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El reimplante extravesical con la técnica de Lich-Gregoir y sus variantes modificadas presentan iguales resultados que las técnicas transvesicales, pero con menor dolor, casi sin espasmos vesicales ni hematuria y con convalecencia más breve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3-9</span></a>. Sin embargo, continúa siendo cuestionada por la posibilidad de disfunción miccional y la necesidad de drenaje vesical postoperatoria. Las técnicas videolaparoscópicas y las robóticas no han podido demostrar aún ser ventajosas para el paciente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe nuestra experiencia en el manejo de pacientes con RVU, a quienes se les realizó reimplante extravesical sin drenaje vesical postoperatorio, evaluando su evolución inmediata, a corto y a largo plazo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y método</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una revisión retrospectiva de los registros de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital de Niños Víctor J. Vilela y en el Sanatorio de Niños de la ciudad de Rosario, Argentina, durante el periodo comprendido entre enero del 2010 y diciembre del 2013, a los cuales se les corrigió el RVU utilizando reimplante ureterovesical extraperitoneal modificado de Lich-Gregoir por vía convencional, sin drenaje vesical en el postoperatorio.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes se estudiaron y controlaron previamente a la indicación quirúrgica en el Servicio de Urología y en el Servicio de Nefrología mediante laboratorios, ecografías, cistouretrografía miccional seriada (CUMS) y centellograma renal con ácido dimercaptosuccínico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indicó la corrección quirúrgica con reimplante extravesical a los pacientes con algunas de las siguientes situaciones, asociada a la falta de acceso al material para realizar tratamiento endoscópico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de reflujo vesicoureteral primario grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> a <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> en mayores de 6 años.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones urinarias recurrentes en profilaxis antibiótica con cualquier grado de RVU.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deterioro de la función renal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de disfunción miccional.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decisión de los padres por cirugía abierta.</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se realizó esta técnica en aquellos pacientes que presentaban RVU secundario, pacientes varones con reflujo bilateral, megauréter obstructivo refluyente, falta de control de esfínteres. Asimismo, se excluyó del análisis a los pacientes que presentaron apertura involuntaria de la mucosa vesical durante la realización del túnel submucoso, situación que obligó a dejar la vejiga drenada. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> resume el algoritmo utilizado en el proceso de selección de la técnica quirúrgica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, grado de reflujo, indicaciones de cirugía, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y resultados a corto, mediano y largo plazo (5 años).</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo intraoperatorio</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron tratados mediante anestesia general sin bloqueo caudal e intervenidos por el mismo grupo de cirujanos, respetando la técnica descrita por los autores. Se utilizó diclofenaco como analgésico intraoperatorio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Técnica quirúrgica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incisión quirúrgica Pfannenstiel mínima. Se abordó la cara lateral de la vejiga con movilización de esta. Se identificó la arteria umbilical obliterada (excelente punto de referencia para la búsqueda del uréter), la cual no se seccionó, y la ureterólisis siempre se realizó en forma distal y lateral al mismo. Se replegó con cuidado el peritoneo de la superficie del uréter. Para evitar lesionar las ramas del plexo pélvico, se disecó próximo a la adventicia ureteral y se minimizó la utilización de electrocauterio. El uréter fue liberado hasta la desembocadura vesical, sin desinsertarlo. Se eligió el futuro recorrido del uréter a lo largo de la pared posterior vesical y se lo marcó por una distancia de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, según el diámetro del uréter (respetando relación 5:1). Se incidió el detrusor con electrobisturí de punta, aguja a baja intensidad (menos de 20 W), y se abrió el detrusor mediante disección roma hasta observar la protrusión de la mucosa de manera uniforme, creando el nuevo túnel submucoso. Se situó el uréter sobre la misma y se reaproximó el detrusor con puntos separados de poliglactina 3-0. No se realizó punto de «adelantamiento» del meato, ni tampoco se fijó uréter al cierre del detrusor. Una vez completada la línea de puntos, se comprobó el calibre del hiato con una pinza de ángulo recto, para evitar cualquier constricción sobre el uréter. Al finalizar el reimplante, se vació la vejiga por punción directa con aguja 25/8 y se infiltró la herida quirúrgica con bupivacaína 0,25%. No se instrumentó la uretra ni se colocó sonda uretral en el acto quirúrgico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manejo postoperatorio</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes cursaron postoperatorio en sala general, con hidratación parenteral basal y diclofenaco parenteral hasta tolerancia oral, y luego continuaron con analgesia por vía oral con ibuprofeno (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dosis, 3 veces al día) o paracetamol (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dosis, 3-4 veces al día). Se estimularon la deambulación temprana y las micciones regladas cada 2-3 h. Si el paciente no lograba micciones espontáneas, presentaba incontinencia de orina o globo vesical, se indicó colocación de sonda vesical.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente toleraba por vía oral, estaba cómodo con analgésicos por boca, presentaba al menos 2 micciones espontáneas sin globo vesical o incontinencia de orina, deambulaba sin inconvenientes, y los padres se sentían seguros, el paciente se dio de alta hospitalaria con recomendaciones específicas y por escrito, y se citó a las 72 h por consultorio externo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego se continuó con seguimiento evolutivo de los pacientes por consultorio, evaluando síntomas clínicos, orina completa y ecografía al mes, 3, 6 y 12 meses; y luego con controles anuales hasta los 5 años de la realización del procedimiento. Solo se solicitó CUMS en aquellos casos que presentaron hidronefrosis, episodios de infección urinaria recurrente o febril, o a requerimiento de los padres.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los datos fueron volcados a una planilla y analizados con el sistema estadístico SPSS IBM<span class="elsevierStyleSup">®</span> (IBM Statistics 23.0).</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron las historias clínicas de 58 pacientes operados con técnica de Lich-Gregoir sin drenaje vesical postoperatorio, de los cuales fueron seleccionados solo 45 pacientes por presentar seguimiento de 5 años o más. Treinta y siete mujeres (82,2%) y 8 varones (17,8%), con 62 unidades renales operadas. Veintiocho pacientes con reflujo unilateral y 17 pacientes con reflujo bilateral. Cinco pacientes con reflujo unilateral presentaban doble vía excretora (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La edad media de la población en el momento de la cirugía fue de 6 años, con un rango de 2 a 11 años.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente de indicación quirúrgica fue la persistencia del reflujo en paciente mayor a 6 años, 33 casos (73,3%). Le siguieron en frecuencia: presencia de infecciones urinarias a repetición aun en profilaxis en 6 pacientes (13,3%); deterioro de la función renal (8,9%), y en 2 pacientes (4,4%) por decisión de los padres de no continuar en profilaxis antibiótica y de resolver el reflujo. Estos datos se resumen en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución de los diferentes grados de RVU está esquematizada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, siendo el RVU grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (75,6%) el más frecuente. Luego le siguen el grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> con 7 pacientes (15,6%); el grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> con 3 pacientes (6,7%), y solo un paciente grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>. Los pacientes en los que el RVU era bilateral fueron clasificados según el grado mayor de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quirúrgico medio fue de 44 min (35-70) para los reimplantes unilaterales y de 70 min (53-98) en los bilaterales.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estricto control de la diuresis en el postoperatorio inmediato. Todos los pacientes presentaron micción espontánea luego de la intervención quirúrgica, sin dolor, sin hematuria, sin incontinencia y sin globo vesical a la palpación abdominal.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alta hospitalaria fue entre las 7 y 36 h del postoperatorio (media 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Este punto puede ser expresado de otra forma, ya que a 31 niños (68,9) se les dio de alta hospitalaria el mismo día, mientras que a los 14 restantes (31,1) se les dio al día siguiente del acto quirúrgico por cuestiones administrativas. Ningún niño debió ser rehospitalizado.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes se controlaron dentro de las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de postoperatorio por consultorio externo, confirmando la presencia de micciones espontáneas y la ausencia de globo vesical. En 6 pacientes que presentaron dudas sobre la presencia de globo vesical, se descartó por ecografía. En ese momento se suspendió el analgésico reglado y se continuó en profilaxis hasta el control del primer mes de postoperatorio. Ningún paciente presentó hematuria o infección urinaria durante el postoperatorio inmediato.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía realizada al primer mes de POP se hallaron 7 unidades renales (2 de reimplante bilateral), con mínima ectasia piélica sin dilatación ureteral. En todos los pacientes, el residuo posmiccional fue menor del 10% del volumen premiccional. Los 6 pacientes normalizaron la ectasia en la ecografía al tercer mes postoperatorio. Luego continuaron con los controles ecográficos, como se detalló anteriormente, siendo todos satisfactorios y sin residuo posmiccional.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ningún niño presentó síntomas de disfunción miccional, por lo que no se solicitaron estudios urodinámicos.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la evolución clínica, durante los 5 años de seguimiento, 8 pacientes presentaron episodios de infección urinaria. En 5 pacientes se diagnosticó al menos un episodio de cistitis, en tanto 3 pacientes presentaron infección urinaria febril. Solo en estos casos se solicitó CUMS, hallándose en un caso RVU grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en unidad renal contralateral al operado. No se halló RVU en las unidades operadas.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lich et al. (1961), en los EE. UU., y Gregoir (1964), en Europa, describieron por separado el abordaje extravesical del reimplante ureteral. Las principales ventajas de esta técnica son que, al no realizar apertura de la vejiga, se reducen la hematuria y los espasmos vesicales postoperatorios, minimizando, consecuentemente, la estancia hospitalaria del paciente. A pesar de esto, es muy cuestionada por la posibilidad de presentar disfunción miccional, que en algunos casos requirió sondaje por varias semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3,4,10</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Surgieron entonces diferentes modificaciones de la técnica inicial, con el propósito de disminuir su incidencia. Daines y Hodgson (1971), y Zaontz (1987) preconizaban que la fijación del uréter con suturas de avance y la liberación mínima del uréter eran suficientes para disminuir el riesgo de disfunción miccional.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Pero fueron Leissner et al., en 2001, con un reconocimiento detallado del plexo pélvico, los que marcaron un hito en la prevención de disfunción miccional post-reimplante extravesical. Al conocerse la topografía de los principales elementos neurales, localizados a 1,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm dorso-craneal al trígono vesical y dorso-medial al uréter, se logra disminuir su neuropraxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hospitalización histórica de 3 a 7 días de las cirugías antirreflujo evolucionó a cirugías con un día de internación llegando, actualmente, a postoperatorios ambulatorios, gracias a un mayor conocimiento de la anatomía, incisiones más pequeñas, menor tiempo operatorio, mejor manejo de la anestesia y analgésicos, y a la no utilización de catéteres uretrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2,12-18</span></a>. Estos avances son acordes con las metas actuales en cuidados médicos, tendientes a limitar la estancia hospitalaria y el coste sin comprometer los resultados y la calidad de vida de los pacientes.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie, se realizaron reimplantes unilaterales en ambos sexos, pero solo a niñas cuando el reflujo era bilateral. Esta selección se fundamenta en 2 circunstancias: el varón presenta una mayor resistencia uretral, por lo que consideramos que podía ser un factor que aumentase la posibilidad de retención urinaria y, además, si se requiriera sondaje uretral en el postoperatorio, este podría ser más traumático para el niño y su familia. Pero esta decisión no tiene evidencia científica que la avale.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de doble vía excretora no modificó nuestra indicación, siendo la liberación ureteral algo más dificultosa pero posible de realizarse, sin repercusiones en la evolución ni en el éxito del tratamiento.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la presencia de divertículos, ureteroceles o megauréteres obstructivos refluyentes fueron criterios de exclusión, en ningún caso se realizó cistoscopia, ya que una correcta cistouretrografía, y la alta definición de los equipos ecográficos actuales, nos proporcionaron información suficiente como para prescindir de su uso.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron operados bajo anestesia general, evitando el uso de fármacos opiáceos. Algunos autores pregonan la utilidad de los bloqueos caudales en este tipo de procedimientos, pero no fueron utilizados en nuestros pacientes. La incisión de Pfannenstiel mínima, asociada a infiltración con bupivacaína en la zona quirúrgica, contribuyó a un buen manejo del dolor postoperatorio.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito disfunción miccional transitoria hasta en el 20% en los niños en que se realiza reimplante ureteral bilateral, pero no en los procedimientos extravesicales unilaterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En nuestra serie tuvimos 17 niñas con reimplante bilateral y ninguna evidencia clínica de disfunción miccional. La misma se produce por la lesión de los nervios durante la detrusorotomía y la ureterólisis, y es por ello que realizamos una disección ureteral por el plano correcto (inmediatamente por fuera de la adventicia ureteral) y siempre distal a la arteria umbilical obliterada, sin seccionarla. También redujimos el uso y la potencia del electrobisturí, restringimos la incisión del detrusor distal a la unión ureterovesical y manipulamos suavemente los tejidos durante la retracción vesical.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobredistensión vesical y el dolor uretral por la instrumentación intraquirúrgica son factores predisponentes para la retención urinaria en el postoperatorio. Para reducir su incidencia, vaciamos la vejiga por punción directa y bajo visión al culminar el reimplante, sin instrumentar la uretra. Adicionalmente, se indicó una hidratación basal para evitar el rápido llenado vesical durante las primeras horas de recuperación posquirúrgica.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existe evidencia que justifica la colocación de catéter uretral por 24-48 h durante el posoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10,12,13</span></a>, algunos autores, como Marotte y Smith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, recomiendan no hacerlo. Coincidimos con esta última postura en nuestra serie. La falta de sonda uretral mitiga los espasmos vesicales, minimizando así la necesidad de analgésicos, y evita utilizar anticolinérgicos. La deambulación precoz y las micciones periódicas contribuyen a la prevención de retención urinaria.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr todo esto es necesario instruir al personal de enfermería a cargo y a los padres de los pacientes. Por ello en nuestra serie no se incluyó a pacientes sin control esfinteriano o con padres que no pudieran comprender la importancia de las micciones regladas.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una controversia que se presenta en este trabajo es cómo evaluar el éxito del procedimiento. En nuestra serie, y en coincidencia con diferentes publicaciones, consideramos suficiente la evolución clínica para determinar el éxito terapéutico, prescindiendo así de la realización de CUMS innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En esta serie, 8 pacientes presentaron infección urinaria en su seguimiento, y al realizar la CUMS se encontró solo en un paciente RVU grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de la unidad renal contralateral a la operada. Es menor a lo reportado en la literatura con índices del 5 al 30%, pero puede ser un sesgo por la alta selección de la muestra poblacional.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto más destacable de este trabajo es que permitió describir la evolución de este grupo de pacientes con un seguimiento mínimo de 5 años, certificando de alguna manera la eficacia y la seguridad del reimplante ureteral con técnica extravesical, sin drenaje vesical postoperatorio a largo plazo. Por el contrario, al tratarse de un estudio retrospectivo de casos clínicos en una población seleccionada, carece de comparación con casos control. Agregado a esto, y considerando que en nuestro servicio solo solicitamos CUMS ante la presencia de hidronefrosis o infecciones urinarias, no se emplearon métodos diagnósticos que nos permitieran certificar objetivamente el éxito del reimplante.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusión</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atribuimos los muy buenos resultados a la selección minuciosa de los pacientes, como también a lo detallista de los gestos quirúrgicos, realizando una disección mínima del detrusor y del uréter distal con escaso uso del electrocauterio. El vaciado vesical sin instrumentación de la uretra, sumado a un correcto uso de analgésicos y a la deambulación temprana, contribuye positivamente en la reducción de la disfunción miccional y la retención urinaria postoperatoria, acortando la estancia hospitalaria y el bienestar del paciente. El seguimiento a 5 años demuestra además la seguridad de la práctica realizada a largo plazo.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperamos que nuestra experiencia pueda estimular la realización de trabajos prospectivos, doble ciego, que confirmen estos resultados.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1251533" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1160255" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1251534" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1160256" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manejo intraoperatorio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Manejo postoperatorio" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-01-15" "fechaAceptado" => "2019-03-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1160255" "palabras" => array:5 [ 0 => "Reflujo vesicoureteral" 1 => "Reimplante ureteral" 2 => "Lich-Gregoir" 3 => "Ambulatorio" 4 => "Sonda vesical" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1160256" "palabras" => array:5 [ 0 => "Vesicoureteral reflux" 1 => "Ureteral reimplantation" 2 => "Lich-Gregoir" 3 => "Ambulatory" 4 => "Bladder catheter" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir nuestra experiencia a largo plazo de pacientes portadores de reflujo vesicoureteral (RVU) operados a cielo abierto sin drenaje vesical postoperatorio.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión retrospectiva de 45 pacientes intervenidos quirúrgicamente durante el periodo 2010-2013, a quienes se les realizó reimplante ureterovesical extraperitoneal tipo Lich-Gregoir por vía convencional, sin drenaje vesical durante el postoperatorio.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treinta y siete mujeres (82,2%) y 8 varones (17,8%), con 62 unidades renales operadas. Veintiocho pacientes con reflujo unilateral y 17 pacientes con reflujo bilateral. La edad media en el momento de la cirugía fue de 6 años (2 a 11 años).</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La principal causa de indicación quirúrgica fue la persistencia del reflujo en paciente mayor a 6 años (73,3%), siendo el RVU grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (75,6%) el más frecuente. El tiempo quirúrgico medio fue de 44 min (35-70) para los reimplantes unilaterales y de 70 min (53-98) para los bilaterales.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos los pacientes presentaron micciones espontáneas en el postoperatorio inmediato, sin dolor, sin hematuria, sin incontinencia y sin globo vesical. Ninguno requirió colocación de sonda vesical y se indicó alta hospitalaria entre las 7 y 36 h del postoperatorio (media 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h).</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Todos continuaron con micciones espontáneas, sin residuo posmiccional ni disfunción miccional en los 5 años de seguimiento.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La selección minuciosa de los pacientes, lo detallista de los gestos quirúrgicos, el vaciado vesical sin instrumentación de la uretra, sumado a un correcto uso de analgésicos y a la deambulación temprana, permitieron obtener excelentes resultados en estos pacientes manejados con una corta estancia hospitalaria y sin drenaje vesical, demostrando además la seguridad del procedimiento a 5 años de seguimiento.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe our long-term experience with patients with vesicoureteral reflux (VUR) who underwent conventional surgery without postoperative bladder drainage.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective review of 45 patients surgically treated by extravesical Lich-Gregoir's ureterovesical reimplantation without postoperative bladder drainage between 2010 and 2013.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">37 women (82.2%) and 8 men (17.8%). 28 patients with unilateral reflux, and 17 patients with bilateral reflux with a total of 62 operated kidneys. The mean age at surgery was 6 years (2 to 11 years).</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The main cause of surgical indication was the persistence of reflux in patients older than 6 years (73.3%); with grade III VUR (75.6%) being the most frequent. The mean surgical time was 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes (35-70) for unilateral reimplantation, and 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes (53-98) for bilateral ones.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All patients presented spontaneous urination in the immediate postoperative period, without pain, no hematuria, full incontinence, and without a bladder balloon. None required bladder catheter placement, and hospital discharge was indicated between 7 and 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours postoperatively (mean 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h).</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All continued with spontaneous micturitions, without postvoid residual or voiding dysfunction during the 5-year follow-up.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The thorough selection of the patients, the detailed surgical gestures, the bladder emptying without instrumentation of the urethra, together with a correct use of analgesics and early ambulation allowed excellent outcomes obtained in these patients managed with a short hospital stay and without bladder drainage, also demonstrating the safety of the procedure at 5 years of follow-up.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2238 "Ancho" => 2087 "Tamanyo" => 224571 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo del proceso de selección técnica quirúrgica.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre paréntesis, rango etario.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años), media</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 años (2-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo (%)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 (82,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (17,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° reimplantes unilaterales (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (62,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° reimplantes bilaterales (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (37,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° doble vía excretora (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (11,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2141063.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción de las características de los pacientes estudiados</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causa indicación quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reflujo persistente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones urinarias en profilaxis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deterioro función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Decisión de los padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2141064.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicación quirúrgica de la población estudiada</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2141065.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grado de reflujo de la población estudiada</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vesicoureteral reflux: Surgical and endoscopic treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N. 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Smith" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00005392-200106001-00003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Urol" "fecha" => "2001" "volumen" => "165" "paginaInicial" => "2228" "paginaFinal" => "2231" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11371950" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recurrent urosepsis in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Lich Jr." 1 => "L.W. Howerton" 2 => "L.A. Davis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Urol" "fecha" => "1961" "volumen" => "86" "paginaInicial" => "554" "paginaFinal" => "558" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Le traitement chirurgical du reflux vesico-ureteral congenital" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "W. 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