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Grupo metástasis óseas: con afectación ósea con o sin afectación ganglionar y sin evidencia de afectación visceral; Grupo metástasis ganglionares: con afectación ganglionar (pélvica o extrapélvica) sin evidencia de afectación ósea o visceral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. La presencia de síntomas se basa en las escalas Brief Pain Inventory Short Form (BPI-SF) o Escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). * Los criterios de inelegibilidad a terapias sistémicas incluyen: a) la fragilidad del paciente, b) la existencia de múltiples comorbilidades por posible aumento del riesgo de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, c) la negativa del paciente/familiares a recibir este tratamiento, d) que condicione la eficacia o seguridad de las siguientes líneas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Es importante tener en cuenta la decisión clínica del médico a la hora de decidir el esquema de tratamiento más adecuado para el paciente. <span class="elsevierStyleSup">†</span> Radio-223 ha de usarse antes del desarrollo de metástasis viscerales. El retraso en la administración de radio-223 puede afectar a que el paciente pueda obtener el beneficio proveído por el tratamiento completo (6 inyecciones).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.L. Álvarez-Ossorio, J.M. Cozar-Olmo, Á. Juárez-Soto, R. Medina-López, J. Moreno-Jiménez, M.J. Requena-Tapia" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Álvarez-Ossorio" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Cozar-Olmo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Á." "apellidos" => "Juárez-Soto" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Medina-López" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Moreno-Jiménez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "M.J." 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El CP tiene una incidencia de 130 casos por 100.000 habitantes y año, y es la segunda causa de muerte por cáncer en hombres tras el cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otro lado, la frecuencia de la hernia inguinal es alta pero difícil de estimar. Generalmente, se recuentan los actos quirúrgicos para la corrección de las hernias, que –sin duda– subestiman la prevalencia real. Para hacernos una idea, se realizan anualmente 100 herniorrafias/plastias por cada 100.000 habitantes (incluyendo mujeres) en el Reino Unido y 280 por 100.000 habitantes en los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta frecuencia de ambas dolencias conlleva que numerosos pacientes las padezcan de manera sincrónica o metacrónica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, Marien et al. estimaron que hasta el 52% de los pacientes con indicación de prostatectomía radical por CP padecen una hernia inguinal, objetivada por examen físico o resonancia magnética preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prostatectomía radical es la primera opción de tratamiento para el CP localizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Durante el procedimiento quirúrgico, sin tener en cuenta el tipo de abordaje (retropúbico abierto, laparoscópico o robótico), se desvirtuará el espacio de Retzius (cavidad virtual situada entre el peritoneo parietal), la fascia posterior del transverso y los rectos anteriores. Esto sin duda modifica y debilita la cara posterior de la pared abdominal y concretamente el orificio inguinal interno. De esta manera, Chang et al., en un análisis retrospectivo unicéntrico, objetivaron que la prostatectomía radical asistida por robot con preservación del espacio de Retzius (el llamado «enfoque de Bocciardi»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>) tiene una menor incidencia de hernia inguinal después de la cirugía en comparación con el abordaje estándar transperitoneal asistido por robot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el único tratamiento curativo para la hernia inguinal es la cirugía. Las técnicas disponibles se clasifican en 2 grupos: herniorrafia (sin prótesis) y hernioplastia (con malla). Estas cirugías pueden practicarse con abordaje abierto (anterior o posterior), endoscópico posterior o laparoscópico posterior.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia nos muestra un conflicto entre la hernioplastia con abordaje posterior y la prostatectomía radical. Esto se debe a que la cicatrización y la fibrosis generadas por la malla podrían comprometer la viabilidad y los resultados de la prostatectomía radical.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conveniencia y la seguridad de la cirugía combinada de prostatectomía y hernioplastia, la incidencia de hernias tras la prostatectomía y su viabilidad en pacientes previamente sometidos a hernioplastia laparoscópica son escenarios clínicos aún debatidos. Por lo tanto, realizamos una revisión sistemática de la literatura destinada a mejorar el conocimiento en este campo. Concretamente, la revisión se centró en la conveniencia y la seguridad de la cirugía combinada de prostatectomía y hernioplastia, la incidencia de hernia inguinal posterior a la prostatectomía y la viabilidad de la prostatectomía en pacientes previamente sometidos a una hernioplastia laparoscópica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y métodos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisición de la evidencia se llevó a cabo mediante una revisión sistemática de la literatura a partir del 5 de mayo de 2018, una búsqueda específica en las bases de datos de PubMed y Embase con los textos de búsqueda correspondientes («Neoplasias prostáticas/cirugía» [MeSH] Y «Hernia inguinal» [MeSH]), limitada a artículos solo en inglés. Se recopilaron todos los estudios que informaron datos de interés. Los editoriales, comentarios, resúmenes, revisiones, capítulos de libros y estudios basados en animales o cadáveres fueron excluidos de la revisión.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de los autores (RB y MRB) revisaron independientemente la literatura de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Se realizó un análisis de texto completo para confirmar la inclusión de los resúmenes seleccionados. Se incluyeron estudios adicionales de interés mencionados en las referencias de los artículos seleccionados. Todas las dudas acerca de la elegibilidad se discutieron con RB hasta llegar a un consenso. El estudio siguió las directrices establecidas por <span class="elsevierStyleItalic">Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses</span> ?PRISMA?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Todos los documentos extraídos se valoraron de acuerdo con el nivel de evidencia del <span class="elsevierStyleItalic">Centre for Evidence-Based Medicine</span> de Oxford.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisión sistemática de la literatura, se obtuvo un total de 65 artículos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura recopilada se clasificó en grupos para responder a las 3 cuestiones del presente estudio, a saber: 1) conveniencia y seguridad de la cirugía combinada de prostatectomía y hernioplastia; 2) incidencia de hernia inguinal tras prostatectomía, y 3) viabilidad de la prostatectomía en pacientes previamente sometidos a hernioplastia laparoscópica.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conveniencia y seguridad de la cirugía combinada</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinticinco de los estudios incluidos informaron sobre la viabilidad y los resultados de la cirugía combinada para la reparación de la hernia y el tratamiento del CP.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1987, Schlegel y Walsh describieron la primera referencia disponible de cirugía combinada de hernioplastia y prostatectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Posteriormente encontramos una serie de casos iniciada en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, con la primera descripción de abordaje laparoscópico en 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">Anexo, tabla complementaria 1</a>, disponible en la versión online de este artículo).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de casos y controles de Celik et al., se compararon 20 pacientes tratados con cirugía laparoscópica y 40 controles. En el 50% de los casos se realizó linfadenectomía. No se observaron diferencias significativas respecto al tiempo quirúrgico o las complicaciones. No se objetivó ningún caso de linfocele<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Desafortunadamente, los autores no informaron datos de seguimiento ni la extensión de la linfadenectomía.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gozen et al. evaluaron el dolor durante los primeros 7 días tras la prostatectomía laparoscópica combinada con hernioplastia, y compararon estos datos con los de un grupo de control. La puntuación media de EVA informada por los pacientes tratados con malla fue de 5,65, frente a 4,98 en el grupo de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los autores concluyeron que las diferencias no eran estadísticamente significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06) y subestimaron el interés clínico de 0,67 puntos de diferencia de puntaje en la EVA promedio. Además, el mismo grupo había informado previamente un mayor uso de derivados de morfina en pacientes que recibieron hernioplastia con malla (26,8 vs. 17,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,026)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do et al. muestran resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Seleccionaron 93 pacientes sometidos a prostatectomía laparoscópica asociada con la corrección de hernia inguinal. Informaron un tiempo quirúrgico promedio de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Se objetivó un hematoma retroperitoneal tratado de forma conservadora y 3 casos de linfocele sintomático tratados mediante drenaje percutáneo. No se observaron infecciones. No hubo diferencias respecto a la necesidad de transfusiones y conversiones a cirugía abierta.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores coincidieron en la viabilidad de la cirugía combinada y su incremento insignificante en la tasa de complicaciones.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, en una revisión no sistemática reciente, los autores informaron que la reparación de hernia inguinal combinada con prostatectomía radical robótica es segura, factible y está asociada con bajas tasas de recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, tenemos algunas dudas con respecto a la combinación de linfadenectomía y la colocación de una malla en el mismo espacio quirúrgico. Las guías recomiendan una linfadenectomía ampliada cuando está indicada la disección de los ganglios linfáticos. Debido al creciente número de pacientes con CP de bajo riesgo en vigilancia activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sumado a un creciente interés por la terapia focal para el tratamiento del CP, la mayoría de las prostatectomías actualmente se realizan en pacientes con CP de riesgo intermedio-alto. Estos pacientes deberían ser tratados con cirugía combinada de prostatectomía con linfadenectomía. La incidencia de linfocele durante el seguimiento supera el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, incluso con una mayoría asintomática. La aparición de infecciones es consistente, sobre todo cuando la anastomosis uretrovesical no queda estanca. El manejo consiste en marsupialización laparoscópica o punción. La presencia de una malla colocada tras la hernioplastia concomitante con linfadenectomía ampliada no aumentará la aparición de linfocele. Por otro lado, la presencia de una malla indudablemente aumentará los problemas en el manejo del linfocele<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Esta cuestión fue planteada por Mourmouris et al., quienes postularon la posibilidad de corregir la hernia sin usar una malla. En una mediana de seguimiento de 32 meses no se observaron recurrencias en su serie de 29 pacientes sometidos a reparación de hernia sin malla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En nuestra experiencia, consideramos la reparación de la hernia inguinal combinada con la prostatectomía cuando se trata de abordajes extraperitoneales y cuando la linfadenectomía no está indicada. En cualquier caso, el paciente debe ser cautelosamente informado de los beneficios y riesgos de una cirugía combinada.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Incidencia de hernia inguinal tras prostatectomía</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 18 estudios que abordan la incidencia de hernia inguinal tras una prostatectomía radical. Se excluyeron los artículos de los mismos grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, una revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, un estudio epidemiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y 13 artículos originales fueron considerados para el estudio. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> presenta los estudios comparativos disponibles sobre el tema.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1996, Regan et al. reportaron por primera vez la posible aparición de hernias inguinales tras una prostatectomía. En su serie de casos, 11 de 92 pacientes (12%) sometidos a una prostatectomía radical tenían una hernia inguinal. La mayoría de las hernias fueron indirectas. La mediana del tiempo hasta el diagnóstico fue de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sun et al. compararon 5.478 pacientes que recibieron prostatectomía con un grupo de control de pacientes sin prostatectomía. Observaron que la incidencia acumulada de hernioplastia a 5 y 10 años entre los pacientes sometidos a prostatectomía fue del 11,7 y 17,1%, respectivamente. Según sus datos, la prostatectomía radical duplica el riesgo de recibir una hernioplastia durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lughezzani et al. evaluaron una cohorte de 11.107 pacientes con CP tratados con prostatectomía o radioterapia. El riesgo de desarrollar hernia después del tratamiento fue 2,26 veces mayor en los casos de prostatectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stranne et al. publicaron varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18,19,26–28</span></a>. En su último trabajo compararon la prostatectomía con abordaje extraperitoneal abierto vs. transperitoneal robótico frente a un grupo de control.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia acumulada de hernia postoperatoria a los 4 años fue del 12,2% con el abordaje abierto (IC 95%: 9,0-16,4), del 5,8% (IC 95%: 4,0-8,3) con el robótico y del 2,6% (IC 95%: 1,3-5,1) en controles. El riesgo de desarrollar hernia postoperatoria fue 1,7 veces mayor en pacientes sometidos a cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comparación entre el abordaje extraperitoneal y el transperitoneal en la laparoscopia es un tema de debate interesante.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lin et al. informaron un menor riesgo de desarrollar hernia en pacientes tratados mediante abordaje transperitoneal, incluso cuando la diferencia no era estadísticamente significativa (HR 0,63; IC 95%: 0,19-2,05, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,44)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Por el contrario, Yoshimine et al. encontraron que el abordaje extraperitoneal promovía la aparición de hernias inguinales postoperatorias (HR 3,12, IC 95% 1,04-9,42)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el inicio de la cirugía robótica, Chang et al., en un análisis retrospectivo unicéntrico, encontraron que la prostatectomía robótica con preservación de Retzius reduce la incidencia de hernia inguinal postoperatoria en comparación con el abordaje robótico transperitoneal estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yamada et al. publicaron una serie de 307 pacientes varones consecutivos sometidos a prostatectomía robótica. La incidencia de hernia inguinal fue de 11,3, 14,0 y 15,4% a uno, 2 y 3 años de la cirugía, respectivamente. El desarrollo de hernia inguinal postoperatoria se asoció significativamente con poca experiencia del cirujano y con incontinencia posprostatectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis reciente, Zhu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> evaluaron a más de 12.000 pacientes con CP. Calcularon una probabilidad general del 15,9% (IC 95%: 13,1-18,7) y del 6,7% (IC 95%: 4,8-8,6) de aparición de hernia tras prostatectomía retropúbica y laparoscópica, respectivamente. Los autores especificaron que la mayoría de los datos provenían de series retrospectivas. Además, surgieron inquietudes acerca del método mixto de recogida de datos de las encuestas de pacientes, la verificación cruzada de los registros de la sala de operaciones o la revisión de las historias clínicas. Por otro lado, la mediana de seguimiento en los estudios incluidos en la revisión oscilaba entre 17 y 120 meses.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores investigaron sobre las circunstancias que se asocian con el desarrollo de hernia postoperatoria, informando las siguientes: una hernioplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a> o cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27,34</span></a> previa, una edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27,32,33,35</span></a> y un índice bajo de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26,33,35,36</span></a>. La estenosis de la anastomosis uretrovesical y el consiguiente aumento de la presión intraabdominal generada por la micción también se ha relacionado con la eventual aparición de hernias postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18,32,33,36</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según nuestra experiencia, los factores asociados específicamente con el desarrollo de hernias inguinales que requieren corrección quirúrgica después de la prostatectomía radical son el abordaje extraperitoneal (ya sea abierto o laparoscópico) y la persistencia del conducto peritoneo vaginal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), confirmando hallazgos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14,33,34</span></a>. Lee et al., en una serie de 205 pacientes tratados con cirugía robótica, informaron un mayor riesgo de desarrollar hernia posprostatectomía en pacientes con persistencia del conducto peritoneo vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Por otro lado, en un análisis multivariante, Yoshimine et al. informaron que el abordaje laparoscópico extraperitoneal fue el único predictor (HR 3,12, IC 95%: 1,04-9,42, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Koie et al. propusieron una cirugía por minilaparotomía retropúbica asistida por endoscopio laparoscópico para reducir la aparición de hernias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Otro grupo indicó que la preservación del espacio de Retzius podría reducir significativamente la incidencia de hernias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sakai et al. y el grupo de Kanda et al. plantearon que la disección roma del peritoneo parietal del orificio inguinal interno reduciría la probabilidad de desarrollar hernias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>. Fujii et al. propusieron la ligadura del conducto peritoneo vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y Stranne et al., el cierre por sutura del orificio inguinal interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras palabras, minimizar la disección entre el peritoneo parietal y la fascia transversa, entre el peritoneo parietal y el cordón espermático y, en consecuencia, del peritoneo y el orificio inguinal interno, podría reducir la aparición de hernias. La aparición de hernia inguinal tras la prostatectomía tiene una etiología compleja y multifactorial y no sería realista plantear una estrategia universal capaz de minimizar el riesgo de hernia postoperatoria. El uso de mallas profilácticas en todos los pacientes sometidos a prostatectomía no está justificado y se considera un sobretratamiento en la mayoría de los casos. Por otro lado, en un trabajo de gran interés de Marien et al., se publicó una serie de 178 pacientes con una tasa de hernia inguinal del 52% antes de la prostatectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los autores recalcan que un examen físico exhaustivo, una ecografía con prensa abdominal y una resonancia magnética mejoran significativamente el diagnóstico.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Impacto de la hernioplastia laparoscópica o abierta posterior en la prostatectomía radical</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje laparoscópico o abierto posterior para la reparación de hernia es un procedimiento anatómico, intuitivo, sofisticado y atractivo para la mayoría de los cirujanos. Independientemente del tipo de abordaje, es necesaria la creación de un espacio virtual, es decir, la separación del peritoneo parietal de la fascia del músculo recto anterior y del transverso, además del cordón y los vasos ilíacos. En la porción más medial, la vejiga se separará de la sínfisis del pubis y del recto anterior. La reducción del saco se continúa con la colocación de la malla, con el objetivo de eliminar el defecto y evitar la recurrencia de hernia directa o indirecta. Sin embargo, independientemente del material utilizado, se producirá la adhesión local de la cicatriz y posterior fibrosis de los tejidos. El peritoneo parietal y la cara anterior de la vejiga se fijarán a la fascia posterior de los oblicuos y la vejiga se adherirá a la sínfisis del pubis y al músculo recto anterior. Además, las porciones más laterales de los vasos ilíacos externos (tanto la arteria como la vena) quedarán dentro de dicha fibrosis. En resumen, el espacio Retzius quedará violado, dejando un acceso secundario a la próstata más complicado.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos un total de 13 artículos originales y un metaanálisis sobre el tema. En 2001, Borchers et al. describieron y propusieron el abordaje perineal para la prostatectomía en pacientes con malla inguinal bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">Anexo, tabla complementaria 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un año después, Katz et al. publicaron 2 casos de prostatectomía retropúbica fallida en pacientes con malla. Este artículo generó un fuerte debate sobre las complicaciones de la prostatectomía en pacientes previamente sometidos a hernioplastia laparoscópica. Muchos de los autores declararon que, en tales casos, la prostatectomía debería ser proscrita, favoreciendo el tratamiento con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42–44</span></a>. Brown y Dahl publicaron los primeros 2 casos descritos en los que la prostatectomía radical podría completarse en pacientes sometidos previamente a hernioplastia laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Se utilizó un abordaje laparoscópico transperitoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stolzenburg et al. publicaron un estudio comparativo en 9 pacientes previamente tratados con hernioplastia laparoscópica. El tiempo quirúrgico fue más largo y no se realizó linfadenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Justo después, el grupo de Heidelberg publicó 20 casos que demuestran la viabilidad de la prostatectomía incluso después de la hernioplastia, aunque se informó un tiempo quirúrgico más prolongado y un mayor requerimiento de analgésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis reciente de 11 estudios que compararon un total de 462 pacientes con hernioplastia laparoscópica con malla tratados con prostatectomía radical versus un grupo de control de 1.540 casos (5 estudios evaluaban la prostatectomía radical abierta, 3 la laparoscópica y 3 la robótica), no se objetivaron diferencias en cuanto al tiempo quirúrgico ni respecto a la pérdida de sangre. Por otro lado, los pacientes con malla tenían menos probabilidades de recibir linfadenectomía. Finalmente, un análisis de subgrupos encontró un tiempo de cateterismo prolongado en los pacientes con malla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. No hay datos disponibles sobre las diferencias en cuanto a resultados oncológicos.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha sido aprobada por la FDA una plataforma robótica de puerto único creada para tales efectos, la cual ha sido evaluada preclínicamente, mostrando posibles nuevos accesos hacia la próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Incluso se han realizado prostatectomías radicales transperineales, cistectomías radicales con linfadenectomía pélvica y prostatectomías transvesicales radicales/parciales en modelos de cadáveres utilizando este nuevo dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Las ventajas del abordaje transperineal o transvesical tanto en la cistectomía como en la prostatectomía son potencialmente prometedoras en el subconjunto de pacientes previamente sometidos a hernioplastia con malla.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible obtener conclusiones sólidas de los estudios que evalúan la viabilidad de la cirugía de próstata en pacientes con posterior corrección de hernia inguinal. Los resultados son heterogéneos y debemos tener en cuenta la curva de aprendizaje; los primeros estudios proscribieron la prostatectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51–53</span></a>, mientras que los posteriores la consideran factible, incluso con linfadenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. El lector debe tener en cuenta que los autores que publicaron la viabilidad de la prostatectomía en pacientes con malla tenían una amplia experiencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>. Además, debemos recordar el posible sesgo de publicación, que ocurre cuando los investigadores publican únicamente los resultados favorables.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe consenso en que la prostatectomía después de una hernioplastia con malla es un procedimiento desafiante, con un tiempo quirúrgico más prolongado y un mayor riesgo de complicaciones, que incluyen perforaciones del peritoneo, lesiones vesicales, atonía vesical prolongada, problemas en la anastomosis y limitaciones en la linfadenectomía. Además, en el caso del cáncer de vejiga musculoinvasivo con indicación de cistectomía radical, la presencia de mallas en el espacio de Retzius podría influir en la seguridad oncológica del procedimiento.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia (datos sin publicar) corrobora los datos de estudios anteriores. La prostatectomía radical es técnicamente posible en pacientes previamente sometidos a hernioplastia con malla, pero el acceso a la próstata es complejo, con un tiempo quirúrgico más prolongado, un espacio más limitado y requiere la reconstrucción del espacio de Retzius para evitar el contacto de la malla de polipropileno con el intestino. Los autores de la presente revisión rechazan la linfadenectomía ipsilar a la malla en aquellos pacientes con indicación de este tratamiento. Creemos que el riesgo de lesión vascular de una malla adherida a la arteria ilíaca externa no justifica el beneficio oncológico de la linfadenectomía. Consideramos que la literatura respalda la cirugía combinada para el tratamiento de pacientes que padecen tanto de hernia inguinal como de CP subsidiario de prostatectomía radical. Según la escasa bibliografía disponible, no se recomienda realizar ambos procedimientos en los casos de CP con indicación de linfadenectomía y en los que la anastomosis uretrovesical no queda estanca a la hidrodistensión intraoperatoria. En cualquier caso, el paciente debe recibir información detallada del procedimiento y dar su consentimiento, y se precisa un equipo multidisciplinario experimentado. Aproximadamente un 15% de los pacientes sometidos a prostatectomía radical retropúbica clásica desarrollará hernia inguinal. Es posible que la incidencia se vea reducida para la prostatectomía laparoscópica y que sea mucho menor con un abordaje transperitoneal. La mediana del tiempo hasta la aparición de la hernia es de 6 meses. Es posible que limitar la disección del peritoneo parietal de los músculos transversos reduzca el riesgo de desarrollo de hernia. Sin embargo, esto podría ser perjudicial en un procedimiento tan exigente como la prostatectomía radical y no debería comprometer el objetivo oncológico de la intervención. La hernioplastia laparoscópica o abierta posterior previa no impide una cirugía pélvica a futuro, pero podría aumentar la dificultad del procedimiento. Por este motivo se recomienda la evaluación exhaustiva de cáncer pélvico (próstata y vejiga), particularmente en pacientes de alto riesgo, antes de proceder indiscriminadamente a la realización de una hernioplastia.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Autoría</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R. Bertolo y M. Ramírez-Backhaus han contribuido de igual forma en la elaboración del artículo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1345939" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Contexto" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1238428" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1345940" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Background" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1238429" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conveniencia y seguridad de la cirugía combinada" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Incidencia de hernia inguinal tras prostatectomía" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Impacto de la hernioplastia laparoscópica o abierta posterior en la prostatectomía radical" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Autoría" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-06-28" "fechaAceptado" => "2019-10-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1238428" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hernia inguinal" 1 => "Cáncer de próstata" 2 => "Prostatectomía radical" 3 => "Laparoscopia" 4 => "Hernioplastia" 5 => "Cirugía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1238429" "palabras" => array:6 [ 0 => "Inguinal hernia" 1 => "Prostate cancer" 2 => "Radical prostatectomy" 3 => "Laparoscopy" 4 => "Hernioplasty" 5 => "Surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemos realizado una revisión sistemática sobre la relación entre la hernia inguinal y la cirugía para el cáncer de próstata.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Contexto</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El diagnóstico de defectos de la pared abdominal y el cáncer de próstata puede suceder de manera sincrónica o metacrónica. La utilidad y seguridad de la cirugía combinada, la incidencia de hernias tras la cirugía prostática y la viabilidad de la prostatectomía en pacientes con hernioplastia laparoscópica previa siguen siendo debatidas hoy en día.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se consultaron PubMed y Embase con los textos de búsqueda correspondientes. De manera independiente, 2 investigadores revisaron las referencias bibliográficas y seleccionaron los artículos de interés, incluyendo revisiones.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se evaluaron 65 estudios, 22 de los cuales analizan la viabilidad y los resultados de una cirugía combinada (prostatectomía radical y herniorrafia o hernioplastia en un mismo acto quirúrgico). La bibliografía respalda la intervención combinada en pacientes que padecen una hernia inguinal y un cáncer de próstata subsidiario de prostatectomía radical. Se evaluaron 16 estudios que abordan el potencial incremento de las hernias inguinales tras una prostatectomía radical. Aproximadamente un 15% de los pacientes que reciben prostatectomía radical retropúbica clásica desarrollarán hernias inguinales. Es posible que esta incidencia se vea reducida en la prostatectomía laparoscópica, y probablemente sea menor aún con el abordaje transperitoneal. El tiempo medio hasta la aparición de la hernia es de alrededor de 6 meses. Tras la evaluación de 14 estudios, se concluye que la hernioplastia laparoscópica no imposibilita la prostatectomía, pero dificulta la cirugía pélvica ulterior.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hernioplastia y la prostatectomía radical combinadas en un mismo acto quirúrgico son aceptables, excepto en el caso de estar indicada la linfadenectomía o si la anastomosis uretrovesical no queda estanca a la hidrodistensión intraoperatoria. El asesoramiento adecuado del paciente y el formulario de consentimiento informado son obligatorios en el marco de un equipo multidisciplinario experimentado.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Contexto" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We aimed to perform a systematic review about the relationship between inguinal hernia and surgery for prostate cancer.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Background</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnosis of abdominal wall defects and prostate cancer may be either synchronous or metachronous. The convenience and safety of combined prostatectomy and hernioplasty, the incidence of hernias after prostatectomy and the feasibility of prostatectomy in patients with previous laparoscopic hernioplasty are still debated.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PubMed and Embase were queried by dedicated search strings. Two researchers independently reviewed the pooled references and selected the articles of interest, including reviews.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sixty-five studies were evaluated, 22 of them analysed the feasibility and the outcomes of a combined surgery, namely one-stage radical prostatectomy and herniorrhaphy or hernioplasty. Literature evidences support the combined intervention to patients suffering from an inguinal hernia and a prostate cancer amenable of radical prostatectomy. Sixteen studies addressing the potential increase in the occurrence of inguinal hernia after radical prostatectomy were evaluated. Approximately 15% of patients who undergo retro-pubic radical prostatectomy will develop inguinal hernia. It is suggested that the incidence might be lower in laparoscopic prostatectomy series, particularly in case of transperitoneal approach. The median time to the appearance of the hernia is around 6 months. After evaluation of 14 studies, it is concluded that laparoscopic hernioplasty does not preclude prostatectomy but hinders further pelvic surgery.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One-stage combined hernioplasty and radical prostatectomy may be accepted except in cases of lymph-nodes dissection and/or positive hydro-distress test of the urethro-vesical anastomosis. Accurate patient's counselling and dedicated consent form are mandatory, in the setting of an experienced multidisciplinary team.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Background" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0050" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1529 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 202783 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo PRISMA.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 376 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 74160 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Persistencia del conducto peritoneo vaginal y hernia vesicoinguinal derecha indirecta objetivada durante una prostatectomía radical laparoscópica con acceso transperitoneal. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lin et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laparoscopia extraperitoneal vs. transperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laparoscopia transperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Yoshimine et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laparoscopia extraperitoneal vs. transperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laparoscopia extraperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HR 3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abe el al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PRR vs. laparoscopia transperitoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extraperitoneal abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stranne et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PRR vs. transperitoneal robótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extraperitoneal abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HR 1,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Matsubara et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PRR vs. perineal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extraperitoneal abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HR 5,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2309132.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios disponibles que comparan diferentes abordajes para la prostatectomía radical y la incidencia de hernia inguinal</p>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 78493 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:54 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The impact of underreported Veterans Affairs data on national cancer statistics: Analysis using population-based SEER registries" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "N. 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