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El número estimado de casos de cáncer de próstata diagnosticados en Estados Unidos durante el año 2009 se situó en unos 192.280, siendo el número aproximado de muertes de 26.730. Se ha descubierto que existe una amplia variación geográfica en cuanto a la incidencia del cáncer de próstata. En la población africana, las tasas de incidencia y mortalidad relacionadas de esta enfermedad son notablemente superiores a las de las etnias chinas o caucásicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Existen pruebas que demuestran que los factores genéticos, ambientales y sociales en conjunto, y en ocasiones combinados entre sí, contribuyen a las diferencias halladas en distintas poblaciones. No obstante, debido a la creciente conciencia sobre esta enfermedad, al advenimiento de la determinación del antígeno prostático específico (APE) para el diagnóstico precoz y al aumento de la esperanza de vida de la población masculina, la epidemiología del cáncer de próstata en la población de etnia norteafricana ha cambiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestra ciudad, la incidencia de nuevos casos ha aumentado considerablemente de 358 en 1997 a 1.068 en 2007, casi triplicando el número de casos en 10 años. De acuerdo con nuestro registro nacional de cáncer, la tasa de incidencia continúa en aumento, pudiéndose también diagnosticar la enfermedad antes. Sin embargo, la tasa de mortalidad por cáncer prostático se mantiene relativamente estable, con cifras que ascendieron de 121 en 1997 a 289 en 2007. Esto supone un aumento del número de individuos que viven con cáncer de próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que las metástasis del esqueleto son las que causan mayor dolor y debilitamiento en el cáncer de próstata, es fundamental realizar una revisión del esqueleto para determinar y evaluar un pronóstico en las primeras fases de la enfermedad. La gammagrafía ósea es el método de investigación idóneo para el diagnóstico de metástasis óseas, puesto que es más precisa que la radiografía del esqueleto y la medición de fosfatasa alcalina sérica, además de ser accesible, de carácter no invasivo, de baja radiación y, sobre todo, capaz de analizar el sistema óseo completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es determinar si es posible pronosticar la probabilidad de obtener gammagrafía ósea positiva en pacientes recientemente diagnosticados mediante los niveles de APE sérico dentro de la población norteafricana, intentando determinar al mismo tiempo un nivel específico de APE por debajo del cual el grupo de pacientes tendría un bajo riesgo de presentar gammagrafía positiva, y así poder evitar el procedimiento radiológico con seguridad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, pretendemos establecer una relación entre la clasificación de Gleason y el nivel de APE y la probabilidad de obtener resultados positivos en la gammagrafía ósea. De este modo, se podrá determinar si existe algún tipo de relación entre el grado histológico, el nivel del marcador tumoral y la agresividad del tumor en el grupo étnico que es objeto de estudio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las Guías de la Asociación Europea de Urología, se realizó en el Hospital Militar Universitario una determinación de los niveles basales de PSA sérico y una biopsia prostática transrectal ecodirigida (BTE), así como una gammagrafía ósea a todos los pacientes con edades comprendidas entre 45 y 85 años con síntomas prostáticos (síntomas urinarios obstructivos o irritativos y hematuria).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda informatizada retrospectiva de las historias clínicas de nuestro departamento de Urología del período entre enero de 1997 y diciembre de 2007, revisando a todos los pacientes que fueron sometidos a BTE y en los que se demostró anatomopatológicamente la existencia de un cáncer de próstata. Se incluyeron un total de 348 pacientes consecutivos. A todos ellos se les realizó una BTE, determinación de APE sérico y gammagrafía ósea en un período de cuatro semanas. Se excluyeron del estudio pacientes con tratamiento previo para enfermedades prostáticas, incluyendo terapia de ablación andrógenica, radioterapia o cirugía prostáticas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis estadístico mediante la prueba exacta de Fisher, utilizando el programa estadístico SPSS (SPSS, Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales, versión 11.5.1, Chicago, IL), considerando estadísticamente significativas las diferencias respecto a una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. El APE sérico fue analizado con VITROS Immunodiagnostic Products APE Calibrators (Ortho-Clinical Diagnostics, Inc., Rochester, NY) con el correspondiente VITROS Immunodiagnostic Products APE Reagent Pack.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gammagrafías óseas se llevaron a cabo con Tc-99m HDP. La dosis de Tc-99m HDP usada fue de aproximadamente 20 mCi (740 MBq) y el rastreo fue realizado por una única gammacámara (prism 1000; Picker Internacional Inc., Highland Heights, OH). Se utilizó un colimador de alta resolución y se revisaron imágenes de cuerpo entero en plano anterior y posterior, junto con imágenes oblicuas y localizadas de zonas de interés. Las gammagrafías óseas fueron revisadas por dos radiólogos con 13 (WHL) y 7 años (MHYL) respectivamente, de experiencia en radiología.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las biopsias prostáticas por sextantes fueron realizadas por urólogos bajo control ecográfico (C9-5 transrectal US curved array probe, ATL. HDI 5000 system; Philips, Irvine, CA); se emplearon agujas de biopsia Temno calibre 20 (Santo Domingo, República Dominicana, Cardinal Health). Las muestras de tejido fueron enviadas al Departamento de Anatomía Patológica de nuestro hospital para diagnóstico anatomopatológico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre los 46 y los 85 años, con una edad media de 68 años. Los niveles de APE variaban entre 2 y 998 ng/ml con un valor medio de 86,63 ng/ml. El intervalo de tiempo entre el análisis del APE y la gammagrafía ósea fue de un máximo de 27 días.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron metástasis óseas en 102 pacientes del total de 348 pacientes tratados. Estos quedaron estratificados en cuatro grupos, según su nivel de APE: el primer grupo de pacientes presentaba un nivel de APE entre 0 y 10 ng/ml (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75), el segundo grupo, un nivel de APE entre 11 y 20 ng/ml (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63), el tercer grupo, niveles entre 21 y 100 ng/ml (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>159), y el cuarto grupo correspondía a los individuos con niveles de APE sérico superiores a 100 ng/ml (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51). La prevalencia de metástasis óseas detectada mediante gammagrafía ósea aumentaba proporcionalmente con el nivel de APE, ascendiendo del 0% (0 de 75) para niveles de APE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 ng/ml, al 100% (51 de 51) para niveles de APE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 ng/ml (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Los resultados de la gammagrafía ósea en relación con los niveles de APE han sido desglosados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación de Gleason se situaba entre 2 y 10, con una puntuación media de 6,336. En el caso de tres pacientes, el patólogo no ofreció puntuación Gleason alguna, y solo se confirmó la presencia de un adenocarcinoma. Estas tres muestras habían sido destruidas en el momento de la realización de este estudio, de acuerdo con el protocolo de almacenamiento.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar las puntuaciones Gleason medias obtenidas en los cuatro grupos de pacientes con diferentes niveles de APE, la puntuación media solo era ligeramente superior en el grupo con un nivel de APE superior a 100 ng/ml. No se pudo establecer una relación con significado estadístico entre el nivel de APE y la puntuación Gleason (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Cuando se compararon las puntuaciones Gleason con los resultados de las gammagrafías óseas, se halló que las puntaciones medias en la clasificación de Gleason eran 6,808 y 7,249 en los grupos con resultados negativos y positivos en gammagrafía ósea, respectivamente. No se pudo establecer una relación con significado estadístico entre los dos grupos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cáncer de próstata presenta grandes diferencias en cuanto a la incidencia en diferentes partes del mundo. Los varones asiáticos tienen una incidencia y mortalidad por cáncer de próstata muy bajas, en comparación con las poblaciones del norte de Europa, África y América<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Existen dudas sobre si el comportamiento del cáncer de próstata en la población africana es diferente del que se da en países occidentales. Debido a la tasa de mortalidad de la enfermedad en población africana, muchos pacientes con cáncer de próstata pueden vivir con la enfermedad durante un período de tiempo considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El estudio de pacientes ambulatorios con enfermedad avanzada o metástasis óseas es esencial si se pretenden prevenir las complicaciones producidas por la destrucción ósea y mejorar la calidad de vida de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de metástasis óseas de cáncer de próstata modifica de forma importante el tratamiento de estos pacientes. La gammagrafía ósea con isótopos radiactivos es actualmente el «patrón oro» para la detección de metástasis óseas. Existe controversia acerca de cuál debe ser el nivel óptimo de APE para recomendar la realización de una gammagrafía ósea en carcinoma de próstata no metastásico. La identificación de pacientes con metástasis óseas es esencial en la predicción del pronóstico, así como en la identificación o prevención de complicaciones debidas a la evolución de la enfermedad. Sin embargo, si a cada paciente recién diagnosticado se le realiza una gammagrafía ósea en el estudio inicial de estadificación, el aumento en la incidencia conllevaría una carga creciente sobre el Sistema Sanitario. Por lo tanto, es importante buscar un equilibrio entre costes y beneficios, y desarrollar un algoritmo para la indicación de gammagrafía ósea basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran número de estudios a gran escala realizados en Estados Unidos de Norteamérica y Canadá<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> han demostrado una relación cada vez más marcada entre la prevalencia de metástasis esqueléticas y los niveles de APE. Diversas publicaciones defienden que la gammagrafía ósea no está indicada si los niveles de APE antes del tratamiento son bajos, así como si los pacientes son de bajo riesgo según la categoría de D’Amico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Sin embargo, en varios estudios se han establecido diferentes valores de corte para indicar una gammagrafía ósea.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos recién diagnosticados, la incidencia de gammagrafías óseas positivas en pacientes con APE inferior a 20 ng/ml es baja. Según Chybowsky, en un grupo de 521 individuos estadounidenses con cáncer de próstata de reciente diagnóstico y no tratado, la gammagrafía ósea demostró que no existían metástasis óseas en pacientes con niveles de APE de 15 ng/ml o menos, pero sí que aparecieron en un paciente (0,3%) con un nivel de APE de 15-20 ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Rhoden et al estudiaron a un grupo de 214 pacientes con 35 gammagrafías óseas positivas: solo una de ellas pertenecía al grupo con APE inferior a 20 ng/ml. Estudios como este desaconsejan la realización de gammagrafías óseas en los estudios de estadificación de pacientes con APE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que numerosos estudios e investigaciones llevados a cabo recientemente establecen un umbral de APE de 10 ng/ml para la omisión de la gammagrafía ósea, otros afirman que cualquier riesgo pequeño pero mensurable es suficiente para continuar realizando el estudio isotópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>. Por tanto, existen reticencias respecto a la hora de formular una recomendación absoluta, y la gammagrafía ósea sigue siendo utilizada por muchos médicos y urólogos en la estadificación de la enfermedad.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oesterling et al analizaron la relación entre las metástasis óseas, el nivel APE, la diferenciación patológica y los resultados obtenidos en 852 individuos con cáncer de próstata sin tratar. La probabilidad de detectar metástasis óseas en hombres con niveles de APE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 ng/ml fue 0,5% (4/852). En aquéllos con niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 ng/ml, la incidencia de metástasis óseas era sólo del 0,8% (7/852), y cinco de esos siete hombres presentaba dolor óseo. De los cuatro pacientes con niveles de APE por debajo de 10 ng/ml, solo uno presentaba metástasis ósea sin dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según un estudio retrospectivo multicéntrico realizado en Japón, la incidencia de gammagrafías óseas positivas en el grupo de pacientes con niveles bajos de APE en su estudio de cribaje poblacional es muy superior a aquella hallada en otros estudios llevados a cabo en países occidentales. Este hecho suscita la idea de que el cáncer de próstata afecta de diferente forma a la población asiática en comparación con la caucásica, y que el nivel de APE puede no ser un indicador apropiado para predecir los resultados de la gammagrafía ósea en algunos grupos étnicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio llevado a cabo por Gleave et al en un grupo de Canadá, solo un 6% de 490 pacientes con cáncer de próstata recientemente diagnosticado presentaban un resultado positivo en la gammagrafía ósea durante la evaluación inicial. Los resultados fueron negativos en los 290 pacientes con niveles de APE por debajo de 10 ng/ml, 4 de 88 (4,5%) entre 10 y 20 ng/ml, y 24 de 122 (21%) entre 21 y 100 ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, en comparación con otros estudios realizados en países occidentales, un estudio retrospectivo multicéntrico llevado a cabo en Japón ha revelado que la metástasis ósea es frecuente entre pacientes japoneses con carcinoma prostático recientemente diagnosticado y sin tratar, lo que supone una tasa media positiva de 24,2% en las gammagrafías óseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La tasa positiva asciende aproximadamente al doble de la tasa correspondiente a Estados Unidos y Canadá (8,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Además, de acuerdo con Ito et al, de los 303 pacientes diagnosticados de cáncer de próstata en un programa de cribaje masivo dirigido a 9.671 individuos, 36 tenían metástasis óseas. Trece (36%) de los 36 pacientes presentaban niveles de APE de 10 ng/ml o inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La probabilidad de obtener una gammagrafía ósea positiva en un grupo de pacientes con niveles bajos de APE es muy superior a la indicada en otros estudios realizados en los países occidentales. Por tanto, puede afirmarse que el comportamiento y los factores histopatológicos del cáncer de próstata varían dependiendo del continente, el origen geográfico, la raza y la etnia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio, la prevalencia de metástasis óseas en pacientes recién diagnosticados de cáncer de próstata es de 102 de 348 casos (29,3%), con una tasa mucho mayor que en trabajos de investigación de países occidentales. Al menos en parte, la explicación podría estar en un sesgo de selección en nuestra muestra. En nuestro país no existe programa de detección poblacional del cáncer de próstata. Nuestro hospital adoptó en su lugar un estudio basado en los síntomas con el objetivo de asegurar un diagnóstico precoz. En nuestras series, todos los casos se presentaron con síntomas del tracto urinario inferior, realizándose posteriormente tacto rectal, determinación de APE y BTE para el diagnóstico de cáncer de próstata. Esto podría haber contribuido a una mayor incidencia de enfermedad avanzada, es decir, a la presencia de metástasis óseas en aquellos pacientes recién diagnosticados de cáncer de próstata.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,14</span></a>, en el nuestro se ha demostrado una relación positiva entre los niveles de APE y la presencia de metástasis en la gammagrafía ósea. Con niveles de APE iguales o inferiores a 10 ng/ml, ninguno de los pacientes tenía gammagrafía ósea positiva. Si tomamos un nivel de APE sérico de 10 ng/ml como valor umbral, el valor predictivo negativo de una gammagrafía ósea positiva sería del 100% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01), es decir, no existirían falsos negativos. Por lo tanto, la gammagrafía ósea con isótopos radiactivos podría ser omitida como exploración de rutina en el estudio inicial de estadificación en aquellos pacientes en los que el riesgo de que sea positiva resulta insignificante.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en nuestro estudio se hubieran omitido las gammagrafías en pacientes con niveles de APE iguales o inferiores a 10 ng/ml, se habrían evitado 75 de un total de 348 (21,6%) gammagrafías en el estudio rutinario de estadificación. Por otro lado, si el estudio isotópico se hubiera omitido en aquellos individuos con niveles de APE iguales o inferiores a 20 ng/ml, la sensibilidad habría descendido a 94%, pero se habría evitado dicho estudio en otros 63 individuos más, es decir en 138 de 348 (39,7%).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, una gammagrafía ósea requiere varias horas para su realización, y su coste se sitúa en torno a 100 dólares americanos por exploración. Si las solicitudes de gammagrafías óseas fueran más selectivas, se podría ahorrar tiempo y recursos para otros fines; esto produciría un importante ahorro en el presente clima de restricciones económicas y de gestión sanitaria.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra recomendación es retrasar la gammagrafía ósea en el grupo de pacientes con niveles de APE inferiores a 10 ng/ml hasta que estos se eleven o cuando los síntomas (por ejemplo, dolor óseo) aparezcan. A la inversa, para niveles de APE superiores a 100 ng/ml, todos los individuos de nuestro estudio demostraron tener metástasis esqueléticas en la gammagrafía. El valor predictivo positivo utilizando como referencia un valor de APE sérico superior a 100 ng/ml es del 100% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Esto implica la necesidad de realizar de forma precoz la gammagrafía ósea para planificar el tratamiento local (por ejemplo, radioterapia) con vistas a prevenir complicaciones como fracturas patológicas y afectación medular. La gammagrafía ósea podría servir también como punto de referencia de la respuesta al tratamiento y, posteriormente, de la presencia de enfermedad metastásica recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. En nuestro hospital, los urólogos clínicos planificarían de hecho la orquiectomía y quimioterapia para este grupo de pacientes sin esperar los resultados de la gammagrafía ósea.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras estudiar la relación entre puntuación Gleason, resultados de gammagrafía ósea y niveles de APE, no pudo hallarse una relación con significado estadístico y no se ha incorporado con ello valor clínico al estudio. El presente estudio está limitado por ser retrospectivo, y porque los pacientes no fueron reclutados a través de un programa de cribaje poblacional. La gran mayoría de los hombres estudiados presentaban síntomas en el tracto urinario inferior. La muestra de pacientes difiere respecto a las de otros estudios con los que se ha comparado. Por otro lado, no se ha podido determinar la presencia o ausencia de metástasis mediante biopsias de tejido; y la gammagrafía ósea no es la práctica más aconsejable.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el último informe emitido por la Asociación Europea de Urología en Barcelona, las gammagrafías óseas con lesiones dudosas deben ser exploradas mediante resonancia magnética funcional del esqueleto axial para clasificar las anomalías de etiología inflamatoria, traumática o metastásica. En algunos casos en los que el diagnóstico sigue siendo dudoso (por ejemplo, una lesión ósea aislada en un área de metástasis prostática poco habitual), es recomendable realizar una biopsia para obtener un diagnóstico histológico preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los centros europeos y estadounidenses, la resonancia del esqueleto axial es un examen rápido, que puede complementarse con una evaluación de los ganglios linfáticos en las mismas secuencias (T1-T2). La sensibilidad y especificidad son superiores a la gammagrafía para todos los tipos de huesos y áreas, excepto para la bóveda craneal y las costillas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Sin embargo, esta técnica no está suficientemente normalizada. Esta limitación podría explicar la amplia variación en términos de sensibilidad (entre el 42 y el 100%) y especificidad (del 82 al 94%). Actualmente está en curso la evaluación de la utilidad de un estudio de cuerpo entero con resonancia magnética <span class="elsevierStyleItalic">Scinti-MRI</span>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr nuestro objetivo de adaptar nuestra práctica a las guías de la Asociación Europea de Urología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y a la coyuntura económica de nuestro hospital universitario, la gammagrafía esquelética continúa siendo la exploración de elección en el diagnóstico de metástasis óseas. La gammagrafía es apropiada dada su accesibilidad, su carácter no invasivo, la baja dosis de radiación y, sobre todo, su capacidad para la evaluación de la totalidad del sistema esquelético<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,15</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagrafía ósea ha sido también una importante herramienta en la monitorización de la evolución de la enfermedad después del tratamiento definitivo. Sin embargo, existe la misma controversia acerca del nivel óptimo de APE postratamiento con el cual sería recomendable realizar esta prueba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,14</span></a>. Hasta la fecha, solo se han publicado pequeñas series que relacionan la prevalencia de metástasis óseas con los niveles de APE después del tratamiento local. Ante el creciente coste de los servicios sanitarios, los médicos deben reevaluar las herramientas diagnósticas y el tratamiento de los pacientes para adaptarse a la situación económica y optimizar la práctica clínica.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, se ha demostrado que existe una relación entre el aumento progresivo de la incidencia de metástasis óseas en gammagrafías óseas y los niveles de APE en pacientes recientemente diagnosticados de cáncer de próstata. Sería posible obtener un valor predictivo negativo muy alto (100%) usando un nivel de APE de 10 ng/ml como nivel de referencia para indicación de gammagrafía ósea en nuestra etnia. En un nivel de referencia del APE sérico superior a 100 ng/ml, el valor predictivo positivo del APE es del 100%. Mediante el uso del APE como indicador de la presencia de metástasis óseas en lugar de la realización rutinaria de gammagrafías óseas, sería posible lograr un importante ahorro económico, dado el tamaño de la población. Sin embargo, nuestras recomendaciones se centran solo en el cribaje basado en los síntomas, y no puede ser extrapolado al programa de cribaje poblacional debido a la selección de la muestra del presente estudio.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102608" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89781" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102609" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89780" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-03-06" "fechaAceptado" => "2011-03-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec89781" "palabras" => array:5 [ 0 => "Antígeno prostático específico (APE)" 1 => "Cáncer prostático" 2 => "Metástasis óseas" 3 => "Gammagrafía ósea" 4 => "Escala de Gleason" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec89780" "palabras" => array:5 [ 0 => "Prostate specific antigen (PSA)" 1 => "Prostate cancer" 2 => "Bone metastases" 3 => "Bone scintigraphy" 4 => "Gleason score" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Numerosos estudios a gran escala realizados en países occidentales han demostrado una relación positiva entre el nivel sérico de antígeno prostático específico (APE) y la prevalencia de hallazgos positivos en la gammagrafía ósea en pacientes recientemente diagnosticados de cáncer de próstata. El objetivo de nuestro estudio es comprobar si esta tendencia aparece también en población norteafricana, así como determinar si se produce una relación entre los niveles de APE, los resultados de la gammagrafía ósea y la escala de Gleason.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisaron de manera retrospectiva las historias clínicas de 348 pacientes diagnosticados de adenocarcinoma prostático, extrayendo los resultados de las gammagrafías óseas, los niveles de APE y la escala de Gleason. Se llevó a cabo un análisis estadístico mediante la prueba exacta de Fisher, utilizando el programa estadístico SPSS (Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales, versión 11.5.1, Chicago), considerando significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mediante la gammagrafía ósea se demostró la existencia de metástasis óseas en 102 pacientes. Ninguno de estos pacientes tenía un nivel de APE menor de 10 ng/ml. Seis pacientes con metástasis tenían un nivel de APE entre 11 y 20 ng/ml. En 45 casos con metástasis se hallaron niveles de APE sérico entre 21 y 100. En relación con los niveles de APE superiores a 101 ng/ml, 51 hombres presentaban gammagrafía ósea positiva.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomando como referencia los niveles de APE, se podría presuponer la probabilidad de un resultado positivo en la gammagrafía ósea. Según los niveles de APE, las investigaciones de estadificación pueden ser más selectivas en el caso de nuestros pacientes. En pacientes con un nivel de APE inferior a 10 ng/ml, el riesgo de presentar una gammagrafía ósea positiva es tan bajo que no sería necesario realizarla. Por otro lado, no se ha establecido una relación con significado estadístico entre la escala de Gleason y el nivel de APE o los resultados de la gammagrafía ósea.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A number of large-scaled studies carried out in western countries have proven a positive relationship between serum prostate specific antigen (PSA) level and prevalence of positive bone scan findings, in newly diagnosed prostate cancer patients. The aim of our study is to verify that the tendency occurs as well in north-african population, as well as to establish a possible correlation between PSA level, bone scan result, and Gleason score.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Records of 348 patients diagnosed to have prostatic adenocarcinoma were reviewed retrospectively for bone scan results, PSA levels, and Gleason score. Statistical analyses were performed using the Fisher exact test, by a statistical software (statistical package for the social sciences “SPSS”, version 11.5.1, Chicago, IL) with differences at P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 considered significant.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Based on positive bone scintigraphy 102 patients were proven to have bone metastases. None of these patients had a PSA level of less than 10 ng/ml. Six metastatic patients had PSA level between 11 and 20 ng/ml. 45 metastatic cases had serum PSA between 21 and 100. Concerning PSA level over 101 ng/ml, 51 men had positive bone scan.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Based on the PSA level, the likelihood of positive bone scan result can be postulated. According to PSA levels, staging investigations can be more selective for our patients. The risk of positive bone scan is so low that it is not required for patients with PSA level less than 10 ng/ml. On the other hand, on studying the correlation between Gleason score and PSA level or bone scan results, no statistically significant relationship was established.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel APE (ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gammagrafía ósea positiva (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gammagrafía ósea negativa (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación media en la clasificación de Gleason<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0/102) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,49 (75/246) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,88 (6/102) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,17 (57/246) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,12 (45/102) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,34 (114/246) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 (51/102) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0/246) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> 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style="border-bottom: 2px solid black">Resultados de la gammagrafía ósea (número de casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel medio de APE (intervalo) (ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación media en la clasificación de Gleason (intervalo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo en metástasis (102) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">157,09 (17-998) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,249 (6-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Negativo en metástasis (246) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,30 (2-91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,808 (4-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab184999.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" 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Cambios en la densidad mineral ósea. comparación entre pacientes con cáncer de próstata con o sin metástasis y varones sanos (grupo étnico norteafricano). Actas Urol Esp. 2011 May 5. [Epub ahead of print]." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ethnic and racial differences in prostate cancer incidence and mortality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. Farkas" 1 => "S. Marcella" 2 => "G.G. 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