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Técnica quirúrgica
Tratamiento de la estenosis de uréter distal mediante reimplantación urétero-vesical laparoscópica
Treatment of distal ureteral stricture by laparoscopic ureterovesical reimplantation
C. Núñez-Moraa, J.M. García-Medieroa, P.M. Cabreraa, E. Hernándezb, A. García-Tellob, J.C. Angulob,
Autor para correspondencia
jangulo.hugf@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
a Servicio Madrileño de Salud, Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Universitario de Getafe, Universidad Europea de Madrid, Servicio de Urología, MD Anderson International, Madrid, España
b Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España
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<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra serie de ureterocistoneostom&#237;as con vejiga ps&#243;ica&#46; Describimos las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas empleadas y justificamos la decisi&#243;n de utilizar una t&#233;cnica extravesical pura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde mayo de 2006 hemos sometido a 6 pacientes con estenosis ureteral a reimplantaci&#243;n ureteral con vejiga ps&#243;ica&#46; Cuatro pacientes eran varones y dos mujeres con una edad media de 59&#44;2 a&#241;os &#40;rango 47-85&#41;&#46; La estenosis afectaba en tres casos al ur&#233;ter derecho y en otros tres al izquierdo&#46; La longitud media de la estenosis fue de 4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;rango 1&#44;5-7&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la estenosis fue yatr&#243;gena en 4 casos&#58; ureteroscopia con avulsi&#243;n ureteral&#44; histerectom&#237;a con ligadura ureteral y resecci&#243;n endosc&#243;pica previa de tumor urotelial con afectaci&#243;n del ur&#233;ter distal &#40;dos casos&#41;&#46; Los otros dos casos se deb&#237;an a estenosis segmentaria de ur&#233;ter iliaco-p&#233;lvico de origen desconocido con inflamaci&#243;n parietal severa y displasia epitelial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se intent&#243; la resoluci&#243;n endosc&#243;pica de la estenosis&#46; En dos casos &#40;casos 5 y 6&#41; no fue siquiera posible sobrepasar la obstrucci&#243;n y se realiz&#243; nefrostom&#237;a percut&#225;nea&#46; En los otros 4 casos fue posible realizar una ureteroscopia flexible con toma de biopsias y de citolog&#237;a por cepillado craneal a la estenosis&#44; as&#237; como de la propia estenosis con posterior colocaci&#243;n de cat&#233;ter doble-J&#46; Las biopsias fueron negativas para malignidad en todos ellos&#46; En estos 4 casos se llev&#243; a cabo ureterectom&#237;a distal a la estenosis junto con rodete vesical y linfadenectom&#237;a regional&#44; bien debido a los antecedentes oncol&#243;gicos &#40;casos 3 y 4&#41;&#44; bien por la presencia de displasia epitelial en las biopsia de la estenosis &#40;casos 1 y 2&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un caso &#40;caso 3&#41; se realiz&#243; una t&#233;cnica de reimplantaci&#243;n intra-extravesical con t&#250;nel submucoso tipo Politano&#44; mientras que en los otros 5 casos se realiz&#243; una t&#233;cnica extravesical con mecanismo antirreflujo tipo Goodwin&#46; En todos los casos se dej&#243; un cat&#233;ter doble-J intubando el ur&#233;ter durante 4 semanas&#44; realizando una urograf&#237;a intravenosa al mes de la retirada del cat&#233;ter&#46; El seguimiento medio fue de 26 meses &#40;rango 18-34&#41;&#46; A continuaci&#243;n se presenta una descripci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Se especifican los pasos comunes y las peculiaridades tanto de la t&#233;cnica intra-extravesical como de la extravesical pura&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el abordaje transperitoneal empleando 4 tr&#243;cares&#46; El primer paso implica la liberaci&#243;n ureteral con identificaci&#243;n de la zona esten&#243;tica&#46; El clipaje distal y la secci&#243;n del ur&#233;ter se llevan a cabo y se contin&#250;an con resecci&#243;n ureteral si &#233;sta resulta necesaria&#44; con rodete vesical y cistorrafia similar a la que se lleva a cabo en la nefroureterectom&#237;a laparosc&#243;pica&#46; Es necesario seccionar el uraco y las arterias umbilicales&#44; liberando as&#237; toda la parte m&#243;vil de la vejiga&#46; Con el fin de aumentar la movilidad vesical puede cliparse y seccionarse la arteria vesical superior contralateral&#46; Por &#250;ltimo&#44; se lleva a cabo la fijaci&#243;n de la vejiga al psoas menor con uno o dos puntos&#46; El clip distal del ur&#233;ter se retira y se lleva a cabo la espatulaci&#243;n ureteral&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica intra-extravesical</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la fijaci&#243;n de la vejiga en el psoas realizamos una apertura vesical oblicua&#46; Tras la fijaci&#243;n vesical se procede a perforar la pared vesical hasta la mucosa y pasar el ur&#233;ter hasta el interior de la vejiga fij&#225;ndolo extravesicalmente con un punto reabsorbible&#46; A trav&#233;s de una aguja percut&#225;nea se infunde suero en la submucosa con el fin de preparar un plano de disecci&#243;n para el t&#250;nel antirreflujo&#46; Se labra el t&#250;nel submucoso con disector y se pasa el ur&#233;ter a trav&#233;s del mismo&#46; Se fija el ur&#233;ter a la mucosa vesical con cuatro puntos reabsorbibles previo cateterismo con cat&#233;ter doble-J&#46; Se sutura la mucosa en el punto de entrada ureteral y se lleva a cabo la cistorrafia con sutura continua en dos planos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica extravesical</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lleva a cabo la fijaci&#243;n de la vejiga liberada al tend&#243;n del psoas menor&#44; coloc&#225;ndose percut&#225;neamente un doble-J de manera retr&#243;grada&#46; Seguidamente se llena la vejiga con soluci&#243;n salina fisiol&#243;gica que se instila a trav&#233;s del cat&#233;ter uretral&#46; Se practica una incisi&#243;n de 2 cent&#237;metros en el pericistio entre fibras musculares de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud hasta observar la protrusi&#243;n de la mucosa&#46; Se abre la mucosa y se anastomosa el ur&#233;ter a la mucosa vesical con una doble sutura continua de 4&#47;0&#46; Se practica la aposici&#243;n de las fibras musculares y del pericistio por encima del ur&#233;ter anastomosado&#44; creando un t&#250;nel submucoso de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 6 casos se completaron por v&#237;a laparosc&#243;pica sin necesidad de reconversi&#243;n a cirug&#237;a abierta&#46; La duraci&#243;n de la intervenci&#243;n fue de 225 minutos en el caso de la reimplantaci&#243;n tipo Politano y de 120 minutos &#40;rango 75-150&#41; en los 5 casos sometidos a reimplantaci&#243;n extravesical&#46; No se requiri&#243; transfusi&#243;n en ning&#250;n paciente y la p&#233;rdida sangu&#237;nea fue menor a 100 cc en todos los casos&#46; El drenaje se retir&#243; al d&#237;a siguiente en todos los casos&#46; No hubo ning&#250;n caso de &#237;leo paral&#237;tico y la estancia postoperatoria fue de tres d&#237;as&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatol&#243;gico demostr&#243; fibrosis con inflamaci&#243;n granulomatosa y displasia urotelial severa en los dos pacientes con estenosis de ur&#233;ter sacro-p&#233;lvico&#46; Los dos casos sometidos a resecci&#243;n ureteral por historia previa de estenosis del ur&#233;ter distal post-RTU de un tumor vesical&#44; que afectaba el ur&#233;ter distal&#44; tambi&#233;n fueron negativos para malignidad&#46; Tampoco se apreciaron met&#225;stasis ganglionares en los espec&#237;menes procedentes de linfadenectom&#237;a&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes presentan una recuperaci&#243;n completa de la morfolog&#237;a ureteral en la urograf&#237;a intravenosa de control&#46; Una paciente present&#243; en la pielograf&#237;a de control una dilataci&#243;n residual&#44; con mejor&#237;a respecto a las pruebas preoperatorias&#44; sin sintomatolog&#237;a y con renograma no obstructivo&#44; por lo que puede asumirse que esta morfolog&#237;a se deba a dilataci&#243;n ureteral previa de larga evoluci&#243;n&#46; Tras un seguimiento medio que supera los dos a&#241;os ning&#250;n paciente ha presentado estenosis ni deterioro de la funci&#243;n renal respecto al estudio preoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureterocistoneostom&#237;a laparosc&#243;pica est&#225; ampliamente difundida para el tratamiento del reflujo v&#233;sico-ureteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En ni&#241;os se ha descrito la utilizaci&#243;n laparosc&#243;pica de reimplantaciones transvesicales tipo Cohen o trigonoplastias Gil-Vernet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#44; aunque por su facilidad de ejecuci&#243;n la t&#233;cnica m&#225;s com&#250;nmente utilizada es la reimplantaci&#243;n extravesical no desmembrada tipo Lich-Gregoire<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En el caso de las estenosis de ur&#233;ter &#40;bien tumorales o bien iatrog&#233;nicas&#41; las t&#233;cnicas utilizadas deben ser desmembradas&#44; con o sin realizaci&#243;n de ureterectom&#237;a distal simult&#225;nea&#46; Esto obliga a realizar una mayor movilizaci&#243;n del ur&#233;ter y de la vejiga&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia laparosc&#243;pica con reimplantaciones ureterales por estenosis de ur&#233;ter es corta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;11-13</span></a>&#44; existiendo muy pocas series que comparen la cirug&#237;a abierta con la laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Rassweiler et al presentan una comparaci&#243;n entre 10 reimplantaciones y 10 abiertas en las que utilizan la misma t&#233;cnica &#40;vesicopsoas hitch con o sin flap de Boari&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Simmoms et al presentan su serie en la reconstrucci&#243;n ureteral laparosc&#243;pica para enfermedad benigna del ur&#233;ter&#44; y comparan 12 procedimientos laparosc&#243;picos con 34 abiertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el abordaje laparosc&#243;pico realizan un 42&#37; de anastomosis ur&#233;tero-ureterales directas y s&#243;lo un 9&#37; en el abordaje abierto&#46; Aunque los autores no explican esta diferencia&#44; es probable que la menor necesidad de movilizaci&#243;n ureteral en el acceso laparosc&#243;pico puede disminuir la isquemia ureteral y permitir la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica que en general no se suele realizar en el abordaje abierto de las estenosis de ur&#233;ter pelviano&#46; En nuestra serie s&#243;lo el caso de ligadura posthisterectom&#237;a hubiese sido candidata&#44; al tratarse de una estenosis corta&#44; pero preferimos reproducir la t&#233;cnica que realizamos en la cirug&#237;a abierta&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principios b&#225;sicos de la ureterocistoneostom&#237;a es conseguir una anastomosis libre de tensi&#243;n&#46; Para ello debemos realizar una adecuada movilizaci&#243;n ureteral preservando la grasa periureteral con el fin de evitar la isquemia&#44; as&#237; como una adecuada movilizaci&#243;n vesical&#46; La laparoscopia nos permite una liberaci&#243;n sencilla de la vejiga&#44; tanto del espacio de Retzius como de los laterales vesicales&#46; En algunos casos para alcanzar una mayor movilizaci&#243;n vesical fue necesario seccionar la arteria vesical superior contralateral&#44; lo que nos permiti&#243; salvar estenosis por encima del cruce iliaco sin necesidad de recurrir a un flap de Boari&#46; La realizaci&#243;n de una apertura vesical longitudinal&#44; como en el caso de la reimplantaci&#243;n intra-extravesical&#44; permite ganar 2 &#243; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm adicionales de liberaci&#243;n&#46; No obstante&#44; no consideramos que el abordaje intra-extravesical sea la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#44; puesto que result&#243; mucho m&#225;s compleja que la extravesical pura&#44; por lo que no la consideramos y s&#243;lo nos parece un buen recurso en estenosis muy largas o que afecten al ur&#233;ter lumbar bajo&#46; Otras series prefieren utilizar el flap de Boari laparosc&#243;pico de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#44; pero por las descripciones t&#233;cnicas que aportan los autores se trata de una t&#233;cnica a&#250;n m&#225;s compleja que la reimplantaci&#243;n intra-extravesical&#44; y que debe reservarse para estenosis insalvables por las otras t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos nuestros casos hemos realizado la anastomosis sobre un cat&#233;ter doble-J introducido a trav&#233;s de una aguja percut&#225;nea&#46; Algunas series prefieren no colocar cat&#233;ter doble-J<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a> sin que refieran incremento de la aparici&#243;n de f&#237;stulas urinarias&#46; A pesar de esto&#44; consideramos que la colocaci&#243;n percut&#225;nea de un cat&#233;ter doble-J es sencilla y r&#225;pida&#44; por lo que la realizamos de rutina sin que hayamos tenido ninguna complicaci&#243;n por su realizaci&#243;n y sin que haya aparecido ning&#250;n caso de f&#237;stula urinaria en nuestra serie&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de t&#233;cnica antirreflujo en ureterocistoneostom&#237;as es&#44; probablemente&#44; la parte t&#233;cnica m&#225;s compleja en este procedimiento&#46; Aunque algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> no la realizan la mayor&#237;a de las series s&#237; practican alg&#250;n tipo de mecanismo antirreflujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;12</span></a>&#46; En las t&#233;cnicas intra-extravesicales es necesario disecar la mucosa de la submucosa&#46; Para ello es conveniente inyectar suero salino submucoso&#46; Esta inyecci&#243;n puede realizarse por v&#237;a cistoc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> pero nosotros&#44; en el &#250;nico caso que realizamos una anastomosis intra-vesical&#44; realizamos la inyecci&#243;n de suero a trav&#233;s de la misma aguja percut&#225;nea por la que posteriormente colocamos el cat&#233;ter doble J&#46; Una vez disecada la mucosa de la submucosa se realiza el t&#250;nel submucoso y se progresa el ur&#233;ter a trav&#233;s del mismo&#46; En el &#250;nico caso que realizamos por esta v&#237;a se produjo un desgarro parcial del t&#250;nel que tuvo que ser reconstruido&#46; En la t&#233;cnica extravesical el t&#250;nel se realiza mediante la posici&#243;n de las fibras musculares vesicales por encima de la anastomosis&#44; lo que simplifica enormemente el procedimiento quir&#250;rgico&#46; En nuestra serie hemos realizado cistograf&#237;a en 4 casos sin aparecer en ninguno de ellos reflujo v&#233;sico-ureteral&#46; En otras series m&#225;s amplias la tasa de reflujo despu&#233;s de reimplantaci&#243;n laparosc&#243;pica es tambi&#233;n muy baja&#44; de entre el 5 y el 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en los pacientes con obstrucciones uretrales es importante evitar reflujos v&#233;sico-ureterales&#44; sin duda el objetivo prioritario de esta t&#233;cnica es resolver la obstrucci&#243;n de forma permanente&#46; Casi el 90&#37; de las reestenosis tras reimplantaci&#243;n ureteral se producen durante el primer a&#241;o tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Nuestra serie no tiene largo seguimiento&#44; pero con una media de 26 meses en ninguno de los casos se ha producido reestenosis&#46; Respecto a la eficacia conseguida para liberar la obstrucci&#243;n nuestra experiencia concuerda con la publicada por otros autores que consiguen entre un 90 y un 100&#37; de permeabilidad ureteral permanente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;12&#44;13</span></a>&#46; Estos buenos resultados de resoluci&#243;n de la estenosis&#44; con baja tasa de reflujo y escasa morbilidad perioperatoria permiten considerar a la ureterocistoneostom&#237;a laparosc&#243;pica como una buena alternativa terap&#233;utica en los casos de estenosis del ur&#233;ter distal que no responden al tratamiento endourol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ureterocistoneostom&#237;a laparosc&#243;pica por estenosis de ur&#233;ter distal presenta una alta tasa de resoluci&#243;n de la estenosis con un abordaje m&#237;nimamente invasivo&#46; Consideramos que la t&#233;cnica extravesical presenta ventajas respecto a la intra-extravesical por su mayor sencillez de realizaci&#243;n y por sus buenos resultados&#46; Podr&#237;amos considerar la reimplantaci&#243;n laparosc&#243;pica extravesical como una alternativa eficaz para el tratamiento de las estenosis ureterales bajas tras el fracaso de los procedimientos endourol&#243;gicos&#46; Debemos reservar las t&#233;cnicas intra-extravesicales&#44; as&#237; como el flap de Boari para estenosis muy largas en las que haya que anastomosar la vejiga con el ur&#233;ter lumbar&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a estenosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n estenosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medida estenosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica de reimplantaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo quir&#250;rgico &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ingreso hospitalario &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tica primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;lvica-il&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;5 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Extravesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tica primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Il&#237;aca-lumbar baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extravesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrosis tras RTU de tumor urotelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Il&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intra-extravesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">225&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrosis tras RTU de tumor urotelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;lvica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extravesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Yatrog&#233;nica tras histerectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;lvica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extravesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 0 2 2
2024 Agosto 0 5 5
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2024 Junio 0 2 2
2024 Mayo 0 3 3
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2020 Febrero 0 1 1
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2019 Septiembre 0 1 1
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2018 Septiembre 0 1 1
2018 Agosto 0 1 1
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2018 Mayo 1 2 3
2018 Abril 0 1 1
2018 Marzo 1 1 2
2018 Febrero 43 2 45
2018 Enero 40 3 43
2017 Diciembre 40 2 42
2017 Noviembre 30 9 39
2017 Octubre 48 8 56
2017 Septiembre 41 17 58
2017 Agosto 31 6 37
2017 Julio 18 5 23
2017 Junio 32 18 50
2017 Mayo 34 20 54
2017 Abril 45 26 71
2017 Marzo 28 42 70
2017 Febrero 63 10 73
2017 Enero 63 5 68
2016 Diciembre 86 23 109
2016 Noviembre 171 29 200
2016 Octubre 158 30 188
2016 Septiembre 149 21 170
2016 Agosto 134 16 150
2016 Julio 92 5 97
2016 Junio 65 49 114
2016 Mayo 63 45 108
2016 Abril 50 39 89
2016 Marzo 64 34 98
2016 Febrero 48 27 75
2016 Enero 38 22 60
2015 Diciembre 47 26 73
2015 Noviembre 52 22 74
2015 Octubre 54 41 95
2015 Septiembre 48 12 60
2015 Agosto 102 11 113
2015 Julio 121 19 140
2015 Junio 70 9 79
2015 Mayo 61 9 70
2015 Abril 81 26 107
2015 Marzo 60 19 79
2015 Febrero 23 14 37
2015 Enero 58 20 78
2014 Diciembre 87 27 114
2014 Noviembre 71 27 98
2014 Octubre 76 21 97
2014 Septiembre 70 18 88
2014 Agosto 68 21 89
2014 Julio 63 20 83
2014 Junio 75 16 91
2014 Mayo 48 16 64
2014 Abril 50 13 63
2014 Marzo 58 18 76
2014 Febrero 52 17 69
2014 Enero 66 11 77
2013 Diciembre 61 7 68
2013 Noviembre 60 9 69
2013 Octubre 87 14 101
2013 Septiembre 55 17 72
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