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La potencial ventaja de la radioterapia adyuvante frente a la de rescate es tratar la enfermedad de una manera muy precoz, cuando la carga de enfermedad es mínima o nula y, por tanto, cuando la oportunidad de curación puede ser mayor. Sin embargo, también tiene un inconveniente: el sobretratamiento de pacientes que se van a curar solo con la cirugía y a los que estamos exponiendo, por tanto, a una toxicidad, sobre todo gastrointestinal y genitourinaria, innecesaria.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, para que un tratamiento cambie la práctica clínica en el cáncer de próstata, idealmente, debería demostrar en uno o varios ensayos aleatorizados un beneficio clínico para el paciente, en términos de supervivencia libre de metástasis, supervivencia específica de cáncer o supervivencia global. Además, este tratamiento, debería demostrar que es seguro, con un perfil de efectos secundarios aceptables. Por último, este tratamiento debería ser utilizado teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión de los ensayos clínicos pivotales de referencia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez dicho esto, existen 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> estudios aleatorizados en fase III que han analizado cuál es el momento adecuado para administrar la radioterapia postoperatoria sobre el lecho prostático tras prostatectomía radical. Cuatro estudios «antiguos»: ARO 96-02/AUO AP 09/95, SWOG 8794, EORTC 22911, y el ensayo finlandés del FinnProstate Group<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>, que incluyó a pacientes operados de cáncer de próstata y aleatorizados a observación o radioterapia adyuvante. Los 4 estudios concluyeron que la radioterapia adyuvante es superior en términos de control bioquímico a la observación. Además, en el estudio SWOG, se demostró un incremento de la supervivencia libre de metástasis y de la supervivencia global. Esto llevó a incorporar en las guías clínicas internacionales la indicación de administrar radioterapia adyuvante en los pacientes con afectación extracapsular (pT3) o con márgenes quirúrgicos positivos. A pesar de esta recomendación, la realidad fue que en la práctica clínica pocos pacientes pasaron a recibir radioterapia adyuvante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por otro lado, estudios contemporáneos muestran que menos del 30% de los pacientes que recaen tras cirugía reciben radioterapia de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que, como sabemos, es el único tratamiento curativo en este escenario clínico, y de estos, solo la mitad de los hombres reciben radioterapia precoz (con PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 ng/mL), momento en el que la oportunidad de curación puede ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el 2020, se han publicado 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nuevos ensayos fase 3 (GETUG-17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, RADICALS-RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, RAVES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>) y un metaanálisis, ARTISTIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, de estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios. Estos ensayos compararon radioterapia adyuvante versus radioterapia de rescate precoz (PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>. Ninguno de los estudios demostró un beneficio de la radioterapia adyuvante en términos de supervivencia libre de progresión y, como era previsible, la radioterapia adyuvante se asoció a un incremento de la toxicidad urinaria y gastrointestinal. A pesar de que el seguimiento de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios es relativamente corto (unos 5 años), no es esperable encontrar a largo plazo un beneficio de la radioterapia adyuvante mayor que el obtenido en los estudios «antiguos», en los que se comparaba observación o radioterapia tardía (cifras de PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la publicación de estos estudios, varios autores (D’Amico, Spratt y Parker) han publicado 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>editoriales analizando los resultados y sus implicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>. Las conclusiones de estos editoriales fueron:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D’Amico:</span> mientras esperamos los resultados a largo plazo del estudio RADICALS-RT para evaluar la supervivencia libre de metástasis en el subgrupo de pacientes de alto riesgo, en estos pacientes (pT3b-4 y Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8), que suponen menos del 20% de los pacientes incluidos en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>«nuevos» ensayos, es prudente considerar la radioterapia adyuvante tras una valoración clínica multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Spratt</span>: podremos abandonar la radioterapia adyuvante siempre y cuando incrementemos en la práctica clínica la utilización de radioterapia de rescate precoz (PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL; idealmente 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL). Los pacientes que se pueden seguir beneficiando de radioterapia adyuvante son aquellos que están infrarrepresentados en los ensayos «nuevos»: pacientes con ganglios pélvicos positivos o pacientes con múltiples factores patológicos adversos (Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9-10; pT3b; margen positivo; con puntuación Decipher muy elevada [>0,8])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Parker:</span> la radioterapia adyuvante tras prostatectomía radical incrementa la toxicidad gastrointestinal y genitourinaria sin demostrar ningún beneficio. La radioterapia de rescate debería ser el actual tratamiento estándar en este escenario clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El argumento de Parker para no recomendar radioterapia adyuvante en pacientes de muy alto riesgo es que, en el estudio RADICALS-RT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, ya se incluyó a 436 pacientes con Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8-10 o pT3b/T4 o ambos.</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, mientras algunos autores (D’Amico y Spratt)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> consideran que todavía podría seguir existiendo un pequeño papel para la radioterapia adyuvante en pacientes seleccionados (ganglios pélvicos positivos o pacientes con factores patológicos de alto riesgo), otros autores (Parker)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> piensan que este es el final de la radioterapia adyuvante y que, por tanto, el estándar debería ser el tratamiento de rescate.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, con base en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos aleatorizados publicados en 2020, la radioterapia de rescate precoz (PSA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL) debe ser el actual tratamiento estándar de los pacientes tratados mediante prostatectomía radical, puesto que ha demostrado tener el mismo beneficio clínico que la radioterapia adyuvante, disminuyendo la toxicidad intestinal y urinaria. Sin embargo, a día de hoy, en nuestra opinión, y aunque existe controversia, se podría seguir planteando radioterapia adyuvante en el subgrupo de pacientes que estuvieron infrarrepresentados o fueron excluidos de estos ensayos clínicos: los pacientes con ganglios pélvicos positivos o los pacientes de alto riesgo de recurrencia (pT3b-4; Gleason<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Futuras indicaciones en el manejo de estos pacientes que van a recibir radioterapia de rescate precoz son la implementación de la imagen molecular avanzada (resonancia magnética multiparamétrica y tomografía de emisión de positrones) cuando los niveles de PSA sean inferiores a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL. En este escenario clínico, la rentabilidad de las pruebas de imagen continúa siendo moderada (30-40% de detección tumoral) y su beneficio clínico todavía no está aclarado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En este sentido, teniendo en cuenta el escaso beneficio clínico en los estudios «antiguos» de radioterapia adyuvante versus radioterapia tardía u observación, una estrategia de radioterapia tardía dirigida por imagen molecular sería una opción que explorar en futuros ensayos clínicos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, todavía tenemos pendiente el reto de trasladar a la práctica clínica habitual la utilización de biomarcadores moleculares (por ejemplo, Decipher) que nos permitan seleccionar qué pacientes son los que más se van a beneficiar de radioterapia de rescate o tratamiento hormonal asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer: Long- term results of a randomised controlled trial (EORTC trial 22911)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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