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Destreza e ingenio
Ureterolitotomía laparoscópica con incisión única transumbilical
Transumbilical single-incision laparoscopic ureterolithotomy
G.L. Almeidaa,
Autor para correspondencia
glalmeida@ibest.com.br

Autor para correspondencia.
, N.G. Limab, C.S. Schmittb, J.H. Kaoukc, C. Telokenb
a División Laparoscópica, Departamento de Cirugía y Urología, Instituto Catarinense de Urología y Hospital Marieta Konder Bornhausen (HMMKB), Itajaí, Brasil
b División Urológica, Departamento de Cirugía, Universidad Federal de Ciencias de la Salud de Porto Alegre – UFCSPA, Brasil
c Centro de Cirugía Laparoscópica y Robótica, Instituto Urológica Glickman, Clínica Cleveland, Cleveland, Ohio, EEUU
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la laparoscopia y la rob&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; Con el advenimiento de la laparoscopia urol&#243;gica en los a&#241;os noventa&#44; los ur&#243;logos han sustituido procedimientos que antes requer&#237;an una &#250;nica incisi&#243;n larga por otros que hoy d&#237;a requieren una &#250;nica incisi&#243;n peque&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laparoscopia tiene bastantes ventajas sobre la cirug&#237;a abierta tradicional &#40;incluyendo el dolor postoperatorio&#44; mejoras cosm&#233;ticas y estancia en hospital m&#225;s reducida&#41;&#44; y su uso en la cirug&#237;a urol&#243;gica ha aumentando exponencialmente en la &#250;ltima d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La laparoscopia por puerto &#250;nico con incisi&#243;n &#250;nica forma parte del desarrollo natural de la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#46; El perfeccionamiento y modificaci&#243;n del instrumental laparosc&#243;pico ha dado lugar a un aumento en el uso de la cirug&#237;a laparoendosc&#243;pica por puerto &#250;nico &#40;LESS&#41; y umbilical &#40;U-LESS&#41; en urolog&#237;a en los &#250;ltimos tres a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; Desde la primera referencia de nefrectom&#237;a por puerto &#250;nico en 2007&#44; los ur&#243;logos han realizado exitosamente varias intervenciones con LESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Este abordaje podr&#237;a permitir que muchos procedimientos laparosc&#243;picos comunes sean realizados por completo a trav&#233;s del ombligo del paciente y&#44; esencialmente&#44; facilitar la cirug&#237;a abdominal sin cicatrices con la a&#241;adida reducci&#243;n en la mortalidad debida a la infecci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; El m&#233;todo permite que un cirujano &#8220;convierta&#8221; un procedimiento transumbilical por puerto &#250;nico a un procedimiento laparosc&#243;pico convencional&#44; preservando las normas existentes sobre cuidados&#46; Informamos de nuestra experiencia con esta t&#233;cnica novel relacionada espec&#237;ficamente con la urolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 29 a&#241;os se presenta con ataque de dolor cr&#243;nico en el flanco derecho y s&#237;ntomas de infecci&#243;n del tracto urinario&#46; La imagen radiol&#243;gica&#44; la radiograf&#237;a abdominal y la ultrasonograf&#237;a muestran un c&#225;lculo impactado de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm ubicado en un punto de transici&#243;n del ur&#233;ter abdominal al p&#233;lvico&#46; Se introduce cat&#233;ter doble J y se controla la infecci&#243;n del tracto urinario&#46; Treinta d&#237;as despu&#233;s se realiza ureteroscopia semirr&#237;gida y litotricia neum&#225;tica sin &#233;xito&#46; No se dispone de litotricia por ondas de choque&#46; Decidimos realizar una ureterolitotom&#237;a laparosc&#243;pica transumbilical con incisi&#243;n &#250;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se coloca a la paciente en posici&#243;n de flanco lateral a 60&#176; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; tras lo cual se realiza una incisi&#243;n semicircular periumbilical de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Se colocan independientemente tr&#243;cares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y se emplean &#243;pticas de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Empleamos instrumental laparosc&#243;pico normal&#44; pues no necesitamos tecnolog&#237;a adicional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el desprendimiento del colon derecho se indentific&#243; el ur&#233;ter y el c&#225;lculo se ubic&#243; siguiendo la protuberancia de la piedra&#46; Utilizamos una banda para aislar el ur&#233;ter proximal y realizamos una incisi&#243;n en el ur&#233;ter con bistur&#237; fr&#237;o&#46; Se extrajo el c&#225;lculo intacto empleando pinzas de presi&#243;n&#44; y se enjuag&#243; el ur&#233;ter con soluci&#243;n salina&#44; dejando insertado un cat&#233;ter doble J&#46; La incisi&#243;n ureteral se cierra con suturas intracorporales polygalactin 4-0&#46; Se deja un drenaje <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> durante 20 horas&#46; Se cierra la incisi&#243;n con sutura subcuticular absorbible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La intervenci&#243;n dur&#243; 180 minutos&#44; de los cuales 20 minutos se dedicaron a la realizaci&#243;n de la incisi&#243;n peritoneal y la colocaci&#243;n del puerto&#46; No se usaron puertos adicionales de 2 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La p&#233;rdida de sangre estimada fue de menos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; No hubo ninguna complicaci&#243;n interoperatoria o postoperatoria relacionada con la incisi&#243;n&#46; Trascurridas 12 horas de la cirug&#237;a la escala visual anal&#243;gica del dolor fue de 4 sobre 10&#44; y fue de 1 sobre 10 el d&#237;a 1 postoperatorio&#46; La paciente se recuper&#243; bien tras la cirug&#237;a&#44; realizando su primera toma oral a las 6 horas&#46; Fue dada de alta el d&#237;a 1 postoperatorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se examin&#243; a la paciente en la fecha de seguimiento programada a los 15 d&#237;as&#44; y present&#243; un aspecto sin cicatrices &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; No se observ&#243; c&#225;lculo residual en el control radiol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureterolitotom&#237;a laparosc&#243;pica &#40;UL&#41; fue descrita inicialmente por Wickhan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en 1979 y recuperada por Gaur et al en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; empleando la incisi&#243;n retroperitoneosc&#243;pica&#46; La UL no es un tratamiento de primera l&#237;nea&#59; no obstante&#44; es una alternativa nueva en el tratamiento de c&#225;lculos proximales&#44; grandes o impactados&#44; y varios centros han aplicado esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La UL es una alternativa menos invasiva en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a abierta en este caso&#46; Adem&#225;s&#44; la UL ha sido una alternativa a otros tratamientos m&#237;nimamente invasivos en el caso de carencia o fracaso de tratamientos anteriores&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha llegado una nueva era de laparoscopia&#44; con el potencial de cirug&#237;a sin cicatrices&#46; Las normas uniformes para la cirug&#237;a laparosc&#243;pica est&#225;n siendo retadas para permitir la inserci&#243;n paralela de m&#250;ltiples instrumentos y alcance a trav&#233;s de una &#250;nica incisi&#243;n&#46; El &#225;nimo de realizar procedimientos mayores abdominales y retroperitoneales sin ninguna incisi&#243;n o cicatriz visible va aumentando&#46; La cirug&#237;a endosc&#243;pica transluminal por orificios naturales &#40;NOTES&#41; se ha limitado mayoritariamente a aplicaciones en investigaci&#243;n urol&#243;gica de laboratorio debido a las limitaciones en instrumentaci&#243;n&#44; experiencia quir&#250;rgica y complicaciones potenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12-15</span></a>&#46; Para minimizar m&#225;s a&#250;n la mortalidad en la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva y avanzar hacia la cirug&#237;a sin cicatrices sin las dificultades encontradas en NOTES&#44; LESS o NOTES embri&#243;nica&#44; NOTES se ha descrito recientemente como una cirug&#237;a pr&#225;cticamente libre de cicatrices a trav&#233;s de una incisi&#243;n umbilical oculta&#46; Alternativamente&#44; la laparoscopia transumbilical por puerto &#250;nico es pr&#225;ctica y permite un abordaje casi libre de cicatrices&#46; Se han usado m&#250;ltiples puertos transumbilicales o un aparato de puerto &#250;nico con m&#250;ltiples canales de acceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16-20</span></a>&#46; Ran&#233; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> describieron la primera ureterolitotom&#237;a laparosc&#243;pica con la aplicaci&#243;n de cirug&#237;a transumbilical por puerto &#250;nico con el R-Port &#40;ASC&#44; Wicklow&#44; Ireland&#41;&#46; En este sentido describimos ahora un caso exitoso de ureterolitotom&#237;a transumbilical con incisi&#243;n &#250;nica con tres puertos convencionales&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de incisi&#243;n para LESS o U-LESS requiere puertos de acceso o una serie de tr&#243;cares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm colocados lateralmente en la misma incisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La inserci&#243;n del tr&#243;car a&#250;n es un aspecto t&#233;cnico peligroso de la laparoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las complicaciones relacionadas con la incisi&#243;n durante la cirug&#237;a laparosc&#243;pica pueden estar relacionadas con la colocaci&#243;n&#44; el procedimiento y el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21-23</span></a>&#46; La incidencia global de complicaciones en la cirug&#237;a urol&#243;gica laparosc&#243;pica se describe como del 0&#44;2-0&#44;27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se han dise&#241;ado t&#233;cnicas para minimizar las lesiones relacionadas con la incisi&#243;n&#44; por ejemplo la t&#233;cnica abierta &#8220;Hasson&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; tr&#243;cares desechables de seguridad&#44; tr&#243;cares de uso bajo visi&#243;n directa y tr&#243;cares con dilataci&#243;n radial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Colocamos el primer tr&#243;car mediante la t&#233;cnica &#8220;Hasson&#8221; y los dem&#225;s bajo visi&#243;n directa&#46; No se observaron complicaciones ni dificultades t&#233;cnicas relacionadas con la colocaci&#243;n de los tr&#243;cares&#46; En el momento de la cirug&#237;a&#44; en nuestro pa&#237;s a&#250;n no se hab&#237;a homologado ning&#250;n aparato de puerto &#250;nico para uso en seres humanos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un principio b&#225;sico de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica conlleva la triangulaci&#243;n del instrumental con el fin de producir un espacio de trabajo adecuado intracorp&#243;reo para la disecci&#243;n anat&#243;mica y manipulaci&#243;n de tejidos&#46; El procedimiento LESS ofrece varios retos a los cirujanos&#46; A pesar de los avances en la instrumentaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la disecci&#243;n por incisi&#243;n &#250;nica es m&#225;s dif&#237;cil que la laparoscopia multipuerto convencional&#46; Para superar esta dificultad los ejes de los instrumentos son a menudo cruzados en el punto de entrada a la v&#225;lvula&#44; de modo que el instrumento externo derecho se convierte en el instrumento interno izquierdo y viceversa&#46; Como tal&#44; la disecci&#243;n intraoperatoria se realiza frecuentemente con la mano no dominante&#44; requiriendo as&#237; el ambidextrismo del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una combinaci&#243;n de instrumentos articulados y arqueados puede permitir que el cirujano supere parcialmente la p&#233;rdida de triangulaci&#243;n y el &#8216;choque&#8217; de instrumentos&#46; Sin embargo&#44; este nuevo instrumental laparosc&#243;pico es m&#225;s econ&#243;mico y se requiere bastante tiempo y esfuerzo para optimizar sus funciones en posiciones ergon&#243;micas desafiantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Branco et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> describieron una serie de 6 cirug&#237;as laparosc&#243;picas transumbilicales utilizando s&#243;lo instrumental laparosc&#243;pico convencional&#46; Nosotros solamente empleamos instrumentos y puertos laparosc&#243;picos convencionales&#59; no requerimos de ning&#250;n instrumento de puerto &#250;nico ni arqueado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva es reducir el trauma relacionado con la incisi&#243;n&#44; manteniendo a la vez unas condiciones operatorias &#243;ptimas&#46; El acceso laparosc&#243;pico ofrece un resultado cosm&#233;tico considerablemente superior al de la cirug&#237;a abierta&#46; No obstante&#44; los cirujanos han estado intentando mejorar el procedimiento utilizando menos puertos m&#225;s peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La cirug&#237;a U-LESS parece ofrecer a los cirujanos la opci&#243;n de proporcionar un resultado cosm&#233;ticamente superior y seguro empleando el instrumental actual&#46; El cirujano no crea ninguna cicatriz visible en el paciente&#44; utilizando s&#243;lo el ombligo anteriormente cicatrizado&#46; Este caso supone una buena indicaci&#243;n para LESS&#59; no obstante&#44; hacen falta m&#225;s estudios para definir las limitaciones de la t&#233;cnica de manera clara y para evaluar sus potenciales beneficios&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureterolitotom&#237;a laparosc&#243;pica transumbilical de incisi&#243;n &#250;nica es t&#233;cnicamente viable y segura&#44; incluso empleando instrumentos laparosc&#243;picos convencionales&#44; y se puede considerar como una alternativa potencial para los procedimientos tradicionales urol&#243;gicos laparosc&#243;picos&#46; Desde luego U-LESS proporciona una est&#233;tica mejorada en comparaci&#243;n con procedimientos puramente laparosc&#243;picos&#46; Se requieren estudios adicionales para definir mejor el papel futuro de LESS en el tratamiento de enfermedades urol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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