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Sutura barbada bidireccional para la reconstrucción del cuello vesical, la reconstrucción posterior y la anastomosis vesicouretral durante la prostatectomía radical asistida por robot
Bidirectional Barbed Suture for Bladder Neck Reconstruction, Posterior Reconstruction and Vesicourethral Anastomosis During Robot Assisted Radical Prostatectomy
R. Valeroa,b,
Autor para correspondencia
rairvalero@gmail.com

Autor para correspondencia.
, O. Schatloffa, S. Chauhana, Y. HwiiKoa,c, A. Sivaramana, R.F. Coelhoa,d, K.J. Palmera,b, H. Davilab, V.R. Patela
a Instituto de Robótica Global, Hospital Celebration Health de Florida, Celebration, Florida, EE.UU
b Servicio de Urología, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
c Departamento de Urología, Facultad de Medicina de la Universidad de Corea, Seúl, Corea
d Servicio de Urología, Hospital das Clinicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil
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Se han probado varias t&#233;cnicas de anastomosis uretrovesical con el fin de reducir la p&#233;rdida de orina y sus secuelas&#46; Estas incluyen el uso de suturas interrumpidas&#44; dos suturas continuas independientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y suturas continuas previamente unidas &#40;el m&#233;todo van Velthoven&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A pesar de estas variaciones&#44; se han descrito unos &#237;ndices de fugas de orina de entre el 4&#44;5 y el 7&#44;5&#37; en centros de alto volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material de sutura desempe&#241;a un papel importante en la calidad de la anastomosis&#46; La sutura ideal debe tener la fuerza adecuada para el procedimiento&#44; as&#237; como una reacci&#243;n tisular m&#237;nima durante el proceso de curaci&#243;n&#46; En este contexto las suturas barbadas bidireccionales ofrecen ventajas &#250;nicas&#44; como un mejor control del cierre con la habilidad de distribuir la tensi&#243;n de manera m&#225;s uniforme a lo largo de la l&#237;nea de sutura&#46; Estas suturas mantienen los tejidos pr&#243;ximos y eliminan la necesidad de atar nudos&#44; lo que las hace especialmente adecuadas para procedimientos reconstructivos complejos&#46; El prop&#243;sito de este art&#237;culo es describir nuestra t&#233;cnica y experiencia utilizando una sutura barbada bidireccional&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores llevamos usando la sutura barbada bidireccional durante 6 meses en m&#225;s de 500 casos para todos los pasos reconstructivos durante la PRAR&#44; incluyendo la reconstrucci&#243;n del cuello vesical&#44; la reconstrucci&#243;n posterior del rabdoesf&#237;nter y la anastomosis uretrovesical&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sutura</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sutura barbada bidireccional &#40;el dispositivo de cierre tisular sin nudos Quill<span class="elsevierStyleSup">TM</span>&#44; anteriormente Quill<span class="elsevierStyleSup">TM</span> SRS&#59; Angiotech&#44; Reading&#44; PA&#41; est&#225; dise&#241;ada con retenedores tisulares &#40;por ejemplo barbas&#41;&#44; helicoidalmente dispuestos alrededor de una sutura de monofilamento en direcciones opuestas a cada lado de un segmento de transici&#243;n sin retenedores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Esta es de brazo doble con agujas quir&#250;rgicas sujetas a cada lado&#46; Un extremo se introduce en el tejido&#44; a menudo en el punto medio de una herida&#44; hasta que las barbas opuestas est&#233;n enlazadas&#46; Despu&#233;s las barbas penetran en el tejido circundante y bloquean el dispositivo <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; autoancl&#225;ndose a aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del tejido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sutura barbada bidireccional est&#225; disponible en las siguientes formulaciones&#58; absorbible a corto plazo &#40;un copol&#237;mero de poliglic&#243;lido y poli-e-caprolactona&#44; APG-PCL&#44; Monoderm&#8482;&#41;&#44; absorbible a largo plazo &#40;polidioxanona&#44; PDO&#41; y no absorbible &#40;polipropileno&#44; nailon&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; De las formulaciones absorbibles el dispositivo APG-PCL mantiene la herida durante dos o tres semanas y la absorci&#243;n se completa fundamentalmente entre 90 y 120 d&#237;as despu&#233;s de la implantaci&#243;n&#46; Bas&#225;ndonos en pruebas <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; el APG-PCL retiene el 62&#37; de su fuerza tensil a los 7 d&#237;as posteriores a la implantaci&#243;n y el 27&#37; a los 14 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Dado que la producci&#243;n de retenedores en el material de sutura disminuye el di&#225;metro del n&#250;cleo interno del dispositivo&#44; se recomienda que los cirujanos aumenten un tama&#241;o con respecto al de sutura convencional y actual&#46; Para los procedimientos laparosc&#243;picos y rob&#243;ticos el APG-PCL est&#225; disponible en varias configuraciones y longitudes barbadas &#40;desde 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm x 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm hasta 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm x 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y en tama&#241;os de di&#225;metro USP desde 3-0 hasta 0&#44; con agujas de punta afilada de diferentes tama&#241;os &#40;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm hasta 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y longitudes &#40;c&#237;rculo desde 3&#47;8 hasta 1&#47;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo utilizado fue un monofilamento sin te&#241;ir con una configuraci&#243;n de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm x 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con una mancha oscura que marca la mitad de la longitud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las agujas en cada extremo de este fueron ambas de punta afilada HR18 y 1&#47;2 c&#237;rculo de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; especialmente dise&#241;adas para procedimientos rob&#243;ticos y laparosc&#243;picos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos se sometieron a PRAR utilizando nuestra t&#233;cnica transperitoneal con 6 puertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se diseca el peritoneo para entrar en el espacio prevesical de Retzius&#46; La fascia endop&#233;lvica se abre bilateralmente y el m&#250;sculo elevador se separa hasta que se visualiza y se liga el complejo venoso dorsal &#40;CVD&#41;&#46; La suspensi&#243;n periuretral se lleva a cabo como se describi&#243; previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y le sigue la disecci&#243;n del cuello vesical y la movilizaci&#243;n at&#233;rmica de las ves&#237;culas seminales&#46; La preservaci&#243;n nerviosa &#40;PN&#41; se lleva a cabo at&#233;rmicamente con una pronta liberaci&#243;n retr&#243;grada del paquete neurovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Despu&#233;s se extrae la muestra y se coloca en una bolsa&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se realiza una secuencia de reconstrucci&#243;n de tres etapas que consiste en la reconstrucci&#243;n del cuello vesical&#44; la reconstrucci&#243;n posterior del rabdoesf&#237;nter y la anastomosis uretrovesical&#44; utilizando una sutura independiente para cada secuencia&#46; Se lleva a cabo una reconstrucci&#243;n del cuello vesical despu&#233;s de retirar una de las agujas de la sutura&#46; Se coloca lateralmente una figura en forma de &#171;ocho&#187; o una sutura continua a las 9 y a las 3 en punto&#44; de acuerdo al tama&#241;o del defecto&#46; Entonces se corta la sutura sin atar los extremos libres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>a y b&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucci&#243;n posterior del rabdoesf&#237;nter &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>a&#8211;c&#41; se desarrolla despu&#233;s utilizando una completa sutura de doble aguja sin modificar&#46; De esta manera el cirujano puede saltarse el paso de pre-atar las dos ramas de una sutura convencional&#44; como es necesario para el cl&#225;sico m&#233;todo van Velthoven&#46; El borde libre de la restante fascia de Denonvillier se identifica despu&#233;s de la prostatectom&#237;a y se aproxima a la cara posterior del rabdoesf&#237;nter y el rafe medio posterior utilizando un brazo de la sutura continua&#44; mientras que esta se levanta hasta la mitad y se visualiza la mancha oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por regla general se hicieron 4 pases de derecha a izquierda&#46; Se levant&#243; la sutura y se aproximaron los tejidos distribuyendo la tensi&#243;n a los lados de la l&#237;nea de sutura&#46; Entonces se cort&#243; el extremo de la sutura sin atar y se extrajo la aguja&#46; La segunda capa de la reconstrucci&#243;n se realiz&#243; con el otro brazo de la sutura&#44; aproximando el labio posterior del cuello vesical &#40;espesor completo&#41; a la uretra posterior y al rafe medio ya reconstruido&#46; Despu&#233;s se levant&#243; la sutura&#44; se cort&#243; y se quit&#243; la aguja como antes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se realiza la anastomosis de un modo similar&#44; de nuevo utilizando el dispositivo barbado bidireccional APG-PCL 2-0 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La cara posterior de la anastomosis se lleva a cabo dirigiendo un brazo del dispositivo en el sentido de las agujas del reloj&#44; empezando por la posici&#243;n de las 5 en punto y terminando en las 10&#46; Entonces la cara anterior se realiza con el segundo brazo de la sutura en sentido contrario a las agujas del reloj&#46; Los extremos de las dos suturas se unieron en la posici&#243;n de las 10 en punto&#46; Se coloc&#243; un drenaje Jackson-Pratt en el canal p&#233;lvico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra t&#233;cnica actual para PRAR utilizando una nueva tecnolog&#237;a&#44; la sutura barbada bidireccional&#46; Greenberg et al&#46; han asociado el uso de las suturas barbadas con el ahorro de tiempo&#44; especialmente en procedimientos reconstructivos rob&#243;ticos y laparosc&#243;picos debido a que no es necesario atar nudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con las suturas de di&#225;metro de n&#250;cleo interno similar&#44; las suturas barbadas han demostrado ser iguales o mejores en resistencia a la fuerza de ruptura de heridas&#44; tanto en pruebas <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos dispositivos distribuyen la tensi&#243;n a los lados de la l&#237;nea de sutura&#44; lo que ha demostrado ayudar en el proceso de curaci&#243;n y ofrecer una mayor estanqueidad al agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007 Moran et al&#46; describieron los resultados de su estudio utilizando la sutura barbada bidireccional polidioxanona 3-0 frente al cl&#225;sico van Velthoven &#40;utilizando suturas 310 poliglactina 3-0&#41; en un modelo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de material de fibra sint&#233;tica&#44; t&#233;cnica de mordedura doce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Compararon 10 procedimientos de sutura barbada frente a la sutura convencional y observaron una reducci&#243;n en el tiempo operatorio de 17&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> y 19&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos respectivamente&#46; Los autores tambi&#233;n observamos que cortar la sutura dio lugar a una interrupci&#243;n completa de la l&#237;nea de sutura monocryl&#44; mientras que la estructura barbada result&#243; en la separaci&#243;n de los laterales&#44; pero no en la ruptura de la anastomosis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos barbados unidireccionales y bidireccionales tienen caracter&#237;sticas diferentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Recientemente&#44; Williams et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> compararon una sutura poligliconato barbada unidireccional con una sutura poliglactina convencional para la anastomosis de PRAR&#46; Evaluaron a 45 pacientes utilizando la sutura barbada y a 36 con poliglactina convencional&#46; Los resultados mostraron medias de tiempo de anastomosis menores &#40;9&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> vs&#46; 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; tasas m&#225;s altas de extravasaci&#243;n de histogramas asociadas con isquemia por apretar demasiado la sutura y costes mayores por los casos&#46; Concluyeron que el dispositivo unidireccional era m&#225;s caro y requer&#237;a modificaci&#243;n t&#233;cnica para evitar apretar demasiado la sutura&#44; de otro modo podr&#237;a causar complicaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kaul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> describieron su experiencia utilizando la sutura barbada unidireccional para una anastomosis uretrovesical continua realizada en dos capas en 50 pacientes que se sometieron a PRAR&#46; Descubrieron que el dispositivo unidireccional era seguro&#44; eficiente y preven&#237;a el deslizamiento&#44; con un tiempo medio de anastomosis vesicouretral y una reconstrucci&#243;n posterior de 11 y 4 minutos respectivamente&#46; Tambi&#233;n evit&#243; la necesidad de asistencia&#44; anudado y reevaluaci&#243;n constante de la anastomosis&#46; Tewari<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> compar&#243; dos grupos de 50 pacientes utilizando la sutura barbada para la reconstrucci&#243;n posterior y la anastomosis uretrovesical&#44; y encontr&#243; reducciones en el tiempo operatorio para la reconstrucci&#243;n posterior &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> vs 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41; y la anastomosis vesicouretral &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> vs 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; asociadas con la sutura barbada&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia de 6 meses con la sutura barbada bidireccional&#44; hasta la fecha&#44; es ciertamente esperanzadora&#46; Nuestra impresi&#243;n es que la sutura barbada facilita los pasos de reconstrucci&#243;n manteniendo el tejido en su lugar y eliminando la necesidad de anudar&#46; A pesar de estas caracter&#237;sticas&#44; todav&#237;a no estamos conformes con dejar la anastomosis uretrovesical sin atar&#46; Actualmente nuestro grupo est&#225; llevando a cabo estudios cl&#237;nicos para confirmar si esta tecnolog&#237;a puede mejorar los resultados perioperatorios&#44; como la p&#233;rdida de orina&#44; los tiempos operatorios y las tasas de continencia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; nuestra experiencia sugiere que la sutura barbada bidireccional podr&#237;a simplificar los pasos reconstructivos durante la prostatectom&#237;a radical&#44; manteniendo el tejido unido y eliminando la necesidad de anudar&#46; Estudios comparativos establecer&#225;n en &#250;ltima instancia los beneficios de esta tecnolog&#237;a en comparaci&#243;n con el monofilamento absorbible tradicional&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Barbas con distribuci&#243;n circunferencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02104806
Idioma original: Español
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