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El grosor del músculo liso de la pelvis renal indica el curso postoperatorio del tratamiento de la obstrucción de la unión ureteropélvica
Thickness of the Renal Pelvis Smooth Muscle Indicates the Postoperative Course of Ureteropelvic Junction Obstruction Treatment
C. Kaselasa,
Autor para correspondencia
xkaselas@otenet.gr

Autor para correspondencia.
, S. Aggelidoub, G. Papouisc, C. Kazakisa, A. Philippopoulosa
a Servicio Secundario de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitario Aristotle, Hospital General Papageorgiou, Thessaloniki, Grecia
b Servicio de Patología, Hospital General Hippokration, Thessaloniki, Grecia
c Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital General Hippokration, Thessaloniki, Grecia
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Hay casos que se resuelven de forma natural y otros en los que la funci&#243;n renal se deteriora inesperadamente r&#225;pido&#59; la mayor&#237;a de los pacientes se encuentran entre los dos extremos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Bas&#225;ndose en estas observaciones&#44; hay cirujanos que proponen una temprana intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; otros que operan por ciertos motivos y el resto sugieren que la cirug&#237;a no es necesaria casi nunca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratando la controversia mencionada&#44; el primer autor &#40;junto con otros&#41; ha publicado un art&#237;culo que indica qu&#233; par&#225;metros deben considerarse para reconocer m&#225;s temprano que el ni&#241;o necesitar&#225; ser operado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; aunque hay muchos informes con respecto al enfoque preoperatorio de los pacientes con obstrucci&#243;n de la UUP&#44; el tiempo de mejor&#237;a radiogr&#225;fica postoperatoria esperado no ha sido investigado en detalle&#46; Hasta la fecha&#44; hay algunos informes citados en la bibliograf&#237;a que tratan de identificar cualquier par&#225;metro objetivo que indique qu&#233; casos presentar&#225;n una mejor&#237;a retardada en el seguimiento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos intentado examinar la posible relaci&#243;n entre los resultados histopatol&#243;gicos de la pelvis renal extirpada y el curso postoperatorio de pacientes con obstrucci&#243;n de la UUP quir&#250;rgicamente tratados&#44; para determinar un posible patr&#243;n del comienzo y ritmo de su mejor&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se examinaron retrospectivamente los archivos m&#233;dicos de los ni&#241;os que fueron tratados quir&#250;rgicamente por obstrucci&#243;n de la UUP desde 1998 hasta 2005 en una &#250;nica Unidad de Cirug&#237;a Pedi&#225;trica terciaria&#46; La informaci&#243;n recogida inclu&#237;a edad al diagn&#243;stico&#44; g&#233;nero&#44; lado de la lesi&#243;n&#44; edad a la operaci&#243;n&#44; tiempo y resultados del examen radiogr&#225;fico postoperatorio y tiempo de mejor&#237;a evidente&#46; La existencia de muestras histopatol&#243;gicas adecuadas en nuestro Servicio de Patolog&#237;a&#44; y el seguimiento completo del postoperatorio&#44; fueron criterios de inclusi&#243;n en el estudio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con diagn&#243;stico prenatal fueron evaluados inicialmente a la edad de 1 mes con ecograf&#237;a renal y a la edad de 3 meses con renograma diur&#233;tico&#46; El protocolo para el control de los pacientes con diagn&#243;stico confirmado de obstrucci&#243;n unilateral de la UUP fue observaci&#243;n inicial con seguimientos regulares con ecograf&#237;a renal &#40;EcoR&#41; y renograma diur&#233;tico cada 6 meses durante un a&#241;o&#44; y cada a&#241;o a partir de entonces&#46; Las condiciones para el paso a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica fueron el aumento del di&#225;metro anteroposterior de la pelvis renal&#44; el deterioro de la curva obstructiva en el renograma diur&#233;tico y el descenso de la funci&#243;n renal relativa &#40;FRR&#41; por debajo del 40&#37;&#44; seg&#250;n se public&#243; en un informe anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron operados con la t&#233;cnica de pieloplastia desmembrada de Anderson Hynes&#46; Se enviaron muestras complejas extirpadas de UUP al Servicio de Patolog&#237;a&#46; Durante la operaci&#243;n se coloc&#243; un tubo de nefrostom&#237;a y un tubo adicional de di&#225;metro adecuado en el ur&#233;ter superior que serv&#237;a de stent&#46; Se quit&#243; el stent al octavo d&#237;a postoperatorio&#44; y se realiz&#243; una pielograf&#237;a a trav&#233;s del tubo de nefrostom&#237;a que confirm&#243; el &#233;xito quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento consisti&#243; en una EcoR al tercer mes postoperatorio seguida de otra EcoR y renograma diur&#233;tico al sexto&#46; Si los resultados radiogr&#225;ficos no eran satisfactorios&#44; se repet&#237;an los mismos ex&#225;menes cada tres meses&#46; Se defini&#243; un control quir&#250;rgico totalmente exitoso en valores normales del di&#225;metro de la pelvis renal en la EcoR&#44; combinado con un patr&#243;n de eliminaci&#243;n de renograma diur&#233;tico que no indicaba obstrucci&#243;n de la UUP&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el prop&#243;sito de este estudio el Servicio de Patolog&#237;a examin&#243; y trat&#243; apropiadamente las muestras histopatol&#243;gicas&#46; Estas se fijaron en formol tamponado al 10&#37; durante 24 horas&#44; y posteriormente se introdujeron en bloques de parafina manteniendo su orientaci&#243;n de origen&#46; Despu&#233;s se seccionaron horizontalmente en unidades de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y se tintaron utilizando la el&#225;stica van Gieson para diferenciar el m&#250;sculo liso de la pelvis renal del col&#225;geno y la elastina&#46; Esta destaca el m&#250;sculo liso como marr&#243;n rojizo claro&#44; el col&#225;geno naranja intenso y las fibras el&#225;sticas negras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La medida del grosor del m&#250;sculo liso de la pelvis renal pre-esten&#243;tica se tom&#243; con una lente intraocular de menos de 40X aumentos&#46; El mayor grosor de la l&#225;mina muscular propia se midi&#243; de la superficie luminal a la adluminal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n estad&#237;stica de cualquier relaci&#243;n entre los resultados histopatol&#243;gicos y el curso postoperatorio de los pacientes&#44; definido este desde el momento de mejor&#237;a final&#44; se realiz&#243; mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46; Un valor p de dos caras de &#8804; 0&#44;05 indic&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; utilizando el paquete estad&#237;stico para Ciencias Sociales SPSS para Windows &#40;edici&#243;n 17&#46;0&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Treinta y cuatro pacientes fueron operados por obstrucci&#243;n unilateral de la UUP desde 1998 hasta 2005&#59; 28 de ellos presentaban muestras histopatol&#243;gicas adecuadas y un completo examen radiogr&#225;fico de seguimiento&#44; y constituyeron nuestro grupo de estudio&#46; Perdimos durante el seguimiento al resto de pacientes o no pudimos recuperar sus muestras histopatol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; a 17 pacientes masculinos y 11 femeninos &#40;proporci&#243;n de 1&#44;5 hombres por mujer&#41;&#46; La proporci&#243;n del lado de la lesi&#243;n fue de 1&#44;5 izquierdo por 1 derecho y la media de edad de operaci&#243;n fue de 2 a&#241;os &#40;rango&#58; 3 meses a 13 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se percibi&#243; mejor&#237;a en todos los pacientes&#46; No se observ&#243; reaparici&#243;n ni empeoramiento&#44; y por lo tanto no fue necesaria ninguna reintervenci&#243;n&#46; El tiempo en el que se vi&#243; la mejor&#237;a seg&#250;n los resultados radiol&#243;gicos oscil&#243; entre el sexto y el duod&#233;cimo mes postoperatorio&#46; Curiosamente&#44; los 12 pacientes que mejoraron al sexto mes postoperatorio ten&#237;an un grosor medio del m&#250;sculo liso de la pelvis renal &#40;GmMLPR&#41; de 136&#44;97 &#177; 34&#44;17 &#40;rango&#58; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m a 237&#44;5&#59; media&#58; 137&#44;5&#41;&#46; Los 9 pacientes que mejoraron al noveno mes postoperatorio ten&#237;an un GmMLPR de 173&#44;61 &#177; 33&#44;91 &#40;rango&#58; 112&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m a 237&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#59; media&#58; 175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#46; Los 7 que mostraron mejor&#237;a al duod&#233;cimo mes postoperatorio ten&#237;an un GmMLPR de 258&#44;78 &#177; 96&#44;09 &#40;rango&#58; 137&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m a 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#59; media&#58; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre el grosor del m&#250;sculo liso de la pelvis renal y el tiempo de mejor&#237;a postoperatoria result&#243; sumamente importante &#40;p &#61; 0&#44;7928&#59; m &#60; 0&#44;0001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n medimos la presencia percentil de col&#225;geno y el contenido de elastina de la UUP obstru&#237;da&#44; y no se detect&#243; ninguna correlaci&#243;n entre estos y el tiempo postoperatorio de recuperaci&#243;n de la hidronefrosis&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no se identific&#243; ninguna correlaci&#243;n entre el tiempo de mejor&#237;a postoperatoria radiol&#243;gicamente confirmada y las edades en el momento de la operaci&#243;n&#44; la presencia de diagn&#243;stico prenatal&#44; el g&#233;nero ni el lado de la lesi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de &#233;xito de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en la obstrucci&#243;n de la UUP se ha descrito como mayor del 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el curso postoperatorio de los pacientes hasta que consigan un patr&#243;n de funci&#243;n renal no obstructivo satisfactorio no es siempre tranquilo&#46; No es extra&#241;o en estos casos que los ex&#225;menes radiogr&#225;ficos postoperatorios iniciales no indiquen un manejo quir&#250;rgico exitoso&#44; lo que implica una importante carga de ansiedad&#44; tanto para los padres como para el cirujano&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de una hidronefrosis no solucionada inicialmente incluyen cambios histopatol&#243;gicos irreversibles en la pelvis renal y en el sistema colector calicial&#44; la obstrucci&#243;n transitoria por un edema en el lugar de reparaci&#243;n y la obstrucci&#243;n persistente debida a una pieloplastia fallida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; sin embargo&#44; la hidronefrosis se soluciona y se consigue una mejor&#237;a en la funci&#243;n renal y en el drenaje en estudios posteriores durante el seguimiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s espec&#237;ficamente el tracto urinario superior responde a la obstrucci&#243;n con una serie de cambios histol&#243;gicos&#46; La distensibilidad de la pelvis renal est&#225; determinada por la estructura del tejido del m&#250;sculo liso&#44; as&#237; como el dep&#243;sito de col&#225;geno de la matriz extracelular&#44; y esa elasticidad se pierde cuando el grosor del m&#250;sculo liso de la pared de la pelvis renal y el col&#225;geno aumentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al grosor del m&#250;sculo liso de la pelvis renal posterior a la obstrucci&#243;n de la UUP&#44; estudios previos describen resultados opuestos&#46; Hay investigadores que informan de que la obstrucci&#243;n de la UUP est&#225; asociada con la hipotrofia del m&#250;sculo liso del segmento obstru&#237;do&#44; o incluso la atrofia que sucede a la depleci&#243;n de las fibras nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Por otro lado&#44; otros informan de una mayor proporci&#243;n de c&#233;lulas del m&#250;sculo liso en la UUP obstru&#237;da que provoca la hipertrofia&#47;hiperplasia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio&#44; aunque no comparamos el grosor del m&#250;sculo liso de la pelvis renal de los pacientes con UUP obstruida y sin obstruir&#44; si se compara con el mencionado en la bibliograf&#237;a tambi&#233;n concluimos que hab&#237;a un aumento en el grosor de la l&#225;mina muscular propia&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kim WJ et al&#46; y Kim DS et al&#46; han informado de que el col&#225;geno para alisar la proporci&#243;n del m&#250;sculo y el contenido de elastina de la pelvis renal determina la recuperaci&#243;n despu&#233;s de la pieloplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#46; Han descubierto que el aumento de col&#225;geno para alisar la proporci&#243;n del m&#250;sculo y el incremento del contenido de elastina en la UUP obstruida contribuye a la falta de elasticidad y a la baja distensibilidad&#44; lo que resulta en una recuperaci&#243;n m&#225;s lenta de la hidronefrosis despu&#233;s de la pieloplastia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Han et al&#46; han descrito que el grosor de la l&#225;mina muscular propia se puede usar como par&#225;metro para predecir el tiempo de recuperaci&#243;n de la hidronefrosis despu&#233;s de la pieloplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ellos han notificado que el aumento en el grosor del m&#250;sculo liso de la UUP guarda correlaci&#243;n con una mejor&#237;a m&#225;s lenta&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados son similares a los de Han et al&#46; Descubrimos que el grosor del m&#250;sculo liso de la pelvis renal est&#225; relacionado con la mejor&#237;a radiogr&#225;fica postoperatoria retardada&#46; No se observ&#243; ninguna correlaci&#243;n entre la presencia percentil de col&#225;geno o el contenido de elastina con el tiempo de mejor&#237;a radiogr&#225;fica postoperatoria&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados indican claramente que se puede obtener informaci&#243;n importante gracias al examen histopatol&#243;gico de las muestras de UUP obstruida despu&#233;s de una pieloplastia desmembrada&#46; Durante el tiempo de recuperaci&#243;n postoperatoria del paciente&#44; y hasta el primer examen radiogr&#225;fico despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; el cirujano puede recabar informaci&#243;n &#250;til acerca del curso postoperatorio del paciente y del ritmo esperado de mejor&#237;a de la hidronefrosis bas&#225;ndose en el grosor del m&#250;sculo liso de la pelvis renal&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; los padres y el cirujano que trata el caso s&#243;lo deber&#237;an preocuparse por una posible obstrucci&#243;n persistente si el intervalo de tiempo asignado se alarga&#46; Este conocimiento puede resultar de gran ayuda y sumamente tranquilizador&#44; tanto para el cirujano como para las familias de los pacientes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo anterior indica que en pacientes que son operados por obstrucci&#243;n de la UUP el patr&#243;n de mejor&#237;a postoperatoria est&#225; en correlaci&#243;n con el grosor del m&#250;sculo liso de la pelvis renal&#46; Este est&#225; considerablemente relacionado con el curso postoperatorio de los pacientes con obstrucci&#243;n de la UUP&#44; y podr&#237;a utilizarse como una herramienta de pron&#243;stico para el comienzo de su mejor&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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