por lo tanto, que al garantizar que los cirujanos sean competentes en la realización de los pasos de un procedimiento que previamente se habían identificado como «peligrosos», se puedan optimizar los resultados quirúrgicos. El Análisis Modal de Fallos y Efectos es un enfoque sistemático para la evaluación de riesgos desarrollado originalmente para su uso en las industrias de fabricación y aviación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Desde entonces se ha utilizado en la profesión médica (Análisis Modal de Fallos y Efectos en la Atención Médica [HFMEA, por sus siglas en inglés]) en anestesia y prescripción, así como para entrenar a los urólogos en prostatectomía radical asistida por robot<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. Existen escalas de calificación globales para evaluar las habilidades técnicas de laparoscopia de los cirujanos. Sin embargo, estas son herramientas genéricas no específicas y, hasta el momento, no existen herramientas de evaluación basadas en la seguridad para su uso en NRL.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tuvo como objetivo desarrollar sistemáticamente una herramienta para el uso en la formación y la evaluación de cirujanos en NRL y validar la herramienta desarrollada para su uso por los urólogos en formación en cuanto a validez de contenido.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño del estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio comprendió un diseño prospectivo, longitudinal y multiinstitucional y se llevó a cabo entre septiembre de 2014 y junio de 2015. Se utilizó HFMEA para la fase de desarrollo donde se consultó a los expertos y se observaron los procedimientos antes de construir la herramienta de evaluación. Estos cirujanos fueron elegidos en función de su experiencia operatoria en volumen de casos, complejidad y experiencia como tutor. Esto fue seguido por la fase de validación donde la herramienta de evaluación se distribuyó a cinco especialistas para garantizar la validez del contenido.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Desarrollo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó HFMEA en el desarrollo de la herramienta de evaluación NRL como un medio para detectar los pasos del procedimiento con mayor probabilidad de fracasar debido a un error técnico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Cuatro cirujanos expertos fueron observados en sus quirófanos para garantizar un enfoque multiinstitucional. Se consideraron los abordajes asistidos por la mano, transperitoneales y retroperitoneales. Los pasos emprendidos se utilizaron para construir un mapa de procesos como una representación visual de la operación. Luego se realizó un análisis de riesgos donde cada paso fue evaluado para identificar los modos de fallos (cómo podría fallar un paso) y los efectos del modo de fallo (la consecuencia del fallo del paso). Después, el análisis de riesgos multiinstitucional atribuyó puntuaciones de probabilidad y severidad a cada uno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los pasos de la puntuación de riesgo ≥4 del análisis de riesgos y los puntos débiles se llevaron adelante para su inclusión en la herramienta de evaluación de NRL. Los «puntos débiles» se refieren a los pasos en los que el fallo dará como resultado un fallo del sistema y son críticos para la integridad del proceso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Validación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opinión de los expertos apoyó el contenido de la lista de verificación y estuvo continuamente durante toda la fase de desarrollo del estudio, a través de HFMEA y posteriormente. Cinco urólogos expertos y sus equipos operativos fueron contactados para participar. Se solicitaron valoraciones y críticas constructivas sobre el mapeo del proceso para asegurar que no se hayan pasado por alto los pasos relevantes e importantes. Realizaron un análisis de riesgos individualmente y los resultados se cotejaron y se compararon con la puntuación mediana tomada como la puntuación de riesgo global, determinando si un paso justificaba la inclusión en la herramienta de evaluación. El borrador final de la herramienta de evaluación NRL se distribuyó entre los equipos de cirujanos para confirmar la validez del contenido; se observaron sus evaluaciones y se realizaron cambios en la herramienta de evaluación NRL en consecuencia para crear el recurso educativo más auténtico.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al concluir el desarrollo y la validación de contenido de la herramienta de evaluación NRL, constaba de cuatro fases, 17 procesos y 41 subprocesos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Desarrollo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectomía radical laparoscópica se identificó como la operación que se evaluará por HFMEA. Dada la variedad de métodos operativos disponibles, se examinaron los abordajes asistidos por la mano, transperitoneales y retroperitoneales. Se observó a cuatro cirujanos y sus equipos operatorios en cuatro hospitales durante un total de 19,5 h en un rango de complejidad de casos y nefrectomía en ambos lados para lograr la validez del contenido (5,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h asistido por la mano, 8,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h transperitoneal, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h retroperitoneal). Después de la observación, se creó un mapa de proceso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Dado que los tres enfoques de NRL se caracterizan por varios pasos comunes fundamentales, estos se recopilaron en un mapa de proceso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). NRL luego se dividió en cuatro fases operativas que comprenden numerosos procesos y subprocesos de acuerdo con la técnica operativa empleada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El mapa fue la base del análisis de riesgos que se llevó a cabo para cada una de las tres modalidades operativas. Los pasos de la calificación de peligro ≥4 y los puntos débiles se incluyeron en la herramienta de evaluación NRL y se excluyeron los pasos con medidas de control existentes o modos de fallo detectables. Las «medidas de control existentes» se referían a los pasos en los que se identificó previamente un peligro y se tomaron medidas para alertar o prevenir su aparición. Los «modos de fallo detectables» son aquellos en los que el peligro es tan obvio y evidente que no se requiere una medida de control.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los resultados del análisis de riesgos, se construyeron tres listas de verificación. Las de NRL asistida manualmente y NRL transperitoneal contenían 4 fases, 20 procesos y 33 subprocesos y el de NRL retroperitoneal contenía 4 fases, 20 procesos y 30 subprocesos. Estos se fusionaron para formar una herramienta de evaluación con una escala de puntuación de 1-5 y espacio para introducir los parámetros del paciente. El resultado final fue una herramienta de evaluación de NRL de 4 fases con 17 procesos y 41 subprocesos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Validación</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó la opinión experta multiinstitucional y multidisciplinaria, involucrando a anestesistas, personal de enfermería, técnicos de quirófano y cirujanos. En diversas etapas de desarrollo, se recibió información y se realizaron adaptaciones relevantes para mejorar la validez de contenido de la herramienta de evaluación desarrollada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro cirujanos y sus equipos operativos fueron observados y participaron en el mapeo del proceso de NRL. El mapa se distribuyó entre cinco cirujanos expertos y sus equipos para formar el producto final (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de riesgos fue completado independientemente por cuatro expertos. El uso de la puntuación mediana de riesgo aseguró que los pasos que con mayor probabilidad pongan en peligro la seguridad del paciente o la integridad de la operación se tomaron para su inclusión en la herramienta de evaluación final de NRL. La herramienta de evaluación final de NRL se redistribuyó para una mayor validación de contenido como un medio para determinar que no se han pasado por alto los pasos críticos. Los cirujanos demostraron e informaron de diferentes técnicas quirúrgicas y un requisito de flexibilidad de acuerdo con los parámetros del paciente y las preferencias de los cirujanos. En reconocimiento de este hecho, algunos subpasos se mencionaron como «opcionales», por ejemplo, «adhesiólisis» o reflejo de estructuras anatómicas adyacentes. Además, se incluyó una columna que delinea el nivel de dificultad de un paso según lo acordado por la cohorte experta, junto con la escala de puntuación y el espacio para los detalles del paciente para ayudar a capacitar a los cirujanos en NRL.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes estuvieron de acuerdo en que la herramienta final de evaluación de NRL incluyese los pasos más pertinentes para la operación y que los aprendices deben dominar en su aprendizaje.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio prospectivo, observacional, longitudinal y multiinstitucional empleó una metodología sistemática para el desarrollo y la validación de una herramienta de formación y evaluación basada en la seguridad para su uso en NRL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se siguió HFMEA en la fase de desarrollo y la validación se llevó a cabo como un proceso continuo para aumentar la validez del contenido. Esto resultó en la herramienta de evaluación NRL que comprende cuatro fases, 17 procesos y 41 subprocesos. Con sus fundamentos basados en el análisis estratégico de riesgos, esta herramienta alienta a los cirujanos a centrarse en las habilidades técnicas requeridas para realizar con seguridad los pasos más peligrosos de la operación; aquellos que son más propensos a poner en peligro la seguridad del paciente y resultar en consecuencias adversas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un enfoque multidisciplinario y multiinstitucional determinó que la herramienta de evaluación NRL contenía los pasos más importantes para la integridad del procedimiento. La opinión de los expertos es vital para garantizar que las evaluaciones midan los dominios relevantes. Esto es especialmente pertinente dado el requisito de estrategias de formación quirúrgica efectivas, válidas y eficientes en la era moderna.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mencionan Lund et al., es imperativo que los programas de formación modulares y los planes de estudio tengan evaluaciones válidas disponibles tanto como un medio para evaluar las habilidades quirúrgicas como para garantizar el impacto educativo de los métodos de enseñanza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Hasta la fecha, no se ha desarrollado una herramienta educativa específica para el procedimiento para su uso en NRL. Si bien existen modelos de simulación que pueden proporcionar retroalimentación sobre el desempeño individual, no ha habido nada para evaluar el rendimiento quirúrgico en el quirófano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13–16</span></a>. Enciso et al. describen la eficacia de la simulación en laboratorio seco y húmedo para NRL, pero sigue existiendo un requisito de recursos educativos para apoyar la transición de la simulación a la sala de operaciones. La herramienta de evaluación de NRL se puede utilizar tanto en configuraciones simuladas como en tiempo real. Esta flexibilidad puede permitir a los mentores calificar a sus aprendices y planear su adquisición de las habilidades técnicas relevantes para la operación. Esto se ha hecho en estudios previos, concretamente con la puntuación de evaluación de prostatectomía radical asistida por robot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. De esta forma, las personas pueden revisar sus mejoras. De manera similar, los supervisores experimentados pueden evaluar cuándo se han dominado pasos específicos en un entorno simulado y, por lo tanto, cuándo es seguro mover a sus alumnos a realizar ese paso en el quirófano. Adoptar un enfoque modular para la educación quirúrgica puede beneficiar tanto a los pacientes como a los cirujanos por igual y su adopción está aumentando, por ejemplo, para la formación urológica laparoscópica dentro de las instituciones individuales y dentro del plan de estudios robóticos ERUS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase de desarrollo de la herramienta de evaluación de NRL, se reconoció que los cirujanos pueden adoptar uno de varios enfoques; asistido por la mano, transperitoneal o retroperitoneal. Los tres se emplean ampliamente y tienen ventajas y desventajas de acuerdo con la preferencia de los cirujanos y los parámetros del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Existe un elemento de transferencia de habilidades entre las técnicas operativas con muchos subprocesos que son comunes a los tres abordajes de la nefrectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Incorporar aspectos de cada modalidad en la herramienta de evaluación de NRL que se construyó en base a nefrectomías realizadas tanto en el lado izquierdo como en el derecho y de una gama de complejidades de casos permite flexibilidad para que los aprendices y mentores usen la técnica más apropiada para el escenario clínico o simulado. Esta flexibilidad sugiere que la herramienta también se puede usar para entrenar a los cirujanos en habilidades que pueden utilizarse en otros procedimientos laparoscópicos, como la pieloplastia y la adrenalectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del desarrollo y la validación de la herramienta de evaluación de NRL, se encontraron varias limitaciones. En primer lugar, el número relativamente pequeño de cirujanos observados puede haber reducido el proceso de mapeo e inducido a omitir otros subprocesos importantes del procedimiento en el producto final. Esto se justificó asegurando un enfoque multidisciplinario. Los miembros del equipo de quirófano frecuentemente trabajarán con varios cirujanos cuyas operaciones no se observaron directamente, pero cuya variabilidad en la técnica quirúrgica se habrá tenido en cuenta por el equipo multidisciplinario durante la validación.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitación es la falta de orientación en la escala de puntuación; lo que puede ser «bueno» para un mentor puede solo ser «satisfactorio» para otro. Por lo tanto, existe la necesidad de desarrollar un método más objetivo para describir cada puntuación como un medio de aumentar la fiabilidad y la utilidad de la herramienta de formación. Antes de su uso completo en la práctica clínica más amplia, la herramienta NRL debe ser validada para evaluar su fiabilidad interevaluador y de la prueba y se debe realizar un estudio piloto para determinar su viabilidad, aceptabilidad e impacto educativo percibidos.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, la puntuación de evaluación de NRL se desarrolló con el objetivo de evaluar la práctica en tiempo real en lugar de la práctica simulada. Para ser utilizado en un entorno simulado, se debería realizar una validación completa del modelo de simulación, como con todos los modelos de simulación en la formación quirúrgica.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe trabajar en el futuro para determinar la validez y fiabilidad completas de la herramienta de evaluación antes de una implementación más amplia en la práctica clínica. Esto se realiza mejor a nivel multiinstitucional e internacional a través de un estudio piloto que incluye una gran cohorte de aprendices o miembros laparoscópicos y sus mentores. Esto permitirá un análisis más completo de su impacto educativo y validez de constructo. Una vez que esto se ha completado, las curvas de aprendizaje para subprocesos individuales pueden analizarse siguiendo a los aprendices a través de su práctica y trazando la puntuación obtenida para cualquier subpaso dado contra el tiempo en un gráfico. Dichos detalles pueden proporcionar información sobre cuánta formación se requiere para lograr la competencia en pasos específicos y guiar las vías modulares dentro de los planes de estudios.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entonces, se puede hacer una comparación con las curvas de aprendizaje obtenidas de otras herramientas de evaluación específicas del procedimiento (como las de la prostatectomía radical asistida por robot y la nefrectomía parcial) para evaluar la transferencia de habilidades entre las técnicas quirúrgicas laparoscópicas y asistidas por robot.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrectomía radical laparoscópica es un procedimiento indexado dentro de la urología y existen varios enfoques diferentes para la operación. Dadas las presiones sobre los cirujanos para que desarrollen competencias en los dominios de habilidades necesarios, al tiempo que tienen un tiempo de formación reducido, es imperativo que se optimice la eficiencia de la educación quirúrgica. La enseñanza eficaz requiere que las herramientas de formación y evaluación válidas y fiables estén disponibles y sean utilizadas para maximizar la seguridad del paciente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herramienta de evaluación de NRL se desarrolló con esto en mente. El desarrollo utilizando el análisis de riesgo HFMEA aseguró que los subpasos de procedimiento más peligrosos fueran identificados para su inclusión. La amplia participación de expertos a lo largo del proyecto determinó la validez del contenido, es decir, que los procesos importantes no se habían pasado por alto en los enfoques asistidos por la mano, transperitoneales o retroperitoneales. El resultado fue una herramienta de puntuación de cuatro fases perteneciente a 17 procesos y 41 subprocesos. Para una aplicación completa dentro de los planes de estudios utilizando entrenamiento modular, se debe realizar la validación de la evaluación a través de un estudio piloto. A partir de entonces, se puede llevar a cabo una implementación completa tanto en la práctica operativa simulada como real para permitir la evaluación de las curvas de aprendizaje asociadas con el procedimiento.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiación</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibió apoyo financiero del Departamento de Salud a través del Premio del Centro de Investigación Biomédica del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) Guy's & St Thomas’ NHS Foundation Trust en asociación con King's College London y King's College Hospital NHS.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P. D. reconoce el apoyo financiero del Centro de Investigación Biomédica del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) con sede en <span class="elsevierStyleItalic">Guy's y St Thomas’NHS Foundation Trust</span> y <span class="elsevierStyleItalic">King's College London</span>. Las opiniones expresadas son las de los autores y no necesariamente las del NHS, el NIHR o el Departamento de Salud. P. D. también reconoce el apoyo del Centro de Trasplante MRC, <span class="elsevierStyleItalic">London Deanery, London School of Surgery, GSTT Charity, EU, Vattikuti Foundation</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Olympus</span>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P. D., K. A., N. R. reconocen financiación para el proyecto SIMULATE de la Fundación de Urología (TUF) y BAUS.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C. L., E. B., K. A. y P. D. reconocen la financiación educativa del <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Surgeons of England</span>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M. S., A. R., C. B. y S. K. declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1050010" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1001033" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1050011" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1001032" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Desarrollo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Validación" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Desarrollo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Validación" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-08-08" "fechaAceptado" => "2017-10-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1001033" "palabras" => array:5 [ 0 => "Formación" 1 => "Evaluación" 2 => "Laparoscopia" 3 => "Urología" 4 => "Nefrectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1001032" "palabras" => array:5 [ 0 => "Training" 1 => "Assessment" 2 => "Laparoscopy" 3 => "Urology" 4 => "Nephrectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La nefrectomía radical laparoscópica (NRL) es un pilar en el tratamiento del cáncer renal y las pequeñas masas renales. El entrenamiento quirúrgico del siglo XXI enfrenta desafíos, por lo tanto debe ser eficiente y seguro para que los cirujanos logren habilidades relevantes, protegiendo a los pacientes y los resultados operativos. Este estudio tuvo como objetivo desarrollar sistemáticamente una herramienta para capacitación y evaluación en NRL y validar la herramienta desarrollada para su uso por los urólogos en formación.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este estudio prospectivo, longitudinal y multiinstitucional se realizó entre septiembre de 2014 y junio de 2015. Se utilizó el Análisis Modal de Fallos y Efectos de Salud para el desarrollo y luego se validó, donde la herramienta de evaluación se distribuyó a cinco especialistas para aumentar la validez del contenido. Cuatro expertos fueron observados como un enfoque multiinstitucional. Se consideraron los abordajes asistidos por la mano, transperitoneales y retroperitoneales.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La herramienta de evaluación NRL constó de cuatro fases, 17 procesos, 41 subprocesos. Se observaron cuatro cirujanos y equipos operativos en cuatro hospitales durante 19,5 h (5,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h asistidas por la mano, 8,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h transperitoneales, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h retroperitoneales). Después del análisis de riesgos, se construyeron tres listas de verificación. Las de NRL asistida manualmente y NRL transperitoneal contenían cuatro fases, 20 procesos, 33 subprocesos y la de NRL retroperitoneal contenía cuatro fases, 20 procesos, 30 subprocesos. Estos se fusionaron para formar una herramienta de evaluación. El resultado final fue una herramienta de evaluación de NRL de cuatro fases con 17 procesos, 41 subprocesos. Todos los participantes estuvieron de acuerdo en que la herramienta final de evaluación de NRL incluía los pasos pertinentes.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La herramienta de evaluación de NRL se desarrolló utilizando el análisis de riesgos Análisis Modal de Fallos y Efectos de Salud para garantizar que se incluyan los subpasos de procedimientos peligrosos. La validación aseguró que los procesos importantes no fueron pasados por alto. Se debe llevar a cabo una aplicación completa a través de un estudio piloto.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laparoscopic radical nephrectomy(LRN) is a cornerstone in managing renal cancer and small renal masses. Twenty-first century surgical training faces challenges, thus must be efficient and safe so surgeons attain relevant skills, protecting patients and operative outcomes. This study aimed to systematically develop a tool for training and assessment in LRN and validate the developed tool for use by trainee urologists.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This prospective, longitudinal, multi-institutional study was undertaken from September 2014 - June 2015. Healthcare Failure Mode and Effect Analysis was utilised for development and followed by validation where the assessment tool was distributed to five specialists to increase content validity. Four experts were observed as a multi-institutional approach. Hand-assisted, transperitoneal and retroperitoneal approaches were considered.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The LRN Assessment Tool comprised four phases, 17 processes, 41 sub-processes. Four surgeons and operating teams were observed across four hospitals for 19.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours (5.75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hand-assisted, 8.75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h trans-peritoneal, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h retro-peritoneal). After hazard analysis, three checklists were constructed. Those for hand-assisted LRN and transperitoneal LRN contained four phases, 20 processes, 33 sub-processes and that for retroperitoneal LRN contained four phases, 20 processes, 30 sub-processes. These were merged to form one assessment tool. The final result was a four phase LRN Assessment Tool with 17 processes, 41 sub-processes. All participants agreed the final LRN Assessment Tool included pertinent steps.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The LRN Assessment Tool was developed using Healthcare Failure Mode and Effect Analysis risk analysis to ensure hazardous procedural sub-steps were included. Validation ascertained important processes were not overlooked. Full application through a pilot study must be undertaken.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 965 "Ancho" => 1795 "Tamanyo" => 137889 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis de riesgo dentro de HFMEA. Fuente: DeRosier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4122 "Ancho" => 1883 "Tamanyo" => 1036769 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Herramienta de evaluación de NRL.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3624 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 893417 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mapa de proceso de NRL.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1556 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 312198 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fases de la NRL.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1372 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 273384 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Asegurar la validez del contenido en cada etapa de HFMEA.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: DeRosier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paso HFMEA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1. Definir el tema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2. Reunir el equipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3. Describir gráficamente el proceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4. Realizar análisis de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5. Actions and outcome measures \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Elegir tema para analizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Establecer un equipo multidisciplinario para abordar el proceso HFMEA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Construir un diagrama de flujo o mapa de proceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Establecer todos los modos de fallo potenciales para cada paso del proceso<br>•Establecer la gravedad y la probabilidad del modo de fallo potencial<br>•Establecer la puntuación de riesgo para cada modo de fallo potencial (gravedad x probabilidad)<br>•Identificar puntos débiles, modos de fallo detectables y medidas de control existentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Apply protective measure<br>•Appraise protective measure implemented \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acción aplicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Nefrectomía parcial asistida por robot (NPAR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Equipo multinstitucional y multidisciplinario reunido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">•Diagrama de flujo construido y distribuido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Tabla de riesgos HFMEA formada<br>• Distribuida entre expertos internacionales<br>• Cirujanos individuales llevaron a cabo análisis de riesgos<br>•Valor mediano elegido como puntuación de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Pasos de la puntuación de riesgo ≥4 incluidos en la herramienta de formación de NPAR<br>• Inclusión de los puntos débiles<br>• Exclusión de «modos de fallo detectables» y «medidas de control existentes» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1784159.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis modal de fallos y efectos en la atención médica (HFMA) aplicado a NRL</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procesos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subprocesos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modos de fallo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">NRL asistida por la mano</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preparación del campo operatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exposición del plano quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disección y ligadura de estructuras hiliares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Finalización y cierre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">NRL transperitoneal</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preparación del campo operatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exposición del plano quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disección y ligadura de estructuras hiliares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Finalización y cierre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">NRL retroperitoneal</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preparación del campo operatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exposición del plano quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disección y ligadura de estructuras hiliares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Finalización y cierre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1784158.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desglose de fases de NRL a ser evaluado por HFMEA</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A critical analysis of the actual role of minimally invasive surgery and active surveillance for kidney cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. 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Artículo original
Desarrollo y validación de una herramienta de entrenamiento y evaluación para la nefrectomía radical laparoscópica
Development and validation of a training and assessment tool for laparoscopic radical nephrectomy