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Carta científico-clínica
Recidiva tumoral en sustitución vesical ortotópica. A propósito de dos casos y revisión de la literatura médica
Tumor relapse in orthotopic bladder replacement. A report of two cases and literature review
J.F. Barba Abad
Autor para correspondencia
javiferbar@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Tolosa Eizaguirre, A. Rincón Mayans, J. Berian Polo
Departamento de Urología, Clínica Universidad de Navarra, Navarra, España
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A lo largo de este per&#237;odo&#44; hemos hallado dos casos de recidiva de carcinoma urotelial en neovejiga ortot&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso es un paciente de 71 a&#241;os con antecedentes de tumor de urotelio T1G3 y carcinoma in situ recidivante tratado con RTU vesicales m&#250;ltiples e instilaciones endovesicales con BCG&#46; Al evidenciar recurrencia de la enfermedad tras la inmunoterapia&#44; se le indic&#243; tratamiento quir&#250;rgico mediante cistovesiculoprostatectom&#237;a radical y se realiz&#243; una sustituci&#243;n ortot&#243;pica tipo Camey II&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico fue de carcinoma in situ con afectaci&#243;n extensa de la vejiga&#46; Acudi&#243; a consulta 8 a&#241;os despu&#233;s refiriendo hematuria macrosc&#243;pica&#46; Se le realiz&#243; TC&#44; donde se visualiz&#243; una tumoraci&#243;n en la vejiga ortot&#243;pica en la pared anterolateral derecha con crecimiento desde la anastomosis del ur&#233;ter derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Realizamos RTU de la tumoraci&#243;n&#44; reflejando el estudio histol&#243;gico un carcinoma de c&#233;lulas transicionales infiltrante de alto grado&#46; Posteriormente&#44; se le realiz&#243; una cistectom&#237;a parcial con ex&#233;resis de la zona donde se encontraba la recidiva tumoral pr&#243;xima al ur&#233;ter distal derecho con posterior reimplante de este&#46; No se encontraron restos de enfermedad en el an&#225;lisis de la pieza&#46; Al a&#241;o y tres meses de la intervenci&#243;n&#44; el paciente se encuentra asintom&#225;tico y sin evidencia de afectaci&#243;n neopl&#225;sica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso es un paciente de 57 a&#241;os sometido a cistectom&#237;a radical y sustituci&#243;n vesical ortot&#243;pica &#40;Camey II&#41; con diagn&#243;stico de tumor urotelial pT3a&#44; G3&#46; A los siete a&#241;os se le practic&#243; una nefroureterectom&#237;a izquierda por recidiva a nivel de la pelvis&#46; A los dos a&#241;os&#44; en la TC de control se apreci&#243; una lesi&#243;n ocupante de espacio en el interior de la neovejiga &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; cistoscopia con toma de biopsia de la lesi&#243;n con diagn&#243;stico de tumor de urotelio bien diferenciado&#46; Posteriormente se le realiz&#243; cistectom&#237;a parcial de la neovejiga y ex&#233;resis del mu&#241;&#243;n ureteral izquierdo&#46; La anatom&#237;a patol&#243;gica revel&#243; una recidiva de tumor urotelial que infiltraba el m&#250;sculo liso intestinal&#46; Se realiz&#243; tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia sobre la vejiga ileal y las &#225;reas de drenaje linf&#225;tico p&#233;lvicas y retroperitoneales&#46; El paciente falleci&#243; 6 a&#241;os despu&#233;s de la cistectom&#237;a parcial sin evidencia de enfermedad tumoral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia en una derivaci&#243;n urinaria es un fen&#243;meno raro y poco descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En una revisi&#243;n del Memorial Sloan Kettering Center en 1&#46;100 anastomosis ureterointestinales&#44; ning&#250;n caso de recidiva en el reservorio fue descubierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se hab&#237;an descrito con anterioridad adenocarcinomas desarrollados en derivaciones urinarias con relativa frecuencia&#44; sobre todo en derivaciones urinarias a colon&#46; Algunas revisiones hablan de un 25&#37; de pacientes con adenocarcinoma 20 a&#241;os despu&#233;s de la derivaci&#243;n urinaria col&#243;nica y de un 0&#44;5&#37; en la ileal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En estos casos se origina un tumor de novo de estirpe intestinal&#44; consecuencia de las diferentes interacciones f&#237;sicas y qu&#237;micas producidas en el reservorio&#46; Sin embargo&#44; la aparici&#243;n de un nuevo tumor de urotelio en la mucosa col&#243;nica es un fen&#243;meno menos descrito que demuestra la capacidad de las c&#233;lulas tumorales vesicales de implantarse no solo en el urotelio&#44; sino tambi&#233;n en otras mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento s&#243;lo hay 19 casos de recidivas en derivaciones ileales descritos en la literatura m&#233;dica&#46; De estos casos&#44; 4 fueron en vejigas ortot&#243;picas y los otros 15 fueron derivaciones ileales&#46; El lugar de recurrencia en 12 de ellos fue la anastomosis ureteroileal&#46; En 5 casos la recurrencia fue en el reservorio y en una fue en el estoma&#46; En estos &#250;ltimos 6 casos&#44; la recidiva estaba en lugares no adyacentes al urotelio&#44; lo cual mostrar&#237;a que los tumores vesicales pueden invadir epitelios no uroteliales&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato caracter&#237;stico fue que 13 casos presentaron recurrencia concomitante en el tracto urinario superior&#46; Algunos autores mantienen que el hecho de que meses antes de la recidiva se practicase una nefroureterectom&#237;a puede ser la causa de la implantaci&#243;n o siembra durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y afirman que cuando se produce una recurrencia en el tracto urinario superior despu&#233;s de una cistectom&#237;a hay que tener en cuenta el riesgo de recidiva en la neovejiga de cara al seguimiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otros estudios destacan el car&#225;cter multifocal de los tumores uroteliales y su tendencia intr&#237;nseca a recidivar&#46; En este caso&#44; el origen de la recurrencia en la derivaci&#243;n ileal ser&#237;a una recidiva del tumor de urotelio a nivel del ur&#233;ter distal que crecer&#237;a desde la anastomosis ureteroileal invadiendo posteriormente el reservorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 6 casos antes citados de recidiva en lugares no adyacentes a la anastomosis ureteroileal apoyan la teor&#237;a de la implantaci&#243;n&#44; mientras que los 12 casos con recidiva a nivel de la anastomosis &#40;incluidos nuestros 2 casos&#41; reafirman la teor&#237;a de la carcinog&#233;nesis multic&#233;ntrica y hacen que &#233;sta sea la causa m&#225;s frecuente de recidiva de tumor urotelial a nivel de una derivaci&#243;n urinaria descrita en la literatura m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; pueden aparecer con un diverso abanico de s&#237;ntomas&#44; como tenesmo y dolor p&#233;lvico&#44; siendo la hematuria la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; En otras ocasiones&#44; pueden aparecer en un paciente asintom&#225;tico en el seno de una revisi&#243;n&#44; diagnostic&#225;ndose por pruebas de imagen&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que las recurrencias en tumores uroteliales sean multifocales hace mandatario un estudio de extensi&#243;n amplio&#46; En la actualidad&#44; la TC es el m&#233;todo de elecci&#243;n&#44; pues no s&#243;lo caracteriza a la perfecci&#243;n la lesi&#243;n en el interior de la derivaci&#243;n con todo el &#225;rbol urol&#243;gico&#44; sino que adem&#225;s nos descubre la afectaci&#243;n tumoral a distancia&#46; La ileostograf&#237;a retr&#243;grada se planteaba como la prueba m&#225;s adecuada para valorar la recidiva en la derivaci&#243;n ileal en los casos m&#225;s antiguos descritos&#44; combin&#225;ndose con citolog&#237;as urinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ileoscopia es &#250;til&#44; como demuestran algunos autores&#44; pues no s&#243;lo permite localizar la lesi&#243;n en el interior de la derivaci&#243;n&#44; sino que adem&#225;s nos permite realizar biopsias y optar por un tratamiento m&#225;s conservador en un grupo seleccionado de pacientes como lo es la resecci&#243;n endosc&#243;pica&#46; Esto era especialmente &#250;til en los pacientes con derivaciones col&#243;nicas&#44; en los que con m&#225;s frecuencia hab&#237;a que diferenciar el origen intestinal del urotelial de la tumoraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito RTU paliativas&#44; cistectom&#237;as parciales y nefroureterectom&#237;as como tratamientos iniciales&#46; Si la recidiva se produce a nivel de la anastomosis&#44; es importante incluir un margen del &#237;leon en la resecci&#243;n&#46; En los casos en los que se demuestre o exista alto riesgo de enfermedad a distancia&#44; la quimioterapia y la radioterapia adyuvante tienen su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n podemos decir que la recurrencia de un tumor urotelial en una derivaci&#243;n urinaria es un fen&#243;meno poco frecuente&#44; pero que siempre debe ser sospechado&#44; sobre todo cuando el paciente presenta hematuria&#44; signo princeps y forma m&#225;s habitual de manifestaci&#243;n inicial en los casos publicados en la literatura m&#233;dica&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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