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Los urólogos debemos recapacitar sobre ello porque las infecciones urinarias son, en gran parte, responsables de esta grave epidemia, ya que la infección urinaria es la más frecuentemente adquirida en un hospital, sobre todo, como sabemos, en pacientes portadores de sonda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de nuestra especialidad hay una proliferación de nuevos fármacos, fundamentalmente medicamentos antitumorales, con efectos a veces espectaculares; sin embargo, con respecto a los antibióticos, nos encontramos en una situación precaria que es francamente alarmante. En primer lugar el número de antibióticos nuevos que sale al mercado es escaso en comparación con lo que ocurría en décadas anteriores. Por poner solo un ejemplo: entre 2003 y 2007 EE. UU. aprobó únicamente 5 nuevos antibióticos, frente a los 16 autorizados de 1983 a 1987. Es decir, hay una desproporción entre la aparición de gérmenes multirresistentes y la creación de nuevos antibióticos, lo que hace que la situación sea preocupante porque es poco probable que en el futuro inmediato esta tendencia cambie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La multirresistencia en los gérmenes es, normalmente, consecuencia de la exposición repetida a los antibióticos. La resistencia bacteriana es un proceso evolutivo natural mediante el cual los microorganismos se adaptan a la presión selectiva de los medicamentos, de forma que los supervivientes tienen un material genético que los hace prácticamente indestructibles.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema fundamental es que se utilizan cada vez más antibióticos poderosos, sin siquiera considerar el uso de fármacos más antiguos, más baratos y más específicos. En otras palabras, la comunidad médica usa de forma inadecuada y sin control los antibióticos de amplio espectro, tales como las cefalosporinas de tercera generación, fluorquinolonas y carbapenems, que son los que realmente dan lugar a la aparición de bacterias multirresistentes tales como las productoras de <span class="elsevierStyleItalic">Extended Spectrum Beta Lactamasa</span> (ESBL) o entoerobacterias productoras de carbapenemasa, que suponen una grave amenaza para los pacientes urológicos, porque son, sencillamente, invulnerables a prácticamente todos los fármacos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reservorio de estas bacterias multirresistentes es el intestino, y pueden dar lugar desde una simple cistitis a una urosepsis grave. Por ello la presencia de cepas de E. coli resistentes a fluorquinolonas puede ser un serio problema en el caso de las biopsias transrectales de próstata, especialmente por lo usual que es este procedimiento y porque, a menudo, dan lugar a sepsis febriles que requieren hospitalización. Por ello pensamos que debería limitarse al máximo, debiendo valorar la posibilidad de realizar una limpieza intestinal previa. Además deberíamos plantearnos técnicas alternativas, tales como la biopsia vía perineal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente, el origen de este grave problema no está exclusivamente en los hospitales, sino, en gran medida, en los pacientes ambulantes; y los responsables no somos solo los urólogos, sino también otros profesionales de la medicina. A ello se suma el grave problema de la automedicación por el hecho de que todavía, en no pocos países, muchos de los antibióticos que se consumen se adquieren sin receta médica, buen «caldo de cultivo» para la aparición de resistencias.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los llamados criterios de McGeer recomiendan el uso de antibióticos exclusivamente en pacientes mayores que tienen 3 de estos síntomas: fiebre, aumento de la frecuencia miccional, urgencia, escozor miccional, dolor suprapúbico, orinas turbias o malolientes o deterioro del estado mental. Pues bien, se ha demostrado que más del 40% de estos pacientes reciben antibióticos sin cumplir estos criterios y, lo peor del caso no es que se den antibióticos sin necesidad, sino que además se usan los fáramacos inadecuados a dosis inadecuadas y durante un tiempo inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado que los antibióticos de amplio espectro, tales como el ciprofloxacino o levofloxacino, tienden a destruir todas las bacterias del tracto gastrointestinal, icluyendo las beneficiosas que nos ayudan a hacer la digestión. Se ha dicho que son como una bomba atómica que lo arrasa todo, contrariamente a lo que sería la bala de un francotirador que mata solo al «bicho» dañino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Todo ello abre las puertas al temible y virulento Clostridium difficile, que prospera en el intestino cuando todas las bacterias competidoras han sido exterminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de pacientes portadores de gérmenes multirresistentes varía de un país a otro, dependiendo de lo estrictas que sean las políticas sanitarias. Ello hace que se empiece a poner en cuarentena a los pacientes procedentes de países donde hay políticas tolerantes y, como consecuencia, una alta incidencia de resistencias bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un urólogo, normalmente, nunca se atrevería a tratar una conjuntivitis, ni una estomatitis y menos una pericarditis o una meningitis; incluso los médicos de atención primaria remiten estos pacientes a los especialistas correspondientes. Sin embargo, da la impresión de que cualquiera se cree capacitado para tratar una infección urinaria. Este desconocimiento de lo que es la etiología, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la infección urinaria es, en gran parte, el causante de esta situación caótica en la que nos encontramos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vayamos a lo más elemental y más frecuente, como es el caso de la cistitis. Por definición, la cistitis es un cuadro en el que tiene que haber dolor miccional, aumento de la frecuencia y piuria, es decir: tiene que haber leucocitos en la orina, de tal forma que si no hay piuria no se puede hablar de cistitis. A menudo estas hipotéticas infecciones de orina se diagnostican basándose solo en un cultivo, sin investigar si hay o no células blancas en la orina. Tampoco se piensa que las muestras de orina en la mujer casi sistemáticamente se contaminan por el roce inevitable de la orina con el periné o por la secreción vaginal. Por ello, en caso de duda, la única forma de hacer el diagnóstico es obteniendo la muestra por cateterismo. Con frecuencia también se desconoce que el límite de la normalidad en el cultivo de orina son 100.000 colonias. También se olvida que un cálculo en el uréter pelviano da síntomas indistinguibles de la cistitis y que no hay que pautar antibióticos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el error diagnóstico más grave en estos casos ocurre en la llamada falsa cistitis o síndrome de dolor pelviperineal, ya que muy habitualmente vemos pacientes que llevan semanas, meses o años tomando antibióticos sin necesidad, con toda la morbilidad que ello conlleva, incluyendo episodios, a veces graves, de micosis genital.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello habría que educar a la comunidad médica para que se dejaran de usar los antibióticos indiscriminadamente y sin justificación; o mejor dicho, habría que limitar drásticamente su uso, dejándolo solo en manos de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Es más, habría que seguir estrictamente las guías clínicas como la de las asociaciones europea o americana de urología.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los médicos, comprensiblemente, tienen la obligación de actuar y no quedarse cruzados de brazos, pero la evidencia demuestra que, en el caso de las infecciones, a menudo es preferible no hacer nada para no maltratar al enfermo. La Asociación Americana de Urología tiene un lema ingenioso que dice «Nuestro conocimiento es su vida», pero se podría decir de otra forma: «Nuestra ignorancia mata a la gente».</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antibiotic stewardship: A call for action by the urologic community" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Wagenlehner" 1 => "R. Bartoletti" 2 => "M. Cek" 3 => "M. Grabe" 4 => "G. Kahlmeter" 5 => "R. 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