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Técnica quirúrgica
Enucleación prostática con láser de diodo (Dilep): técnica y resultados iniciales
Diode laser enucleation of the prostate (Dilep): technique and initial results
O. Buisan
Autor para correspondencia
obuisan2903@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.M. Saladie, J.M. Ruiz, S. Bernal, S. Bayona, L. Ibarz
Servicio de Urología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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descrita por Gilling et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que ha demostrado resultados funcionales a 6 a&#241;os similares a la adenomectom&#237;a suprap&#250;bica con una menor morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Otras energ&#237;as como la energ&#237;a bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el l&#225;ser de tulio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> han sido capaces de reproducir esta t&#233;cnica&#44; si bien a&#250;n no disponemos de resultados funcionales a medio o largo plazo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#225;ser de diodo de 980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm ha aparecido recientemente como una fuente de energ&#237;a eficaz en el tratamiento de la hiperplasia prost&#225;tica benigna&#44; consiguiendo debido a su longitud de onda una alta absorci&#243;n de forma simult&#225;nea por la hemoglobina y por el agua&#44; postulando as&#237; una elevada capacidad de ablaci&#243;n a la par que una buena hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de este l&#225;ser en estudios <span class="elsevierStyleItalic">ex-vivo</span> ha demostrado una tasa de ablaci&#243;n de tejido similar a la resecci&#243;n transuretral prost&#225;tica y a la vaporizaci&#243;n con l&#225;ser KTP con fibras de disparo lateral&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora no se ha puesto en evidencia la posibilidad de realizar una enucleaci&#243;n prost&#225;tica mediante este tipo de l&#225;ser&#46; Demostramos la posibilidad de enucleaci&#243;n bajo los mismos principios descritos por Gilling en el 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde septiembre de 2009 a enero de 2010 un total de 17 pacientes con s&#237;ntomas del tracto urinario debido a hiperplasia prost&#225;tica benigna&#44; con engrandamiento prost&#225;tico y con criterios de necesidad de cirug&#237;a &#40;fracaso de tratamiento m&#233;dico con IPSS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 y Qmax<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;seg&#41;&#44; fueron tratados en nuestro centro con la tecnolog&#237;a que en este estudio describimos&#46; Se excluyeron pacientes portadores de sonda vesical y aquellos con patolog&#237;a neurol&#243;gica o sospecha de vejiga neur&#243;gena&#46; Tambi&#233;n fueron excluidos los pacientes con cirug&#237;a prost&#225;tica previa o con sospecha de estenosis de uretra&#46; La determinaci&#243;n del volumen prost&#225;tico se realiz&#243; mediante ecograf&#237;a transrectal&#44; y las caracter&#237;sticas de los pacientes se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Equipamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las cirug&#237;as se realizaron por un mismo cirujano &#40;OB&#41; con una experiencia previa en enucleaci&#243;n prost&#225;tica con l&#225;ser Holmio de m&#225;s de 300 casos&#46; Utilizamos un resectoscopio 24&#44;5 Fr &#40;Richard Wolf&#41; con sistema continuo al que adaptamos un elemento de trabajo que permite la introducci&#243;n de una fibra l&#225;ser de disparo frontal de 600 micras reutilizable&#46; El material de irrigaci&#243;n es suero fisiol&#243;gico a lo largo de toda la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El generador utilizado fue un l&#225;ser de diodo de 980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;Intermedic&#44; Barcelona&#44; Spain&#41; de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W en modo pulsado&#44; aunque durante la enucleaci&#243;n no se superan los 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W&#46; La energ&#237;a total de enucleaci&#243;n por paciente vari&#243; entre 40&#46;000 y 80&#46;000 julios&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una meatotom&#237;a dorsal cuando resulta necesario para la f&#225;cil introducci&#243;n del resector&#44; debido a su tama&#241;o&#46; Posteriormente realizamos la uretrocistoscopia y localizamos el &#225;rea esfinteriana&#44; lo que nos permite adem&#225;s detectar posibles patolog&#237;as concomitantes &#40;tumor vesical&#44; litiasis vesical&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enucleaci&#243;n prost&#225;tica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se lleva a cabo la incisi&#243;n cervical&#46; Realizamos una incisi&#243;n a las 6 horarias de modo retr&#243;grado que iniciamos en el cuello vesical y prolongamos hasta el nivel del <span class="elsevierStyleItalic">verum montanum</span>&#44; donde la lateralizamos hasta situarla por debajo del l&#243;bulo a enuclear&#46; Posteriormente profundizamos dicha incisi&#243;n hasta visualizar las fibras capsulares prost&#225;ticas y la ampliamos lateralmente hasta liberar el l&#243;bulo por su parte posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un segundo tiempo se lleva a cabo la disecci&#243;n lateral&#46; Una vez liberado el l&#243;bulo por su parte inferior giramos 180&#176; el elemento de trabajo hasta que la fibra de l&#225;ser nos aparece en la parte superior&#46; Este gesto permite que el mismo resector ponga en evidencia la uni&#243;n entre el adenoma y la c&#225;psula prost&#225;tica&#44; aplicando as&#237; el l&#225;ser en el plano de enucleaci&#243;n&#44; lo que permitir&#225; la liberaci&#243;n del adenoma en su parte lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esta disecci&#243;n la realizamos desde el <span class="elsevierStyleItalic">veru montanum</span> hasta el cuello y la prolongamos hasta aproximadamente las 11 horarias&#44; consiguiendo as&#237; la liberaci&#243;n del l&#243;bulo prost&#225;tico por su parte inferior y lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un tercer tiempo se lleva a cabo la incisi&#243;n a nivel de las 12 horarias&#46; Realizamos una incisi&#243;n de nuevo de manera retr&#243;grada a las 12 horarias y la prolongamos en sentido distal&#44; teniendo en cuenta que a nivel de la cara anterior no disponemos de referencia anat&#243;mica que nos permita limitar el &#225;rea esfinteriana&#44; por lo que debemos ser m&#225;s cautelosos al llevar a cabo dicha incisi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; De nuevo ampliamos dicha incisi&#243;n en sentido lateral hasta contactar con la disecci&#243;n previamente realizada&#44; restando &#250;nicamente las adherencias anteriores a nivel distal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un cuarto tiempo se lleva a cabo la liberaci&#243;n apical del l&#243;bulo&#46; Es en este punto donde debemos tener mayor precauci&#243;n en aras de preservar la continencia&#46; Para ello debemos respetar un peque&#241;o colgajo de mucosa entre el adenoma y la c&#225;psula y continuar este corte de manera anter&#243;grada hasta conseguir la completa liberaci&#243;n del l&#243;bulo&#44; que se abandona en la cavidad vesical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un quinto momento se procede a la hemostasia de la c&#225;psula prost&#225;tica&#46; Tal y como realizamos en otros procedimientos endosc&#243;picos&#44; antes de iniciar la enucleaci&#243;n del l&#243;bulo contralateral&#44; realizamos la fulguraci&#243;n de los peque&#241;os vasos que puedan existir &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Para ello el l&#225;ser de diodo dispone de dos posibilidades&#58; a&#41; separando la fibra del l&#225;ser unos pocos mil&#237;metros&#44; con lo que conseguimos disipar la energ&#237;a y una coagulaci&#243;n superficial&#59; y b&#41; utilizando el l&#225;ser en modo continuo a modo de vaporizaci&#243;n&#44; lo que consigue una coagulaci&#243;n m&#225;s efectiva a expensas de vaporizar el tejido superficial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en un sexto tiempo se procede a la enucleaci&#243;n del l&#243;bulo contralateral&#44; que se realiza de forma similar a como se ha descrito en el primer l&#243;bulo&#44; aunque la apertura cervical a las 6 y a las 12 horarias ya la hemos realizado previamente&#46; Por este hecho el tiempo quir&#250;rgico de la enucleaci&#243;n del segundo l&#243;bulo acostumbra a ser muy inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En el caso de existir un l&#243;bulo medio prominente se recomienda su enucleaci&#243;n inicial mediante dos cortes a las 5 y a las 7 horarias&#44; de manera anter&#243;grada&#44; y su enucleaci&#243;n de manera retr&#243;grada&#46; Una vez finalizada la enucleaci&#243;n se realiza la hemostasia completa de la celda prost&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Morcelaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez revisada de nuevo la hemostasia de la celda prost&#225;tica se procede a la morcelaci&#243;n del tejido enucleado&#44; que se lleva a cabo a trav&#233;s de un nefroscopio 23&#44;5 Fr &#40;Richard Wolf&#41; adaptado a la vaina externa del resectoscopio a trav&#233;s del cual se introduce un morcelador Piranha &#40;Richard Wolf&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de morcelaci&#243;n es importante mantener una sobredistensi&#243;n vesical para evitar que se nos pliegue la vejiga debido a la aspiraci&#243;n que se produce durante la morcelaci&#243;n&#44; con el eventual riesgo de lesi&#243;n a nivel de la mucosa vesical&#46; Para ello conectamos 4 bolsas de irrigaci&#243;n continua aprovechando la entrada de la vaina externa del resectoscopio y del nefroscopio&#46; El morcelador dispone de 2 posiciones&#46; Una primera que &#250;nicamente succionar&#225;&#44; y nos fijar&#225; el tejido sobre el morcelador&#44; y una segunda que pondr&#225; en marcha el circuito de morcelaci&#243;n propiamente dicho&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un circuito cerrado la muestra restar&#225; en un dep&#243;sito para su posterior an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico&#46; Una vez finalizada la enucleaci&#243;n&#44; si el sangrado as&#237; lo requiere&#44; podemos introducir de nuevo el elemento de trabajo del l&#225;ser para poder realizar la hemostasia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Una vez extra&#237;do el tejido finalizamos el procedimiento mediante la colocaci&#243;n de una sonda uretral n&#176; 20 Fr con irrigaci&#243;n continua que se retirar&#225; cuando desaparezca la hematuria&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pudo finalizar la t&#233;cnica en todos los pacientes sin necesidad de reconversi&#243;n de la misma&#46; El tiempo quir&#250;rgico empleado en completar la cirug&#237;a&#44; as&#237; como el volumen prost&#225;tico enucleado&#44; se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso medio de hemoglobina fue 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;rango 1&#44;4-3&#44;1&#41;&#46; No hubo necesidad de transfusiones en ning&#250;n caso&#46; Los pacientes abandonaron el hospital a las 24 horas de realizada la intervenci&#243;n&#46; En todos los pacientes se llev&#243; a cabo un control postoperatorio a los tres meses&#46; El flujo m&#225;ximo a los 3 meses fue de 19&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;seg &#40;rango 14&#44;2-23&#44;4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El IPSS preoperatorio de 22&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;1 &#40;15-29&#41; mejor&#243; en el control postoperatorio a 7&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;06 &#40;3-11&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente present&#243; una estenosis de meato uretral&#44; que se solvent&#243; con una uretrotom&#237;a&#44; y otro paciente present&#243; urgencia miccional con incontinencia al mes de la intervenci&#243;n&#44; que desapareci&#243; posteriormente de manera espont&#225;nea a los tres meses&#46; Ning&#250;n paciente padeci&#243; incontinencia urinaria postoperatoria&#44; ni ning&#250;n otro tipo de secuela&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre la cantidad de nuevos procedimientos m&#237;nimamente invasivos para el tratamiento de los s&#237;ntomas del tracto urinario inferior&#44; secundarios a hiperplasia prost&#225;tica benigna&#44; probablemente la enucleaci&#243;n con l&#225;ser de Holmio haya sido el m&#225;s analizado y con mayor n&#250;mero de publicaciones&#46; Esta tecnolog&#237;a ha demostrado en art&#237;culos prospectivos y aleatorizados&#44; con un periodo de seguimiento largo&#44; resultados funcionales superponibles a la resecci&#243;n transuretral prost&#225;tica y a la prostatectom&#237;a simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica requiere de una curva de aprendizaje de aproximadamente 50 casos y algunos autores la han considerado como de dif&#237;cil ejecuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra opini&#243;n es que este hecho probablemente se debe a que en los primeros casos&#44; cuando no se alcanza correctamente el plano de enucleaci&#243;n entre el adenoma y la c&#225;psula prost&#225;tica&#44; el hecho de realizar una enucleaci&#243;n a trav&#233;s del adenoma supone un aumento del sangrado y&#44; por tanto&#44; un empeoramiento de la visi&#243;n endosc&#243;pica&#44; por lo que la reconversi&#243;n a t&#233;cnicas como la resecci&#243;n transuretral prost&#225;tica resulta totalmente necesaria&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamos que subyacente a esta explicaci&#243;n debe tenerse en cuenta el hecho de que la longitud de onda del l&#225;ser Holmio &#40;2140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; confiere a esta tecnolog&#237;a un excelente poder de corte&#59; suficiente en s&#237; mismo&#44; aunque realmente se trate de un menor poder de corte si se compara al de otros l&#225;seres con mayor absorci&#243;n por parte de la hemoglobina&#44; como el l&#225;ser KTP &#40;532<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#225;ser de diodo tiene una longitud de onda de 980<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#44; por lo que presenta una absorci&#243;n compartida con el agua y la hemoglobina&#46; Por ello&#44; cuando se emplea en modo pulsado esta caracter&#237;stica le permite obtener una buena capacidad de corte sin perder capacidad de coagulaci&#243;n&#46; Pensamos que esta propiedad intr&#237;nseca de dicho l&#225;ser permite afrontar con mayor confianza la curva de aprendizaje&#46; Desde luego que se necesitan resultados a mayor escala y a largo plazo&#44; pero pensamos que la enucleaci&#243;n prost&#225;tica con l&#225;ser diodo es muy prometedora para el tratamiento de la hiperplasia prost&#225;tica benigna debida a engrandamiento prost&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia creemos que la enucleaci&#243;n con l&#225;ser de diodo es una t&#233;cnica reproducible para cirujanos con experiencia previa en la enucleaci&#243;n con l&#225;ser de Holmio y&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; permite un poder hemost&#225;tico superior al l&#225;ser de Holmio&#44; a pesar de perder poder de corte&#44; pero permitiendo a la par una correcta visualizaci&#243;n de la c&#225;psula prost&#225;tica durante todo el procedimiento&#46; Pensamos por ello que los resultados funcionales con esta tecnolog&#237;a ser&#225;n &#243;ptimos y no vendr&#225;n influenciados por el poder enucleante del l&#225;ser&#44; sino por la calidad y visibilidad de la enucleaci&#243;n en s&#237; misma&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4 &#40;1&#44;8-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6 &#40;2&#44;8-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;2 &#40;40-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Descenso en la hemoglobina &#40;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 02104806
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