Casuística
Sangrado diferido después de nefrectomía parcial. Manejo mediante embolización selectiva
Delayed Bleeding after Partial Nephrectomy. Management with Selective Embolization
A. Ciudin
, J. Huguet, A. García-Larrosa, M. Musquera, J.R. Alvarez-Vijande, M. José Ribal, A. Alcaraz
Autor para correspondencia
Servicio de Urología, Instituto Clínico de Nefrología y Urología, Hospital Clínic, Barcelona, España
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Actualmente la NP laparoscópica se considera una buena alternativa a la cirugía abierta, demostrando en algunas series largas los mismos resultados oncológicos, reduciendo la morbilidad y las complicaciones de la herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones de la NP se han descrito ampliamente en la literatura. La hemorragia posoperatoria es una complicación con posibles consecuencias graves. Se estima que, incluyendo sangrados inmediatos y diferidos, su incidencia se encuentra entre el 4-6% después de NP laparoscópica, y sobre el 1,6% después de NP abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Existen pocos estudios centrados en el diagnóstico y actuación ante el sangrado diferido, el ocurrido tras el alta del paciente. En el presente trabajo realizamos el análisis de los pacientes de nuestra serie de NP que presentaron un sangrado diferido.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos el estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes de nuestra base de datos de NP que presentaron como complicación posoperatoria un sangrado diferido. Definimos como sangrado diferido al ocurrido de forma posterior al alta. Analizamos su forma de presentación, diagnóstico, tratamiento y evolución.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 1992 y diciembre de 2009 se realizaron en nuestro centro 230 NP. En 136 casos (59,1%) se utilizó la vía abierta y en 94 (40,8%) la vía laparoscópica. Identificamos tres pacientes (1,3%), todos varones, que presentaron un sangrado diferido tras NP. A todos se les había practicado, sin incidencias, una NP por tumores entre 2 y 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tamaño (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudieron a Urgencias por hematuria o dolor lumbar entre los 17 y 25 días posteriores a la cirugía, necesitando todos ellos transfusión sanguínea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El diagnóstico se realizó mediante ecografía y/ o tomografía axial computarizada (TAC) abdominal. Ante la sospecha clínica y radiológica de la existencia de sangrado activo se practicó a los tres pacientes una arteriografía selectiva. En todas ellas se atribuyó el sangrado a la presencia de una dilatación aneurismática a nivel de una rama arterial (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). La embolización supraselectiva de dicha rama arterial consiguió el control inmediato del sangrado en todos los pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sangrado diferido después de NP es infrecuente, y se atribuye habitualmente a la presencia de pseudoaneurismas arteriales (PAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La incidencia de PAR sintomáticos se sitúa sobre el 0,43% después de NP abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de 1,7-7,5% después de NP laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Sin embargo, se considera que la mayoría de los PAR no llega a producir manifestaciones clínicas, por lo que se estima que su incidencia real es mucho mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se han descrito PAR relacionados con traumatismos renales cerrados o penetrantes, litotricia extracorpórea, después de colocación de nefrostomía y nefrolitotomía percutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–15</span></a>. Hasta ahora en la literatura internacional hay descritos menos de 30 PAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de los PAR tras NP se atribuye a la persistencia en el lecho quirúrgico de vasos arteriales, parcial o totalmente abiertos no suturados de manera completa durante la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,17,18</span></a>. Esto originaría una hemorragia intraparenquimatosa, que en un principio queda contenida por la adventicia vascular, el parénquima renal o la fascia de Gerota, pudiéndose desarrollar incluso una cápsula fibrosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Finalmente, coincidiendo con el aumento de la actividad del paciente, de su presión arterial, o por la migración de una sutura arterial, se origina el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,18</span></a>. La mayor incidencia de pseudoaneurismas después de una NP laparoscópica (1,7%) que tras un procedimiento abierto (0,43%) se explica en algunas series por el efecto oclusivo del neumoperitoneo sobre los puntos de sangrado, y la posible menor tensión que se puede aplicar a las suturas hemostáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El uso intraoperatorio de productos hemostáticos parece no disminuir la posibilidad de aparición del PAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,19</span></a>. La mayoría de las arterias implicadas en este tipo de lesiones son de tercer o cuarto grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,11,20</span></a>. El sangrado debido a PAR puede progresar hacia el espacio retroperitoneal o el sistema colector, condicionando la aparición de un hematoma retroperitoneal o hematuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Puede aparecer dolor abdominal o lumbar e inestabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,20</span></a>. La mayoría de los sangrados descritos en la literatura aparecen entre la segunda y la cuarta semana después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,9,17,18</span></a>. Sin embargo, hay casos que se han manifestado clínicamente de 3 a 5 meses después de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba diagnóstica inicial de elección ante la sospecha diagnóstica de un sangrado diferido después de una NP es la TAC con contraste intravenoso. La TAC ayuda (en casos con manifestaciones clínicas inespecíficas) a establecer como urológica la causa del proceso, identificar el sangrado activo y describir la morfología de los PAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,17,21</span></a>. La confirmación diagnóstica se realiza mediante arteriografía renal. El cateterismo de la arteria involucrada permite realizar en el mismo acto el diagnóstico y el tratamiento del PAR. La embolización supraselectiva se está consolidando desde hace años como el tratamiento de elección en el sangrado diferido después de NP, mostrando la mayoría de los pacientes resultados satisfactorios. El control de la hemorragia se consigue, además, preservando viable la mayor parte del parénquima renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. En nuestra serie el tratamiento endovascular fue efectivo en los tres casos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo conservador se acepta como posible tratamiento inicial; sin embargo, la mayor parte de los casos publicados con manejo inicial conservador requirieron tratamiento angiográfico posterior por la persistencia o empeoramiento de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6,17,18</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud ante el diagnóstico casual de un PAR durante el seguimiento de un paciente sometido a NP suele ser expectante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La localización junto al sistema pielocalicilar, un crecimiento evidente en las pruebas de imagen sucesivas y el tratamiento anticoagulante o antiagregante asociados son factores de riesgo que pueden hacer optar por actuaciones intervencionistas ante un PAR asintomático. No existe consenso sobre el tamaño a partir del cual los PAR asintomáticos tienen un mayor riesgo de sangrado y deberían ser tratados.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolización selectiva vascular es el tratamiento de elección del pseudoaneurisma renal sintomático después de una nefrectomía parcial en el paciente hemodinámicamente estable, demostrando una buena evolución a largo plazo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres102631" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Material y métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89803" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres102630" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objective" 3 => "Material and methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec89802" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec89803" "palabras" => array:4 [ 0 => "Nefrectomía parcial" 1 => "Pseudoaneurisma" 2 => "Hemorragia renal" 3 => "Embolización vascular selectiva" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec89802" "palabras" => array:4 [ 0 => "Partial nephrectomy" 1 => "Pseudoaneurysm" 2 => "Renal hemorrhage" 3 => "Selective vascular embolization" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El sangrado después de una nefrectomía parcial es una complicación con posibles consecuencias graves. Puede ser inmediato o diferido y su incidencia es baja. La causa más frecuente del sangrado diferido es el pseudoaneurisma arterial. La embolización supraselectiva vascular es una opción terapéutica posible que ha demostrado buenos resultados.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la evolución y el tratamiento del sangrado diferido en nuestra serie de pacientes con nefrectomías parciales.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizamos un estudio retrospectivo de nuestra base de datos de nefrectomías parciales. Identificamos los pacientes que presentaron sangrado diferido (después del alta). Se revisó la historia clínica, analizando datos sobre la presentación, el diagnóstico, el tratamiento y la evolución de los pacientes.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De nuestra serie de nefrectomías parciales tres pacientes presentaron sangrado diferido (1,3%). La clínica se inició después de 17 a 25 días de la cirugía por la aparición de hematuria o dolor lumbar. El diagnóstico se realizó mediante ecografía, TAC abdominal y angiografía renal. En todos los pacientes se diagnosticó un pseudoaneurisma arterial complicado, siendo sometidos a cateterismo arterial renal con embolización selectiva del mismo. La evolución fue correcta en todos los pacientes con control inmediato del sangrado. Documentamos un seguimiento posterior favorable de 61 a 92 meses.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La embolización selectiva vascular es el tratamiento de elección del pseudoaneurisma renal sintomático después de nefrectomía parcial en el paciente hemodinámicamente estable.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bleeding after partial nephrectomy can be immediate or delayed and may have severe consequences. The incidence of this complication is low. The most frequent cause of delayed bleeding is arterial pseudoaneurysm. Superselective embolization is a feasible therapeutic option that has shown good results.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate treatment and outcomes of delayed bleeding in our series of patients with partial nephrectomy.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We performed a retrospective study of our database of partial nephrectomies. Patients who developed delayed bleeding (after discharge) were identified. Clinical histories were reviewed and data on presentation, diagnosis, treatment and outcomes were analyzed.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Among our series of patients undergoing partial nephrectomy, three developed delayed bleeding (1.3%). Symptom onset occurred 17 to 25 days after surgery and consisted of hematuria or lumbar pain. Diagnosis was provided through ultrasound, abdominal computed tomography and renal angiography. In all three patients, a complicated pseudoaneurysm was diagnosed and all patients underwent renal artery catheterization with selective renal artery embolization. In all patients, immediate control of bleeding was achieved. Outcome after a follow-up of 61 to 92 months was favorable.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selective vascular embolization is the treatment of choice of renal pseudoaneurysm after partial nephrectomy in hemodynamically stable patients.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 744 "Ancho" => 1519 "Tamanyo" => 118718 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Pseudoaneurisma central, dependiendo de una rama de tercer orden. B. Imagen con el pseudoaneurisma embolizado con dos coils.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 1518 "Tamanyo" => 107126 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pseudoaneurisma antes(A) y después(B) de embolizarlo con un coil.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CCC: carcinoma de células claras; LPS: laparoscopia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad y sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anatomía Patológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 ♂ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polo superior, periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">250 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CCC pT1a Fuhrmann 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 ♂ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mesorrenal, central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abierta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CCC pT1a Fuhrmann 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 ♂ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polo superior, periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LPS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">320 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma cromófobo pT1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185032.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los pacientes sometidos a nefrectomía parcial y que presentaron sangrado diferido</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CH: concentrado de hematíes; P: paciente; PAR: pseudoaneurisma de arteria renal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas y transfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo post IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estancia hospital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Angiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor lumbar, hematuria, 3 CH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imagen quística con señal doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAR de 25 x 11 mm; arteria 4° orden; Embolización 2 coils \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor lumbar, 2 CH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No imagen evidente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado activo arterial, PAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAR de 23 x 20 mm; arteria 3° orden; Embolización 2 coils \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematuria, 2 CH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imagen quística con señal doppler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado activo arterial, PAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAR de 15 x 11 mm; arteria 3° orden; embolización 1 coil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab185033.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Forma de presentación, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con sangrado diferido después de nefrectomía parcial</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true 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| 2024 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Octubre | 0 | 9 | 9 |
| 2024 Septiembre | 0 | 12 | 12 |
| 2024 Agosto | 0 | 2 | 2 |
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| 2024 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2024 Abril | 0 | 20 | 20 |
| 2024 Marzo | 0 | 49 | 49 |
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| 2018 Febrero | 9 | 0 | 9 |
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| 2017 Noviembre | 16 | 2 | 18 |
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| 2017 Marzo | 32 | 45 | 77 |
| 2017 Febrero | 27 | 1 | 28 |
| 2017 Enero | 10 | 0 | 10 |
| 2016 Diciembre | 35 | 5 | 40 |
| 2016 Noviembre | 34 | 10 | 44 |
| 2016 Octubre | 46 | 3 | 49 |
| 2016 Septiembre | 41 | 3 | 44 |
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| 2015 Octubre | 33 | 8 | 41 |
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| 2015 Febrero | 17 | 2 | 19 |
| 2015 Enero | 50 | 5 | 55 |
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| 2014 Noviembre | 38 | 6 | 44 |
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| 2013 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
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