Pérdida de masa ósea en pacientes con cáncer de próstata sometidos a deprivación androgénica

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Los datos epidemiológicos referidos a los Estados Unidos estiman para el año 2010 una incidencia de 155 casos nuevos/100.000 habitantes y año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Por lo que se refiere a España, las cifras absolutas para el año 2008 estimaban 25.000 casos nuevos y 6.000 muertes que representan una incidencia de 57 casos nuevos y 10 muertes por 100.000 habitantes y año, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Es probable que las diferencias regionales en incidencia sean debidas a diferentes medidas de diferentes registros poblacionales o a diferentes protocolos en el manejo del cribado con el antígeno prostático específico (PSA). En cualquier caso, estas cifras justifican claramente la afirmación de que el cáncer de próstata es un problema mayor de Salud Pública.Históricamente, el hueso ha sido objeto de un gran interés por parte de los urólogos, debido a que las células malignas del cáncer de próstata tienen un especial osteotropismo. Es por ello que el hueso constituye la localización metastásica más frecuente de este tumor. Este osteotropismo se debe a factores anatómicos, como el plexo paravertebral de Batson que conecta la próstata con el esqueleto axial, a factores biológicos, como la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHRP) y el Transforming Growth Factor-β (TGF-β). Estos factores establecen un bucle de retroalimentación entre las células del cáncer de próstata y el microambiente óseo, que favorece el establecimiento y el crecimiento de localizaciones metastásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Una vez que han aparecido metástasis, el cáncer de próstata se considera incurable y el tratamiento de elección de primera línea es la terapia de deprivación androgénica (TDA), reservándose la quimioterapia antineoplásica para la segunda línea de tratamiento.El efecto favorable de la TDA en pacientes con cáncer de próstata es conocido desde hace más de 50 años, considerándose, en general, un tratamiento bien tolerado. Sin embargo, no está exento de efectos adversos que pueden llegar a ser molestos para el paciente o graves, predominando los de naturaleza hormonal (ginecomastia, impotencia, sofocos), metabólica (resistencia a la insulina, hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia), posiblemente un aumento del riesgo cardiovascular y la pérdida de masa ósea. El primer estudio que relacionó deprivación androgénica con osteoporosis se publicó en 1997. Daniell analizó el efecto de la orquiectomía terapéutica en 235 pacientes con cáncer de próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y mostró que este procedimiento se asociaba a una subsecuente elevación en el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas osteoporóticas. De forma casi simultánea, se publicó otro estudio que observó resultados similares en pacientes tratados con análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La TDA ha mostrado aportar beneficio clínico en términos de aumento de la supervivencia, en pacientes afectos de cáncer de próstata no metastásico, en 2 ámbitos concretos: cuando se administra asociada a radioterapia en pacientes con cáncer de próstata localizado con alto riesgo de recidiva y cuando se usa como tratamiento adyuvante a la prostatectomía radical en pacientes con afectación ganglionar demostrada en el espécimen de linfadenectomía pélvica. Así, las indicaciones de la TDA se han expandido y ya se usa, como tratamiento neoadyuvante o adyuvante, en algunos pacientes con tumores no metastásicos al diagnóstico. Así, en los últimos años, se ha podido apreciar que el número de pacientes que son tratados con TDA va en progresivo aumento, especialmente en pacientes que antes se trataban exclusivamente con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Además, en la actualidad, muchos de estos pacientes tienen intervalos libres de enfermedad largos e incluso posibilidad de curarse definitivamente. Por otra parte, un estudio de base poblacional mostró que la generalización de la práctica de la determinación del PSA en pacientes ancianos, tuvo como consecuencia un incremento en la prescripción de TDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, en vez de una disminución que, de hecho, era la hipótesis de partida. Así, actualmente se está observando la emergencia de complicaciones a largo plazo de la TDA que antes eran poco conocidas porque sólo se apreciaban en los pacientes metastáticos supervivientes a largo plazo. La pérdida de masa mineral ósea es la más importante de estas complicaciones.Durante toda la vida adulta el hueso está sometido a un continuo proceso de remodelación, basado en creación y resorción ósea coordinadas, que está mediado por la actuación de los osteoblastos y los osteoclastos, respectivamente. La función de los osteoclastos está regulada por diversos factores como el receptor activador del ligando del factor nuclear-κB (RANK) y la osteoprotegerina (OPG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La unión de RANK con su ligando (RANKL) deriva en la activación de una vía de transducción de señal que actúa como mediadora de la formación y supervivencia de los osteoclastos, estimulando su función, mientras que la OPG se une a RANKL bloqueándolo e inhibiendo la resorción ósea mediada por los osteoclastos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Así, la densidad mineral ósea es el resultado final de una compleja sucesión de equilibrios a nivel celular (osteoblasto-osteoclasto) y molecular (RANKL-OPG).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La fisiología del proceso de remodelación ósea, mediado por múltiples citoquinas y hormonas, explica por qué los pacientes en curso de TDA pueden padecer disminución de masa mineral ósea. Los estrógenos inhiben la resorción ósea, mientras que los andrógenos promueven la formación ósea. La alteración del equilibrio entre estos mecanismos por estatus menopáusico, por tratamiento con inhibidores de la aromatasa en pacientes con cáncer de mama o con TDA en pacientes con cáncer de próstata conduce a una elevación del riesgo de pérdida de masa ósea.El principal objetivo del presente trabajo de revisión es aportar información y revisar los conocimientos científicos actualmente disponibles, de forma ordenada desde el punto de vista metodológico, al respecto de la importancia de la pérdida de masa ósea durante el curso de la TDA, de su incidencia, de su prevalencia y de los factores de riesgo conocidos. También se revisan de forma sistemática el estado del arte del diagnóstico, así como las maniobras farmacológicas y no farmacológicas disponibles para el manejo de esta situación en pacientes con cáncer de próstata tratados con TDA.Impacto clínico de la pérdida de masa óseaLa ocurrencia de una fractura ósea representa para los pacientes oncológicos una situación de estrés que puede condicionar dolor, requerimiento de intervención quirúrgica o de radioterapia, encamamiento y, en general, una disminución clara de la calidad de vida de inicio brusco. No todas las fracturas tienen el mismo impacto, ya que éste depende de la localización. Mientras que fracturas en el esqueleto distal tienen un impacto relativo y un bajo riesgo de mortalidad asociado, las fracturas vertebrales, si son múltiples, pueden dar lugar a cifosis severa e insuficiencia respiratoria restrictiva. Otras veces, el evento puede ser catastrófico para el paciente y para sus cuidadores como sucede, en ocasiones, con la fractura de cadera que está asociada a un significativo riesgo de mortalidad en pacientes varones de más de 60 años, con o sin cáncer de próstata, según ha reportado un estudio basado en casi 4.000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Tanto éste como otro estudio mostraron además que la mortalidad en hombres fue significativamente superior a la observada en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. Por otra parte, la ocurrencia de una fractura ósea de cualquier localización en pacientes afectos de cáncer de próstata en curso de TDA está asociada a una disminución de la supervivencia global estadísticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Así, la prevención de fracturas óseas en estos pacientes es importante porque tiene un impacto en la supervivencia global.El riesgo de nuevas fracturas osteoporóticas en pacientes en curso de TDA se incrementa con la duración del tratamiento. Este fenómeno ya fue subrayado por Daniell en su estudio publicado en 1997, donde se apreció que la incidencia acumulada de fractura llegaba a ser de casi el 50% a los 9 años de la orquiectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Otros estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> y tres grandes estudios de base poblacional más recientes han confirmado claramente el incremento de riesgo de fractura osteoporótica en los pacientes en curso de TDA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13-15</a> y su relación con el número de dosis de análogos recibidos durante los primeros doce meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>.Cuantificación de la pérdida de masa ósea y riesgo de fracturaLa osteoporosis es un trastorno metabólico óseo caracterizado por pérdida de masa ósea y deterioro de la micro arquitectura del tejido óseo. La absorciometría de doble energía de rayos X (DXA) es el método de elección para la cuantificación de la pérdida de masa ósea y ya fue recomendada en 1994 por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, como el mejor método para realizar esta determinación. Los resultados de una medición de masa ósea en un paciente se ofrecen en forma de dos scores, el T-score que cuantifica la pérdida de masa ósea en relación con la estimada como normal para un adulto joven, en forma de desviaciones estándar, y el Z-score que compara el resultado obtenido con el estimado como normal para una persona de la misma edad, sexo y raza. El Z-score se utiliza en la práctica como una cuantificación del riesgo relativo de fractura. Según los resultados del T-score, la Organización Mundial de la Salud (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> realizó una agrupación cualitativa en 4 grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Es importante tener en cuenta que en el caso de pacientes con cáncer de próstata y metástasis óseas, la localización donde se realiza la medición de masa ósea con DXA debe estar libre de afectación metastásica. La Sociedad Internacional de Densitometría Clínica ha recomendado que se mida la masa ósea en cuello femoral y vértebras lumbares, así como, sólo en casos seleccionados, en radio distal. Sin embargo, esta última fue la localización más sensible para diagnosticar osteoporosis en un reciente estudio realizado por nuestro grupo en pacientes con cáncer de próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. En este estudio, hemos diagnosticado de osteoporosis a un 30% de los pacientes según el resultado de la medición en el radio distal, mientras que la medición en vértebras lumbares o cuello femoral la diagnosticaba a un 20% y 23% de los pacientes, respectivamente. Además, los pacientes con cáncer de próstata son, en general, de edad avanzada y pueden tener osteofitosis vertebral, calcificaciones aórticas o problemas degenerativos en huesos pélvicos. Por todos estos motivos nosotros recomendamos que para estimar la densidad mineral ósea en pacientes con cáncer de próstata se realicen las mediciones en el radio distal, además de las recomendadas por la OMS en columna lumbar y cuello femoral.Recientemente la OMS ha generado un nuevo instrumento para la evaluación del riesgo de fractura. Se trata de la herramienta FRAX que ofrece el riesgo de fractura osteoporótica de un paciente en base a una serie de características clínico-epidemiológicas (edad, sexo, índice de masa corporal, tabaquismo y otras). La herramienta FRAX se ha aplicado para estimar el riesgo de fractura en pacientes con cáncer de próstata tratados con TDA en una cohorte de 363 pacientes. Los resultados muestran que, sin utilizar los datos de la DXA, la edad es un factor predictivo fundamental que discrimina entre pacientes con alto y bajo riesgo de fractura (con punto de corte en los 70 años) y que la incorporación de la DXA modifica a la baja la estimación del riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Características de la pérdida de masa ósea durante la TDALa edad, en los hombres, está relacionada con un descenso en los niveles de testosterona y estradiol que resulta en un descenso anual de la masa ósea de alrededor del 1%. En nuestra experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, antes de iniciar el tratamiento con TDA, alrededor del 15% y del 30% de los hombres tenían osteopenia y osteoporosis, respectivamente. En otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> se mostró que el porcentaje de pacientes con osteoporosis, antes de iniciar la TDA, era del 42%. Así, un porcentaje significativo de los pacientes con cáncer de próstata candidatos a iniciar TDA tienen un hueso con una baja densidad mineral preexistente. Una vez iniciada la TDA, el riesgo de fractura de cadera va aumentando de forma progresiva, ya desde el primer año, hasta llegar a un riesgo relativo de 4, en los pacientes que han recibido TDA durante más de cinco años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. La adición de bicalutamida a la castración, para realizar la estrategia de bloqueo androgénico máximo o total, no modifica la incidencia de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. La pérdida de masa ósea en pacientes afectos de cáncer de próstata en curso de TDA es superior a la observada en la menopausia natural y en los tratamientos con inhibidores de la aromatasa en mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Como ya hemos comentado, la pérdida de masa ósea durante el curso de la TDA se inicia desde el primer año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Nuestro grupo mostró que la pérdida es más intensa durante el primer año de tratamiento, aunque posteriormente se mantiene con un ritmo menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. En observaciones hechas más allá del segundo año, a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, se apreciaba una disminución progresiva de masa ósea durante toda la duración del tratamiento, hasta el punto de que tras 10 años de tratamiento la tasa de osteoporosis era del 80% y no había pacientes que tuvieran una densidad ósea mineral dentro del rango normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Prevención y tratamiento de la pérdida de masa óseaFrente a este robusto cuerpo de evidencia que pone de manifiesto una relación directa entre la TDA y la disminución de la densidad mineral ósea, con un incremento en el riesgo de fracturas osteoporóticas, existen una serie de posibilidades de actuación que comentaremos a continuación. Para la prevención de la disminución de la densidad mineral ósea, la existencia de una serie de factores evitables debe ser remarcada a los pacientes en curso de TDA. Se les debe recomendar abstención del consumo de tabaco, moderación en el consumo de alcohol y cafeína, ingesta de más de 1.500mg diarios de calcio y 800 UI de vitamina D, por la dieta o con suplementos. Por lo que respecta a la ingesta diaria de calcio en estos pacientes, un estudio mostró que el 93% tenía una ingesta diaria inferior a 1.000mg, es decir, inferior a la recomendada por la OMS para la población general (1.200mg/día), y que una baja ingesta diaria de calcio es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. La ingesta de suplementos de calcio y vitamina D no tiene un efecto preventivo independiente sobre la aparición de la osteoporosis pero su déficit es un importante factor de riesgo para padecerla. Finalmente, se debe recomendar la práctica de ejercicio físico, uno de los estímulos formadores de hueso más importantes, de forma regular y mantenida pero no forzada, a los pacientes en curso de TDA.La posibilidad de que exista alguna estrategia de administración de TDA que sea mejor que otra en términos de preservación de masa ósea ha sido evaluada en diversos estudios. Una de las estrategias estudiadas es retrasar el inicio de la hormonoterapia. Esta estrategia no modifica la supervivencia en los pacientes metastásicos cuando se difiere el inicio de la TDA al momento de inicio de los síntomas del paciente, ni tampoco lo hace en algunos pacientes seleccionados con recidiva bioquímica tras prostatectomía. Otra estrategia de tratamiento hormonal pensada para reducir sus efectos adversos es la terapia hormonal intermitente. Un pequeño estudio que incluyó 19 pacientes con cáncer de próstata no metastásico mostró que un periodo de interrupción seguido de un descanso y posterior reintroducción de la TDA guiada por la monitorización de las cifras de PSA tenía un efecto favorable sobre la masa ósea de los pacientes, en comparación con los resultados obtenidos en los pacientes que siguieron un tratamiento continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La administración de bicalutamida en monoterapia a dosis de 150mg/día ha evidenciado, en un pequeño ensayo aleatorizado, que los pacientes experimentaban un pequeño aumento en la densidad mineral ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, por lo que puede ser considerada una opción en el manejo de estos pacientes. Sin embargo, la eficacia y seguridad tanto de la estrategia de TDA intermitente como de la monoterapia con bicalutamida deben ser confirmadas en futuros estudios con un tamaño muestral más amplio, por lo que, actualmente, el tratamiento hormonal estándar en el cáncer de próstata sigue siendo la castración continuada que, en algunos casos, puede iniciarse de forma diferida.Los bisfosfonatos (alendronato y zoledronato) y el anticuerpo anti-RANKL denosumab son los fármacos que han evidenciado eficacia, en ensayos aleatorizados frente a placebo, en términos de preservación de la masa ósea en pacientes en curso de TDA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Los bisfosfonatos son fármacos inhibidores de la actividad osteoclástica al igual que denosumab, un anticuerpo monoclonal completamente humano que se une específicamente al RANKL, un mediador de la actividad osteoclástica, inhibiendo la formación, supervivencia y activación de los osteoclastos. Entre los estudios realizados con bisfosfonatos, destacamos tres ensayos clínicos, dos con zoledronato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a> y uno con alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> aleatorizados y comparativos con placebo. El mayor de estos estudios incluyó 112 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La variable principal de estos estudios era la variación en la densidad mineral ósea al cabo de un año de TDA. Los tres ensayos mostraron que en el grupo de tratamiento activo se observaba un aumento de la densidad mineral ósea, mientras que en el grupo placebo se apreciaba una disminución de la misma. Sin embargo, ninguno de estos estudios ha podido demostrar que modifiquen el riesgo de fracturas osteoporóticas. Por otra parte, la elección del fármaco, la vía de administración (oral o intravenosa), así como la duración óptima del tratamiento, son aspectos aún no aclarados por lo que respecta a la terapia con bisfosfonatos para pacientes en curso de TDA. En 2009 se publicaron los resultados de un estudio aleatorizado doble-ciego que comparó denosumab con placebo, en pacientes con cáncer de próstata no metastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Este estudio aleatorizó 1.468 pacientes a recibir denosumab 60mg cada seis meses por vía subcutánea o placebo. La variable principal de este estudio fue el porcentaje de variación de la densidad mineral ósea en columna lumbar, pero incluyó, a diferencia de los estudios con bisfosfonatos, la tasa de nuevas fracturas vertebrales observadas, como variable secundaria. Los resultados de este estudio mostraron que, en comparación con placebo, además de un incremento de la masa mineral ósea apreciable de forma precoz, ya desde el final del primer mes de tratamiento, denosumab presentaba una tasa significativamente menor de nuevas fracturas vertebrales a 12, 24 y 36 meses. Concretamente a 36 meses, en términos absolutos 1,5% para denosumab frente a 3,9% para placebo y en términos relativos una reducción del riesgo en un 62%, p<0,006. Denosumab y placebo mostraron la misma incidencia de efectos adversos. Cabe señalar que no se apreciaron casos de osteonecrosis de mandíbula o de retraso en la curación de fracturas vertebrales. El hecho de que la tasa de fracturas, y no sólo la disminución de la masa mineral ósea, fuera una variable de este último estudio ha hecho que las autoridades sanitarias hayan aprobado el denosumab para la prevención de la pérdida de masa mineral ósea en pacientes en curso de TDA, mientras que la utilización de bisfosfonatos en este ámbito sigue siendo, en la actualidad, una indicación en forma de uso compasivo.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Recomendaciones de diagnóstico y prevenciónLa National Osteoporosis Foundation (NOF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> ha editado recientemente una serie de recomendaciones para pacientes con osteoporosis en general (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). En resumen, la NOF recomienda realizar cribado de osteoporosis a todos los pacientes que tengan algún factor de riesgo. Hay que destacar que en este grupo se incluyen todos los hombres de más de 70 años. Por lo que respecta al tratamiento, recomienda una ingesta adecuada, por dieta o con suplementos, de calcio y vitamina D. Finalmente recomienda medidas terapéuticas para la osteoporosis en pacientes de más de 50 años con resultados de DXA y/o FRAX sugerentes de que la pérdida de masa ósea pueda representar un problema clínicamente significativo en el futuro. Del mismo modo, las últimas guías clínicas de la Sociedad Europea de Urología del año 2010 también incluyen la recomendación de realizar estudio de la densidad mineral ósea con DXA en los pacientes tratados con TDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Nos parece recomendable realizar una evaluación del estado de la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura con DXA previa al inicio de la TDA, otra a los 6 meses, otra al año y, posteriormente, realizar una monitorización periódica de la misma. El intervalo de repetición la DXA durante la TDA no está definitivamente establecido en la literatura, pero una buena opción es la realización de la misma con periodicidad anual, a partir del primer año en general, y acortarlo de forma individual según las necesidades del paciente, en el caso de que se aprecie una disminución significativa en la densidad mineral ósea.ConclusionesLa osteoporosis es un problema clínico muy frecuente y puede generar morbimortalidad significativa en los pacientes que la padecen. La TDA, el tratamiento de elección en muchos pacientes afectos de cáncer de próstata, está relacionada con una pérdida progresiva de masa ósea que puede conducir a osteoporosis. Así, los urólogos, siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas de la European Association of Urology, debemos llevar a cabo una cuidadosa vigilancia de la salud ósea de nuestros pacientes en curso de TDA, para poder obtener un diagnóstico precoz e instaurar las medidas generales y/o terapéuticas apropiadas, en caso necesario.FinanciaciónAmgen SA ha colaborado en la financiación de esta publicación. Las conclusiones, interpretaciones y opiniones expresadas en ella corresponden exclusivamente a sus autores, no asumiendo Amgen responsabilidad alguna sobre las mismas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102516" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumen" 1 => "Contexto" 2 => "Resumen de evidencia" 3 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89674" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102517" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Context" 2 => "Summary of evidence" 3 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89675" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Impacto clínico de la pérdida de masa ósea" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cuantificación de la pérdida de masa ósea y riesgo de fractura" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Características de la pérdida de masa ósea durante la TDA" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Prevención y tratamiento de la pérdida de masa ósea" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Recomendaciones de diagnóstico y prevención" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "xack35466" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-11-19" "fechaAceptado" => "2011-01-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec89674" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cáncer de próstata" 1 => "Deprivación androgénica" 2 => "Densitometría ósea" 3 => "Osteoporosis" 4 => "Bisfosfonatos" 5 => "Denosumab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec89675" "palabras" => array:6 [ 0 => "Prostate cancer" 1 => "Androgenic deprivation" 2 => "Bone densitometry" 3 => "Osteoporosis" 4 => "Bisphosphonates" 5 => "Denosumab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Contextoel tratamiento basado en deprivación androgénica es uno de los tratamientos estándar que reciben muchos pacientes con cáncer de próstata. Además, su utilización está aumentando debido a una clara expansión de las indicaciones de esta terapia hacia los pacientes con cáncer localizado. Resumen de evidenciaa pesar de que clásicamente se considera que es bien tolerada, la deprivación androgénica tiene efectos adversos. Entre estos cabe destacar la pérdida de masa mineral ósea, que puede conducir a osteoporosis y elevación del riesgo de fractura ósea. Algunas fracturas pueden tener graves consecuencias, como sucede con la fractura de cadera. Para realizar el diagnóstico de esta situación, existen procedimientos útiles como la densitometría ósea. Y una vez diagnosticada, la disminución de la masa mineral ósea puede ser manejada con recomendaciones dietéticas, cambios generales en el estilo de vida, o con fármacos como los bisfosfonatos o el recientemente aprobado denosumab. Conclusioneslos urólogos, siguiendo las recomendaciones vigentes, deben llevar a cabo una cuidadosa vigilancia de la salud ósea de los pacientes con cáncer de próstata sometidos a deprivación androgénica, para poder obtener un diagnóstico precoz e instaurar las medidas generales y/o terapéuticas apropiadas, en caso necesario." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Contexttreatment based on androgenic deprivation is one of the standard treatments that many prostate cancer patients receive. Moreover, its use is increasing due to a clear expansion of the indications of this therapy in patients with localized cancer. Summary of evidencein spite of being classically considered that it is well tolerated, androgenic deprivation has adverse effects. Of these, it is worth mentioning the loss of mineral bone mass, which can lead to osteoporosis and increase the risk of bone fracture. Some fractures may have serious consequences, as occurs with hip fractures. To make a diagnosis in this situation, there are useful procedures such as bone densitometry. Once diagnosed, the decrease in mineral bone mass can be managed with dietary recommendations, general changes in lifestyle, or with drugs such as denosumab. Conclusionsfollowing applicable recommendations, urologists must carefully monitor the bone health of patients with prostate cancer subjected to androgenic deprivation, in order to obtain an early diagnosis and to apply the appropriate general and/or therapeutic measures, if necessary." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1698 "Ancho" => 2281 "Tamanyo" => 389201 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Control de la actividad de los osteoclastos mediante la interacción entre el receptor activador del ligando del factor nuclear-κB (RANK) y la osteoprotegerina (OPG)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1080 "Ancho" => 2364 "Tamanyo" => 210276 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Disminución progresiva de masa ósea durante el tratamiento con deprivación androgénica en pacientes con cáncer de próstata." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor T-Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> -1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[-1, -2,5] \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< -2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< -2,5+fractura por fragilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab184898.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definición de osteoporosis y osteopenia en función del T-score según la Organización Mundial de la Salud (OMS)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IV=intravenoso; m=mes; s=semana; sc=subcutáneo; DMO=densidad mineral ósea; FV: fracturas vertebrales." 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duración tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Smith y cols. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zoledronato IV (4 mg/3m) vs placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% cambio DMO en columna lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+5,6 zoledronato vs -2,2 placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Michaelson y cols. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zoledronato IV (4mg día 1) vs placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% cambio DMO en columna lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+4,0 zoledronato vs -3,1 placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Greenspan y cols. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alendronato oral (70 mg/s) vs placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% cambio DMO en columna lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3,7 alendronato vs -1,4 placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Smith y cols. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1468 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Denosumab sc (60 mg/6m) vs placebo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">% cambio DMO en columna lumbar e incidencia de nuevas FV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+5,6 denosumab vs -1,0 placebo (24 m) 1,5% denosumab vs 3,9% placebo (36 m) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab184899.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ensayos clínicos aleatorizados que han evaluado el efecto de diversos tratamientos para prevenir la pérdida de masa ósea en pacientes con cáncer de próstata durante la TDA" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de ref 31: National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010." 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Estadísticas

Artículo de revisión

Pérdida de masa ósea en pacientes con cáncer de próstata sometidos a deprivación androgénica

Loss of bone mass in patients with prostate cancer subjected to androgenic deprivation

J. Morote

Autor para correspondencia

jmorote@vhebron.net

Autor para correspondencia.

, J. Planas

Servicio de Urología, Hospital Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

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En cualquier caso&#44; estas cifras justifican claramente la afirmaci&#243;n de que el c&#225;ncer de pr&#243;stata es un problema mayor de Salud P&#250;blica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente&#44; el hueso ha sido objeto de un gran inter&#233;s por parte de los ur&#243;logos&#44; debido a que las c&#233;lulas malignas del c&#225;ncer de pr&#243;stata tienen un especial osteotropismo&#46; Es por ello que el hueso constituye la localizaci&#243;n metast&#225;sica m&#225;s frecuente de este tumor&#46; Este osteotropismo se debe a factores anat&#243;micos&#44; como el plexo paravertebral de Batson que conecta la pr&#243;stata con el esqueleto axial&#44; a factores biol&#243;gicos&#44; como la prote&#237;na relacionada con la hormona paratiroidea &#40;PTHRP&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Transforming Growth</span> Factor-&#946; &#40;TGF-&#946;&#41;&#46; Estos factores establecen un bucle de retroalimentaci&#243;n entre las c&#233;lulas del c&#225;ncer de pr&#243;stata y el microambiente &#243;seo&#44; que favorece el establecimiento y el crecimiento de localizaciones metast&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Una vez que han aparecido met&#225;stasis&#44; el c&#225;ncer de pr&#243;stata se considera incurable y el tratamiento de elecci&#243;n de primera l&#237;nea es la terapia de deprivaci&#243;n androg&#233;nica &#40;TDA&#41;&#44; reserv&#225;ndose la quimioterapia antineopl&#225;sica para la segunda l&#237;nea de tratamiento&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto favorable de la TDA en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata es conocido desde hace m&#225;s de 50 a&#241;os&#44; consider&#225;ndose&#44; en general&#44; un tratamiento bien tolerado&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; exento de efectos adversos que pueden llegar a ser molestos para el paciente o graves&#44; predominando los de naturaleza hormonal &#40;ginecomastia&#44; impotencia&#44; sofocos&#41;&#44; metab&#243;lica &#40;resistencia a la insulina&#44; hiperglucemia&#44; hipercolesterolemia&#44; hipertrigliceridemia&#41;&#44; posiblemente un aumento del riesgo cardiovascular y la p&#233;rdida de masa &#243;sea&#46; El primer estudio que relacion&#243; deprivaci&#243;n androg&#233;nica con osteoporosis se public&#243; en 1997&#46; Daniell analiz&#243; el efecto de la orquiectom&#237;a terap&#233;utica en 235 pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y mostr&#243; que este procedimiento se asociaba a una subsecuente elevaci&#243;n en el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas osteopor&#243;ticas&#46; De forma casi simult&#225;nea&#44; se public&#243; otro estudio que observ&#243; resultados similares en pacientes tratados con an&#225;logos de la hormona liberadora de hormona luteinizante &#40;LHRH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TDA ha mostrado aportar beneficio cl&#237;nico en t&#233;rminos de aumento de la supervivencia&#44; en pacientes afectos de c&#225;ncer de pr&#243;stata no metast&#225;sico&#44; en 2 &#225;mbitos concretos&#58; cuando se administra asociada a radioterapia en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata localizado con alto riesgo de recidiva y cuando se usa como tratamiento adyuvante a la prostatectom&#237;a radical en pacientes con afectaci&#243;n ganglionar demostrada en el esp&#233;cimen de linfadenectom&#237;a p&#233;lvica&#46; As&#237;&#44; las indicaciones de la TDA se han expandido y ya se usa&#44; como tratamiento neoadyuvante o adyuvante&#44; en algunos pacientes con tumores no metast&#225;sicos al diagn&#243;stico&#46; As&#237;&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha podido apreciar que el n&#250;mero de pacientes que son tratados con TDA va en progresivo aumento&#44; especialmente en pacientes que antes se trataban exclusivamente con radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la actualidad&#44; muchos de estos pacientes tienen intervalos libres de enfermedad largos e incluso posibilidad de curarse definitivamente&#46; Por otra parte&#44; un estudio de base poblacional mostr&#243; que la generalizaci&#243;n de la pr&#225;ctica de la determinaci&#243;n del PSA en pacientes ancianos&#44; tuvo como consecuencia un incremento en la prescripci&#243;n de TDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en vez de una disminuci&#243;n que&#44; de hecho&#44; era la hip&#243;tesis de partida&#46; As&#237;&#44; actualmente se est&#225; observando la emergencia de complicaciones a largo plazo de la TDA que antes eran poco conocidas porque s&#243;lo se apreciaban en los pacientes metast&#225;ticos supervivientes a largo plazo&#46; La p&#233;rdida de masa mineral &#243;sea es la m&#225;s importante de estas complicaciones&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante toda la vida adulta el hueso est&#225; sometido a un continuo proceso de remodelaci&#243;n&#44; basado en creaci&#243;n y resorci&#243;n &#243;sea coordinadas&#44; que est&#225; mediado por la actuaci&#243;n de los osteoblastos y los osteoclastos&#44; respectivamente&#46; La funci&#243;n de los osteoclastos est&#225; regulada por diversos factores como el receptor activador del ligando del factor nuclear-&#954;B &#40;RANK&#41; y la osteoprotegerina &#40;OPG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La uni&#243;n de RANK con su ligando &#40;RANKL&#41; deriva en la activaci&#243;n de una v&#237;a de transducci&#243;n de se&#241;al que act&#250;a como mediadora de la formaci&#243;n y supervivencia de los osteoclastos&#44; estimulando su funci&#243;n&#44; mientras que la OPG se une a RANKL bloque&#225;ndolo e inhibiendo la resorci&#243;n &#243;sea mediada por los osteoclastos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; la densidad mineral &#243;sea es el resultado final de una compleja sucesi&#243;n de equilibrios a nivel celular &#40;osteoblasto-osteoclasto&#41; y molecular &#40;RANKL-OPG&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiolog&#237;a del proceso de remodelaci&#243;n &#243;sea&#44; mediado por m&#250;ltiples citoquinas y hormonas&#44; explica por qu&#233; los pacientes en curso de TDA pueden padecer disminuci&#243;n de masa mineral &#243;sea&#46; Los estr&#243;genos inhiben la resorci&#243;n &#243;sea&#44; mientras que los andr&#243;genos promueven la formaci&#243;n &#243;sea&#46; La alteraci&#243;n del equilibrio entre estos mecanismos por estatus menop&#225;usico&#44; por tratamiento con inhibidores de la aromatasa en pacientes con c&#225;ncer de mama o con TDA en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata conduce a una elevaci&#243;n del riesgo de p&#233;rdida de masa &#243;sea&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del presente trabajo de revisi&#243;n es aportar informaci&#243;n y revisar los conocimientos cient&#237;ficos actualmente disponibles&#44; de forma ordenada desde el punto de vista metodol&#243;gico&#44; al respecto de la importancia de la p&#233;rdida de masa &#243;sea durante el curso de la TDA&#44; de su incidencia&#44; de su prevalencia y de los factores de riesgo conocidos&#46; Tambi&#233;n se revisan de forma sistem&#225;tica el estado del arte del diagn&#243;stico&#44; as&#237; como las maniobras farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas disponibles para el manejo de esta situaci&#243;n en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata tratados con TDA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto cl&#237;nico de la p&#233;rdida de masa &#243;sea</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ocurrencia de una fractura &#243;sea representa para los pacientes oncol&#243;gicos una situaci&#243;n de estr&#233;s que puede condicionar dolor&#44; requerimiento de intervenci&#243;n quir&#250;rgica o de radioterapia&#44; encamamiento y&#44; en general&#44; una disminuci&#243;n clara de la calidad de vida de inicio brusco&#46; No todas las fracturas tienen el mismo impacto&#44; ya que &#233;ste depende de la localizaci&#243;n&#46; Mientras que fracturas en el esqueleto distal tienen un impacto relativo y un bajo riesgo de mortalidad asociado&#44; las fracturas vertebrales&#44; si son m&#250;ltiples&#44; pueden dar lugar a cifosis severa e insuficiencia respiratoria restrictiva&#46; Otras veces&#44; el evento puede ser catastr&#243;fico para el paciente y para sus cuidadores como sucede&#44; en ocasiones&#44; con la fractura de cadera que est&#225; asociada a un significativo riesgo de mortalidad en pacientes varones de m&#225;s de 60 a&#241;os&#44; con o sin c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; seg&#250;n ha reportado un estudio basado en casi 4&#46;000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tanto &#233;ste como otro estudio mostraron adem&#225;s que la mortalidad en hombres fue significativamente superior a la observada en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la ocurrencia de una fractura &#243;sea de cualquier localizaci&#243;n en pacientes afectos de c&#225;ncer de pr&#243;stata en curso de TDA est&#225; asociada a una disminuci&#243;n de la supervivencia global estad&#237;sticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; As&#237;&#44; la prevenci&#243;n de fracturas &#243;seas en estos pacientes es importante porque tiene un impacto en la supervivencia global&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de nuevas fracturas osteopor&#243;ticas en pacientes en curso de TDA se incrementa con la duraci&#243;n del tratamiento&#46; Este fen&#243;meno ya fue subrayado por Daniell en su estudio publicado en 1997&#44; donde se apreci&#243; que la incidencia acumulada de fractura llegaba a ser de casi el 50&#37; a los 9 a&#241;os de la orquiectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otros estudios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y tres grandes estudios de base poblacional m&#225;s recientes han confirmado claramente el incremento de riesgo de fractura osteopor&#243;tica en los pacientes en curso de TDA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13-15</span></a> y su relaci&#243;n con el n&#250;mero de dosis de an&#225;logos recibidos durante los primeros doce meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuantificaci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea y riesgo de fractura</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteoporosis es un trastorno metab&#243;lico &#243;seo caracterizado por p&#233;rdida de masa &#243;sea y deterioro de la micro arquitectura del tejido &#243;seo&#46; La absorciometr&#237;a de doble energ&#237;a de rayos X &#40;DXA&#41; es el m&#233;todo de elecci&#243;n para la cuantificaci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea y ya fue recomendada en 1994 por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; de los Estados Unidos&#44; como el mejor m&#233;todo para realizar esta determinaci&#243;n&#46; Los resultados de una medici&#243;n de masa &#243;sea en un paciente se ofrecen en forma de dos <span class="elsevierStyleItalic">scores</span>&#44; el T-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> que cuantifica la p&#233;rdida de masa &#243;sea en relaci&#243;n con la estimada como normal para un adulto joven&#44; en forma de desviaciones est&#225;ndar&#44; y el Z-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> que compara el resultado obtenido con el estimado como normal para una persona de la misma edad&#44; sexo y raza&#46; El Z-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> se utiliza en la pr&#225;ctica como una cuantificaci&#243;n del riesgo relativo de fractura&#46; Seg&#250;n los resultados del T-<span class="elsevierStyleItalic">score&#44;</span> la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> realiz&#243; una agrupaci&#243;n cualitativa en 4 grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que en el caso de pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata y met&#225;stasis &#243;seas&#44; la localizaci&#243;n donde se realiza la medici&#243;n de masa &#243;sea con DXA debe estar libre de afectaci&#243;n metast&#225;sica&#46; La Sociedad Internacional de Densitometr&#237;a Cl&#237;nica ha recomendado que se mida la masa &#243;sea en cuello femoral y v&#233;rtebras lumbares&#44; as&#237; como&#44; s&#243;lo en casos seleccionados&#44; en radio distal&#46; Sin embargo&#44; esta &#250;ltima fue la localizaci&#243;n m&#225;s sensible para diagnosticar osteoporosis en un reciente estudio realizado por nuestro grupo en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En este estudio&#44; hemos diagnosticado de osteoporosis a un 30&#37; de los pacientes seg&#250;n el resultado de la medici&#243;n en el radio distal&#44; mientras que la medici&#243;n en v&#233;rtebras lumbares o cuello femoral la diagnosticaba a un 20&#37; y 23&#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata son&#44; en general&#44; de edad avanzada y pueden tener osteofitosis vertebral&#44; calcificaciones a&#243;rticas o problemas degenerativos en huesos p&#233;lvicos&#46; Por todos estos motivos nosotros recomendamos que para estimar la densidad mineral &#243;sea en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata se realicen las mediciones en el radio distal&#44; adem&#225;s de las recomendadas por la OMS en columna lumbar y cuello femoral&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente la OMS ha generado un nuevo instrumento para la evaluaci&#243;n del riesgo de fractura&#46; Se trata de la herramienta FRAX que ofrece el riesgo de fractura osteopor&#243;tica de un paciente en base a una serie de caracter&#237;sticas cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicas &#40;edad&#44; sexo&#44; &#237;ndice de masa corporal&#44; tabaquismo y otras&#41;&#46; La herramienta FRAX se ha aplicado para estimar el riesgo de fractura en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata tratados con TDA en una cohorte de 363 pacientes&#46; Los resultados muestran que&#44; sin utilizar los datos de la DXA&#44; la edad es un factor predictivo fundamental que discrimina entre pacientes con alto y bajo riesgo de fractura &#40;con punto de corte en los 70 a&#241;os&#41; y que la incorporaci&#243;n de la DXA modifica a la baja la estimaci&#243;n del riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas de la p&#233;rdida de masa &#243;sea durante la TDA</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad&#44; en los hombres&#44; est&#225; relacionada con un descenso en los niveles de testosterona y estradiol que resulta en un descenso anual de la masa &#243;sea de alrededor del 1&#37;&#46; En nuestra experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; antes de iniciar el tratamiento con TDA&#44; alrededor del 15&#37; y del 30&#37; de los hombres ten&#237;an osteopenia y osteoporosis&#44; respectivamente&#46; En otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> se mostr&#243; que el porcentaje de pacientes con osteoporosis&#44; antes de iniciar la TDA&#44; era del 42&#37;&#46; As&#237;&#44; un porcentaje significativo de los pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata candidatos a iniciar TDA tienen un hueso con una baja densidad mineral preexistente&#46; Una vez iniciada la TDA&#44; el riesgo de fractura de cadera va aumentando de forma progresiva&#44; ya desde el primer a&#241;o&#44; hasta llegar a un riesgo relativo de 4&#44; en los pacientes que han recibido TDA durante m&#225;s de cinco a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La adici&#243;n de bicalutamida a la castraci&#243;n&#44; para realizar la estrategia de bloqueo androg&#233;nico m&#225;ximo o total&#44; no modifica la incidencia de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La p&#233;rdida de masa &#243;sea en pacientes afectos de c&#225;ncer de pr&#243;stata en curso de TDA es superior a la observada en la menopausia natural y en los tratamientos con inhibidores de la aromatasa en mujeres postmenop&#225;usicas con c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya hemos comentado&#44; la p&#233;rdida de masa &#243;sea durante el curso de la TDA se inicia desde el primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Nuestro grupo mostr&#243; que la p&#233;rdida es m&#225;s intensa durante el primer a&#241;o de tratamiento&#44; aunque posteriormente se mantiene con un ritmo menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En observaciones hechas m&#225;s all&#225; del segundo a&#241;o&#44; a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; se apreciaba una disminuci&#243;n progresiva de masa &#243;sea durante toda la duraci&#243;n del tratamiento&#44; hasta el punto de que tras 10 a&#241;os de tratamiento la tasa de osteoporosis era del 80&#37; y no hab&#237;a pacientes que tuvieran una densidad &#243;sea mineral dentro del rango normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n y tratamiento de la p&#233;rdida de masa &#243;sea</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a este robusto cuerpo de evidencia que pone de manifiesto una relaci&#243;n directa entre la TDA y la disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea&#44; con un incremento en el riesgo de fracturas osteopor&#243;ticas&#44; existen una serie de posibilidades de actuaci&#243;n que comentaremos a continuaci&#243;n&#46; Para la prevenci&#243;n de la disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea&#44; la existencia de una serie de factores evitables debe ser remarcada a los pacientes en curso de TDA&#46; Se les debe recomendar abstenci&#243;n del consumo de tabaco&#44; moderaci&#243;n en el consumo de alcohol y cafe&#237;na&#44; ingesta de m&#225;s de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de calcio y 800 UI de vitamina D&#44; por la dieta o con suplementos&#46; Por lo que respecta a la ingesta diaria de calcio en estos pacientes&#44; un estudio mostr&#243; que el 93&#37; ten&#237;a una ingesta diaria inferior a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; es decir&#44; inferior a la recomendada por la OMS para la poblaci&#243;n general &#40;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; y que una baja ingesta diaria de calcio es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de osteoporosis en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La ingesta de suplementos de calcio y vitamina D no tiene un efecto preventivo independiente sobre la aparici&#243;n de la osteoporosis pero su d&#233;ficit es un importante factor de riesgo para padecerla&#46; Finalmente&#44; se debe recomendar la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico&#44; uno de los est&#237;mulos formadores de hueso m&#225;s importantes&#44; de forma regular y mantenida pero no forzada&#44; a los pacientes en curso de TDA&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de que exista alguna estrategia de administraci&#243;n de TDA que sea mejor que otra en t&#233;rminos de preservaci&#243;n de masa &#243;sea ha sido evaluada en diversos estudios&#46; Una de las estrategias estudiadas es retrasar el inicio de la hormonoterapia&#46; Esta estrategia no modifica la supervivencia en los pacientes metast&#225;sicos cuando se difiere el inicio de la TDA al momento de inicio de los s&#237;ntomas del paciente&#44; ni tampoco lo hace en algunos pacientes seleccionados con recidiva bioqu&#237;mica tras prostatectom&#237;a&#46; Otra estrategia de tratamiento hormonal pensada para reducir sus efectos adversos es la terapia hormonal intermitente&#46; Un peque&#241;o estudio que incluy&#243; 19 pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata no metast&#225;sico mostr&#243; que un periodo de interrupci&#243;n seguido de un descanso y posterior reintroducci&#243;n de la TDA guiada por la monitorizaci&#243;n de las cifras de PSA ten&#237;a un efecto favorable sobre la masa &#243;sea de los pacientes&#44; en comparaci&#243;n con los resultados obtenidos en los pacientes que siguieron un tratamiento continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La administraci&#243;n de bicalutamida en monoterapia a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a ha evidenciado&#44; en un peque&#241;o ensayo aleatorizado&#44; que los pacientes experimentaban un peque&#241;o aumento en la densidad mineral &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; por lo que puede ser considerada una opci&#243;n en el manejo de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; la eficacia y seguridad tanto de la estrategia de TDA intermitente como de la monoterapia con bicalutamida deben ser confirmadas en futuros estudios con un tama&#241;o muestral m&#225;s amplio&#44; por lo que&#44; actualmente&#44; el tratamiento hormonal est&#225;ndar en el c&#225;ncer de pr&#243;stata sigue siendo la castraci&#243;n continuada que&#44; en algunos casos&#44; puede iniciarse de forma diferida&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bisfosfonatos &#40;alendronato y zoledronato&#41; y el anticuerpo anti-RANKL denosumab son los f&#225;rmacos que han evidenciado eficacia&#44; en ensayos aleatorizados frente a placebo&#44; en t&#233;rminos de preservaci&#243;n de la masa &#243;sea en pacientes en curso de TDA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Los bisfosfonatos son f&#225;rmacos inhibidores de la actividad osteocl&#225;stica al igual que denosumab&#44; un anticuerpo monoclonal completamente humano que se une espec&#237;ficamente al RANKL&#44; un mediador de la actividad osteocl&#225;stica&#44; inhibiendo la formaci&#243;n&#44; supervivencia y activaci&#243;n de los osteoclastos&#46; Entre los estudios realizados con bisfosfonatos&#44; destacamos tres ensayos cl&#237;nicos&#44; dos con zoledronato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> y uno con alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> aleatorizados y comparativos con placebo&#46; El mayor de estos estudios incluy&#243; 112 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La variable principal de estos estudios era la variaci&#243;n en la densidad mineral &#243;sea al cabo de un a&#241;o de TDA&#46; Los tres ensayos mostraron que en el grupo de tratamiento activo se observaba un aumento de la densidad mineral &#243;sea&#44; mientras que en el grupo placebo se apreciaba una disminuci&#243;n de la misma&#46; Sin embargo&#44; ninguno de estos estudios ha podido demostrar que modifiquen el riesgo de fracturas osteopor&#243;ticas&#46; Por otra parte&#44; la elecci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n &#40;oral o intravenosa&#41;&#44; as&#237; como la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento&#44; son aspectos a&#250;n no aclarados por lo que respecta a la terapia con bisfosfonatos para pacientes en curso de TDA&#46; En 2009 se publicaron los resultados de un estudio aleatorizado doble-ciego que compar&#243; denosumab con placebo&#44; en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata no metast&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Este estudio aleatoriz&#243; 1&#46;468 pacientes a recibir denosumab 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada seis meses por v&#237;a subcut&#225;nea o placebo&#46; La variable principal de este estudio fue el porcentaje de variaci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea en columna lumbar&#44; pero incluy&#243;&#44; a diferencia de los estudios con bisfosfonatos&#44; la tasa de nuevas fracturas vertebrales observadas&#44; como variable secundaria&#46; Los resultados de este estudio mostraron que&#44; en comparaci&#243;n con placebo&#44; adem&#225;s de un incremento de la masa mineral &#243;sea apreciable de forma precoz&#44; ya desde el final del primer mes de tratamiento&#44; denosumab presentaba una tasa significativamente menor de nuevas fracturas vertebrales a 12&#44; 24 y 36 meses&#46; Concretamente a 36 meses&#44; en t&#233;rminos absolutos 1&#44;5&#37; para denosumab frente a 3&#44;9&#37; para placebo y en t&#233;rminos relativos una reducci&#243;n del riesgo en un 62&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#46; Denosumab y placebo mostraron la misma incidencia de efectos adversos&#46; Cabe se&#241;alar que no se apreciaron casos de osteonecrosis de mand&#237;bula o de retraso en la curaci&#243;n de fracturas vertebrales&#46; El hecho de que la tasa de fracturas&#44; y no s&#243;lo la disminuci&#243;n de la masa mineral &#243;sea&#44; fuera una variable de este &#250;ltimo estudio ha hecho que las autoridades sanitarias hayan aprobado el denosumab para la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida de masa mineral &#243;sea en pacientes en curso de TDA&#44; mientras que la utilizaci&#243;n de bisfosfonatos en este &#225;mbito sigue siendo&#44; en la actualidad&#44; una indicaci&#243;n en forma de uso compasivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de diagn&#243;stico y prevenci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">National Osteoporosis Foundation</span> &#40;NOF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> ha editado recientemente una serie de recomendaciones para pacientes con osteoporosis en general &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En resumen&#44; la NOF recomienda realizar cribado de osteoporosis a todos los pacientes que tengan alg&#250;n factor de riesgo&#46; Hay que destacar que en este grupo se incluyen todos los hombres de m&#225;s de 70 a&#241;os&#46; Por lo que respecta al tratamiento&#44; recomienda una ingesta adecuada&#44; por dieta o con suplementos&#44; de calcio y vitamina D&#46; Finalmente recomienda medidas terap&#233;uticas para la osteoporosis en pacientes de m&#225;s de 50 a&#241;os con resultados de DXA y&#47;o FRAX sugerentes de que la p&#233;rdida de masa &#243;sea pueda representar un problema cl&#237;nicamente significativo en el futuro&#46; Del mismo modo&#44; las &#250;ltimas gu&#237;as cl&#237;nicas de la Sociedad Europea de Urolog&#237;a del a&#241;o 2010 tambi&#233;n incluyen la recomendaci&#243;n de realizar estudio de la densidad mineral &#243;sea con DXA en los pacientes tratados con TDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos parece recomendable realizar una evaluaci&#243;n del estado de la densidad mineral &#243;sea y el riesgo de fractura con DXA previa al inicio de la TDA&#44; otra a los 6 meses&#44; otra al a&#241;o y&#44; posteriormente&#44; realizar una monitorizaci&#243;n peri&#243;dica de la misma&#46; El intervalo de repetici&#243;n la DXA durante la TDA no est&#225; definitivamente establecido en la literatura&#44; pero una buena opci&#243;n es la realizaci&#243;n de la misma con periodicidad anual&#44; a partir del primer a&#241;o en general&#44; y acortarlo de forma individual seg&#250;n las necesidades del paciente&#44; en el caso de que se aprecie una disminuci&#243;n significativa en la densidad mineral &#243;sea&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteoporosis es un problema cl&#237;nico muy frecuente y puede generar morbimortalidad significativa en los pacientes que la padecen&#46; La TDA&#44; el tratamiento de elecci&#243;n en muchos pacientes afectos de c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; est&#225; relacionada con una p&#233;rdida progresiva de masa &#243;sea que puede conducir a osteoporosis&#46; As&#237;&#44; los ur&#243;logos&#44; siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas de la European Association of Urology&#44; debemos llevar a cabo una cuidadosa vigilancia de la salud &#243;sea de nuestros pacientes en curso de TDA&#44; para poder obtener un diagn&#243;stico precoz e instaurar las medidas generales y&#47;o terap&#233;uticas apropiadas&#44; en caso necesario&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amgen SA ha colaborado en la financiaci&#243;n de esta publicaci&#243;n&#46; Las conclusiones&#44; interpretaciones y opiniones expresadas en ella corresponden exclusivamente a sus autores&#44; no asumiendo Amgen responsabilidad alguna sobre las mismas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor T-Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62; -1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#91;-1&#44; -2&#44;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; -2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Osteoporosis grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60; -2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fractura por fragilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Smith y cols&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zoledronato IV &#40;4 mg&#47;3m&#41; vs placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#37; cambio DMO en columna lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;5&#44;6 zoledronato vs -2&#44;2 placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Michaelson y cols&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zoledronato IV &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg d&#237;a 1&#41; vs placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#37; cambio DMO en columna lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;4&#44;0 zoledronato vs -3&#44;1 placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Greenspan y cols&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alendronato oral &#40;70 mg&#47;s&#41; vs placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#37; cambio DMO en columna lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;3&#44;7 alendronato vs -1&#44;4 placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Smith y cols&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1468&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Denosumab sc &#40;60 mg&#47;6m&#41; vs placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#37; cambio DMO en columna lumbar e incidencia de nuevas FV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;5&#44;6 denosumab vs -1&#44;0 placebo &#40;24 m&#41; 1&#44;5&#37; denosumab vs 3&#44;9&#37; placebo &#40;36 m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La NOF recomienda evaluar la densidad mineral &#243;sea en&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Hombres con edad superior o igual a 70 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Adultos de m&#225;s de 50 a&#241;os que hayan presentado una fractura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Adultos con una condici&#243;n&#44; &#40;por ejemplo&#44; artritis reumatoide&#41; o en curso de un tratamiento&#44; asociado con disminuci&#243;n de masa mineral &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Cualquier paciente considerado para tramiento farmacol&#243;gico de la osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La NOF recomienda tratamiento en&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Hombres de edad superior o igual a 50 a&#241;os que cumplan cualquiera de los siguientes criterios&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Una fractura vertebral o de cadera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- T-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#8804; -2&#44;5 en cuello femoral o v&#233;rtebra lumbar tras descartar otras causas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- P&#233;rdida de masa &#243;sea &#40;T-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> entre -1&#44;0 y -2&#44;5 en cuello femoral o v&#233;rtebra lumbar&#41; y un riesgo de fractura de cadera a 10 a&#241;os &#8805; 3&#37;&#44; o un riesgo de fractura mayor osteopor&#243;tica a 10 a&#241;os &#8805; 20&#37; estimados con la herramienta FRAX&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adem&#225;s&#44; se recomienda la ingesta de al menos 1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de calcio y entre 800-1&#46;000 Unidades Internacionales de vitamina D para todas las personas de m&#225;s de 50 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02104806
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.acuro.2011.01.008

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